【临床医学】胃12指肠疾病.ppt

胃胃12指肠疾病指肠疾病 第一节第一节 解剖生理概要解剖生理概要 一、胃的解剖一、胃的解剖一、胃的解剖一、胃的解剖（一）位置、形态（一）位置、形态（一）位置、形态（一）位置、形态 胃分为三个区：胃分为三个区：胃分为三个区：胃分为三个区：小弯与大弯各分为小弯与大弯各分为小弯与大弯各分为小弯与大弯各分为3 3 3 3段，连线、贲门切迹。段，连线、贲门切迹。段，连线、贲门切迹。段，连线、贲门切迹。U U U U：贲门胃底部贲门胃底部贲门胃底部贲门胃底部u(upper)u(upper)u(upper)u(upper)；m m m m：胃体部胃体部胃体部胃体部m(middle)m(middle)m(middle)m(middle)；L L L L：幽门部幽门部幽门部幽门部(Lower)(Lower)(Lower)(Lower)；贲门、幽门、胃窦、角切迹（幽门窦切迹）小贲门、幽门、胃窦、角切迹（幽门窦切迹）小贲门、幽门、胃窦、角切迹（幽门窦切迹）小贲门、幽门、胃窦、角切迹（幽门窦切迹）小弯短是大弯的弯短是大弯的弯短是大弯的弯短是大弯的1/31/31/31/3。（二）胃壁的结构（二）胃壁的结构（二）胃壁的结构（二）胃壁的结构 1 1 1 1、浆膜、浆膜、浆膜、浆膜 2 2 2 2、肌层：外纵、中环、内斜，肌层在幽门、贲、肌层：外纵、中环、内斜，肌层在幽门、贲、肌层：外纵、中环、内斜，肌层在幽门、贲、肌层：外纵、中环、内斜，肌层在幽门、贲门区增厚，形成贲门幽门扩约肌。门区增厚，形成贲门幽门扩约肌。门区增厚，形成贲门幽门扩约肌。门区增厚，形成贲门幽门扩约肌。3 3 3 3、粘膜下层：有丰富的淋巴组织，血管、粘膜下层：有丰富的淋巴组织，血管、粘膜下层：有丰富的淋巴组织，血管、粘膜下层：有丰富的淋巴组织，血管N N N N。4 4 4 4、粘膜层：粘膜层：粘膜层：粘膜层：粘膜与肌层间有一定的活动度，形成不规则粘膜与肌层间有一定的活动度，形成不规则粘膜与肌层间有一定的活动度，形成不规则粘膜与肌层间有一定的活动度，形成不规则的皱壁。的皱壁。的皱壁。的皱壁。胃粘膜层由粘膜上皮、固有膜、粘膜肌层。胃粘膜层由粘膜上皮、固有膜、粘膜肌层。胃粘膜层由粘膜上皮、固有膜、粘膜肌层。胃粘膜层由粘膜上皮、固有膜、粘膜肌层。胃腺分为：幽门腺胃腺分为：幽门腺胃腺分为：幽门腺胃腺分为：幽门腺 贲门腺贲门腺贲门腺贲门腺 均在胃固有膜内均在胃固有膜内均在胃固有膜内均在胃固有膜内 胃底腺胃底腺胃底腺胃底腺 腺细胞：腺细胞：腺细胞：腺细胞：壁壁壁壁C C C C：盐酸、抗贫血因子盐酸、抗贫血因子盐酸、抗贫血因子盐酸、抗贫血因子 主主主主C C C C：胃蛋白酶原胃蛋白酶原胃蛋白酶原胃蛋白酶原 粘液粘液粘液粘液C C C C：粘液、碱性、保护胃粘膜粘液、碱性、保护胃粘膜粘液、碱性、保护胃粘膜粘液、碱性、保护胃粘膜 未分化未分化未分化未分化C C C C：内分泌内分泌内分泌内分泌C C C C：胃窦粘膜有分泌胃泌素胃窦粘膜有分泌胃泌素胃窦粘膜有分泌胃泌素胃窦粘膜有分泌胃泌素GCGCGCGC、分泌胃泌素、分分泌胃泌素、分分泌胃泌素、分分泌胃泌素、分泌生长素的泌生长素的泌生长素的泌生长素的DCDCDCDC。嗜银嗜银嗜银嗜银C C C C。胃的韧带：肝胃韧带、胃膈韧带、胃脾韧带、胃的韧带：肝胃韧带、胃膈韧带、胃脾韧带、胃的韧带：肝胃韧带、胃膈韧带、胃脾韧带、胃的韧带：肝胃韧带、胃膈韧带、胃脾韧带、胃结肠韧带、胃胰韧带、胃左胃结肠韧带、胃胰韧带、胃左胃结肠韧带、胃胰韧带、胃左胃结肠韧带、胃胰韧带、胃左A A A A在其内。在其内。在其内。在其内。胃的血管：胃的血管：胃的血管：胃的血管：腹腔腹腔腹腔腹腔A A A A 胃左胃左胃左胃左A A A A 小弯弓小弯弓小弯弓小弯弓 肝固有肝固有肝固有肝固有A A A A 胃右胃右胃右胃右A A A A 胃胃胃胃12121212指肠指肠指肠指肠A A A A 胃网膜右胃网膜右胃网膜右胃网膜右A A A A 大弯弓，无血管区大弯弓，无血管区大弯弓，无血管区大弯弓，无血管区 脾脾脾脾A A A A 胃网膜左胃网膜左胃网膜左胃网膜左A A A A 脾脾脾脾A A A A 胃后胃后胃后胃后A A A A（1-21-21-21-2支）支）支）支）脾脾脾脾A A A A分支分支分支分支 胃短胃短胃短胃短A A A A胃胃胃胃V V V V：与与与与A A A A伴行：胃左伴行：胃左伴行：胃左伴行：胃左V V V V（冠状冠状冠状冠状V V V V）脾脾脾脾V V V V 胃右胃右胃右胃右VVVV门门门门V V V V 胃短胃短胃短胃短V V V V 脾脾脾脾V V V V 胃网膜左胃网膜左胃网膜左胃网膜左V V V V 胃网膜右胃网膜右胃网膜右胃网膜右VVVV肠系膜上肠系膜上肠系膜上肠系膜上V V V V（三）胃的淋巴引流三）胃的淋巴引流三）胃的淋巴引流三）胃的淋巴引流 沿沿沿沿A A A A及其分支，及其分支，及其分支，及其分支，沿沿沿沿A A A A血流方向走行，根部集中。