艾滋病培训.ppt

医务人员艾滋病培训潍坊市疾病预防控制中心于绍起2012.7.5l1、简要介绍艾滋病疫情l2、艾滋病的基础知识l3、艾滋病临床常见机会性感染l4、艾滋病抗病毒治疗l5、艾滋病职业暴露与防护2l截至2011年底，估计中国存活艾滋病病毒感染者和艾滋病病人（PLHIV）78万人（6294万人），女性占28.6%；艾滋病（AIDS）病人15.4万人（14.616.2万人）；全人群感染率为0.058%（0.046%0.070%）。l估计2011年当年新发艾滋病病毒（HIV）感染者4.8万人（4.15.4万人），2011年艾滋病相关死亡2.8万人（2.53.1万人）。3我国艾滋病疫情呈现以下五个特点l第一，全国艾滋病疫情依然呈低流行态势，但部分地区疫情严重；l第二，HIV感染者和AIDS病人数量继续增加，但新发感染人数保持在较低水平；l第三，既往HIV感染者陆续进入发病期，AIDS发病和死亡增加；l第四，传播途径以性传播为主，所占比例继续增高；l第五，感染人群多样化，流行形势复杂化。4全国累计报告HIV/AIDS分布地图5山东省艾滋病疫情现况l截至2011年12月31日，累计报告我省艾滋病感染者、病人2872例，男女之比为2.6:1，其中HIV1757例，AIDS1115例；报告死亡病例为656例。l累计报告病例前5位的市分别是菏泽、青岛、临沂、潍坊、济南l2011年报告病例最多的市为青岛、淄博、济南、临沂、济宁6潍坊市艾滋病疫情分析l潍坊市从1992年发现首例，截至目前，累计发现艾滋病病例是670例，其中本地报告612例，外地报本地病例58例。l另外，我市户籍目前暂时或长期居住在外地的病例54例。7按年度分（1992-2011）8按照性别分（1992-2011）9人群类别分类（1992-2011）10职业分布（1992-2011）11各年度发病年龄分布（1992-2011）12传播途径（1992-2011）13现住址分布（1992-2011）14病例原籍分布（1992-2011）152012年1-6月l全市累计发现病例是56例，其中本地报告，外地报告我市（今年看情况也能超过100例）l从人群类别看，21例男性同性恋，性乱12例，流动人口5例，配偶8例（其中1例高度怀疑是职业暴露），外来妇女2例，在押人员6例，感染者子女1例，既往献血浆1例。l按照现住址：潍坊42例，四川10例，菏泽1例，烟台1例，宁夏1例，济南1例16艾滋病病原学lHIV为单链RNA病毒，直径约100120nm球形颗粒，由核心和包膜两部分组成，核心包括两条正链RNA（与核心蛋白P7结合在一起），互补DNA（cDNA）、病毒蛋白R（virionproteinR,vpr），病毒复制所需的酶类，主要有反转录酶（RT,P51/P66），整合酶（INT,P32）和蛋白酶（PR,P11）。17艾滋病病毒模拟图18艾滋病病毒切面图艾滋病病毒切面图l19lHIV分为HIV-1、HIV-2两型。l包括我国在内，全球流行的主要毒株是HIV-1。HIV-2主要局限于西部非洲和西欧，北美也有少量报告，传染性和致病性均较低。lHIV主要侵犯人体的淋巴细胞中的CD4细胞，但是也可感染脑胶质神经细胞、子宫上皮细胞、骨细胞、心肌细胞、皮肤朗格汉斯细胞等20艾滋病在人体内的复制过程lHIV在体内的半衰期为2天，每天产生或者清除的病毒量平均约为109。