肾病综合征庄捷秋.ppt

肾病综合征庄捷秋肾病综合征庄捷秋 定定 义义 多种病因引起的一组临床多种病因引起的一组临床征征 候群，不是一个独立的疾病候群，不是一个独立的疾病病理基础：病理基础：肾小球滤过膜通肾小球滤过膜通 透性增高透性增高临床特征：三高一低，即大临床特征：三高一低，即大 量蛋白尿、高脂血症、高度量蛋白尿、高脂血症、高度 浮肿、低蛋白血症浮肿、低蛋白血症定义定义?流行病学流行病学n发病率：小儿泌尿系统疾病第二位发病率：小儿泌尿系统疾病第二位n性别：男性别：男:女女2-4:1n发病年龄：学龄前儿童发病年龄：学龄前儿童 发病高峰：发病高峰：3-5岁岁 分分 类类原发性：原发性：占占90%以上，泛指任何一种以上，泛指任何一种 原发性肾小球疾病导致的肾病原发性肾小球疾病导致的肾病 综合征综合征继发性：继发性：由继发性肾小球疾病引起的肾由继发性肾小球疾病引起的肾 病综合征病综合征先天性先天性 病病 理理n微小病变（微小病变（MCD）n局灶节段性肾小球硬化（局灶节段性肾小球硬化（FSGS）n系膜增生性肾炎（系膜增生性肾炎（MsPGN）n膜性肾病（膜性肾病（MGN）n膜增生性肾炎（膜增生性肾炎（MPGN）病病 理理n儿童以儿童以MCD最常见最常见n其次为其次为FSGS、MsPGNnMGN、MPGN少见少见 MCD FSGS MsPGN光镜：肾小球基本光镜：肾小球基本正常正常免疫荧光：免疫荧光：IgG、IgM、IgA、C3、C1q 基本基本阴性阴性电镜：肾小球电镜：肾小球弥漫性上皮细胞弥漫性上皮细胞足突融合足突融合 病理病理MCD病因与发病机理病因与发病机理 尚未明确，可能的机理有尚未明确，可能的机理有nT细胞功能紊乱细胞功能紊乱n变态反应变态反应：特应性（：特应性（atopy)，血，血IgE升高升高n遗传因素遗传因素：n特应性素质：特应性素质：HLA-B12n无特应性者：激素敏感无特应性者：激素敏感 HLA-DR7 频复发型频复发型 HLA-DR9 肾小球滤过膜及孔径屏障、电荷屏障肾小球滤过膜及孔径屏障、电荷屏障n滤过膜及孔径屏障的构成滤过膜及孔径屏障的构成n有孔的内皮细胞：内皮窗孔（有孔的内皮细胞：内皮窗孔（70-100nm）n基底膜：可变凝胶基底膜：可变凝胶n上皮细胞裂孔（上皮细胞裂孔（40nm）n电荷屏障电荷屏障n内皮、上皮细胞含唾液酸蛋白内皮、上皮细胞含唾液酸蛋白n基底膜内外疏松层含硫酸类肝素基底膜内外疏松层含硫酸类肝素 人类人类PH7.4时，唾液酸蛋白、硫酸类肝素带负电时，唾液酸蛋白、硫酸类肝素带负电病理生理病理生理大量蛋白尿大量蛋白尿(proteinuria)大量蛋白尿：最基本大量蛋白尿：最基本 肾小球滤过膜的静电、孔径屏障受损肾小球滤过膜的静电、孔径屏障受损 通透性增高通透性增高 血浆蛋白漏出血浆蛋白漏出选择性蛋白尿（选择性蛋白尿（MW=7-15万）万）非选择性蛋白尿（非选择性蛋白尿（MW15万）万）病理生理病理生理低蛋白血症低蛋白血症(hypoalbuminemia)低蛋白血症：关键环节低蛋白血症：关键环节 大量蛋白尿、肾小管分解蛋白亢进大量蛋白尿、肾小管分解蛋白亢进 低蛋白血症低蛋白血症 水肿水肿 TRF I gG 抗凝物质抗凝物质 铜兰蛋白铜兰蛋白 B因子减少因子减少 VitD结合蛋白结合蛋白 补体补体 甲状腺球蛋白甲状腺球蛋白 下降下降 下降下降 病理生理病理生理水肿水肿(edema)水肿形成的机理，迄今仍有争议水肿形成的机理，迄今仍有争议“充盈不足充盈不足”学说学说 (Underfill mechanism)“过度充盈过度充盈”学说学说 (Overfill mechanism)病理生理病理生理水肿水肿“充盈不足充盈不足”学说学说 病理生理病理生理 水肿水肿“过度充盈过度充盈”学说学说 病理生理病理生理高脂血症高脂血症(hyperlipidemia)高脂血症高脂血症机理：肝脏合成脂蛋白增加，分解减少机理：肝脏合成脂蛋白增加，分解减少总胆固醇、低密度和极低密度脂蛋白增高总胆固醇、低密度和极低密度脂蛋白增高高密度脂蛋白正常或降低高密度脂蛋白正常或降低 肾小球硬化肾小球硬化 高脂血症高脂血症 肾间质纤维化肾间质纤维化 高凝状态高凝状态 动脉硬化动脉硬化 