血流方向走行，根部集中。血流方向走行，根部集中。血流方向走行，根部集中。分为四群：分为四群：分为四群：分为四群：胃小弯上部淋胃小弯上部淋胃小弯上部淋胃小弯上部淋腹腔淋巴结群腹腔淋巴结群腹腔淋巴结群腹腔淋巴结群 胃小弯下部淋胃小弯下部淋胃小弯下部淋胃小弯下部淋幽门上淋巴结群幽门上淋巴结群幽门上淋巴结群幽门上淋巴结群 胃大弯右侧淋胃大弯右侧淋胃大弯右侧淋胃大弯右侧淋幽门下淋巴结群幽门下淋巴结群幽门下淋巴结群幽门下淋巴结群 胃大弯左侧淋胃大弯左侧淋胃大弯左侧淋胃大弯左侧淋胰脾淋巴结群胰脾淋巴结群胰脾淋巴结群胰脾淋巴结群 胃粘膜下淋巴管网最为丰富，并经贲门与食胃粘膜下淋巴管网最为丰富，并经贲门与食胃粘膜下淋巴管网最为丰富，并经贲门与食胃粘膜下淋巴管网最为丰富，并经贲门与食管经幽门与管经幽门与管经幽门与管经幽门与12121212指肠交通，胃壁内扩散，侵及食管指肠交通，胃壁内扩散，侵及食管指肠交通，胃壁内扩散，侵及食管指肠交通，胃壁内扩散，侵及食管及及及及12121212指肠。指肠。指肠。指肠。（四）胃的（四）胃的（四）胃的（四）胃的N N N N 交感交感交感交感NNNN来自腹腔来自腹腔来自腹腔来自腹腔NNNN抑胃酸与运动抑胃酸与运动抑胃酸与运动抑胃酸与运动 副交感副交感副交感副交感NNNN左右迷左右迷左右迷左右迷NNNN促胃分泌与运动促胃分泌与运动促胃分泌与运动促胃分泌与运动 左迷走左迷走左迷走左迷走N N N N：肝支肝支肝支肝支 胃支（前）胃支（前）胃支（前）胃支（前）胃窦胃窦胃窦胃窦“鸦爪鸦爪鸦爪鸦爪”右迷走右迷走右迷走右迷走N N N N：腹腔支腹腔支腹腔支腹腔支 胃后支胃后支胃后支胃后支 胃的生理：胃的生理：胃的生理：胃的生理：（一）运动：（一）运动：（一）运动：（一）运动：近端慢缩：辅助力近端慢缩：辅助力近端慢缩：辅助力近端慢缩：辅助力 远端蠕动：远端蠕动：远端蠕动：远端蠕动：“饥饿收缩饥饿收缩饥饿收缩饥饿收缩”过去过去过去过去 幽门活动：幽门活动：幽门活动：幽门活动：“关、开关、开关、开关、开”防倒流防倒流防倒流防倒流 12121212指肠指肠指肠指肠“幽门幽门幽门幽门”胃内压力差胃内压力差胃内压力差胃内压力差,一致性一致性一致性一致性 胃肠激素对胃排空调节，神经体液因素，调胃肠激素对胃排空调节，神经体液因素，调胃肠激素对胃排空调节，神经体液因素，调胃肠激素对胃排空调节，神经体液因素，调控，胃肠激素（内分泌、神经内分泌、肽能控，胃肠激素（内分泌、神经内分泌、肽能控，胃肠激素（内分泌、神经内分泌、肽能控，胃肠激素（内分泌、神经内分泌、肽能N N N N递质）。递质）。递质）。递质）。N N N N调节：调节：调节：调节：容性舒张容性舒张容性舒张容性舒张迷迷迷迷N N N N内脏内脏内脏内脏N N N N 交感交感交感交感NNNN胆碱能胆碱能胆碱能胆碱能N N N N元释放递质作用于平滑肌元释放递质作用于平滑肌元释放递质作用于平滑肌元释放递质作用于平滑肌C C C C抑制抑制抑制抑制胃运动。胃运动。胃运动。胃运动。（二）分泌（二）分泌（二）分泌（二）分泌 1 1 1 1、自然分泌：不受食物刺激的基础胃液分泌，、自然分泌：不受食物刺激的基础胃液分泌，、自然分泌：不受食物刺激的基础胃液分泌，、自然分泌：不受食物刺激的基础胃液分泌，量小。量小。量小。量小。2 2 2 2、刺激分泌：时短、餐后量、刺激分泌：时短、餐后量、刺激分泌：时短、餐后量、刺激分泌：时短、餐后量20-30%20-30%20-30%20-30%。迷走相（头相）：时短、餐后量迷走相（头相）：时短、餐后量迷走相（头相）：时短、餐后量迷走相（头相）：时短、餐后量20-30%20-30%20-30%20-30%，食，食，食，食视视视视大脑大脑大脑大脑N N N N中枢兴奋迷走中枢兴奋迷走中枢兴奋迷走中枢兴奋迷走N N N N直接作用于：壁、主、直接作用于：壁、主、直接作用于：壁、主、直接作用于：壁、主、粘液粘液粘液粘液C C C C、分泌分泌分泌分泌胃酸、胃蛋白酶原和粘液。