l在病毒的复制过程和各阶段的主要特征把病毒在体内的动态分为几个期：l1.体内播散期:病毒进入体内在2天内达到局部的淋巴细胞，5天内进入血液循环l2.原发HIV感染期：从暴露到出现症状的时间一般为2-4周，但是极少数可达10个月。在急性感染的数天内，出现高水平的病毒复制，很短的几天内出现P24抗原血症和病毒血症，CD8细胞计数上升，CD4短暂的下降。随着体液免疫应答的出现，病毒血症减轻，突变病毒开始出现，血浆中病毒量开始下降。21l3.血清转换期：用标准的三代试剂，一般3周发生HIV抗体阳转，从HIV感染到产生抗体称为“窗口期”，窗口期度过之后，病毒水平相对稳定，几年内不会变化。l临床上急性感染期包括了HIV在体内的上述三个过程，回顾性调查发现非典型的症状如：发热、疲乏、咽炎、头痛、腹泻、口腔食道溃疡、关节疼等等。22l4.无症状期：这个时期无临床症状，体检无异常，少数可检查到持续性全身性淋巴结腺病，定义为肿大的淋巴结至少发生在两处但不是腹股沟淋巴结。这个时期由于细胞外的病毒被滤泡树突状细胞抓捕而进入生发中心，细胞内病毒大部分处于潜伏状态，所以淋巴结中病毒浓度很高，是病毒的主要藏身之处，外周血中病毒相对较少。l5.艾滋病前期淋巴结构被破坏，更多的病毒释放出来，出现艾滋病临床相关症状，但不是典型症状，常见鹅口疮、口腔毛状白斑、子宫颈上皮瘤、复发性带状疱疹、李斯特菌病等。23l6.艾滋病期：患者出现典型的症状，CD4下降到200个/UL以下，血和淋巴结中的病毒载量上升到一个相当高的水平，同时CD8细胞反应减弱。l7.艾滋病晚期：这个时期CD4计数80AIDS患者病程中会发生患者病程中会发生PCP，患者患者CD4T淋巴细胞计数越低，淋巴细胞计数越低，PCP的发病率越的发病率越高，患高，患PCP时时CD4T淋巴细胞计数多淋巴细胞计数多90%阳性、气管吸取物或肺活检组织切片-90%阳性l抗原抗体检测：ELISA法-肺囊虫IgG抗体、乳胶微粒凝集试验-查囊虫抗原、单克隆抗体免疫荧光染色lPCR-快速早期诊断35卡氏肺囊虫肺炎诊断l临床诊断：临床症状+典型X线片l确诊方法：金标准：显微镜下找到卡氏肺孢子虫实验室检查：六胺银染色、姬姆萨染色、免疫荧光法、血清抗体检测、PCR法36卡氏肺囊虫肺炎-诊断要点lHIV/AIDS诊断明确。诊断明确。l慢性咳嗽，发热，进行性呼吸困难，紫绀，慢性咳嗽，发热，进行性呼吸困难，紫绀，动脉血氧分压降低，动脉血氧分压降低，LDH升高。升高。l胸片符合胸片符合PCP的表现：双下肺纹理增重，的表现：双下肺纹理增重，呈网状或结节状改变，有条件的行呈网状或结节状改变，有条件的行CT检查。检查。l复方新诺明治疗反应良好，一般复方新诺明治疗反应良好，一般34天体天体温明显下降，温明显下降，410天肺部阴影消失。天肺部阴影消失。37卡氏肺囊虫肺炎治疗措施l支持对症治疗支持对症治疗卧床休息，给予吸氧、改善通气功能，注意水电平衡。如病人进行性呼吸困难，人工辅助呼吸重度缺氧病人可用泼尼松或泼尼松龙40mg，口服或静注，每日2次，根据病情，连用3-5d38首选方案：首选方案：lTMP1520mg/kg/d，SMZ75100mg/kg/d，分34次口服或静点。一般4片tid口服。l疗程3周，反应良好者疗程可14天。l不良反应发生率2550，主要为皮疹、发热、粒细胞减少、氮质血症、肝炎、血小板减少和低血钾等。