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血液净化通路血液净化通路血液净化通路血液净化通路一、血管通路的历史二、血管通路的分类三、建立长期血管通路的基本原则四、建立长期血管通路的时机五、血管保护六、建立长期血管通路前的评估七、内瘘术后的护理八、卫生宣教工作九、内瘘术后功能评价一、血透通路的历史1960年美国Quinton和Scriboner创建了动静脉外瘘技术(动静脉造瘘管)，首次建立了动静脉的连续血液循环，是血液透析通路发展的第一个里程碑。1961年英国Shaldon采用Seldinger技术在股动脉和股静脉插入导管，建立通路进行血液透析，为通过中心静脉留置导管建立通路开创了先河。一、血透通路的历史1966年，Brescia及Cimino报道了13例桡动脉头静脉内瘘取得成功，使血液透析及血管通路技术进入了新纪元。自此自体动静脉内瘘作为一种最重要的永久性血管通路一直延用至今，是血液透析通路发展的第二个里程碑。（血管条件、成熟期）1970年，Girardet首先进行了移植血管内瘘成形术。一、血透通路的历史1978年，Gambell报道了聚四氟乙烯（PTFE）人造血管在临床中的应用（2-4周后可穿刺,2-3年）。1988年，Schwab首先报道了带Cuff的中心导管明显延长了导管的使用寿命，使中心静脉导管的应用更加广泛。二、血透通路的分类一、临时性血管通路：直接动静脉穿刺、动静脉外瘘、中心静脉插管二、半永久性血管通路：带毡套（Cuff）的中心静脉插管、完全埋置于皮下的导管装置（不锈钢球型泵）三、永久性血管通路：自体动静脉内瘘、移植血管内瘘四、其它：动脉表浅化、真性动脉瘤等普通临时性中心静脉置管血透临时性中心静脉置管带毡套（Cuff）的中心静脉置管颈内静脉Cuff管置管图带毡套（Cuff）的中心静脉置管自体动静脉内瘘自体动静脉内瘘移植血管内瘘三、建立长期血管通路的基本原则理想的血管通路特点：1、能保证血流量达到200-300mL/min，以确保有效透析2、能反复和长期使用，且与透析器连接和分离简便安全，不易脱节3、开通率高，并发症少，对病人心脏负担轻4、对病人日常生活影响小首次开通率：指血透通路建立至首次功能丧失的时间。再次开通率：指血透通路建立至最终功能丧失的时间。三、建立长期血管通路的基本原则长期血管通路以自体动静脉内瘘为首选。首先是腕部接下来是肘部。其次是移植血管内瘘。尽量避免中心静脉置管建立长期血管通路。三、建立长期血管通路的基本原则通路感染率自体动静脉内瘘1%4%移植血管动静脉瘘11%20%中心静脉留置导管3个月5%8%12个月50%三、建立长期血管通路的基本原则先自体后移植先上肢后下肢先远端后近端先非惯用手后惯用手中心静脉导管作为长期血透通路要尽量避免三、建立长期血管通路的基本原则四、建立长期血管通路的时机一、尿毒症：长期血管通路二、急性肾功能衰竭三、中毒和药物逾量血液透析指征四、建立长期血管通路的时机一、糖尿病肾病患者比非糖尿病肾病患者容易发生水分与盐分滞留及体液过剩，故有可能在较轻微的肾衰竭程度下就需透析治疗，所以需要较早接受手术。二、一般来说，人工血管的血流量比自体动静脉瘘管的血流量来得大，故较易增加心脏负荷，再加上人工血管较易发生狭窄，所以不需要太早进行手术。