外科护理学-胆道疾病病人护理.ppt

外科护理学外科护理学-胆道疾病病人护理胆道疾病病人护理教学目标教学目标 知识目标知识目标 掌握掌握胆石症和胆道感染病人的护理要点胆石症和胆道感染病人的护理要点 熟悉熟悉急性胆囊炎、胆道结石、急性重症胆管炎病人的特急性胆囊炎、胆道结石、急性重症胆管炎病人的特征性临床表现与首选的辅助检查征性临床表现与首选的辅助检查 了解了解胆石症的概念、病因，胆道结石与炎症的关系胆石症的概念、病因，胆道结石与炎症的关系案例：案例：周女士，周女士，4545岁。于岁。于3 3小时前进食油腻食物后，突发右上腹剧烈疼痛，小时前进食油腻食物后，突发右上腹剧烈疼痛，呈阵发性，疼痛可放射到右肩背部。伴恶心，呕吐。呈阵发性，疼痛可放射到右肩背部。伴恶心，呕吐。查体：查体：T38.3T38.3o oC C，P90P90次次/分，分，BP110/80mmHgBP110/80mmHg。急性痛苦面容，神志。急性痛苦面容，神志清，巩膜无黄染。腹平坦，右上腹有深压痛，可触及胆囊，心肺清，巩膜无黄染。腹平坦，右上腹有深压痛，可触及胆囊，心肺未见异常。未见异常。实验室检查：白细胞计数及中性粒细胞比例增高。实验室检查：白细胞计数及中性粒细胞比例增高。B B超检查显示胆超检查显示胆囊增大壁增厚，其内有强回声光团。囊增大壁增厚，其内有强回声光团。思考：思考：根据病人的临床表现和辅助检查，病人入院初步诊断？根据病人的临床表现和辅助检查，病人入院初步诊断？胆道疾病胆道疾病胆石病胆石病胆道感染胆道感染胆道蛔胆道蛔虫病虫病胆囊结石胆囊结石胆道结石胆道结石胆囊炎胆囊炎急性梗阻急性梗阻性化脓性性化脓性胆管炎胆管炎AOSC胆道肿瘤胆道肿瘤胆囊息肉胆囊息肉样病变样病变胆囊癌胆囊癌胆管癌胆管癌胆胆石症和胆道感染石症和胆道感染病人的护理病人的护理一一、概概述述胆囊结石胆囊结石发生在胆囊内的结石，主要为胆固醇结石发生在胆囊内的结石，主要为胆固醇结石和以胆固醇为主的混合性结石，常与胆囊和以胆固醇为主的混合性结石，常与胆囊炎并存。炎并存。见于成年人，女性多见，男女之比约为见于成年人，女性多见，男女之比约为1 1：3 3胆管结石发生在肝内、外胆管的结石为胆管结石。发生在肝内、外胆管的结石为胆管结石。按形成原因分按形成原因分-原发性胆管结石原发性胆管结石（胆管内形成（胆管内形成胆色素或混合性）胆色素或混合性）-继发性胆管结石继发性胆管结石（胆囊内形成（胆囊内形成胆固醇）胆固醇）按形成部位分按形成部位分-肝外胆管结石肝外胆管结石-肝内胆管结石肝内胆管结石胆囊炎胆囊炎是指发生在胆囊的细菌和（或）化学性炎症。是指发生在胆囊的细菌和（或）化学性炎症。分急性胆囊炎和慢性胆囊炎分急性胆囊炎和慢性胆囊炎约约95%95%的急性胆囊炎合并胆囊结石，称为急性结的急性胆囊炎合并胆囊结石，称为急性结石性胆囊炎石性胆囊炎未合并胆囊结石者，称为急性非结石性胆囊炎未合并胆囊结石者，称为急性非结石性胆囊炎胆管癌胆管癌(carcinoma of bile duct)指原发于肝外胆管包括左、右肝管至胆总管下端的癌性病变。5070岁男性多见易发生在肝门部胆管胆石症是指发生在胆囊和胆管的结石。胆石症是指发生在胆囊和胆管的结石。胆道感染以急性梗阻性化脓性胆管炎胆道感染以急性梗阻性化脓性胆管炎最为严重。最为严重。（二）病因和病理生理（二）病因和病理生理1.1.胆石症胆石症（1 1）病因：）病因：代谢异常代谢异常，容易形成胆固醇结石；，容易形成胆固醇结石；胆道感染胆道感染，易形成胆红素结石。，易形成胆红素结石。（2 2）分类：按成分分为）分类：按成分分为胆固醇结石胆固醇结石胆色素结石胆色素结石混合性结石混合性结石（一）概念（一）概念 胆石的分类（成分）2.2.急性胆囊炎的病理分型急性胆囊炎的病理分型（1 1）急性单纯性胆囊炎）急性单纯性胆囊炎（2 2）急性化脓性胆囊炎）急性化脓性胆囊炎（3 3）急性坏疽性胆囊炎）急性坏疽性胆囊炎3.3.急性梗阻性化脓性胆管炎（急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSCAOSC）最常见的原因：最常见的原因：胆管结石梗阻胆管结石梗阻，其次胆道蛔虫、胆道狭窄其次胆道蛔虫、胆道狭窄胆囊结石、胆囊炎胆囊结石、胆囊炎急性结石性胆囊炎急性结石性胆囊炎 急性非结石性胆囊炎急性非结石性胆囊炎1.1.急性单纯性胆囊炎急性单纯性胆囊炎2.2.急性化脓性胆囊炎急性化脓性胆囊炎3.3.急性坏疽性胆囊炎急性坏疽性胆囊炎4.4.胆囊穿孔：致胆汁性腹膜炎胆囊穿孔：致胆汁性腹膜炎5.5.