替代方案：替代方案：lTMP+氨苯砜：TMP15mg/kg/d，分34次口服，氨苯砜100mg/kg口服qd，疗程2周。l喷他脒：34mg/kg，静脉点滴qd（静点时间超过1小时），一般用于重症病人。l克林霉素+伯氨喹：克林霉素600900mg静脉点滴Q6或Q8小时，或300450mg口服Q6小时；伯氨喹（基质）1530mg/d口服qd，共3周。39AIDS合并结核l世界上感染HIV的人大约三分之一混合感染有结核l结核病是艾滋病病人最常见的机会性感染之一l结核病已造成约1/3的艾滋病人死亡，它使艾滋病病人的存活率降低一半l结核病例：AIDS患者比正常人群高500倍，死亡率高30倍l感染结核杆菌：HIV阴性者，一生中10%机会发生结核病，HIV阳性者一年中10%机会发病40l结核病多先发病：50%-60%病人先发现结核病，后诊断艾滋病。l播散型结核及肺外结核多见。lX线表现不典型：以中下肺病变多见。l结核菌检查阳性率低。lPPD试验阳性率较低。41HIV感染早期晚期症状、体征常呈继发性肺结核的表现常呈原发性肺结核的表现痰涂片查抗酸菌多为阳性多为阴性X线检查大多有典型表现：如肺上叶浸润、空洞形成不典型：浸润部位不一、无空洞42抗结核化疗原则早期、联用、适量、规律、全程、早期、联用、适量、规律、全程、直接直接督督导治治疗(DOT)43细菌性肺炎细菌性肺炎是AIDS患者最常见临床表现之一。极易引起败血症。常同时合并PCPl致病菌：流杆嗜血杆菌、绿脓杆菌、肺炎链球菌、肺炎球菌、金葡菌、军团菌、绿脓杆菌及克雷白杆菌等。l临床表现：急性发热、咳嗽、咳痰、胸痛。44lX线胸片及：局部实变。肺炎杆菌表现为肺叶或肺段实变，金葡为双肺性实变，进而转变为脓肿并有液平面。G-杆菌感染，病理进展较慢，很少有肺空洞形成。l确诊：痰涂片、痰培养或血培养分离病原体等l艾滋病患者的肺炎治疗难，且易复发45隐球菌性脑膜炎l病原为新型隐球菌。病原为新型隐球菌。l人体免疫功能低下是发生本病的重要人体免疫功能低下是发生本病的重要诱因。诱因。l隐球菌脑膜炎是隐球菌通过呼吸随尘隐球菌脑膜炎是隐球菌通过呼吸随尘埃一起被人吸入呼吸道内，再由肺部埃一起被人吸入呼吸道内，再由肺部经血进入中枢神经系统而感染。经血进入中枢神经系统而感染。46隐球菌性脑膜炎发病机制：土壤和鸽粪中的隐球菌 呼吸道 肺泡 形成夹膜 细胞免疫 不致病 免疫力 致病47临床表现主要表现为慢性或亚急性脑膜炎，有持续数周或数月的发热、头痛、恶心、呕吐和颈强直、克氏征阳性等脑膜刺激征和颅压增高现象。尚可有复视、视力障碍、视神经乳头水肿、视神经萎缩及动眼神经、外展神经及面神经麻痹现象。少数表现为占位性病变。严重颅压增高病人可出现脑疝的表现，发生呼吸衰竭而危及生命。48常规检查常规检查l血象示血红蛋白正常，白细胞轻度升高，分类大致正常。血沉快。l脑脊液常规检查：外观呈毛玻璃样，白细胞(100200)106/L，以单核细胞为主，蛋白质高,糖正常或稍低，氯化物正常（或低）。脑脊液离心取沉淀作涂片墨汁染色，可见隐球菌。和结核性脑膜炎的脑脊液改变相似。49病原学检查病原学检查l直接涂片：CSF离心沉淀涂片墨汁染色,早期阳性率可达85%以上。l真菌培养：将标本接种于葡萄糖蛋白琼脂培养基上,室温25或37培养25d即可生长。非致病性隐球菌在37时不生长。l动物接种：以小白鼠最敏感,将CSF标本行腹腔内、尾静脉或颅内注射,小白鼠在28周内死亡,脑内可发现大量隐球菌。