临临 床床 表表 现现水肿水肿最常见，最早，呈凹陷性最常见，最早，呈凹陷性始自眼睑、颜面，渐及四肢全身始自眼睑、颜面，渐及四肢全身可出现浆膜腔积液，会阴或阴囊水肿可出现浆膜腔积液，会阴或阴囊水肿严重者可见皮肤白纹或紫纹严重者可见皮肤白纹或紫纹蛋白质营养不良蛋白质营养不良精神疲乏、胃肠道症状精神疲乏、胃肠道症状少数伴肉眼血尿或高血压等少数伴肉眼血尿或高血压等 并并 发发 症症感染感染最常见的并发症及引起死亡的主要原因最常见的并发症及引起死亡的主要原因肾病复发和肾病复发和/或加重最常见的诱因或加重最常见的诱因呼吸道感染最常见呼吸道感染最常见其次为泌尿道、皮肤感染其次为泌尿道、皮肤感染原发性腹膜炎少见原发性腹膜炎少见可影响激素的疗效可影响激素的疗效并并 发发 症症电解质紊乱、低容量电解质紊乱低容量低钠血症：低钠血症：Na+130mmol/L 表现：软弱无力、食欲减退、惊厥、昏迷等表现：软弱无力、食欲减退、惊厥、昏迷等低钾血症：低钾血症：K+3.5mmol/L 表现：乏力、键反射减退、心音低、肠鸣音弱表现：乏力、键反射减退、心音低、肠鸣音弱低钙血症：低钙血症：Ca+2.1mmol/L 表现：手足搐搦、喉痉挛、惊厥表现：手足搐搦、喉痉挛、惊厥低血容量低血容量 凝血因子增加凝血因子增加 抗凝物质丢失抗凝物质丢失 高凝状态高凝状态 血血 栓栓 血液浓缩血液浓缩 形形 成成 高脂血症高脂血症肾静脉血栓肾静脉血栓最为临床重视最为临床重视肺静脉、股静脉、肠系膜静脉、脑血栓等肺静脉、股静脉、肠系膜静脉、脑血栓等 并发症并发症高凝状态及血管栓塞高凝状态及血管栓塞 并并 发发 症症急性肾功能减退急性肾功能减退n肾前性：肾前性：肾病状态时低血容量所致肾病状态时低血容量所致 n肾性：肾性：特发性急性肾功能衰竭特发性急性肾功能衰竭 严重增生性病变严重增生性病变 药物性间质性肾炎药物性间质性肾炎 双肾静脉主干大血栓等双肾静脉主干大血栓等钙及维生素钙及维生素D代谢紊乱代谢紊乱肾小管功能障碍肾小管功能障碍动脉粥样硬化动脉粥样硬化并并 发发 症症其它其它 辅辅 助助 检检 查查尿液检查尿液检查尿常规尿常规：尿蛋白定性尿蛋白定性+24小时尿蛋白定量小时尿蛋白定量50mg/kg随意尿蛋白随意尿蛋白/肌酐肌酐（mg/mg）：大于）：大于3.5尿沉渣镜检：透明管型、颗粒管型等尿沉渣镜检：透明管型、颗粒管型等 肾炎型：红细胞阳性肾炎型：红细胞阳性 辅辅 助助 检检 查查血液检查血液检查血浆蛋白血浆蛋白 总蛋白总蛋白 4550g/L 白蛋白白蛋白25g/L，IgG、IgA，IgE、IgM有时有时血清胆固醇：血清胆固醇：明显增高明显增高5.7mmol/L肾功能：多正常，肾炎型可有氮质血症肾功能：多正常，肾炎型可有氮质血症血沉：增快血沉：增快补体：正常或降低补体：正常或降低n大量蛋白尿：蛋白尿大量蛋白尿：蛋白尿3+4+2周，周，24小时尿蛋白小时尿蛋白50mg/Kg n 低白蛋白血症：低白蛋白血症：25g/Ln 高胆固醇血症：高胆固醇血症：5.7mmol/Ln 高度水肿高度水肿 1与与2为必备条件为必备条件诊诊 断断 标标 准准 单纯性肾病单纯性肾病：“三高一低三高一低”肾炎性肾病肾炎性肾病：除：除“三高一低三高一低”外，还外，还具具 备以下一项或多项备以下一项或多项血尿（肉眼或镜下）血尿（肉眼或镜下）氮质血症氮质血症 高血压高血压补体下降补体下降临临 床床 分分 型型一般治疗一般治疗休息：高度水肿、感染、高血压者休息：高度水肿、感染、高血压者饮食：限盐、限水、适量蛋白饮食饮食：限盐、限水、适量蛋白饮食补充钙剂、维生素补充钙剂、维生素Dn对症处理：利尿消肿对症处理：利尿消肿n防治感染防治感染 治治 疗疗对症治疗对症治疗 治疗治疗肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素n制剂：强的松首选制剂：强的松首选n开始剂量：开始剂量：1.5-2.0mg/kgdn疗程：短程：疗程：短程：3月月 中程：中程：6月月 长程：长程：9月月 