慢性胆囊炎：慢性胆囊炎：白胆汁 病理生理病理生理胆囊壁充血，粘胆囊壁充血，粘膜水肿，白细胞膜水肿，白细胞浸润。浸润。胆囊与周胆囊与周围无粘连。可吸围无粘连。可吸收痊愈。收痊愈。胆囊肿大，胆囊壁充血胆囊肿大，胆囊壁充血水肿，部分黏膜坏死，水肿，部分黏膜坏死，出现纤维素和脓性渗出出现纤维素和脓性渗出物。物。梗阻未解除，胆囊内压力持续升高，胆囊壁张力增高，血管受压导致梗阻未解除，胆囊内压力持续升高，胆囊壁张力增高，血管受压导致血压循环障碍，胆囊呈片状坏死血压循环障碍，胆囊呈片状坏死胆管结石、胆管炎胆管结石、胆管炎 肝外胆管结石：肝外胆管结石：肝外胆管结石：肝外胆管结石：多见于多见于多见于多见于胆总管下端胆总管下端胆总管下端胆总管下端 胆管梗阻：多不完全胆管梗阻：多不完全胆管梗阻：多不完全胆管梗阻：多不完全 继发性感染：化脓性，甚至胆道大出血继发性感染：化脓性，甚至胆道大出血继发性感染：化脓性，甚至胆道大出血继发性感染：化脓性，甚至胆道大出血 肝细胞损害：肝细胞坏死、胆源性胰腺炎肝细胞损害：肝细胞坏死、胆源性胰腺炎肝细胞损害：肝细胞坏死、胆源性胰腺炎肝细胞损害：肝细胞坏死、胆源性胰腺炎 胆汁性肝硬化、门脉高压症胆汁性肝硬化、门脉高压症胆汁性肝硬化、门脉高压症胆汁性肝硬化、门脉高压症 肝内胆管结石：肝内胆管结石：肝内胆管结石：肝内胆管结石：多见于肝左叶，多见于肝左叶，多见于肝左叶，多见于肝左叶，常合并肝外胆管结石常合并肝外胆管结石常合并肝外胆管结石常合并肝外胆管结石 肝内胆管狭窄或扩张、胆管炎肝内胆管狭窄或扩张、胆管炎肝内胆管狭窄或扩张、胆管炎肝内胆管狭窄或扩张、胆管炎 肝纤维组织增生、肝硬化、萎缩、癌变肝纤维组织增生、肝硬化、萎缩、癌变肝纤维组织增生、肝硬化、萎缩、癌变肝纤维组织增生、肝硬化、萎缩、癌变胆囊结石胆囊结石二、护理评估二、护理评估（一）（一）健康史健康史包括包括一般资料、发病的原因及诱因、既往史一般资料、发病的原因及诱因、既往史胆石症与胆道感染有反复发作史，常因进食油腻食物诱发胆石症与胆道感染有反复发作史，常因进食油腻食物诱发（二）身心状况（二）身心状况胆绞痛（右上腹阵发性剧烈绞痛）胆绞痛（右上腹阵发性剧烈绞痛）消化道症状消化道症状 腹膜刺激征腹膜刺激征：MurphyMurphy征阳性征阳性（急性胆囊炎）（急性胆囊炎）1.1.胆囊结石、急性胆囊炎胆囊结石、急性胆囊炎二者常并存，多见于成年女性二者常并存，多见于成年女性单纯性结石，无梗阻及感染，常无临床症状。单纯性结石，无梗阻及感染，常无临床症状。结石嵌顿结石嵌顿时出现下列表现：时出现下列表现：症状症状（1 1）胆绞痛：胆绞痛：突发性右上腹剧烈绞痛，阵发性突发性右上腹剧烈绞痛，阵发性加重，常放射至右肩背加重，常放射至右肩背/胛部；常于饱餐、进食脂餐胛部；常于饱餐、进食脂餐后和夜间发作后和夜间发作 （2 2）恶心、呕吐，）恶心、呕吐，（3 3）严重者如胆囊积脓、坏疽、穿孔者畏寒、）严重者如胆囊积脓、坏疽、穿孔者畏寒、发热、脉搏加速，甚至感染性中毒症状发热、脉搏加速，甚至感染性中毒症状 （4 4）黄疸可有轻度黄疸）黄疸可有轻度黄疸临床表现临床表现体征体征：右上腹压痛、肌紧张，穿孔者更甚右上腹压痛、肌紧张，穿孔者更甚 墨菲墨菲(Murphy)Murphy)征（）征（）辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查1.1.1.1.B B B B超：超：超：超：胆囊肿大、壁厚、胆囊结石胆囊肿大、壁厚、胆囊结石胆囊肿大、壁厚、胆囊结石胆囊肿大、壁厚、胆囊结石2.2.2.2.实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查 血常规：血常规：血常规：血常规：WBCWBCWBCWBC、中性粒细胞中性粒细胞中性粒细胞中性粒细胞生化检查：血清转氨酶生化检查：血清转氨酶生化检查：血清转氨酶生化检查：血清转氨酶、胆红素、胆红素、胆红素、胆红素检查者以左手掌平放于病人右肋下部，拇检查者以左手掌平放于病人右肋下部，拇指置于右腹直肌外缘与肋弓交界处，嘱病指置于右腹直肌外缘与肋弓交界处，嘱病人缓慢深呼吸，肝下移人缓慢深呼吸，肝下移 可引起胆囊区触可引起胆囊区触痛，病人突然屏住呼吸。痛，病人突然屏住呼吸。放射至右肩背放射至右肩背/胛部疼痛胛部疼痛墨菲墨菲(Murphy)Murphy)征征2.2.