50免疫学检查免疫学检查l抗体检测：隐球菌的厚荚膜内含特异抗原性的多糖体,约90%患者CSF抗体（+）l抗原检测：乳胶试验测血或CSF中抗原。抗原检测优于墨汁涂片抗原检测优于墨汁涂片,CSF抗原阳性率占抗原阳性率占99%,血清中抗原阳性率占血清中抗原阳性率占86%,51治疗：病原治疗治疗：病原治疗性霉素Bl用药由小剂量开始，一般第1次只用1mg，加在5%葡萄糖液500ml中缓慢静滴，输液瓶需避光用黑纸包裹，用药后12小时患者常出现寒战、高热,可在输液前给非那根、消炎痛栓及激素。l剂量由1mg/d增至3mg/d，以后逐渐增加，最多可用2535mg/d，总量在3g左右，如反应大可停药几天,再继续用。l脑室内给药：0.30.5mg/次，每周2次，由脑室引流管内注入，在严格消毒下操作，注入要慢，不断用脑脊液稀释，以减少药物的刺激性，注毕夹管12小时。52两性霉素两性霉素Bl用药过程中要经常复查肝肾功能、电解质和心电图l治疗结束的指标是脑脊液必须3次找不到隐球菌,停药观察仍正常可以出院门诊随访。53氟康唑氟康唑l半衰期长(25h)，第一天剂量为400mg，以后每日200mg。若无不良反应也可每日400mg，6周后减至100200mg/d，脑脊液培养阴性后继续用药1012周。l重症患者一般联合用二性霉素B，个别还可加上5-氟胞嘧啶。治疗好转后可以先停二性霉素B，以后再改口服氟康唑和5-氟胞嘧啶。54弓形虫脑病l弓形虫是寄生在细胞内的原虫，其滋养体呈弓形或新月形，最初在刚地鼠的单核细胞内发现，因此命名为刚地弓形虫。l弓形虫感染是世界范围的人畜共患病。l免疫功能正常的人感染弓形虫后，多表现为隐性感染，但是免疫功能低下患者，特别是HIVAIDS患者，弓形虫感染常引起中枢神经系统感染，甚至全身播散性感染。l先天性弓形虫感染是致胎儿畸形和死亡的重要原因。55lHIVAIDS和使用糖皮质激素或免疫抑制剂的患者，弓形虫可侵犯中枢神经系统、肺、眼、心脏和肌肉。其中脑炎最常见l2047%的血清弓形虫抗体阳性的HIV感染者会出现弓形虫脑炎。CD4细胞200/uL时患病的危险增加，脑炎常发生在CD4细胞100/uL的患者。56l传染源：动物是最重要传染源。以猫为主，家畜、家禽和啮齿类动物等中间宿主也是传染源。l传播途径：消化道是主要传播方式。妇女在妊娠期间感染弓形虫，可垂直传播。实验室人员可经破损皮肤或粘膜感染；输血和器官移植也可传染l易感人群：人类对弓形虫普遍易感。幼儿、免疫功能低下者、与动物密切接触者更易感染572%-4%AIDS患者发生弓形虫脑炎CNS（中枢神经系统）感染的AIDS患者约15%弓形虫感染所致l常表现为局灶性或弥漫性常表现为局灶性或弥漫性CNSCNS损害损害l病初常有头痛、低热、嗜睡、躁动和昏睡。病初常有头痛、低热、嗜睡、躁动和昏睡。58l局灶症状包括癫痫和中风l其它症状：复视、偏盲、失明、步态不稳、肌阵挛、颤动、人格改变、幻觉和晕厥。脑膜炎不常见。l未经治疗的脑炎患者迅速恶化，最终出现昏迷而死亡。即使给予有效的治疗，自诊断起的平均生存期不超过1年。59l在组织、体液或有核细胞中找到游离的或细胞内在组织、体液或有核细胞中找到游离的或细胞内滋养体可以明确诊断。滋养体可以明确诊断。l在组织中找到包囊或培养分离到弓形虫，只能说在组织中找到包囊或培养分离到弓形虫，只能说明既往感染，必须辅以高滴度的抗体才能诊断活明既往感染，必须辅以高滴度的抗体才能诊断活动性感染。