胃酸、胃蛋白酶原和粘液。胃酸、胃蛋白酶原和粘液。胃酸、胃蛋白酶原和粘液。迷走迷走迷走迷走NGCNGCNGCNGC分泌胃泌素分泌胃泌素分泌胃泌素分泌胃泌素壁壁壁壁C C C C泌酸。泌酸。泌酸。泌酸。胃相：胃相：胃相：胃相：食进胃后分泌食进胃后分泌食进胃后分泌食进胃后分泌，物理容量，物理容量，物理容量，物理容量 胃酸分泌胃酸分泌胃酸分泌胃酸分泌 食物化学成分食物化学成分食物化学成分食物化学成分 当窦部当窦部当窦部当窦部PPH=1.5PPH=1.5PPH=1.5PPH=1.5时，胃泌素停止分泌（时，胃泌素停止分泌（时，胃泌素停止分泌（时，胃泌素停止分泌（12121212指指指指 肠溃疡时这种反馈机制缺陷）。肠溃疡时这种反馈机制缺陷）。肠溃疡时这种反馈机制缺陷）。肠溃疡时这种反馈机制缺陷）。肠相：肠相：肠相：肠相：食进小肠后引起的胃酸分泌：占食进小肠后引起的胃酸分泌：占食进小肠后引起的胃酸分泌：占食进小肠后引起的胃酸分泌：占5-10%5-10%5-10%5-10%食在小肠膨胀，化学成分刺激，食物排出近食在小肠膨胀，化学成分刺激，食物排出近食在小肠膨胀，化学成分刺激，食物排出近食在小肠膨胀，化学成分刺激，食物排出近端小肠。端小肠。端小肠。端小肠。三、三、三、三、12121212指肠的解剖生理：指肠的解剖生理：指肠的解剖生理：指肠的解剖生理：球：大部由腹膜遮盖、活动球：大部由腹膜遮盖、活动球：大部由腹膜遮盖、活动球：大部由腹膜遮盖、活动 降、固定降、固定降、固定降、固定 后腹膜后腹膜后腹膜后腹膜 水：完全固定于腹后壁，肠系膜上水：完全固定于腹后壁，肠系膜上水：完全固定于腹后壁，肠系膜上水：完全固定于腹后壁，肠系膜上A A A A、V V V V 升：且向上行，下行与空接（升：且向上行，下行与空接（升：且向上行，下行与空接（升：且向上行，下行与空接（TreitzTreitzTreitzTreitz韧带）韧带）韧带）韧带）生理：生理：生理：生理：分泌碱性液：分泌碱性液：分泌碱性液：分泌碱性液：含多种消化酶：含多种消化酶：含多种消化酶：含多种消化酶：含含含含GCGCGCGC泌素：泌素：泌素：泌素：胰泌素：胰泌素：胰泌素：胰泌素：促胆素：促胆素：促胆素：促胆素：胃肽：胃肽：胃肽：胃肽：12121212指肠血供：指肠血供：指肠血供：指肠血供：胰胰胰胰12121212指肠上指肠上指肠上指肠上A A A A 吻合支吻合支吻合支吻合支 胰胰胰胰12121212指肠下指肠下指肠下指肠下A A A A 胃胃1212指肠指肠溃疡溃疡的外科治疗的外科治疗 定义：（定义：（定义：（定义：（gastrodudenalgastrodudenalgastrodudenalgastrodudenal ulcer ulcer ulcer ulcer）胃胃胃胃12121212指肠指肠指肠指肠粘膜局限性圆形椭圆形的全层粘膜缺损粘膜局限性圆形椭圆形的全层粘膜缺损粘膜局限性圆形椭圆形的全层粘膜缺损粘膜局限性圆形椭圆形的全层粘膜缺损 胃镜胃镜胃镜胃镜 胃酸分泌机制胃酸分泌机制胃酸分泌机制胃酸分泌机制 幽门螺杆菌（幽门螺杆菌（幽门螺杆菌（幽门螺杆菌（helicobacter pylorihelicobacter pylorihelicobacter pylorihelicobacter pylori）“诊断和治疗发生根本改变诊断和治疗发生根本改变诊断和治疗发生根本改变诊断和治疗发生根本改变”。一、病因和发病机制一、病因和发病机制一、病因和发病机制一、病因和发病机制（一）病理性高胃酸分泌（一）病理性高胃酸分泌（一）病理性高胃酸分泌（一）病理性高胃酸分泌 1 1 1 1、“无酸则无溃疡无酸则无溃疡无酸则无溃疡无酸则无溃疡”，溃疡史发生在分泌胃，溃疡史发生在分泌胃，溃疡史发生在分泌胃，溃疡史发生在分泌胃酸粘膜处，接触胃酸粘膜处。酸粘膜处，接触胃酸粘膜处。酸粘膜处，接触胃酸粘膜处。酸粘膜处，接触胃酸粘膜处。2 2 2 2、迷走、迷走、迷走、迷走N N N N张力，兴奋度有关，增加粘膜损伤，张力，兴奋度有关，增加粘膜损伤，张力，兴奋度有关，增加粘膜损伤，张力，兴奋度有关，增加粘膜损伤，胃肠肽、胃泌素、生长抑素。胃肠肽、胃泌素、生长抑素。胃肠肽、胃泌素、生长抑素。胃肠肽、胃泌素、生长抑素。