慢性胆囊炎慢性胆囊炎大多继发于急性胆囊炎，大多继发于急性胆囊炎，70%-95%70%-95%合并有胆囊结石临合并有胆囊结石临床，表现大多不典型床，表现大多不典型（1 1）消化道症状：腹胀不适、厌食、厌油腻）消化道症状：腹胀不适、厌食、厌油腻（2 2）右上腹及肩背部隐痛，右上腹轻度压痛）右上腹及肩背部隐痛，右上腹轻度压痛（3 3）辅助检查：）辅助检查：B B超胆囊壁厚、腔小或萎缩超胆囊壁厚、腔小或萎缩 胆囊造影显示胆囊显影淡或不显影，排空减退或消失胆囊造影显示胆囊显影淡或不显影，排空减退或消失临床表现临床表现3.3.肝外胆管结石及急性胆管炎肝外胆管结石及急性胆管炎临床表现：决于有无感染及梗阻。多可无症状临床表现：决于有无感染及梗阻。多可无症状 结石阻塞胆管并继发感染，出现症状结石阻塞胆管并继发感染，出现症状 CharcotCharcot（夏柯）三联症（夏柯）三联症 腹痛、寒战高热、黄疸腹痛、寒战高热、黄疸 临床表现临床表现【临床表现】【临床表现】1.胆管结石一般可无症状，但当结石阻塞胆管并继胆管结石一般可无症状，但当结石阻塞胆管并继发感染时，可出现典型的发感染时，可出现典型的夏柯三联征夏柯三联征胆胆管管结结石石与与胆胆管管炎炎腹痛腹痛发生在剑突下或右上腹部，呈阵发性绞痛或发生在剑突下或右上腹部，呈阵发性绞痛或持续性疼痛阵发性加剧，可向右肩背部放射持续性疼痛阵发性加剧，可向右肩背部放射【临床表现】【临床表现】1.胆管结石一般可无症状，但当结石阻塞胆管并继胆管结石一般可无症状，但当结石阻塞胆管并继发感染时，可出现典型的发感染时，可出现典型的夏柯三联征夏柯三联征胆胆管管结结石石与与胆胆管管炎炎腹痛腹痛寒战、高热寒战、高热【临床表现】【临床表现】1.胆管结石一般可无症状，但当结石阻塞胆管并继胆管结石一般可无症状，但当结石阻塞胆管并继发感染时，可出现典型的发感染时，可出现典型的夏柯三联征夏柯三联征胆胆管管结结石石与与胆胆管管炎炎腹痛腹痛寒战、高热寒战、高热黄疸黄疸（1 1）腹痛腹痛 剑突下及右上腹部，多为绞痛，呈阵发性发作，剑突下及右上腹部，多为绞痛，呈阵发性发作，或持续性疼痛阵发性加剧，可向右肩背部放射，常伴恶心、或持续性疼痛阵发性加剧，可向右肩背部放射，常伴恶心、呕吐。呕吐。由于结石嵌顿于胆总管下端或壶腹部，引起胆总管平由于结石嵌顿于胆总管下端或壶腹部，引起胆总管平滑肌及滑肌及OddiOddi括约肌痉挛所致括约肌痉挛所致（2 2）寒战高热寒战高热 弛张热，体温可高达弛张热，体温可高达39394040，胆道梗阻继，胆道梗阻继发感染所致发感染所致（3 3）黄疸黄疸 常有尿色变深，粪色变浅；也可出现皮肤瘙痒常有尿色变深，粪色变浅；也可出现皮肤瘙痒（胆盐沉积刺激引起胆盐沉积刺激引起），胆石梗阻所致黄疸多呈间歇性和波，胆石梗阻所致黄疸多呈间歇性和波动性，其轻重程度，发生和持续时间取决于胆管梗阻的程度，动性，其轻重程度，发生和持续时间取决于胆管梗阻的程度，是否并发感染，有无胆囊等因素。是否并发感染，有无胆囊等因素。临床表现临床表现4.4.急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎肝内、外胆管结石最凶险的并发症，又称重症胆管炎肝内、外胆管结石最凶险的并发症，又称重症胆管炎病人常有胆道疾病史或胆道手术史病人常有胆道疾病史或胆道手术史症状：症状：起病急骤、发展迅猛起病急骤、发展迅猛 突发剑突下或右上腹绞突发剑突下或右上腹绞痛痛 寒战、高寒战、高热热、恶心、呕吐、恶心、呕吐 黄黄疸疸 休克休克表现表现 中枢神经抑制中枢神经抑制：短期内出现：短期内出现 烦躁、嗜睡、淡漠、昏迷烦躁、嗜睡、淡漠、昏迷Reynolds Reynolds 五联征五联征临床表现临床表现charcot三联征三联征Charcot(Charcot(夏柯）三联症夏柯）三联症（急性胆管炎）（急性胆管炎）腹痛、寒战高热、黄疸腹痛、寒战高热、黄疸 ReynoldsReynolds（雷诺）五联症（雷诺）五联症（急性梗阻性化脓性胆管急性梗阻性化脓性胆管炎炎）腹痛、寒战高热、黄疸、休克、腹痛、寒战高热、黄疸、休克、中枢神经系统受抑制表现中枢神经系统受抑制表现 了解病人及家属对疾病的认知、了解病人及家属对疾病的认知、家庭经济状况、家庭经济状况、心理承受度、心理承受度、对疾病的期望等对疾病的期望等（三）（三）心理和社会状况心理和社会状况实验室检查实验室检查血尿常规血尿常规凝血酶原时间凝血酶原时间生化检查（肝肾功能）生化检查（肝肾功能）心肺功能心肺功能（四）辅助检查（四）辅助检查B B超检查超检查:首选首选放射学检查放射学检查 X X线、线、OCOC、PTCPTC、ERCPERCP、CTCT、MRI MRI、术中及术后胆管造影、术中及术后胆管造影、核素扫描核素扫描纤维胆道镜检查纤维胆道镜检查 空腹空腹8 8小时以上，前一天晚宜进清淡素食。