动性感染。l高滴度抗体或高滴度抗体或23周后抗体滴度增长周后抗体滴度增长4倍以上，提倍以上，提示活动性感染。示活动性感染。l抗体检测主要用于识别弓形虫病的高危患者，进抗体检测主要用于识别弓形虫病的高危患者，进行一级预防。抗体阴性不能除外弓形虫病。行一级预防。抗体阴性不能除外弓形虫病。60l首选方案：首选方案：乙胺嘧啶负荷量乙胺嘧啶负荷量200mg，此后，此后50-75mgQdQd，联合，联合磺胺嘧啶磺胺嘧啶11.5gQ6h，加用甲酰四氢叶酸加用甲酰四氢叶酸1020mg/d，疗程，疗程6周。周。l替代方案替代方案：1.乙胺嘧啶加甲酰四氢叶酸乙胺嘧啶加甲酰四氢叶酸,联合下列药物之一：联合下列药物之一：克林霉素克林霉素600mgQ6h,PO600mgQ6h,PO或或IVIV；阿齐霉素；阿齐霉素9009001200mg 1200mg PO,QdPO,Qd;克拉霉素克拉霉素500mg PO500mg PO，BidBid；氨苯砜；氨苯砜100mgPO,Qd100mgPO,Qd。疗程。疗程6 6周。周。2.TMP5mg/kg+SMZ25mg/kg PO2.TMP5mg/kg+SMZ25mg/kg PO或或IVIV，BidBid，疗程，疗程6 6周。周。61l6080的患者在1周内临床表现改善，2周内MRI表现改善。l拟诊弓形虫脑病，经抗弓形虫治疗无效者要考虑其它诊断，特别是原发性脑淋巴瘤、结核和脑脓肿，应及时进行定向脑活检以明确诊断。62消化系统病变l口腔疾病白色念珠菌病临床分类：红斑型、假膜型、增生型白念菌病、口角炎诊断：临床+涂片、抗霉菌治疗有效治疗：局部：制霉菌素、碳酸氢钠漱口全身：氟康唑100mg1/日、伊曲康唑200mg/d6364念珠菌感染引起的口角炎65l与AIDS有关的牙周病临床表现l牙龈线形红斑lAIDS相关牙周炎l急性坏死性牙龈炎l坏死性溃疡性牙周炎l坏死性口炎治疗：口腔清洁甲硝唑或克林霉素66坏死性溃疡性牙周炎(NUP)67l毛状白班l临床表现：白色斑块。周折状突起和毛发状病损不能擦除。常无症状l诊断靠临床表现。EBVIgM检测l治疗：无症状可不治疗无环鸟苷800mg,PO,5/日，23周。泛昔洛韦、膦甲酸HAART后毛状白斑可消失合并白念抗霉菌治疗6869食道疾病的原因l念珠菌的感染l巨细胞病毒的感染l单纯疱疹病毒的感染l药物引起的食道症状：AZTl食道特发性溃疡l其他少见原因：原虫、荚膜组织胞浆菌、非念珠菌性真菌、分支杆菌等70胃疾患l4676%患者出现低胃酸症，后期无胃酸病-艾滋病胃病l弥漫性胃炎（CMV）：糜烂性胃炎或胃溃疡l其他：蜂窝织性胃炎、隐孢子虫、幽门螺旋杆菌感染等71l各种腹泻lKS、淋巴瘤l肛门直肠溃疡：HSV、CMV、衣原体、梅毒螺旋体恶性病变：淋巴瘤、KS、鳞状细胞癌其他：不典型真菌、组织胞浆菌、新型隐球菌l肛门直肠溃烂、脓肿、瘘道72AIDS患者慢性腹泻诊治慢性肠道感染：慢性肠道感染：机会性感染的常见部位，许多寄生虫、细菌及少数真菌、病毒都可感染肠道，其中以寄生虫感染比较多见。临床表现：临床表现：1）不同程度的腹泻，一般为稀便，一日数次，持续 数月不愈 2）消化吸收不良或丢失过多，体重下降甚至恶液质73l隐孢子虫：主要侵犯小肠和结肠，引起迁延性水样腹泻综合征l鸟-胞内型复合分枝杆菌（MAC）：常侵犯小肠和直肠、盲肠，引起发热、腹泻和消瘦、贫血。