四、建立长期血管通路的时机一、病肾病患者自体动静脉内瘘的时机:1肌酐清除(Ccr)25ml/min或2肌酐(Cr)4mg/dl或3预期在半内需要透析者二、病肾病患者人工血管内瘘的时机:1肌酐清除(Ccr)20ml/min，或2肌酐(Cr)5mg/dl,或3预期在两个月内需要透析者。四、建立长期血管通路的时机三、非病肾病患者自体动静脉内瘘的时机:1肌酐清除(Ccr)15 ml/min，或2肌酐(Cr)6 mg/dl，或3预期在半年内需要透析者。四、非病肾病患者人工血管内瘘的时机:1肌酐清除(Ccr)10 ml/min，或2肌酐(Cr)7 mg/dl，或3预期在两个月内需要透析者。四、建立长期血管通路的时机带毡套（Cuff）的中心静脉长期插管：置管完成后可即刻进行血液净化治疗 所以：血液透析中心静脉静脉导管不论是cuffed or non-cuffed，最好在血液透析前才安置。五、血管保护自体内瘘的成熟期至少需要1个月或更长，最好4个月后使用。过早使用将会降低内瘘的开通率。（易出现皮下血肿、血栓形成、血流量不佳等）大多患者往往之前通常已经历多次血管穿刺，反复穿刺导致静脉壁损伤和疤痕形成。内瘘建立后，疤痕将阻碍静脉匀称扩张和动脉化，使内瘘血液产生涡流，局部血管内膜异常增生，导致内瘘血管狭窄、闭塞。因此缺少血管保护意识是影响血管通路开通率的主要原因。五、血管保护一、手臂上的静脉应被保护 (1)非惯用手臂上的头静脉不应用来静脉穿刺或输液。(2)静脉穿刺应尽量使用手背上的血管。(3)假如必需使用手臂上的静脉，尽量变换位置。二、应该教育医院之医护人员，有可能产生尿毒症的病人(血肌酐大于3mg/dl)应保护手臂避免静脉穿刺的观念，可以提高未来手术的成功率。三、所有慢性肾衰竭的病人尽量避免使用锁骨下静脉来放置临时性血管通路以避免中心静脉狭窄产生。在任何血管放置导管都有可能造成血管伤害。六、建立长期血管通路前的评估一、病史：1、是否放置过中心静脉导管：可能导致中心静脉狭窄 2、病人习惯用之上臂：为了不影响病患生活，尽量以非习惯用之上臂为主 3、是否放置心脏起搏器：可能导致同侧中心静脉狭窄 4、是否有心脏衰竭：血管通路可能改变血液动力学及心输出量 六、建立长期血管通路前的评估一、病史：5、是否放过周边的动脉或静脉导管：可能对血管造成损伤 6、是否有糖尿病：病人血管较不利于血管通路之通畅 7、是否有使用过抗凝剂或有凝血方面问题：可能较易使血管通路产生血栓或不易止血 8、是否有其他严重疾病如癌症会降低病人的存活年数：某些病人并不适合做永久性的血管通路 六、建立长期血管通路前的评估一、病史：9、以前是否做过血管通路：失能的血管通路使得身上能做为血管通路的地方减少 10、是否有心脏瓣膜疾病或换过人工瓣膜：血管通路所造成的感染率需特别考虑 11、是否有手臂、脖子、胸腔的受伤病史或手术史：可能合并有血管受损而使其不适于做血管通路 12、是否预计换肾：临时性血管通路即可六、建立长期血管通路前的评估二、学检查：动脉系统检查1、Allen test：不正常的手部血流供应会影响腕部的血液循环2、双上肢血压测定：血压决定上肢动脉的适合度3、脉搏的特点六、建立长期血管通路前的评估二、学检查：静脉系统检查1、上肢水肿：上肢水肿可能并有静脉回流阻塞而影响血管通路2、比较两侧上肢之粗细：两侧上肢粗细不同亦可能并有静脉阻塞3、是否有侧枝静脉：表示可能有静脉回流阻塞、压力高4、是否有以前放置中心静脉导管或周边静脉导管的证据：可能有中心静脉狭窄或周边静脉受损5、是否有手臂、颈部、胸部受伤的证据：可能并有血管受损六、建立长期血管通路前的评估二、学检查：心脏系统检查是否有心脏衰竭：血管通路可以改变心输出量，甚至诱发心衰七、内瘘术后的护理1、术后渗血：渗血较少可轻压止血。