小时以上，前一天晚宜进清淡素食。超声检查应在钡餐造影和内镜检查前或钡餐检查超声检查应在钡餐造影和内镜检查前或钡餐检查3 3日后日后进行，胆系造影进行，胆系造影2 2天后进行。天后进行。肠道气体多者事先可服缓泻剂或灌肠排便后检查，以减肠道气体多者事先可服缓泻剂或灌肠排便后检查，以减少气体干扰。少气体干扰。检查过程中的体位：仰卧位、左侧位、半坐位等。检查过程中的体位：仰卧位、左侧位、半坐位等。B超检查护理（一）（一）B B超：首选普查和诊断方法超：首选普查和诊断方法 护理：检查前禁食护理：检查前禁食8 8小时以上小时以上（二）放射学检查（二）放射学检查 1 1口服胆囊造影口服胆囊造影 碘普酸碘普酸肠吸收肠吸收胆汁胆汁排泄排泄胆囊浓缩胆囊浓缩2 2静脉胆道造影静脉胆道造影 造影剂造影剂静脉静脉 经肝经肝胆胆汁排泄汁排泄胆管胆管 3 3腹部腹部X-rayX-ray平片平片 约约15%15%胆囊结石显影胆囊结石显影 4.4.经皮肝穿刺胆道造影经皮肝穿刺胆道造影（percutaneous percutaneous transhepatic cholangiographytranshepatic cholangiography，PTC PTC）适应症适应症：主要用于梗阻性黄疸主要用于梗阻性黄疸目的：目的：了解肝内、外胆管梗阻部位、程度、了解肝内、外胆管梗阻部位、程度、范围，必要时置管引流（范围，必要时置管引流（PTCDPTCD）特点特点：不受肝功影响不受肝功影响 损伤性检查损伤性检查并发症并发症：胆漏、出血、急性胆管炎等胆漏、出血、急性胆管炎等PTCPTC穿刺法穿刺法5 5内镜逆行胰胆管造影（内镜逆行胰胆管造影（endoscopic endoscopic retrograde cholangio-pancreatography retrograde cholangio-pancreatography，ERCPERCP）目的目的：了解肝外胆管梗阻部位、范围，诊了解肝外胆管梗阻部位、范围，诊 断胆道、胰腺异常病变断胆道、胰腺异常病变 取活体组织、收集十二指肠液、胆取活体组织、收集十二指肠液、胆 汁、胰液作理化检查及细胞学检查汁、胰液作理化检查及细胞学检查 行十二指肠乳头和行十二指肠乳头和OddiOddi扩约肌切开，扩约肌切开，或插管至胆管内行胆道取石和引流或插管至胆管内行胆道取石和引流 ERCPERCPERCPERCP：正常表现：正常表现 ERCPERCPERCPERCP：总胆管下端结石：总胆管下端结石 内镜下十二内镜下十二指肠乳头切指肠乳头切开术开术经内镜取出的经内镜取出的胆总管结石胆总管结石（五）治疗要点（五）治疗要点1.1.胆囊结石与胆囊炎：胆囊切除术是胆囊结石与胆囊炎：胆囊切除术是最佳的治疗方法无症状的胆囊结石一最佳的治疗方法无症状的胆囊结石一般无需立即手术，只需观察和随诊般无需立即手术，只需观察和随诊2.2.胆管结石与胆管炎：以手术治疗为胆管结石与胆管炎：以手术治疗为主，原则为切开，取石解除胆道梗阻，主，原则为切开，取石解除胆道梗阻，积极控制感染积极控制感染（1 1）肝外胆管结石：常用手术方法）肝外胆管结石：常用手术方法胆总管切开取石加胆总管切开取石加“T T”管引流管引流胆肠吻合术（胆总管空肠吻合术）胆肠吻合术（胆总管空肠吻合术）经内镜经内镜OddiOddi括约肌切开取石术括约肌切开取石术（2 2）肝内胆管结石：以手术为主的综合治疗）肝内胆管结石：以手术为主的综合治疗（3 3）急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSCAOSC）治疗原则治疗原则紧急手术解除胆道梗阻并引流，尽早有效降紧急手术解除胆道梗阻并引流，尽早有效降低胆管内压力，积极控制感染和抢救休克低胆管内压力，积极控制感染和抢救休克手术多采用手术多采用胆总管切开取石加胆总管切开取石加“T T”管引流术管引流术急性发作期宜先采用非手术疗法，病情严重或急性发作期宜先采用非手术疗法，病情严重或非手术疗法无非手术疗法无效应及时手术，急性重症胆管炎及早切开减压、效应及时手术，急性重症胆管炎及早切开减压、T T管引流管引流（一）非手术疗法：（一）非手术疗法：1 1禁食、胃肠减压，补液禁食、胃肠减压，补液 2 2解痉止痛：解痉止痛：禁用吗啡禁用吗啡 3 3控制感染控制感染 4 4纠正水、电解质和酸碱失衡纠正水、电解质和酸碱失衡 5 5口服消炎利胆药口服消炎利胆药 6.6.