病变特征为巨噬细胞聚集，形成不典型肉芽肿，巨噬细胞内含有抗酸杆菌l球孢子虫：引起吸收不良和腹泻lCMV：致病毒性结肠炎，腹痛、腹泻74感染性腹泻感染性腹泻l细菌性腹泻：细菌性腹泻：痢疾杆菌、沙门菌（100倍）、淋球菌、隐球菌、难辨梭状芽孢杆菌l病毒性腹泻：病毒性腹泻：CMV、轮状病毒、微小核糖核酸病毒l寄生虫性腹泻：孢子虫、阿米巴、75同性恋肠道综合征l男性同性恋者腹泻的常见原因 其本质仍与肠道感染有关：阿米巴病、贾弟鞭毛虫病、细菌性痢疾等发病率较高76艾滋病肠病l部分AIDS患者有消化吸收不良、脂肪泻，原因不明，推测胃肠道直接感染HIV所致，故称艾滋病肠病。表现为：腹泻较轻，可以自愈，周期性发作77其它未找出原因，可能其它未找出原因，可能l 1）肠道黏膜下淋巴瘤、KS小肠平滑肌肉瘤 2）特发性溃疡性结肠炎 3）乳糖不耐受性 4）肠道自主性神经元病 5）某些药物：戊腕脒、双脱氧肌苷致继 发胰腺功能不全或机会感染等 6)胃肠激素变化 7）药物性肝损害及药物致肠道黏膜损害78治治 疗疗 原原 则则l根据病原，对因治疗l液体补充；水、电解质平衡l营养、支持治疗79CMV视网膜炎（CMVR）l是CMV感染的主要表现,可占80%以上lCD4+50时易发，约37，大多数患者合并有全身CMV感染，是预后不良的征兆和视力丧失的主要原因l表现：早期：眼前漂浮物、暗点等，1/5可无症状。晚期：多继发视网膜脱离、视力下降或失明80l眼底检查：典型的黄白颗粒区奶油状变，并有周围血管的渗出和出血l鉴别疾病：弓形体引起的视网膜炎l预后：在几周内导致失明81可以见到乳白色粒状区域，有渗出和血管周围出血。82l高危人群视网膜炎诊断主要靠眼底镜检查l确诊巨细胞包涵体；抗-CMV单克隆抗体：免疫组化可快速诊断；CMV培养较昂贵，培养时长，临床应用较少抗-CMV IgM：方便便宜。严重AIDS可能(-)lHIV感染者：血清学阴性不能排除CMV感染83l更昔洛韦5mg/kg/d,iv,Bid,2-3W后改为5mg/kg/d，ivqdl病情危重或单一药物治疗无效时可联用膦甲酸钠90-120mg/kgqd2-3周，和更昔洛韦5mg/kg/dqd。若为视网膜炎亦可球后注射，同时口服更昔洛韦1000mgTidl膦甲酸钠l病人免疫功能多严重受损，应尽快开始病人免疫功能多严重受损，应尽快开始ARV治疗治疗84单纯疱疹病毒（HSV）感染l HIV感染常发生严重、侵袭性和持续性HSV感染lCD4200，感染率和发病率分别为7和lHSV感染能促进HIV复制，加速向AIDS发展85lHSV-1感染常表现为口唇、口腔疱疹，可出现齿龈炎和疱疹性脑炎，每次发作常持续4周以上lHSV-2感染主要引起肛周及外生殖器疼痛性疱疹溃疡，可出现肺炎、食管炎等86生殖器感染生殖器感染:l先出现丘疹，迅速扩增形成充满液体的水疱，触之疼痛和柔软。多在34周内水疱破裂形成溃疡、结痂和上皮化。肛周感染肛周感染:l慢性肛周疱疹和溃疡在男同性恋患者较常见，常累及直肠。87单纯疱疹病毒2型肛周感染:主要表现为疱疹和巨大的溃疡。主见于同性恋人群、容易复发生殖器HSV感染88l轻型：无环鸟苷200mg，po，每日5次。l重型：无环鸟苷15mg/kg.d，分3-4次静注l内脏感染：无环鸟苷30mg/kg.d，分3-4次静注l复发型：无环鸟苷200-400mg，po，tid。