急救护理技术--多器官功能障碍综合症病人的护理PPT课件.ppt

急救护理技术急救护理技术-多器官功能障碍综合症病人多器官功能障碍综合症病人的护理的护理 概述1.多器官功能障碍综合症（多器官功能障碍综合症（multiple organ dysfunction syndrome,MODS）:是是人体各脏器功能正常或相对正常情人体各脏器功能正常或相对正常情况下，由于严重创伤、严重感染、休况下，由于严重创伤、严重感染、休克等，而出现克等，而出现两个及两个以上的器官两个及两个以上的器官同时或相继发生功能不全或衰竭。同时或相继发生功能不全或衰竭。5/24/2024概述2.MODS的发病与下述疾病有关的发病与下述疾病有关:（1）严重的创伤、烧伤或大手术引起的失）严重的创伤、烧伤或大手术引起的失血、失液；血、失液；（2）各种外科感染引起的脓毒症；）各种外科感染引起的脓毒症；（3）各种原因引起的休克及心跳、呼吸骤）各种原因引起的休克及心跳、呼吸骤停复苏后；停复苏后；（4）合并内脏器官坏死或感染的急腹症；）合并内脏器官坏死或感染的急腹症；.5/24/2024概述2.MODS的发病与下述疾病有关的发病与下述疾病有关:（5）大量输血、输液，药物或机械通气；）大量输血、输液，药物或机械通气；（6）各种原因导致肢体或大面积的组织或）各种原因导致肢体或大面积的组织或器官缺血器官缺血再灌注损伤；再灌注损伤；（7）病人如果原患有某些疾病，如心脏、）病人如果原患有某些疾病，如心脏、肝、肾的慢性病，糖尿病和免疫功能低下肝、肾的慢性病，糖尿病和免疫功能低下等更容易发生等更容易发生MODS。5/24/2024 病 症 判 断 标 准 急性心功能衰竭 心动过速、心律失常 心电图异常急性呼吸窘迫综 呼吸加快、窘迫、发绀，血气分析PaO2降合症 需吸氧辅助呼吸 低，呼吸功能异常急性脑功能衰竭 意识障碍，对语言、疼 痛刺激等反应迟钝 急性肾功能衰竭 血容量正常的情况下，尿相对密度低，恒定在 尿量减少 1.010，尿钠及肌酐增多急性肝功能衰竭 大量腹水，黄疸，神志失常 肝功能异常，血清胆红素增高应急性溃疡出血 进展期呕血、便血、腹胀、胃镜、放射线、B超可见病变 弥散性血管内 皮肤、粘膜出血、瘀斑，血小板减少，凝血酶凝血（DIC）呕血、咯血等 原时间延长，血浆纤维蛋白 原降低，3P试验阳性休克 肢端发凉，尿量减少，平均动脉压降低，微循环障碍 血压下降 表4-1 MODS的评估标准5/24/2024诊断依据诊断依据1.诱发因素（严重创伤、休克、感染）诱发因素（严重创伤、休克、感染）2.全身炎症反应综合征（全身炎症反应综合征（SIRS）（脓毒）（脓毒血症或免疫功能障碍的表现及相应的临血症或免疫功能障碍的表现及相应的临床症状）床症状）3.多器官功能障碍（两个以上系统或器多器官功能障碍（两个以上系统或器官功能障碍）官功能障碍）5/24/2024第二节第二节MODS病人的护理病人的护理一、护理评估一、护理评估v1.健康史健康史 1)有无与有无与MODS相关的相关的疾病疾病 2)有无持续存在的感染或炎症病灶有无持续存在的感染或炎症病灶 3）有无创伤、受伤的情况及严重程度）有无创伤、受伤的情况及严重程度 4）有无手术及意外事故）有无手术及意外事故 5）复苏病人有无复苏不充分或延迟复苏）复苏病人有无复苏不充分或延迟复苏 6）是否使用糖皮质激素和其他药物，有）是否使用糖皮质激素和其他药物，有无大量反复输血及输液情况等。无大量反复输血及输液情况等。5/24/2024一、护理评估一、护理评估v2.身心状况身心状况 （1）躯体表现：）躯体表现：ARDS一般在原发病后一般在原发病后1272h内发生，一般可分为四个时期：内发生，一般可分为四个时期：期：原发病后期：原发病后1224h，除原发病（如，除原发病（如休克、感染等）体征外，呼吸频率稍快，休克、感染等）体征外，呼吸频率稍快，PaO2降低，胸片正常降低，胸片正常5/24/2024一、护理评估一、护理评估v2.