小儿结核病医学PPT课件.ppt

儿童结核病儿童结核病(TuberculosisinChildren)l全球处于结核病紧急状态!l3月24日为“世界防治结核病日”WHO对全球结核病疫情调查结果l全球有19亿的人感染过结核杆菌l10%发展为结核病病人（2000万）l每年新增结核病例800万l每年因结核病而死亡的病例300万l列入病死率最高的前10位疾病l95%结核病在发展中国家，感染率最高地区为非洲，其次为东南亚l发达国家结核病病例也同样出现回升我国结核病发病情况l我国结核病的流行情况也十分严峻。l大约3.3亿人感染结核杆菌。l每年新增结核病例100多万、死亡约23万。l0-14岁儿童结核感染率9.6%。l结核病仍是我国的常见病（包括儿童），其发病率在全球22个结核病高负担国家中排列第2位。一、概述定义：定义：TB呼吸道慢性、全身性全身性、传染病 （消化道）发病率：发病率：卡介苗卡介苗接种有划时代意义 经济落后地区 流动人口 卡介苗质量 接种技术 初种后未加强 结核病仍是儿科结核病仍是儿科常见病常见病小儿结核病特点：年龄越小，免疫力越差，越易感染以原发型为主以淋巴及血液播散为主，恶化时易引起粟粒性肺结核及全身性结核病卡介苗接种在儿童期有肯定的保护作用二、病原体 结核杆菌特点结核杆菌特点：分枝杆菌属，抗酸染色（+），人、牛人、牛、鸟、鼠四型四型 生长缓慢生长缓慢，固体培养基1月不利于快速诊断不利于快速诊断 抵抗力强抵抗力强，潮湿环境存活半年传染性强、危害大传染性强、危害大 易变性强易变性强，抗痨药使用不当 易产生耐药性易产生耐药性三、传播途径1 呼吸道呼吸道 ：呼吸 肺2 消化道：口 咽、食道、肠道3 其它：胎盘、皮肤 尘埃、飞沫 食物、手四、机体的反应1891年年 Koch 发现发现科赫科赫（Koch)Koch)现象现象 注射TB全身蔓延死亡死亡 小鼠 小剂量感染 注射TB局部红肿、坏死痊愈痊愈说明：机体在初次感染TB的过程中，产生变态反应变态反应同时获得免疫力免疫力48周1 结核的变态反应：迟发变态反应（结核的变态反应：迟发变态反应（型）型）TB第一次进入机体T淋巴细胞被致敏增生 变态反应 表现：表现：OT试验（+）：皮肤红肿、硬结原发病灶周围出现渗出性炎症全身变态反应：疱疹性结膜炎、关节炎、结节红斑4-8周 2 结核病的免疫：细胞免疫结核病的免疫：细胞免疫TB入侵机体与T淋巴细胞淋巴细胞接触，在其表面产生抗体样受体抗体样受体而致敏，当再与TB（Ag）接触时 免疫母细胞免疫母细胞产生多种淋巴因子淋巴因子巨噬细胞趋化趋化因子巨噬细胞移动抑制移动抑制因子 巨噬细胞吞噬能力 病灶局限巨噬细胞活化活化因子转化机体感染机体感染TB是否发病与细菌的是否发病与细菌的毒力毒力、数量数量及及机体的免疫力机体的免疫力有关有关 细菌 机体 强、多 强毒力、数量 免疫力 弱、少 弱 轻或不发病，获免疫力轻或不发病，获免疫力重或播散重或播散意义意义 卡介苗 医原性扩散五、诊断意义：意义：是否是结核病？什么类型结核？是否开放，需不需要隔离？定治疗方案 （一）、病史1结核中毒症状：结核中毒症状：午后低热、纳差、乏力、盗汗 婴儿：起病急，可以高热婴儿：起病急，可以高热2卡介苗接种史：卡介苗接种史：初种、加强（疤痕）3 结核病人接触史结核病人接触史4急性传染病史：急性传染病史：麻疹、百日咳5结核病过敏史：结核病过敏史：结节性红斑、疱疹性结膜炎（二）（二）PPDPPD（protein purified derivative)protein purified derivative)试验试验原理原理：TB进入机体48周产生变态反应方法方法：0.1ml(5单位)PPD试剂，前臂内侧中下 1/3交界处皮内皮内注射直径610mm皮丘 严重变态反应、严重肺结核1单位单位开始结果结果：4872h看皮肤红肿硬结反应 判断标准判断标准 红肿硬结范围红肿硬结范围 结结 论论 5mm 阴性 515mm 阳性 