3 3 3 3、壁细胞数增多，壁细胞对胃泌素的敏感性、壁细胞数增多，壁细胞对胃泌素的敏感性、壁细胞数增多，壁细胞对胃泌素的敏感性、壁细胞数增多，壁细胞对胃泌素的敏感性。4 4 4 4、溃疡病人的基础胃酸与刺激胃酸均高于正、溃疡病人的基础胃酸与刺激胃酸均高于正、溃疡病人的基础胃酸与刺激胃酸均高于正、溃疡病人的基础胃酸与刺激胃酸均高于正常人。常人。常人。常人。（二）幽门螺杆菌的致病作用（二）幽门螺杆菌的致病作用（二）幽门螺杆菌的致病作用（二）幽门螺杆菌的致病作用 1 1 1 1、胃、胃、胃、胃12121212指肠溃疡病人幽门螺杆菌检出率指肠溃疡病人幽门螺杆菌检出率指肠溃疡病人幽门螺杆菌检出率指肠溃疡病人幽门螺杆菌检出率70%70%70%70%和和和和90%90%90%90%。2 2 2 2、目前认为其致病原因：、目前认为其致病原因：、目前认为其致病原因：、目前认为其致病原因：分泌的尿素酶分泌的尿素酶分泌的尿素酶分泌的尿素酶 蛋白酶蛋白酶蛋白酶蛋白酶 磷脂酶磷脂酶磷脂酶磷脂酶 对胃粘膜损伤对胃粘膜损伤对胃粘膜损伤对胃粘膜损伤 过氧化物酶过氧化物酶过氧化物酶过氧化物酶 介导的炎症反应及免疫反应介导的炎症反应及免疫反应介导的炎症反应及免疫反应介导的炎症反应及免疫反应 含有细胞空泡毒素及毒素相关蛋白含有细胞空泡毒素及毒素相关蛋白含有细胞空泡毒素及毒素相关蛋白含有细胞空泡毒素及毒素相关蛋白 释放胃泌素的反馈抑制机制发生障碍释放胃泌素的反馈抑制机制发生障碍释放胃泌素的反馈抑制机制发生障碍释放胃泌素的反馈抑制机制发生障碍 GCGCGCGC胃泌素胃泌素胃泌素胃泌素胃酸胃酸胃酸胃酸 GCGCGCGC胃泌胃泌胃泌胃泌PH3PH3PH3PH 女。女。女。女。2 2 2 2、上腹剑下节律性疼痛、烧灼样或钝痛、上腹剑下节律性疼痛、烧灼样或钝痛、上腹剑下节律性疼痛、烧灼样或钝痛、上腹剑下节律性疼痛、烧灼样或钝痛 疼痛与进食密切相关疼痛与进食密切相关疼痛与进食密切相关疼痛与进食密切相关 饥饿疼饥饿疼饥饿疼饥饿疼进食后缓进食后缓进食后缓进食后缓 ，夜间疼，夜间疼，夜间疼，夜间疼基础胃酸基础胃酸基础胃酸基础胃酸 服抗酸药服抗酸药服抗酸药服抗酸药缓缓缓缓 ，秋、冬季好发秋、秋、冬季好发秋、秋、冬季好发秋、秋、冬季好发秋、3 3 3 3 压痛：剑突偏右。压痛：剑突偏右。压痛：剑突偏右。压痛：剑突偏右。4 4 4 4、X X X X线、纤维胃镜线、纤维胃镜线、纤维胃镜线、纤维胃镜 3 3 3 3治疗：治疗：治疗：治疗：1 1 1 1、外科手术适应证：、外科手术适应证：、外科手术适应证：、外科手术适应证：严重并发症：（绝对）严重并发症：（绝对）严重并发症：（绝对）严重并发症：（绝对）穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻 内科治疗无效的（相对）内科治疗无效的（相对）内科治疗无效的（相对）内科治疗无效的（相对）A A A A、溃疡病史长、发作频、症状重溃疡病史长、发作频、症状重溃疡病史长、发作频、症状重溃疡病史长、发作频、症状重 B B B B、纤维镜下溃疡深大纤维镜下溃疡深大纤维镜下溃疡深大纤维镜下溃疡深大,X X X X线较大龛影线较大龛影线较大龛影线较大龛影,球部畸球部畸球部畸球部畸 形形形形 C C C C、既往有穿孔、大出血或反复出血史，溃疡仍既往有穿孔、大出血或反复出血史，溃疡仍既往有穿孔、大出血或反复出血史，溃疡仍既往有穿孔、大出血或反复出血史，溃疡仍呈活动。呈活动。呈活动。呈活动。2 2 2 2、手术治疗方法：、手术治疗方法：、手术治疗方法：、手术治疗方法：（1 1 1 1）胃大部切除术）胃大部切除术）胃大部切除术）胃大部切除术 （2 2 2 2）迷走神经切断术）迷走神经切断术）迷走神经切断术）迷走神经切断术 胃溃疡的外科治疗胃溃疡的外科治疗 发病年龄发病年龄发病年龄发病年龄40-5040-5040-5040-50岁，岁，岁，岁，95%95%95%95%胃溃疡位于胃小弯。其中胃溃疡位于胃小弯。其中胃溃疡位于胃小弯。其中胃溃疡位于胃小弯。其中60%60%60%60%发生在距幽门发生在距幽门发生在距幽门发生在距幽门6 6 6 6cmcmcmcm以内。以内。以内。以内。