溶石疗法：疗效尚不确定溶石疗法：疗效尚不确定 治疗原则治疗原则（二）手术治疗（二）手术治疗1 1传统胆囊切除术：传统胆囊切除术：适应证适应证：单纯胆囊结石单纯胆囊结石 胆囊结石伴慢性胆囊炎胆囊结石伴慢性胆囊炎 非手术治疗无效非手术治疗无效 伴急性并发症（坏疽、穿孔）伴急性并发症（坏疽、穿孔）2 2胆囊造口术胆囊造口术 适应证适应证：病情危重、一般情况极差、或术中病情危重、一般情况极差、或术中 发现局部解剖关系不清、粘连严重发现局部解剖关系不清、粘连严重治疗原则治疗原则胆囊切除术3 3胆总管探查、胆总管探查、T T管引流术管引流术 适应证适应证：有梗阻性黄疸史，术中发现胆总管有梗阻性黄疸史，术中发现胆总管 扩张，内有结石、肿瘤、蛔虫或并扩张，内有结石、肿瘤、蛔虫或并 发急性胆管炎者发急性胆管炎者4.4.腹腔镜胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术（LC,laparoscopicLC,laparoscopic cholecestectomy cholecestectomy）禁忌证禁忌证：胆管结石、胆道感染、胆管狭窄、胆管结石、胆道感染、胆管狭窄、胆囊肿瘤、合并妊娠、腹腔内感染胆囊肿瘤、合并妊娠、腹腔内感染 既往有腹部手术史及过于肥胖者既往有腹部手术史及过于肥胖者治疗原则治疗原则5.5.肝叶切除、肝胆管空肠肝叶切除、肝胆管空肠Roux-en-YRoux-en-Y吻合术吻合术适应症适应症适应症适应症：肝内胆管结石反复发作并发感染形成局限性病灶，同肝内胆管结石反复发作并发感染形成局限性病灶，同肝内胆管结石反复发作并发感染形成局限性病灶，同肝内胆管结石反复发作并发感染形成局限性病灶，同时有肝叶萎缩者时有肝叶萎缩者时有肝叶萎缩者时有肝叶萎缩者治疗原则治疗原则LCLC手术程序手术程序T T管引流示意图管引流示意图T 型管、Y型管 1.1.体液不足体液不足 2.2.疼痛疼痛 3.3.体温过高体温过高 4.4.营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 5.5.焦虑焦虑/恐惧恐惧 6.6.潜在的并发症：出血、感染、胆瘘、潜在的并发症：出血、感染、胆瘘、急性腹膜炎、休克、急性腹膜炎、休克、DICDIC等等护理诊断护理诊断/问题问题（一）一般护理：（一）一般护理：1 1病情观察病情观察 2 2缓解疼痛：缓解疼痛：禁用吗啡（为什么）禁用吗啡（为什么）3 3改善和维持营养：改善和维持营养：“三高一低三高一低”饮食，高蛋白、高饮食，高蛋白、高糖、高纤维素、糖、高纤维素、低脂（为什么）低脂（为什么）4 4维持体液平衡：休克伴代谢性酸中毒者应用碳酸氢维持体液平衡：休克伴代谢性酸中毒者应用碳酸氢钠钠 5.5.皮肤护理：皮肤护理：忌用力搔抓引起损伤，忌用力搔抓引起损伤，用温水清洗或炉甘用温水清洗或炉甘石洗剂擦拭局部石洗剂擦拭局部 6.6.心理护理心理护理护理措施护理措施（二）术前准备（二）术前准备1.1.有黄疸和凝血机制障碍病人，按医嘱用药处理有黄疸和凝血机制障碍病人，按医嘱用药处理2.2.拟行胆肠吻合手术者，术前三天服卡那霉素、甲拟行胆肠吻合手术者，术前三天服卡那霉素、甲硝唑等，术前一日晚清洁灌肠。硝唑等，术前一日晚清洁灌肠。3.3.拟行腹腔镜手术者：拟行腹腔镜手术者：低脂低脂饮食，尤其注意脐部清饮食，尤其注意脐部清洁。洁。护理措施护理措施（三）术后护理：除一般护理常规外（三）术后护理：除一般护理常规外卧位：稳定后半卧，及早下床卧位：稳定后半卧，及早下床饮食：按术后常规，低脂饮食饮食：按术后常规，低脂饮食1 1一个月一个月1 1病情观察病情观察（1 1）注意有无出血及感染性休克征象）注意有无出血及感染性休克征象（2 2）密切观察腹部体征及伤口渗出情况：）密切观察腹部体征及伤口渗出情况：注意有无胆汁渗漏和腹膜炎征象注意有无胆汁渗漏和腹膜炎征象（3 3）肠蠕动恢复后，逐渐由清流质饮食）肠蠕动恢复后，逐渐由清流质饮食 过渡至过渡至低脂低脂正常饮食；正常饮食；（4 4）黄疸程度、大便及尿液颜色变化）黄疸程度、大便及尿液颜色变化护理措施护理措施【护理措施】术术后后护护理理2.T2.T管引流的护理：管引流的护理：2.2.T T型引流管的护理：型引流管的护理：目的目的：引流胆汁及残余结石、支撑胆道、引流胆汁及残余结石、支撑胆道、经经T T管造影等。管造影等。