压迫时注意保持血管震颤的存在。较多渗血需打开伤口。2、功能检查：术后静脉能触到震颤，听到血管杂音。术后早期应每日多次检查。3、术后适当抬高内瘘手术侧肢体，可减轻肢体水肿。4、包扎敷料时不加压力。5、注意身体姿势及袖口松紧，避免内瘘肢体受压。6、术后始终避免在内瘘侧肢体输液、输血、及抽血化验。七、内瘘术后的护理7、内瘘成形术24小时后手部可适当做握拳动作及腕关节运动，以促进血液循环，防止血栓形成。8、促使内瘘尽快成熟。为了让内瘘尽快成熟，通常在术后1周且伤口无渗血、无感染、愈合好的情况下，每天用术侧手捏握橡皮球或橡皮圈数次，每次35min;术后2周可在上臂捆扎止血带或血压表袖套，术侧手做握拳或握球锻炼，每次12min，每天可重复1020次。七、内瘘术后的护理9、术后2周内手术侧上肢禁止缠止血带和测量血压。2周后可以在内瘘侧肢体测量血压，但禁止在该侧长时间捆袖带进行血压监测。10、内瘘“成熟”前，如患者病情危重需行紧急透析时，可采用临时性血管通路或行腹膜透析过渡。11、内瘘成熟至少需要4周，最好等待812周后再开始穿刺，以延长使用寿命。12、做好卫生宣教工作。八、卫生宣教工作1、内瘘侧肢体不宜负重。2、睡眠时注意不要使内瘘侧肢体受压。3、内瘘侧肢体保持清洁干燥，不能穿袖口窄、紧的衣服。4、内瘘侧肢体不要佩戴手表或首饰等物品。5、每次透析前用肥皂清洗穿刺部位皮肤。八、卫生宣教工作6、透析后当天不要清洗穿刺部位，以免感染。如果内瘘切口局部出现红、肿、热、痛要及时通知医生。7、要养成早、晚检查动静脉内瘘是否通畅的习惯。九、内瘘术后功能评价内瘘评价内瘘评价“6”字口诀：字口诀：血流大于600ml/min 血管内径至少在0.6cm以上皮下深度小于0.6cm，有明显边缘6周后自体内瘘仍不能成熟，应进行检查，及时处理。谢谢 谢！谢！四、建立长期血管通路的时机尿毒症综合征：下肢乃至全身水肿，间或有胸水、腹水；血压高；疲倦、精神萎靡不振；口中有尿臭味；食欲下降、恶心、呕吐、腹泻；皮肤瘙痒、萎黄；消瘦；记忆力减退、失眠。四、建立长期血管通路的时机血液透析指征：一、尿毒症：1、症状性指标：存在尿毒症综合症。2、临床检验指标：尿毒症性贫血，HB60g/L；Scr530884umol/L；BUN 30mmol/L；K+6.5mmol/L；Ccr10ml/min；HCO-36.8mmol/L。3、体征性指标：体液负荷过重导致的肺水肿、脑水肿、高血压；尿毒症所致的神经、精神系统病变；尿毒症性心包炎。其中：高钾血症、体液负荷过重、尿毒症脑病需要急诊透析。四、建立长期血管通路的时机血液透析指征：二、急性肾衰竭：1、透析指征相对较宽，少尿在2天或Scr在400umol/L即可行透析治疗。2、只要诊断明确，主张早期透析、预防性透析，不拘泥于所谓透析指征，以最大限度争取人、肾均存活。四、建立长期血管通路的时机血液透析指征：三、中毒和药物逾量：危及生命的药物或毒物中毒，保守治疗无效，临床症状进行性恶化。严重的中毒出现生命体征异常。血药浓度已达致死量。或因中毒严重，或患有慢性疾病，药物正常排泄障碍。药物代谢后产生毒性更大的物质或发生延迟性中毒的物质。可能致死的药物,存留在消化道而继续吸收。昏迷时间较常者。中毒者原患有慢性支气管炎、肺气肿加重了昏迷的危险。