临床表现：临床表现：临床表现：临床表现：1 1 1 1、胃溃疡分为四型：、胃溃疡分为四型：、胃溃疡分为四型：、胃溃疡分为四型：角迹附近，多在胃窦部（：角迹附近，多在胃窦部（：角迹附近，多在胃窦部（：角迹附近，多在胃窦部（2 2 2 2cmcmcmcm以内）以内）以内）以内）：胃与：胃与：胃与：胃与12121212指肠溃疡并存，溃疡发生在近幽门处指肠溃疡并存，溃疡发生在近幽门处指肠溃疡并存，溃疡发生在近幽门处指肠溃疡并存，溃疡发生在近幽门处 ：胃窦区（系非甾体类抗炎药长期使用所：胃窦区（系非甾体类抗炎药长期使用所：胃窦区（系非甾体类抗炎药长期使用所：胃窦区（系非甾体类抗炎药长期使用所致）致）致）致）：高位胃溃疡高位胃溃疡高位胃溃疡高位胃溃疡，较少见，约占胃溃疡总数，较少见，约占胃溃疡总数，较少见，约占胃溃疡总数，较少见，约占胃溃疡总数的的的的5%5%5%5%，溃疡多位于胃上部，溃疡多位于胃上部，溃疡多位于胃上部，溃疡多位于胃上部1/31/31/31/3，胃小弯高位距贲胃小弯高位距贲胃小弯高位距贲胃小弯高位距贲门门门门4 4 4 4cmcmcmcm内内内内。（病人血型多为。（病人血型多为。（病人血型多为。（病人血型多为“O”O”O”O”型，胃酸分泌低，型，胃酸分泌低，型，胃酸分泌低，型，胃酸分泌低，常为穿透性溃疡，易出血，再出血，并发穿孔。）常为穿透性溃疡，易出血，再出血，并发穿孔。）常为穿透性溃疡，易出血，再出血，并发穿孔。）常为穿透性溃疡，易出血，再出血，并发穿孔。）2 2 2 2、临床特点：、临床特点：、临床特点：、临床特点：（1 1 1 1）节律性不如）节律性不如）节律性不如）节律性不如12121212指肠溃疡明显。指肠溃疡明显。指肠溃疡明显。指肠溃疡明显。（2 2 2 2）进食痛可止，也可无用，餐）进食痛可止，也可无用，餐）进食痛可止，也可无用，餐）进食痛可止，也可无用，餐12121212h h h h疼开始。疼开始。疼开始。疼开始。进食进食进食进食痛加重。痛加重。痛加重。痛加重。（3 3 3 3）压痛点，剑突与脐正中线或偏左。）压痛点，剑突与脐正中线或偏左。）压痛点，剑突与脐正中线或偏左。）压痛点，剑突与脐正中线或偏左。（4 4 4 4）经内科治疗后较）经内科治疗后较）经内科治疗后较）经内科治疗后较12121212指肠溃疡易复发、出血、指肠溃疡易复发、出血、指肠溃疡易复发、出血、指肠溃疡易复发、出血、穿孔。穿孔。穿孔。穿孔。（5 5 5 5）5%5%5%5%可发生癌变。（年龄大，症状不典型，可发生癌变。（年龄大，症状不典型，可发生癌变。（年龄大，症状不典型，可发生癌变。（年龄大，症状不典型，症状严重，体重症状严重，体重症状严重，体重症状严重，体重消瘦）消瘦）消瘦）消瘦）（6 6 6 6）X X X X线：周围光滑，整齐龛影，粘膜呈放射状线：周围光滑，整齐龛影，粘膜呈放射状线：周围光滑，整齐龛影，粘膜呈放射状线：周围光滑，整齐龛影，粘膜呈放射状集中，龛影不规，周围壁硬，粘膜中断，恶溃表现。集中，龛影不规，周围壁硬，粘膜中断，恶溃表现。集中，龛影不规，周围壁硬，粘膜中断，恶溃表现。集中，龛影不规，周围壁硬，粘膜中断，恶溃表现。（7 7 7 7）纤维胃镜：形态、大小、粘膜、取检。）纤维胃镜：形态、大小、粘膜、取检。）纤维胃镜：形态、大小、粘膜、取检。）纤维胃镜：形态、大小、粘膜、取检。治疗：治疗：治疗：治疗：胃溃疡具以下特点：胃溃疡具以下特点：胃溃疡具以下特点：胃溃疡具以下特点：1 1 1 1、内科治疗总的死亡率和并发症发生率均高、内科治疗总的死亡率和并发症发生率均高、内科治疗总的死亡率和并发症发生率均高、内科治疗总的死亡率和并发症发生率均高于外科治疗。于外科治疗。于外科治疗。于外科治疗。2 2 2 2、药物治疗效果差，易复发，病程长，易出、药物治疗效果差，易复发，病程长，易出、药物治疗效果差，易复发，病程长，易出、药物治疗效果差，易复发，病程长，易出血、穿孔。血、穿孔。血、穿孔。血、穿孔。3 3 3 3、年龄偏大，一旦发生并发症，死亡率高。、年龄偏大，一旦发生并发症，死亡率高。、年龄偏大，一旦发生并发症，死亡率高。、年龄偏大，一旦发生并发症，死亡率高。4 4 4 4、可以癌变。、可以癌变。、可以癌变。、可以癌变。5 5 5 5、胃溃疡、溃疡恶变、溃疡型癌三者区分困、胃溃疡、溃疡恶变、溃疡型癌三者区分困、胃溃疡、溃疡恶变、溃疡型癌三者区分困、胃溃疡、溃疡恶变、溃疡型癌三者区分困难，（难，（难，（难，（10%10%10%10%病人认为溃疡而切出是胃病人认为溃疡而切出是胃病人认为溃疡而切出是胃病人认为溃疡而切出是胃CaCaCaCa。）。）。）。）