护理护理：妥善固定妥善固定 保持引流通畅保持引流通畅 保持引流系统无菌保持引流系统无菌 观察观察/记录胆汁引流量和性状记录胆汁引流量和性状 保护引流管口周围皮肤保护引流管口周围皮肤 拔管的护理拔管的护理护理措施护理措施 1.1.保持通畅，妥善固定保持通畅，妥善固定 防止打折、扭曲、受压，避免脱落。引流口穿出防止打折、扭曲、受压，避免脱落。引流口穿出后用缝线固定于腹壁，下垫纱布，每次换药后应用后用缝线固定于腹壁，下垫纱布，每次换药后应用胶布重新固定；胶布重新固定；T T管不宜太短，尽可能不固定在床管不宜太短，尽可能不固定在床上，严防因翻身搬动、起床活动时，牵拉而脱落。上，严防因翻身搬动、起床活动时，牵拉而脱落。T管引流护理管引流护理 2.2.保持保持T T管有效引流管有效引流 定时挤压引流管，保持通畅。定期消毒连接管及定时挤压引流管，保持通畅。定期消毒连接管及 更换引流袋。更换引流袋。引流袋放置的位置：病人引流袋放置的位置：病人平卧时平卧时，不能高于腋中，不能高于腋中 线；线；下床活动下床活动，应低于腹部切口高度，防止胆汁，应低于腹部切口高度，防止胆汁 反流逆行感染反流逆行感染 。引流袋放置也引流袋放置也不宜太低不宜太低，以免胆汁流失过度。，以免胆汁流失过度。长期引流易造成胆汁流失，影响脂肪消化和吸收，长期引流易造成胆汁流失，影响脂肪消化和吸收，可口服胆盐。可口服胆盐。T管引流护理管引流护理 术后术后5757天内天内禁止加压冲洗引流管禁止加压冲洗引流管。一周后。一周后可用生理盐水加庆大霉素可用生理盐水加庆大霉素8 8万单位低压冲洗。万单位低压冲洗。若阻塞，用细硅胶管插入若阻塞，用细硅胶管插入T T管内行负压吸引。管内行负压吸引。（引流管与周围组织及腹壁间尚未形成粘连，（引流管与周围组织及腹壁间尚未形成粘连，有可能导致脓液或胆汁随冲洗液入腹腔，有可能导致脓液或胆汁随冲洗液入腹腔，引发腹腔或脂下感染）引发腹腔或脂下感染）2.2.保持保持T T管有效引流管有效引流 T管引流护理管引流护理 观察有无鲜血或浑浊、碎石、蛔虫及沉淀物，观察有无鲜血或浑浊、碎石、蛔虫及沉淀物，必要时送检查和细菌培养。必要时送检查和细菌培养。3.3.观察并准确记录观察并准确记录T T管引流液颜色、形状及量管引流液颜色、形状及量 T管引流护理管引流护理 胆汁颜色异常应如何观察？胆汁颜色异常应如何观察？草绿色草绿色：胆红素受到细菌作用或受到胃酸氧化：胆红素受到细菌作用或受到胃酸氧化白色白色：由于长期梗阻，胆色素和胆盐被吸收，由胆：由于长期梗阻，胆色素和胆盐被吸收，由胆囊黏膜、胆管黏膜所分泌的黏性物质所代替囊黏膜、胆管黏膜所分泌的黏性物质所代替红色红色：胆道内有出血：胆道内有出血脓性及泥沙样混浊脓性及泥沙样混浊：胆道内感染严重及泥沙样残余：胆道内感染严重及泥沙样残余结石结石色及性状色及性状胆汁的量太多或太少应如何观察？胆汁的量太多或太少应如何观察？多多：肝细胞功能差；炎症感染后有炎性渗出液者；：肝细胞功能差；炎症感染后有炎性渗出液者；胆肠吻合术后十二指肠液倒流；胆总管下端梗阻胆肠吻合术后十二指肠液倒流；胆总管下端梗阻少少：肝细胞坏死，没有制造胆汁功能；中毒性休：肝细胞坏死，没有制造胆汁功能；中毒性休克全身血容量低，导致肝血流量减少，胆汁分泌克全身血容量低，导致肝血流量减少，胆汁分泌相对减少相对减少量量 术后术后2424小时内引流量约小时内引流量约300300500m1500m1，色清亮，色清亮，呈黄或黄绿色。以后渐减少至呈黄或黄绿色。以后渐减少至200m1200m1d d左右。左右。3.3.观察并准确记录观察并准确记录T T管引流液颜色、形状及量管引流液颜色、形状及量4.4.预防感染预防感染严格无菌操作，定时冲洗严格无菌操作，定时冲洗引流袋每日更换引流袋每日更换引流管局部皮肤每日消毒引流管局部皮肤每日消毒 T管引流护理管引流护理 5 5.拔管护理拔管护理 T T型管术后放置时间：型管术后放置时间：10101414天天。体温正常，黄疽消失，胆汁减少至体温正常，黄疽消失，胆汁减少至 200200300m1300m1d d左右，无结石残留可考虑拔管左右，无结石残留可考虑拔管 拔管前，在饭前、饭后各夹闭管拔管前，在饭前、饭后各夹闭管1 1小时，小时，观察病人有无饱胀、腹痛、发热、黄疽出现；观察病人有无饱胀、腹痛、发热、黄疽出现；如无，如无，全日夹管全日夹管2-32-3天天，观察上述症状，观察上述症状 T管引流护理管引流护理 闭管期间闭管期间,病人无不适，先行病人无不适，先行T T型管逆行胆道造影；型管逆行胆道造影；之后开放引流造影剂之后开放引流造影剂1 1天后使造影剂完全排出，再次天后使造影剂完全排出，再次夹管夹管2-32-3天天，如无症状可拔管。