15mm 强阳性 临床意义 阳性：阳性：无活动性结核：种卡介苗、隐性感染 有活动性结核：有活动性结核：婴幼儿未种卡介苗，PPD（+）强（+）近期内（）（+）或增幅6mm 接种卡介苗与隐性感染的鉴别接种卡介苗与隐性感染的鉴别皮肤反应接种卡介苗隐性感染硬结直径5-9 mm，软、色淡10-15 mm，硬、色深反应持续时间2-3天7-10天免疫期3-5年10-20年阴阴 性性真阴性：真阴性：未种过卡介苗也未感染过结核 接触TB48周内 机体免疫低下或受抑机体免疫低下或受抑 先天性免疫缺陷病 重度营养不良假阴性：假阴性：应用激素等免疫抑制剂 重症结核感染：酐酪性肺炎、结脑 急性传染病：麻疹、水痘、百日咳 试剂问题或技术误差（三）、实验室检查1 结核菌结核菌 痰液、胃液胃液、胸水、腹水、脑脊液 涂片涂片:找结核菌,阳性率低阳性率低 培养培养/动物接种动物接种:不能快速诊断不能快速诊断2 免疫学及分子生物学诊断：免疫学及分子生物学诊断：ELISA：血清、浆膜液、脑脊液DNA探针：探针：标记的DNA片段 被标记 与TB某一片段有碱基互补关系PCR：TB 的DNA片段+底物 无限扩增 琼脂糖扩散技术检测 快速、敏感、特异但技术要求高快速、敏感、特异但技术要求高聚合酶 3 血沉：血沉：活动期增快，恢复期下降（四）（四）X线检查：线检查：诊断鉴别诊断、分型、判断疗效 必要时CT检查（五）纤支镜：（五）纤支镜：支气管内膜结核（六）周围淋巴结穿刺涂片检查：（六）周围淋巴结穿刺涂片检查：淋巴结结核六、治疗（一）一般治疗：（一）一般治疗：休息、营养、环境（二）抗结核治疗：（二）抗结核治疗：意义意义:杀灭病灶中结核菌、防止血行播散 原则：原则：早期、适量、联合、规律、分段、全程早期、适量、联合、规律、分段、全程抗结核药物杀菌剂杀菌剂：全效杀菌剂：全效杀菌剂：异烟肼（INH）、利福平（RFP）半效杀菌剂：半效杀菌剂：链霉素（SM）：碱、外、快 吡嗪酰胺（PZA）：酸、内、慢抑菌剂抑菌剂：乙胺丁醇(EMB)、乙硫异烟胺(ETH)复合剂复合剂：Rifamate(INH、RFP)Rifater(INH、RFP、PZA)新新 药药：排肺疾（Dipasic）药物应用药物应用药物剂量mg/kg应 用副作用INH 10-20强化阶段神经炎、肝功损肝功损RFP10-15强化阶段肝功损肝功损PZA20-30预防复发肝功损、关节痛SM15-20强化阶段听神经听神经、肾功损、肾功损EMB15-20预防耐药性球后视神经炎球后视神经炎ETH10预防耐药性肝功损 联合化疗：联合化疗：杀灭细菌、预防耐药性、防止复发杀灭细菌、预防耐药性、防止复发 各种化疗方案比较各种化疗方案比较方 案适应症药 物时 间 标准疗法标准疗法无症状原发型结核2-3种9-12月两阶段疗法两阶段疗法活动性原发型结核粟粒性肺结核结核性脑膜炎强化阶段3-4种巩固阶段2种3-4月12-18月短程疗法短程疗法活动性结核强化阶段3-4种巩固阶段2种2月4月方案2月4月2HRZ/4HR INH、RFP、PZAINH、RFP2SHRZ/4HRSM、INH、RFP、PZAINH、RFP2EHRZ/4HREMB、INH、RFP、PZAINH、RFP2HRZ/4H3R3 INH、RFP、PZAINH、RFP 3次/周短程（6月）预防预防（一）、控制传染源：结核病人、保育员、保姆（二）、切断传播途径：爱国卫生运动（三）、保护易感人群（普及卡介苗）（普及卡介苗）：特异性主动免疫接种卡介苗对对 象：象：出生新生儿初种，7岁、12岁加强方方 法法：左臂三角肌外缘端，皮内注射验验 证：证：48周PPD试验阳性禁忌症：禁忌症：PPD试验阳性 免疫缺陷病患者 急性传染病恢复期 早产儿、低体重儿 局部有湿疹 （四）预防性化疗适应症：适应症：密切接触开放性结核者3岁，未种卡介苗，PPD阳性者PPD近期由阴转阳者PPD阳性伴结核中毒症状者PPD阳性，新患麻疹或百日咳者有结核病史或肺内有陈旧性结核病灶，因其它原因需长期用激素等免疫抑制剂者方法：方法：INH 