因而胃溃疡的手术适应证应较因而胃溃疡的手术适应证应较因而胃溃疡的手术适应证应较因而胃溃疡的手术适应证应较12121212指肠宽。指肠宽。指肠宽。指肠宽。胃溃疡的手术适应证：胃溃疡的手术适应证：胃溃疡的手术适应证：胃溃疡的手术适应证：1 1 1 1、严格内科治疗、严格内科治疗、严格内科治疗、严格内科治疗8-128-128-128-12W W W W，溃疡不愈。溃疡不愈。溃疡不愈。溃疡不愈。2 2 2 2、内科治疗后溃疡愈合且继续用药，但溃疡、内科治疗后溃疡愈合且继续用药，但溃疡、内科治疗后溃疡愈合且继续用药，但溃疡、内科治疗后溃疡愈合且继续用药，但溃疡复发者，特别是复发者，特别是复发者，特别是复发者，特别是612612612612月内即复发者，说明病人是月内即复发者，说明病人是月内即复发者，说明病人是月内即复发者，说明病人是“溃疡素质溃疡素质溃疡素质溃疡素质”。3 3 3 3、发生溃疡出血、幽门梗阻，溃疡穿孔。、发生溃疡出血、幽门梗阻，溃疡穿孔。、发生溃疡出血、幽门梗阻，溃疡穿孔。、发生溃疡出血、幽门梗阻，溃疡穿孔。4 4 4 4、胃、胃、胃、胃12121212指肠复合溃疡。指肠复合溃疡。指肠复合溃疡。指肠复合溃疡。5 5 5 5、直径大于、直径大于、直径大于、直径大于2.52.52.52.5cmcmcmcm以上巨大溃疡或疑恶性者。以上巨大溃疡或疑恶性者。以上巨大溃疡或疑恶性者。以上巨大溃疡或疑恶性者。手术方法：手术方法：手术方法：手术方法：1 1 1 1、对无并发症的胃溃疡，可采用胃大部切除，、对无并发症的胃溃疡，可采用胃大部切除，、对无并发症的胃溃疡，可采用胃大部切除，、对无并发症的胃溃疡，可采用胃大部切除，胃胃胃胃12121212指肠吻合术。指肠吻合术。指肠吻合术。指肠吻合术。2 2 2 2、对合并溃疡出血、穿孔、幽门梗阻者，采用、对合并溃疡出血、穿孔、幽门梗阻者，采用、对合并溃疡出血、穿孔、幽门梗阻者，采用、对合并溃疡出血、穿孔、幽门梗阻者，采用胃大部切除术治疗并兼顾手术止血，切除溃疡或闭合胃大部切除术治疗并兼顾手术止血，切除溃疡或闭合胃大部切除术治疗并兼顾手术止血，切除溃疡或闭合胃大部切除术治疗并兼顾手术止血，切除溃疡或闭合穿孔，解除梗阻。穿孔，解除梗阻。穿孔，解除梗阻。穿孔，解除梗阻。3 3 3 3、高位胃溃疡治疗的术式选择，应根据病人的、高位胃溃疡治疗的术式选择，应根据病人的、高位胃溃疡治疗的术式选择，应根据病人的、高位胃溃疡治疗的术式选择，应根据病人的一般状况及溃疡的位置大小，是否穿透等具体情况而一般状况及溃疡的位置大小，是否穿透等具体情况而一般状况及溃疡的位置大小，是否穿透等具体情况而一般状况及溃疡的位置大小，是否穿透等具体情况而定，包括溃疡在内的远端胃大部切除术，半口胃空肠定，包括溃疡在内的远端胃大部切除术，半口胃空肠定，包括溃疡在内的远端胃大部切除术，半口胃空肠定，包括溃疡在内的远端胃大部切除术，半口胃空肠吻合。吻合。吻合。吻合。溃疡过高可行溃疡旷置的远端胃大部切除术。溃疡过高可行溃疡旷置的远端胃大部切除术。溃疡过高可行溃疡旷置的远端胃大部切除术。溃疡过高可行溃疡旷置的远端胃大部切除术。4 4 4 4、对胃后壁穿透性溃疡，可沿溃疡切断，溃疡、对胃后壁穿透性溃疡，可沿溃疡切断，溃疡、对胃后壁穿透性溃疡，可沿溃疡切断，溃疡、对胃后壁穿透性溃疡，可沿溃疡切断，溃疡面用碳酸烧灼后旷置于原处，再行胃大部切除术。面用碳酸烧灼后旷置于原处，再行胃大部切除术。面用碳酸烧灼后旷置于原处，再行胃大部切除术。面用碳酸烧灼后旷置于原处，再行胃大部切除术。胃胃1212指肠溃疡急性穿孔指肠溃疡急性穿孔 急性穿孔（急性穿孔（急性穿孔（急性穿孔（acute perforation ofacute perforation ofacute perforation ofacute perforation of gastroduodenalgastroduodenalgastroduodenalgastroduodenal ulcer ulcer ulcer ulcer）是常见并发症。是常见并发症。是常见并发症。是常见并发症。12121212指肠穿孔多在前壁球部。指肠穿孔多在前壁球部。指肠穿孔多在前壁球部。指肠穿孔多在前壁球部。胃溃疡穿孔多在小弯。胃溃疡穿孔多在小弯。胃溃疡穿孔多在小弯。胃溃疡穿孔多在小弯。病因病理：病因病理：病因病理：病因病理：1 1 1 1、胃、胃、胃、胃、12121212指肠溃疡粘膜防御机制和损伤因指肠溃疡粘膜防御机制和损伤因指肠溃疡粘膜防御机制和损伤因指肠溃疡粘膜防御机制和损伤因子之间相互作用结果。