，如无症状可拔管。拔管时切忌使用暴力，以防撕裂胆管及瘘管。拔管时切忌使用暴力，以防撕裂胆管及瘘管。拔管后，局部伤口填塞拔管后，局部伤口填塞凡士林纱布凡士林纱布，1 12 2日后自行封闭。日后自行封闭。如造影发现如造影发现结石残留，则需保留结石残留，则需保留T T型管型管6 6周以上周以上 待纤维窦道形成坚固后，再拔除待纤维窦道形成坚固后，再拔除T T管。管。经窦道行纤维胆道镜取石，如非手术疗法不成经窦道行纤维胆道镜取石，如非手术疗法不成 功，症状反复发作或加重，则需手术治疗。功，症状反复发作或加重，则需手术治疗。T管引流护理管引流护理 6.6.拔管护理拔管护理 3.3.并发症的观察及预防：并发症的观察及预防：（1 1）出血）出血 （2 2）胆漏）胆漏观察是否引流出胆汁，有发热和严重腹痛，并观察是否引流出胆汁，有发热和严重腹痛，并及时与医生联系。及时与医生联系。（可能是胆汁渗漏致胆汁性腹膜炎）（可能是胆汁渗漏致胆汁性腹膜炎）护理措施护理措施 4.4.腹腔镜胆囊切除手术后护理腹腔镜胆囊切除手术后护理（1 1）体位：全麻，平卧，血压平稳改半卧位，）体位：全麻，平卧，血压平稳改半卧位，6 6小时小时后起床后起床活动活动（2 2）饮食：）饮食：6 6小时小时后可进食后可进食（3 3）伤口护理：伤口约）伤口护理：伤口约1cm1cm，无特殊不处理，无特殊不处理（4 4）并发症观察及护理：出血、胆漏、肠穿孔等）并发症观察及护理：出血、胆漏、肠穿孔等护理措施护理措施 健康教育健康教育 1.1.饮食指导饮食指导：低脂、高糖、高维生素易消化的：低脂、高糖、高维生素易消化的 饮食，忌油腻食物，避免饱餐。饮食，忌油腻食物，避免饱餐。2.2.养成良好的工作、休息和饮食规律养成良好的工作、休息和饮食规律 避免劳累和精神紧张；肥胖者应适当减肥。避免劳累和精神紧张；肥胖者应适当减肥。3.3.指导病人了解有关胆道疾病的知识指导病人了解有关胆道疾病的知识 胆管结石复发率高，如出现腹痛、高热、胆管结石复发率高，如出现腹痛、高热、黄疽，应及早来院诊治。黄疽，应及早来院诊治。4.T4.T管留置者的家庭护理管留置者的家庭护理 向病人和家属解释向病人和家属解释T T管留置的意义和重要性。管留置的意义和重要性。病人尽量穿宽松柔软的衣服；避免盆浴，淋浴时病人尽量穿宽松柔软的衣服；避免盆浴，淋浴时 用塑料薄膜覆盖置管处，保护引流管。用塑料薄膜覆盖置管处，保护引流管。病人避免提举重物或过度活动，防止病人避免提举重物或过度活动，防止T T管脱出，管脱出，拉扯伤口。拉扯伤口。指导病人及家属每天同一时间倾倒引流液；指导病人及家属每天同一时间倾倒引流液；观察并记录引流液颜色、性状及量。观察并记录引流液颜色、性状及量。健康教育健康教育 指导换药：每日换药一次。一旦敷料污染，指导换药：每日换药一次。一旦敷料污染，应马上更换，局部用凡士林或氧化锌软膏涂应马上更换，局部用凡士林或氧化锌软膏涂 擦，保持置管处皮肤及伤口清洁干燥。擦，保持置管处皮肤及伤口清洁干燥。T T管若有异常或脱管、突然无液体流出时，管若有异常或脱管、突然无液体流出时，应及时就医。应及时就医。健康教育健康教育 4.T4.T管留置者的家庭护理管留置者的家庭护理课后作业课后作业1.“T”1.“T”型引流管放置的目的？型引流管放置的目的？2.2.简述简述“T”T”管的护理，胆道术后拔除管的护理，胆道术后拔除T T管的指征是什么？管的指征是什么？3.3.请说明胆绞痛的临床特点？请说明胆绞痛的临床特点？4.4.名词解释：夏柯氏三联症、名词解释：夏柯氏三联症、MurphyMurphy征、征、雷诺五联症雷诺五联症胆道蛔虫病病人的护理青少年、儿童多见临床表现剑突右下方阵发性“钻顶样”绞痛疼痛可缓解辅助检查：B超首选，可显示虫体非手术：解痉、利胆驱蛔、抗感染手术：胆总管探查取虫及T管引流护理诊断护理诊断相关因素相关因素护理目标护理目标疼痛疼痛结石嵌顿、胆囊收缩、感染、结石嵌顿、胆囊收缩、感染、肿瘤浸润、手术肿瘤浸润、手术疼痛减轻或得到控制疼痛减轻或得到控制知识缺乏知识缺乏缺乏胆道疾病相关知识缺乏胆道疾病相关知识病人掌握与疾病及康复病人掌握与疾病及康复有关的知识有关的知识体温过高体温过高胆管梗阻继发感染胆管梗阻继发感染感染得到控制，体温恢感染得到控制，体温恢复正常复正常营养失调营养失调（低于机体需要量）低于机体需要量）长时间发热、摄入不足、高长时间发热、摄