10mg/kg，疗程，疗程69月月目的要求掌握临床表现、转归、治疗熟悉病理改变概述定义：定义：TB初次进入机体发生的感染 儿童最常见类型，占853%类型：类型：原发综合征（primary complex）支气管淋巴结结核 (tuberculosis of tracheobronchial lymphonodus)病理原发综合征：原发综合征：原发病灶 淋巴结炎 部位：部位：上肺下段、下肺上段接近胸膜处 基本病理改变：基本病理改变：渗出、增殖、坏死支气管淋巴结结核支气管淋巴结结核淋巴管炎 原发综合征肺门淋巴结结核病理转归病理转归 吸收 吸收好转吸收好转 硬结（隐伏或痊愈）钙化 原发病灶原发空洞干酪性肺炎 进展进展 支气管内膜结核 淋巴结淋巴结支气管瘘 肺段性病变 干酪性肺炎 动脉急性粟粒性肺结核 恶化恶化血行播散 静脉体循环全身：肺、脑、肝、肾、肠、腹膜 原发型肺结核与继发性肺结核的特点原发型肺结核与继发性肺结核的特点原发型继发型年龄病变部位淋巴结受累空洞形成播散方式儿童上肺下部、下肺上部近胸膜处多见少见血源性成人肺尖、锁骨下少见多见气道临床表现症状：症状：结核中毒症状结核中毒症状：起病缓慢，低热、纳差、乏力、盗汗、消瘦 婴儿：起病急，可以高热呼吸系症状呼吸系症状：咳嗽、轻度呼吸困难过敏状态过敏状态：疱疹性结膜炎、结节性红斑、一过性关节炎淋巴结压迫症淋巴结压迫症：痉咳、声嘶、颈静脉怒张其它其它：体重不增、生长发育障碍体征：体征：肺部体征不明显,淋巴结肿大、肝脏肿大诊断1 病史2 临床表现3 PPD试验4 X线检查：原发综合征：哑铃形双极影 支气管淋巴结结核：炎症型 结节型 微小型 5 纤支镜：支气管内膜结核 6 实验室检查：ESR治疗无明显症状者：无明显症状者：INH、RFP/EMB 912月活动性：活动性：2HRZ/4HR判断结核活动性指标：判断结核活动性指标：1)PPD 20 mm2)1岁未种卡介苗而PPD阳性者3)有发热、结核中毒症状者4)痰中结核杆菌5)X线示活动性结核者6)ESR加快而无其它原因解释者7)纤支镜有明显结核病变者 结核性脑膜炎结核性脑膜炎（TuberculousMeningitis）l结核性脑膜炎（结脑）是结核杆菌侵犯中枢神经系统的感染性疾病l是小儿结核病最严重的一个类型l常常是全身粟粒型结核的一部分l多发生于原发感染后1年内发生，尤其在初染结核3-6月最易发生l多见于3岁以内婴幼儿，约占60%1 1 结脑是结核杆菌血行播散的结果结脑是结核杆菌血行播散的结果结脑是结核杆菌血行播散的结果结脑是结核杆菌血行播散的结果2 2 颅内隐匿病灶破溃颅内隐匿病灶破溃颅内隐匿病灶破溃颅内隐匿病灶破溃 3 3 邻近器官结核病灶直接蔓延邻近器官结核病灶直接蔓延邻近器官结核病灶直接蔓延邻近器官结核病灶直接蔓延直接蔓延直接蔓延直接蔓延直接蔓延原发病灶原发病灶原发病灶原发病灶 血血血血 蛛网膜下腔蛛网膜下腔蛛网膜下腔蛛网膜下腔 炎症形成炎症形成炎症形成炎症形成 脑实质、脑膜隐匿病灶脑实质、脑膜隐匿病灶脑实质、脑膜隐匿病灶脑实质、脑膜隐匿病灶 破溃破溃破溃破溃 外力、疾病外力、疾病(麻疹、百日咳麻疹、百日咳)发病机理（pathogenesis）病理（Pathology）1.脑膜弥漫性充血、水肿、炎性渗出物、结核结节、干酪样坏死。2.蛛网膜下腔大量渗出物在脑底聚集颅神经损害:VII，III，VI等3.脑实质有结核结节、结核瘤、干酪样坏死可出现脑膜脑炎表现In tuberculous meningitis there is a tendency for the exudate to be primarily located on the under surface of the brain,particularly over the ventral surface of the brain stem.