身心状况身心状况 （1）躯体表现）躯体表现 期：期：早期呼吸急促、浅而快，呼吸困早期呼吸急促、浅而快，呼吸困难，发绀。肺听诊及胸片仍为正常；难，发绀。肺听诊及胸片仍为正常；晚晚期肺部出现细小啰音，呼吸音粗糙。轻度期肺部出现细小啰音，呼吸音粗糙。轻度低氧、低碳酸血症。胸片示双肺纹理增强，低氧、低碳酸血症。胸片示双肺纹理增强，轻度肺间质水肿。轻度肺间质水肿。5/24/2024一、护理评估一、护理评估v2.身心状况身心状况 （1）躯体表现）躯体表现 期：进行性呼吸困难，明显发绀，双肺期：进行性呼吸困难，明显发绀，双肺散在干、湿啰音；中度以上低氧血症，明散在干、湿啰音；中度以上低氧血症，明显呼吸性碱中毒或合并代谢性酸中毒；胸显呼吸性碱中毒或合并代谢性酸中毒；胸片示双肺弥漫性小斑点片状浸润影，以周片示双肺弥漫性小斑点片状浸润影，以周边为重。边为重。5/24/2024一、护理评估一、护理评估v2.身心状况身心状况 （1）躯体表现）躯体表现 期：呼吸极度困难，神志发生障碍甚至期：呼吸极度困难，神志发生障碍甚至昏迷，肺部啰音明显并出现管状呼吸音，昏迷，肺部啰音明显并出现管状呼吸音，心律失常，心搏减慢甚至停止；重度低氧心律失常，心搏减慢甚至停止；重度低氧血症、高碳酸血症，呼吸性碱中毒、代谢血症、高碳酸血症，呼吸性碱中毒、代谢性酸中毒同时存在；胸片示双肺小片状阴性酸中毒同时存在；胸片示双肺小片状阴影并融合成大片状阴影。影并融合成大片状阴影。5/24/2024一、护理评估一、护理评估v2.身心状况身心状况 （2）心理状态心理状态：由于发病突然、病情危重和进行性呼吸由于发病突然、病情危重和进行性呼吸困难等使病人感到极度不安、恐慌，甚至困难等使病人感到极度不安、恐慌，甚至绝望；若病人应用呼吸机而无法表达意愿绝望；若病人应用呼吸机而无法表达意愿时，可表现出急躁和不耐烦。时，可表现出急躁和不耐烦。5/24/2024一、护理评估一、护理评估v2.身心状况身心状况 （3）实验室检查）实验室检查 动脉血气分析有显示动脉血气分析有显示PaO2 降低（降低（60mmHg）和）和PaCO2异常，胸部异常，胸部X线线片呈现出两肺边缘模糊的片状阴影或片呈现出两肺边缘模糊的片状阴影或大片浸润阴影。大片浸润阴影。5/24/2024二、护理诊断与医护合作性问题 v1焦虑焦虑/恐惧恐惧 与意外创伤或病情加重等因与意外创伤或病情加重等因素有关。素有关。v2.低效性呼吸状态低效性呼吸状态 与肺水肿、肺不张、呼与肺水肿、肺不张、呼吸道分泌物潴留等有关。吸道分泌物潴留等有关。v3.活动无耐力活动无耐力 与心脏收缩功能减低、感染与心脏收缩功能减低、感染及多脏器功能障碍有关。及多脏器功能障碍有关。v4.有感染的危险有感染的危险 与呼吸道不畅、肺水肿、与呼吸道不畅、肺水肿、全身抵抗力降低及某些治疗护理操作等有关全身抵抗力降低及某些治疗护理操作等有关v5.有体温失调的危险有体温失调的危险 与感染、颅内压增高、与感染、颅内压增高、循环功能降低有关循环功能降低有关。5 5/24/2024三、护理目标v1.病人呼吸困难、发绀等缺氧症状得到明病人呼吸困难、发绀等缺氧症状得到明显的改善。显的改善。v2.病人能自主有效排痰，保持呼吸道的通病人能自主有效排痰，保持呼吸道的通畅。畅。v3.病人营养状况明显好转，发生感染的危病人营养状况明显好转，发生感染的危险性减小；险性减小；v4.焦虑减轻，配合医、护人员工作。焦虑减轻，配合医、护人员工作。v5.体温保持正常体温保持正常v6.活动耐力增加活动耐力增加5/24/2024四、护理措施v 1预防预防 针对引起针对引起MODS的原发病，应及的原发病，应及时进行处理。如对于创伤、感染及休克病时进行处理。如对于创伤、感染及休克病人，要避免吸入高浓度氧及输入较多库存人，要避免吸入高浓度氧及输入较多库存血等。对大手术病人，术前要检查肺功能，血等。