入不足、高代谢状态代谢状态营养得到补充、营养状营养得到补充、营养状况得以维持况得以维持有皮肤完整性受损的有皮肤完整性受损的危险危险皮肤瘙痒、术后胆汁渗漏皮肤瘙痒、术后胆汁渗漏皮肤完整，无破损皮肤完整，无破损有体液不足的危险有体液不足的危险或体液不足或体液不足禁食水、呕吐、胃肠减压禁食水、呕吐、胃肠减压体液得以维持平衡体液得以维持平衡潜在并发症潜在并发症胆瘘、出血、感染、胆囊穿胆瘘、出血、感染、胆囊穿孔、孔、MODSMODS并发症得以预防，及时并发症得以预防，及时发现和处理发现和处理低效性呼吸形态低效性呼吸形态感染中毒感染中毒维持有效呼吸维持有效呼吸焦虑焦虑担心肿瘤预后、家庭社会地担心肿瘤预后、家庭社会地位的改变位的改变焦虑减轻或缓解焦虑减轻或缓解护理措施 疼痛护理 降温护理 皮肤护理 维持有效呼吸 T管引流护理 维持体液平衡 营养支持 并发症的观察和护理 提供相关知识 心理护理护理评价病人疼痛主诉是否减少，腹痛程度是否减轻。病人是否掌握与疾病有关知识，能否复述 教育内容并配合护理工作。病人感染是否得到控制，体温是否恢复正常。病人营养是否得到适当补充，是否逐步恢复。病人皮肤是否完整，有无破损。病人水、电解质是否平衡，生命体征是否平稳，有无休克发生。并发症是否得到预防、及时发现和处理。病人是否维持有效呼吸。病人焦虑症状是否减轻或消失护理评价健康教育合理安排作息时间，劳逸结合饮食指导：三高一低忌油腻，定时量少多餐加强自我监测，定期随访非手术治疗及行胆囊造口术的病人，定期到医院检查T管护理 妥善固定防止扭曲或受压避免举重物或过度活动淋浴，塑料薄膜保护伤口处引流管伤口每日换药一次，敷料渗湿及时更换，周围皮肤涂氧化锌软膏保护每日更换引流袋，记录引流液的色、质、量T管护理加强观察加强观察采取合适体位采取合适体位禁食和胃肠减压禁食和胃肠减压解痉镇痛解痉镇痛氧气吸入氧气吸入维持有效呼吸维持体液平衡加强观察：是生命体征及循环功能加强观察：是生命体征及循环功能补液扩容：恢复血容量保证组织血流补液扩容：恢复血容量保证组织血流 量及供氧量及供氧纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱营养支持营养支持术前：术前：禁食及胃肠减压的病人，可从静禁食及胃肠减压的病人，可从静 脉补充，以维持和改善营养状况脉补充，以维持和改善营养状况术后：术后：恢复进食前，静脉补充营养物质，恢复进食前，静脉补充营养物质，恢复进食后，应鼓励病人从流质饮食逐渐转为恢复进食后，应鼓励病人从流质饮食逐渐转为三高一低脂饮食三高一低脂饮食胆瘘加强观察：加强观察：体温升高体温升高 腹膜炎体征腹膜炎体征 引流黄绿色引流黄绿色及时协助处理及时协助处理妥善固定引流管妥善固定引流管保持引流通畅保持引流通畅观察引流情况观察引流情况出血卧床休息：防止肝断面出血卧床休息：防止肝断面出血改善凝血功能：维生素改善凝血功能：维生素K K加强观察：加强观察：引流血性液增多引流血性液增多100ml100ml，持续，持续3 3小时小时 腹胀、腹围增大，脉搏细速血压下降腹胀、腹围增大，脉搏细速血压下降 配合抢救和护理配合抢救和护理 感染的预防和护理采取合适体位：半卧位、平卧位、行走采取合适体位：半卧位、平卧位、行走加强皮肤护理，防止引起皮肤炎症反应加强皮肤护理，防止引起皮肤炎症反应加强引流护理，及时更换引流，防止感染加强引流护理，及时更换引流，防止感染保持引流通畅保持引流通畅MODSMODS生命体征改变生命体征改变神志淡漠神志淡漠每小时尿量减少或无尿每小时尿量减少或无尿黄胆加深黄胆加深肝肾功能异常肝肾功能异常血氧分压降低血氧分压降低凝血酶原时间延长凝血酶原时间延长协助处理协助处理提供相关知识提供相关知识介绍胆道疾病的相关知识：介绍胆道疾病的相关知识：LCLC手术手术疾病的发生发展疾病的发生发展手术的适应症手术的适应症术前准备及术后应注意的问题术前准备及术后应注意的问题手术的基本过程等手术的基本过程等 重点重点 ：胆道疾病病人的护理：胆道疾病病人的护理 措施及健康教育措施及健康教育 难点难点 ：胆道的解剖生理概要：胆道的解剖生理概要 胆道疾病病人护理评估胆道疾病病人护理评估 小结 思考题1.胆道疾病病人护理要点有哪些？2.T管引流如何护理？T管引流和普通的引流管的护理有什么不同？3.胆道疾病病人有哪些护理诊断/问题？4.如何对胆石病病人进行健康教育？教学情景一教学情景一孙先生，60岁。因剧烈腹痛已2日，伴畏寒发热、巩膜黄染入院。发病前一日进是油腻食物后感右上腹不适，数小时后发展为剧