l耐药：膦羧基甲酸90mg/kg，iv，bid2-3周89水痘-带状疱疹病毒（VZV）感染l约AIDS患者伴发带状疱疹l表现：双侧或呈播散性，疼痛剧烈。初发时红斑、丘疱疹或血疱，后糜烂或溃疡，甚至坏死。严重者可出现高热，或并发坏死性视网膜炎90l原发感染：水痘，少见。若一旦发病，可危机生命l复发感染：带状疱疹，往往以放射性疼痛开始，随后出现覆盖1-3个皮区的局限零散性皮疹，初为斑丘疹，而后形成小水疱，进而融合成大水疱，疼痛加剧。多沿神经走行分布。9192l抗病毒治疗抗病毒治疗原发感染（水痘）无环鸟苷30mg/kg.d，分3-4次静注或600-800mg口服，5次。复发感染（局部带状疱疹）无环鸟苷30mg/kg.d，3-4次静注或600-800mg口服，5次耐药：膦羧基甲酸90mg/kg，iv，bid2-3周。l类固醇皮质激素：病程早期（35天内）口服强的松3040mg/日，隔日递减，约1012天，可减轻疼痛l眼损害，请眼科会诊，局部滴疱疹净眼药水，外用抗菌素软膏93艾滋病抗病毒治疗l艾滋病治疗经过单药、双药、3药联合治疗。l在90年代早期。一般只用单个（AZT或DDI）药治疗。94HAART治疗目标l病毒学目标最大程度地抑制HIV的复制l免疫学目标减少或逆转免疫系统的破坏l流行病学目标l终极目标95何时需开始治疗？l治疗方案是根据国际或国内的指导方针所制定的，这些指导方针考虑到：1.临床症状（AIDS相关症状）2.免疫抑制状态（CD4值）l病毒载量可用来帮助预测免疫抑制状态发生的速度l在制定一个可靠的具有依从性的计划的基础上，治疗方案应该个体化96抗病毒治疗-靶向药物l逆转录酶抑制剂lNRTIslNNRTIsl蛋白酶抑制剂l融合酶抑制剂lT-2097NRTIs(12)通用名通用名 注册名注册名 ZidovudineZidovudine (ZDV)(ZDV)RetrovirRetrovir DidanosineDidanosine (ddIddI)VidexVidex ZalcitabineZalcitabine(ddCddC)HIVID HIVIDStavudineStavudine (d4T)(d4T)ZeritZerit LamivudineLamivudine (3TC)(3TC)EpivirEpivir AbacavirAbacavir (ABC)(ABC)ZiagenZiagenCombivirCombivir (AZT+3TC)(AZT+3TC)CombivirCombivir EmtricitabineEmtricitabine （FTCFTC）TenofovirTenofovir (TDF (TDF）VireadViread 98NRTIs99100NRTIs通过细胞激酶磷酸化，形成各自的三磷酸盐而发挥抗病毒活性三磷酸盐通过与天然底物竞争，抑制HIV逆转录酶的活性三磷酸盐缺乏DNA链延伸所必需的3-羟基，所以终止了DNA链的延伸，而抑制了病毒的复制OPBaseOPBaseOPThymidineN3101NNRTIslP66中含有催化活性的部位重新定位，发生构象改变，使RT失去活性。l高度抑制HIV-1。l作用强，细胞毒性小。