治疗治疗肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素短程疗法短程疗法强的松强的松2mg/Kg/日（总量不日（总量不6080mg）分三次服用，至尿蛋白阴转后再分三次服用，至尿蛋白阴转后再2周周隔日隔日2mg/Kg晨起顿服晨起顿服4-6周骤然停用周骤然停用总疗程总疗程8-12周周 治疗治疗肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素中程疗法中程疗法强的松每日强的松每日1.5-2mg/Kg，分，分3次口服次口服若若4周内尿蛋白转阴，巩固周内尿蛋白转阴，巩固2周开始减量周开始减量改为隔日改为隔日2mg/kg晨起顿服，继用晨起顿服，继用4周周每每24周减周减2.55mg，直至停药，直至停药疗程疗程6个月个月长程疗法长程疗法强的松每日强的松每日1.5-2mg/Kg，分，分3次口服次口服若若4周内尿蛋白未阴转，继服至转阴后周内尿蛋白未阴转，继服至转阴后2周周一般用药不超过一般用药不超过8周周改隔日改隔日2mg/kg，继用，继用4周周每每24周减周减2.55mg，直至停药，直至停药疗程疗程912个月个月治疗治疗肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素激素疗效判断激素疗效判断激素治疗激素治疗8周时的情况来判断周时的情况来判断激素敏感激素敏感(完全效应完全效应)(Steroid-Respond)激素耐药激素耐药(Steroid-Resistant)激素部分敏感激素部分敏感(部分效应部分效应)激素不敏感激素不敏感 (无效应无效应)激素依赖激素依赖(Steroid-Dependent)频复发频复发(Frequent Relapses)治疗治疗免疫抑制剂免疫抑制剂n适应症：激素耐药、激素依赖、激素适应症：激素耐药、激素依赖、激素 不耐受、频复发不耐受、频复发n药物药物n环磷酰胺：最常用环磷酰胺：最常用n苯丁酸氮芥苯丁酸氮芥n环孢素环孢素A、骁悉、骁悉n雷公藤多甙等雷公藤多甙等治疗治疗免疫抑制剂免疫抑制剂环磷酰胺环磷酰胺剂量剂量口服：口服：2mg/(kgd)，疗程，疗程812周周 静脉：静脉：10mg/(kg次次)，2天天/次，半月次，半月 一次一次 总剂量总剂量150200mg/kg 副作用副作用近期：胃肠道反应、肝功能损害、脱发近期：胃肠道反应、肝功能损害、脱发 骨髓抑制、出血性膀胱炎骨髓抑制、出血性膀胱炎远期：性腺损害、诱发第二肿瘤远期：性腺损害、诱发第二肿瘤 治疗治疗免疫抑制剂免疫抑制剂苯丁酸氮芥苯丁酸氮芥剂量：每日剂量：每日 0.2mg/kg口服，疗程口服，疗程68周周 剂量不超过剂量不超过10mg/kg副作用：与环磷酰胺相似副作用：与环磷酰胺相似 对性腺也有一定的损伤对性腺也有一定的损伤 有报告发生白血病及实体瘤者有报告发生白血病及实体瘤者治疗治疗免疫抑制剂免疫抑制剂环孢毒素环孢毒素A剂量剂量每日每日5mg/kg，或，或150mg/m2，疗程，疗程3-6月月需监测血药浓度以调整剂量需监测血药浓度以调整剂量副作用副作用肾毒性作用最明显肾毒性作用最明显 多毛、牙龈增生、低血镁、肝损等多毛、牙龈增生、低血镁、肝损等治疗治疗免疫抑制剂免疫抑制剂剂量剂量每日每日1mg/kg，总剂量不超过，总剂量不超过30mg/日，疗程日，疗程3-6月月副作用副作用肝功能损害、骨髓抑制等肝功能损害、骨髓抑制等雷公藤多甙片雷公藤多甙片治疗治疗其它治疗其它治疗降蛋白尿治疗：常用降蛋白尿治疗：常用ACEI制剂制剂抗凝治疗：潘生丁、肝素、华法令等抗凝治疗：潘生丁、肝素、华法令等免疫调节剂：左旋咪唑免疫调节剂：左旋咪唑 预预 后后 小儿原发性肾病综合征的预后小儿原发性肾病综合征的预后 取决于激素疗效和病理类型取决于激素疗效和病理类型最常见的类型最常见的类型MCD90%以上对以上对 激素敏感，预后良好激素敏感，预后良好FSGS仅仅10%-20%激素敏感，激素敏感，50%在在10年内进展为年内进展为ESRD 正常肾小球模式图正常肾小球模式图 正常肾小球光镜正常肾小球光镜(MCD)正常肾小球电镜正常肾小球电镜 肾病综合征（肾病综合征（MCD）电镜）电镜肾病综合征水肿表现肾病综合征水肿表现 肾病综合征水肿表现肾病综合征水肿表现 肾病综合征水肿表现肾病综合征水肿表现