子之间相互作用结果。子之间相互作用结果。子之间相互作用结果。反复发作与缓解反复发作与缓解反复发作与缓解反复发作与缓解发生、发展愈合交替，正发生、发展愈合交替，正发生、发展愈合交替，正发生、发展愈合交替，正常结构破坏，坏死组织代替，最终穿透肌层，浆常结构破坏，坏死组织代替，最终穿透肌层，浆常结构破坏，坏死组织代替，最终穿透肌层，浆常结构破坏，坏死组织代替，最终穿透肌层，浆膜层形成急性穿孔（前），慢性穿透性溃疡（后）膜层形成急性穿孔（前），慢性穿透性溃疡（后）膜层形成急性穿孔（前），慢性穿透性溃疡（后）膜层形成急性穿孔（前），慢性穿透性溃疡（后）。2 2 2 2、幽门螺杆菌关系密切、幽门螺杆菌关系密切、幽门螺杆菌关系密切、幽门螺杆菌关系密切 3 3 3 3、穿孔后、穿孔后、穿孔后、穿孔后化学性化学性化学性化学性细菌性细菌性细菌性细菌性中毒性休克。中毒性休克。中毒性休克。中毒性休克。临床表现：临床表现：临床表现：临床表现：1 1 1 1、有溃疡病史（、有溃疡病史（、有溃疡病史（、有溃疡病史（10%10%10%10%无）。无）。无）。无）。2 2 2 2、穿孔前有溃疡症状加重表现。、穿孔前有溃疡症状加重表现。、穿孔前有溃疡症状加重表现。、穿孔前有溃疡症状加重表现。3 3 3 3、穿孔后主要症状；突然发生腹痛，剧烈、刀、穿孔后主要症状；突然发生腹痛，剧烈、刀、穿孔后主要症状；突然发生腹痛，剧烈、刀、穿孔后主要症状；突然发生腹痛，剧烈、刀割样或撕裂样，始于上腹波及全腹。割样或撕裂样，始于上腹波及全腹。割样或撕裂样，始于上腹波及全腹。割样或撕裂样，始于上腹波及全腹。腹膜炎、板腹膜炎、板腹膜炎、板腹膜炎、板状腹。状腹。状腹。状腹。4 4 4 4、消化道症状、恶心、呕吐。、消化道症状、恶心、呕吐。、消化道症状、恶心、呕吐。、消化道症状、恶心、呕吐。5 5 5 5、全腹肌紧张呈木板状压痛反跳痛全腹肌紧张呈木板状压痛反跳痛全腹肌紧张呈木板状压痛反跳痛全腹肌紧张呈木板状压痛反跳痛，以右上腹，以右上腹，以右上腹，以右上腹明显。明显。明显。明显。6 6 6 6、肝浊音界缩小或消失，肠鸣减弱或消失。、肝浊音界缩小或消失，肠鸣减弱或消失。、肝浊音界缩小或消失，肠鸣减弱或消失。、肝浊音界缩小或消失，肠鸣减弱或消失。7 7 7 7、X X X X线膈下有星月状游离气体（线膈下有星月状游离气体（线膈下有星月状游离气体（线膈下有星月状游离气体（80%80%80%80%）。）。）。）。诊断和鉴别诊断：诊断和鉴别诊断：诊断和鉴别诊断：诊断和鉴别诊断：溃疡史溃疡史溃疡史溃疡史+症状症状症状症状+体征。体征。体征。体征。以下情况诊断困难：以下情况诊断困难：以下情况诊断困难：以下情况诊断困难：1 1 1 1、既往无典型溃疡病史。、既往无典型溃疡病史。、既往无典型溃疡病史。、既往无典型溃疡病史。2 2 2 2、老年、小儿症状叙不清，症状不典型。、老年、小儿症状叙不清，症状不典型。、老年、小儿症状叙不清，症状不典型。、老年、小儿症状叙不清，症状不典型。3 3 3 3、空腹发病，且穿孔小，漏出物少。、空腹发病，且穿孔小，漏出物少。、空腹发病，且穿孔小，漏出物少。、空腹发病，且穿孔小，漏出物少。4 4 4 4、后壁溃疡的小穿孔，漏出与进入小网膜囊。、后壁溃疡的小穿孔，漏出与进入小网膜囊。、后壁溃疡的小穿孔，漏出与进入小网膜囊。、后壁溃疡的小穿孔，漏出与进入小网膜囊。5 5 5 5、身体虚弱。、身体虚弱。、身体虚弱。、身体虚弱。6 6 6 6、肥胖。、肥胖。、肥胖。、肥胖。7 7 7 7、起病后使用了止痛剂。、起病后使用了止痛剂。、起病后使用了止痛剂。、起病后使用了止痛剂。8 8 8 8、X X X X线无膈下游离气体。线无膈下游离气体。线无膈下游离气体。线无膈下游离气体。鉴别诊断：鉴别诊断：鉴别诊断：鉴别诊断：1 1 1 1、急性胰腺炎、急性胰腺炎、急性胰腺炎、急性胰腺炎:左上腹腰背放散左上腹腰背放散左上腹腰背放散左上腹腰背放散,血淀粗酶血淀粗酶血淀粗酶血淀粗酶。2 2 2 2、急性胆囊炎：、急性胆囊炎：、急性胆囊炎：、急性胆囊炎：3 3 3 3、急性阑尾炎：、急性阑尾炎：、急性阑尾炎：、急性阑尾炎：治疗：治疗：治疗：治疗：1 1 1 1、非手术治疗：、非手术治疗：、非手术治疗：、非手术治疗：年轻，病史短，空腹，症状体征轻，年轻，病史短，空腹，症状体征轻，年轻，病史短，空腹，症状体征轻，年轻，病史短，空腹，症状体征轻，68686868h h h h观察，观察，观察，观察，症状加重及时手术。