l耐药102NNRTIsNNRTIs：通用名通用名 注册名注册名N Ne ev virairap pineine ViramuneViramuneDelavirdineDelavirdine ResciptorResciptorEfEfa av virenzirenz StocrinStocrin103PIsl通过选择性抑制HIV-1感染细胞中病毒Gag和Gag-Pol多聚蛋白的特定加工过程，从而阻断成熟病毒的形成。l抗病毒作用强大，多位点变异产生耐药性。104蛋白酶抑制剂l和NRTIsandNNRTIs不同,在生殖道中，PI有较高的浓度。CNS浓度低。l出现多处对蛋白酶抑制剂耐药的基因才导致药物敏感性降低。l蛋白酶抑制剂对晚期病人有效(CD4+50cells/mm3)l早期病毒耐药与蛋白酶抑制剂关系不大相反NNRTI常引起早期病毒耐药。105PIs PIs（8 8）通用名通用名 注册名注册名SaquinavirSaquinavir Fortovas/InviraseFortovas/Invirase IndinavirIndinavir CrixivanCrixivan(佳息患佳息患)RitonavirRitonavir NorvirNorvirNelfinavirNelfinavir ViraceptViracept RTV/LPV RTV/LPV KaletraKaletraAtazanavirAtazanavir ReyatazReyataz 106FusionInhibitorlT-20抑制HIV与宿主细胞的融合。皮下注射BID107推荐方案 NNRTI PI 2NRTIs+NRTI108疗效的判定l病毒载量（HIV-RNA）和CD4+T淋巴细胞计数。理想的效果：l血浆中HIV-RNA的水平4周内应下降1个Lg以上，4-6个月内病毒降至血浆中检测不到的水平（HIV-RNA50拷贝/ml）。lCD4+T淋巴细胞计数应逐渐上升。l指标的监测间隔时间：治疗初期最好为1-2个月，以后改为34个月。l病毒载量下降的速度可预测HIV-RNA400copies/mlHAART治疗48周VL50copies/mll病毒反弹病毒反弹已达到病毒学抑制的血浆中VL400copies/ml。l发生率比较低，在48周时约有10-20%的病人病毒载量400copies/ml。110免疫学治疗失败l经过1年的HAART后CD4细胞数增加25-50个/mm3下降到基线以下。l根据经验对于以前没有接受HAART的病人，经过正规的HAART后其CD4+细胞应该平均增加150个，但是如果治疗前的CD4+细胞数比较低的话，治疗反应可能要差一些。111临床学失败l治疗3月后发生或再发生HIV相关感染，排除免疫重建综合症112换药的注意事项l因药物的不良反应引起病人的依从性差时，可以单一换药l在依从性好的前提下如果出现病毒载量的反弹，应该考虑药物产生耐药的可能，经过药物耐药试验证实可以更换具有耐药性的单一药物。l一般来讲，对治疗失败者，不能更换一种药物或仅仅增加一种药物，作好全部三种或至少更换两种l如果患者不能选择更换新药，在某些情况下，如果治疗已经取得了部分疗效。继续按原方案治疗也是合理的。113依从性的重要性l如果停药，可能会导致病毒迅速繁殖。l随着病毒载量的激增，会出现更多的耐药病毒变异株。l一旦病毒产生耐药性，药物治疗将无效。114如何停止抗病毒治疗l一般主张同时停止所有抗病毒药物l但是当停止含NVP或EFV的治疗方案时，却是在停止NNRTI57天后再停止NRTI。l停止了抗病毒治疗后，应密切监测病情变化，特别是CD4计数。115116