对大手术病人，术前要检查肺功能，术后采用雾化吸入疗法，鼓励深呼吸和排术后采用雾化吸入疗法，鼓励深呼吸和排痰，预防肺部感染。痰，预防肺部感染。5/24/2024四、护理措施v2观观察察病病情情 ARDS是是一一种种急急性性危危重重病病，将将病病人人安安置置于于监监护护室室内内实实行行特特别别监监护护。监监测测生生命命体体征征和和意意识识状状态态，尤尤其其是是要要关关注注呼呼吸吸困困难难和和缺缺氧氧情情况况的的变变化化，遵遵医医嘱嘱及及时时采采集和送检动脉血气分析和生化检测标本。集和送检动脉血气分析和生化检测标本。v1）体体温温：血血温温40以以上上，皮皮温温低低于于35,温温差差大大5/24/20242)脉搏和心率：细数常提示心力衰竭，脉搏和心率：细数常提示心力衰竭，不规则为心律失常不规则为心律失常3)呼吸：快慢、深浅、节律等，发绀、呼吸：快慢、深浅、节律等，发绀、哮鸣音、三凹征。潮式呼吸、点头样呼吸哮鸣音、三凹征。潮式呼吸、点头样呼吸4）血压：了解心脏、血管功能状态，）血压：了解心脏、血管功能状态，发现休克。有创动脉置管持续监测动脉压发现休克。有创动脉置管持续监测动脉压5）意识：嗜睡、昏迷。瞳孔）意识：嗜睡、昏迷。瞳孔6）心电监护）心电监护7）肾功能：尿，血尿素氮、肌酐）肾功能：尿，血尿素氮、肌酐8）氧供、氧耗、氧摄取率）氧供、氧耗、氧摄取率5/24/2024四、护理措施v3配合治疗配合治疗 （1）纠正低氧血症：迅速纠正缺氧是抢救）纠正低氧血症：迅速纠正缺氧是抢救ARDS最重要的措施。一般需高浓度（最重要的措施。一般需高浓度（50%）给氧，通常的鼻塞和面罩给氧难以纠）给氧，通常的鼻塞和面罩给氧难以纠正缺氧状态，需及早应用机械通气。目前较正缺氧状态，需及早应用机械通气。目前较常使用的通气方式是呼气终末正压通气常使用的通气方式是呼气终末正压通气（positive end expiratory pressure,PEEP），以尽早提高血氧分压。），以尽早提高血氧分压。在氧疗过程中，要记录给氧方式、给氧浓度在氧疗过程中，要记录给氧方式、给氧浓度及时间，观察氧疗的效果和不良反应等及时间，观察氧疗的效果和不良反应等。5/24/2024四、护理措施v3配合治疗配合治疗 （2）消除肺水肿：遵医嘱应用利尿剂、人血白蛋）消除肺水肿：遵医嘱应用利尿剂、人血白蛋白等消除肺水肿，同时限制液体入量（白等消除肺水肿，同时限制液体入量（15002000ml/d）；应用肾上腺皮质激素抗炎、缓解）；应用肾上腺皮质激素抗炎、缓解支气管痉挛。用药期间应观察疗效和药物不良反支气管痉挛。用药期间应观察疗效和药物不良反应。应。（3）营养支持：）营养支持：ARDS病人处于高代谢状态，病病人处于高代谢状态，病人应多补充高热量、高蛋白、高维生素、高脂肪人应多补充高热量、高蛋白、高维生素、高脂肪饮食，必要时遵医嘱行肠内或肠外营养，以避免饮食，必要时遵医嘱行肠内或肠外营养，以避免发生营养代谢失调和电解质紊乱。发生营养代谢失调和电解质紊乱。（4）治疗原发病：配合医生针对病因进行治疗，）治疗原发病：配合医生针对病因进行治疗，如积极控制感染、抗休克等。如积极控制感染、抗休克等。5/24/2024四、护理措施v4心心理理护护理理 应应根根据据病病人人的的心心理理需需求求，通通过过语语言言、表表情情、手手势势等等与与病病人人交交流流，解解释释疾疾病病的的发发展展过过程程和和积积极极配配合合治治疗疗的的重重要要性性，鼓励病人树立战胜疾病的信心。鼓励病人树立战胜疾病的信心。5/24/2024五、护理评价v1.病人呼吸困难、发绀症状是否缓解或消病人呼吸困难、发绀症状是否缓解或消失。失。v2.病人能否有效排痰和保持呼吸道通畅。病人能否有效排痰和保持呼吸道通畅。v3.病人身体营养状况是否得到改善。机体病人身体营养状况是否得到改善。机体抗病能力得到提高。抗病能力得到提高。5/24/2024谢谢谢谢5/24/2024