1、昌黎昌黎县县慢病管理慢病管理注意事注意事项项昌黎昌黎县县CDC地病慢病科地病慢病科刘刘丽丽梅梅2011.9.2111.村医村医负责负责：高血压、2型糖尿病、老年人的体检和随访，填写附件4 体检登记表、附件3 随访登记表、随访记录表、附件6 疾控中心慢病月报表，一定要本人签字。对应病种的健康档案封面方框内标出患者姓名或档案编号，老年人标注到右下角，“其他”包括死亡、脑卒中、心肌梗死、恶性肿瘤等，该项也填上。22.乡镇卫乡镇卫生院生院统统一管理一管理：登记本和管理登记本，登记本作为病人建档信息登记，管理登记本作为随访管理信息登记，登记本和管理登记本姓名和档案编号要一一对应，能够清楚查找。管理登记本
2、不必记录检查结果，只登记检查或随访时间，具体检查结果见体检表和随访记录表及其化验单。33.乡镇卫乡镇卫生院生院负责负责健康档案封健康档案封面面颜颜色色标识标识，以区分病种，红色高血压，黄色糖尿病，蓝色重性精神病，绿色冠心病，白色其他，黑色老年人。44.乡镇卫乡镇卫生院按村管理档案及生院按村管理档案及资资料料，和居民健康档案的要求一样，将每个村的档案集中放于档案橱的同一层，每个村有高血压、糖尿病和老年人登记本、管理本各一本，共计6个本，村医月报表、体检登记表、随访登记表、随访记录表和原始单据等。55.体检表和随访记录表的修改修改实实行行双杠改双杠改，即在错误的地方用双杠划掉，在其上面写上正确的内
3、容，并由修改者签字确认，保证改动前的内容能够清楚再现，不能涂改或直接改动。如身高“169cm”应为“173cm”则应改为“173cm169cm 刘丽梅”66.注意注意时间时间和数和数值值的的逻辑逻辑性性，要合乎常理，如登记时间不能早于随访时间；体检时血压为160/95，随访时为140/90，随访分类不能选“控制不满意”，一定注意逻辑关系。77.随随访记录访记录表表上一定要标明随访时间和下次随访时间，由随访医生填写并签字。必要的体检项目一定要检查清楚，填写完整。如高血压患者的摄盐情况，不要缺项。88.原始原始记录记录和登和登记记一定要保留一定要保留，保证数据能够朔源，原始记录包括体检登记表、体检
4、表、随访登记表、随访记录表、化验单、血糖试纸领取登记等，要填写完整并签字保存，不得遗失。培培训训后将以前的化后将以前的化验单验单全全部沾到体部沾到体检检表或随表或随访访表后面。表后面。99.为了方便工作，可以先将随访表和相应单据集中保存，年年底一并装入健康档案底一并装入健康档案，但是要注意不能丢失，不能张冠李戴，一定要对应。培培训训完完马马上做第上做第三季度随三季度随访访，资资料全部装档。料全部装档。1010.随访记录以年为单位使用，即一个年度用一一个年度用一张记录张记录，不足一年的也不再使用，方便年度考核。1111.注意体注意体检检和随和随访访次数次数，随访至少一季度一次，一年至少四次，每年
5、为高血压、2型糖尿病患者和老年人做一次全面体检，年末随年末随访访可与体可与体检检相相结结合，合，并给予生活方式指导和不良行为干预。1212.年度体年度体检检内容：内容：具体内容参照城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表。13.随随访访方式方式：门诊就诊、电话追踪、家庭访视，任选其一。1314.建立首建立首诊测诊测血血压压制度制度，对确诊的高血压病人纳入慢病管理，有糖尿病症状的糖尿病症状的经经上上级级医院医院检检查查确确诊诊的于2周内主动随访结果，阳性患者纳入慢病管理，尽量保留转诊记录。上级医院指县级及以上医院。1415.实实行月行月报报制度。制度。村医每月填写月报表，并由本人签字，上报至乡镇卫
6、生院。乡镇卫生院汇总月报表并加盖公章须于每月每月25日前日前上报至疾控中心，可先上报电子版到，再将电子版打印加盖公章送至疾控中心慢病科，同时卫生院留存，此报表作为绩效考核依据。1516.加加强强基基层层宣宣传传：卫生院配合疾控中心做好预防知识、国家政策、保障措施的宣传，使群众积极主动的建档，求医，并配合管理，从而提高建档率、管理率和规范管理率。1617.督督导导和考核：和考核：疾控中心按规范每季度进行一次督导，也会入户进行抽查，结果计入督导记录，作为年底绩效考核的一项内容。要求的资料、登记和记录全部在考核范围内。1718.卫卫生院的考核：生院的考核：卫生院年底进行机构自评，并接受卫生局和疾控中心联合考核，针对考核结果拨付项目经费。1819.对对从事公共从事公共卫卫生服生服务务工作的人工作的人员进员进行行补补助：助：对卫生院从事慢病管理的技术人员给予适当补助，调动积极性，提高管理率和规范管理率。1920.设设立慢病工作小立慢病工作小组组：乡镇卫生院设立慢病工作小组，人员包括组长、副组长、具体负责人名单，并上墙。2021
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