症状加重及时手术。症状加重及时手术。症状加重及时手术。胃肠减压、输液及抗生素，治愈后应胃镜检查。胃肠减压、输液及抗生素，治愈后应胃镜检查。胃肠减压、输液及抗生素，治愈后应胃镜检查。胃肠减压、输液及抗生素，治愈后应胃镜检查。2 2 2 2、手术治疗：、手术治疗：、手术治疗：、手术治疗：（1 1 1 1）单纯修补缝合术：手术短，操作简单，）单纯修补缝合术：手术短，操作简单，）单纯修补缝合术：手术短，操作简单，）单纯修补缝合术：手术短，操作简单，危险小，危险小，危险小，危险小，2/32/32/32/3病人因溃疡需行二次手术。病人因溃疡需行二次手术。病人因溃疡需行二次手术。病人因溃疡需行二次手术。（2 2 2 2）彻底性手术（穿孔）彻底性手术（穿孔）彻底性手术（穿孔）彻底性手术（穿孔 溃疡一次治疗）溃疡一次治疗）溃疡一次治疗）溃疡一次治疗）术式：术式：术式：术式：A A A A、胃大部切除术。胃大部切除术。胃大部切除术。胃大部切除术。B B B B、迷走、迷走、迷走、迷走N N N N切切切切+胃窦切。穿孔缝合胃窦切。穿孔缝合胃窦切。穿孔缝合胃窦切。穿孔缝合+迷切迷切迷切迷切+胃空肠吻合术，高选胃空肠吻合术，高选胃空肠吻合术，高选胃空肠吻合术，高选迷迷迷迷N N N N切断术。切断术。切断术。切断术。（12121212指肠溃疡）指肠溃疡）指肠溃疡）指肠溃疡）C C C C、电视腹腔镜修补术。电视腹腔镜修补术。电视腹腔镜修补术。电视腹腔镜修补术。术前休克术前休克术前休克术前休克 危险因素危险因素危险因素危险因素 穿孔时间穿孔时间穿孔时间穿孔时间 严重疾病严重疾病严重疾病严重疾病 无三危险死亡率无三危险死亡率无三危险死亡率无三危险死亡率0.4%0.4%0.4%0.4%。胃胃1212指肠溃疡大出血指肠溃疡大出血 呕血、黑便（柏油样便），呕血、黑便（柏油样便），呕血、黑便（柏油样便），呕血、黑便（柏油样便），BPBPBPBP，PPPP。5-10%5-10%5-10%5-10%的胃的胃的胃的胃12121212指肠溃疡出血经非手术不能止血。指肠溃疡出血经非手术不能止血。指肠溃疡出血经非手术不能止血。指肠溃疡出血经非手术不能止血。病因病理：病因病理：病因病理：病因病理：1 1 1 1、胃溃疡（、胃溃疡（、胃溃疡（、胃溃疡（Gastric ulcerGastric ulcerGastric ulcerGastric ulcer）动脉出血多：左、动脉出血多：左、动脉出血多：左、动脉出血多：左、右右右右A A A A分支侧壁被溃疡侵蚀而破裂出血。分支侧壁被溃疡侵蚀而破裂出血。分支侧壁被溃疡侵蚀而破裂出血。分支侧壁被溃疡侵蚀而破裂出血。2 2 2 2、十二指肠溃疡（、十二指肠溃疡（、十二指肠溃疡（、十二指肠溃疡（duodendduodendduodendduodend ulcer ulcer ulcer ulcer）:胃胃胃胃12121212指肠指肠指肠指肠上上上上A A A A，胰胰胰胰12121212指肠上指肠上指肠上指肠上A A A A。3 3 3 3、胃十二指肠溃疡（胃十二指肠溃疡（胃十二指肠溃疡（胃十二指肠溃疡（GasteoduodendGasteoduodendGasteoduodendGasteoduodend ulcer ulcer ulcer ulcer）：）：）：）：A A A A出血，肝血流量出血，肝血流量出血，肝血流量出血，肝血流量，OOOO，出血性休克出血性休克出血性休克出血性休克。4 4 4 4、BPBPBPBP血流缓凝块止血，胃血流缓凝块止血，胃血流缓凝块止血，胃血流缓凝块止血，胃12121212指肠内容物，不指肠内容物，不指肠内容物，不指肠内容物，不断蠕动，再次出血。断蠕动，再次出血。断蠕动，再次出血。断蠕动，再次出血。5 5 5 5、幽门螺杆菌关系密切。、幽门螺杆菌关系密切。、幽门螺杆菌关系密切。、幽门螺杆菌关系密切。临床表现：临床表现：临床表现：临床表现：1 1 1 1、大呕血，解柏油样便，呈鲜红。、大呕血，解柏油样便，呈鲜红。、大呕血，解柏油样便，呈鲜红。、大呕血，解柏油样便，呈鲜红。2 2 2 2、病史。、病史。、病史。、病史。3 3 3 3、严重时出血休克状，、严重时出血休克状，、严重时出血休克状，、严重时出血休克状，PPPP、BPBPBPBP、晕觉。晕觉。晕觉。晕觉。