病理（Pathology）1.脑膜弥漫性充血、水肿、炎性渗出物、结核结节、干酪样坏死。2.蛛网膜下腔大量渗出物在脑底聚集颅神经损害:VII，III，VI等3.脑实质有结核结节、结核瘤、干酪样坏死可出现脑膜脑炎表现4.脑血管早期：急性动脉炎中晚期：动脉内膜炎管腔闭塞管腔闭塞脑梗塞脑梗塞脑软化灶脑软化灶5.脑积水交通性脑积水脑脊液回吸收减少脑脊液循环通路受阻阻塞性脑积水阻塞性脑积水脑脊液生成增加室管膜炎脉络膜丛充血蛛网膜颗粒粘连交通性脑积水5.脑积水交通性脑积水脑脊液回吸收减少脑脊液循环通路受阻阻塞性脑积水阻塞性脑积水脑脊液生成增加脉络膜充血蛛网膜颗粒粘连交通性脑积水早期室管膜炎5.脑积水交通性脑积水脑脊液回吸收减少脑脊液循环通路受阻阻塞性脑积水阻塞性脑积水脑脊液生成增加脉络膜充血蛛网膜颗粒粘连交通性脑积水早期中晚期室管膜炎5.脑积水交通性脑积水脑脊液回吸收减少脑脊液循环通路受阻阻塞性脑积水阻塞性脑积水脑萎缩脑脊液生成增加脉络膜充血蛛网膜颗粒粘连交通性脑积水早期中晚期室管膜炎Figure.Axial Section of a Brain from a Patient with Tuberculous Meningitis.Ventricular dilatation is present(asterisks),as well as inflammatory exudate in the ambient cistern(black arrows)and multiple foci of vasculitis-associated subacute,ischemic necrosis(white arrows).6.脊髓脊髓膜、脊髓、脊神经可受累，引起截瘫、大小便失禁等临床表现(Clinicalmanifestations)一、早期（前驱期）约12周1.结核中毒症状（发热、纳差、乏力、盗汗、消瘦）2.性格改变（嗜睡、少言、懒动；烦躁、激惹、脾气暴躁。）3.其他：头昏、头痛、呕吐等此时脑脊液已有改变二、中期（脑膜刺激期）约12周1.结核中毒症状更明显2.颅内压增高：头痛、呕吐、意识障碍、抽搐等3.脑膜刺激征：4.颅神经损害：VII，III，VI等5.植物神经功能紊乱：6.其他：偏瘫，病理征+，腱发射亢进、浅反射减弱、肌张力增高等。临床表现(Clinicalmanifestations)左侧动眼神经麻痹左侧动眼神经麻痹右侧面神经麻痹二、中期（脑膜刺激期）12周1.结核中毒症状更明显2.颅内压增高：头痛、呕吐、意识障碍、抽搐等3.脑膜刺激征：4.颅神经损害：VII，III，VI等5.植物神经功能紊乱：6.其他：偏瘫，病理征+，腱发射亢进、浅反射减弱、肌张力增高等。临床表现(Clinicalmanifestations)三、晚期（昏迷期）13周1.一般情况极差，恶病质恶病质恶病质恶病质2.频繁抽搐或持续抽搐3.昏迷、去皮质状态4.顽固性的低钠血症顽固性的低钠血症顽固性的低钠血症顽固性的低钠血症 原因：原因：原因：原因：稀释性的低钠血症稀释性的低钠血症稀释性的低钠血症稀释性的低钠血症 脑性失盐综合征脑性失盐综合征脑性失盐综合征脑性失盐综合征5.其他临床表现(Clinicalmanifestations)结脑自然病程为结脑自然病程为结脑自然病程为结脑自然病程为3434周周周周恶病质婴幼儿结脑的特点1、婴幼儿结脑起病急骤、病情发展快，可以没有前驱期，以惊厥为首发。2、病情重3、颅内压增高症状表现不典型：哭吵不安、皱眉、尖叫；、前囟张力高、前囟隆起，脑积水时有颅骨缝增宽。4、脑膜刺激征不明显。实验室检查（Labstudies）1.脑脊液检查（早期已有改变、是诊断的主要依据）压力、外观常规：白细胞数数十数百(50500106/L)，单核细胞为主.生化：蛋白，13g/L，糖，氯化物。病原学检查：薄膜涂片找抗酸杆菌结核杆菌培养2.胸部影像学检查常规进行胸片、必要时CT。3.头颅CT或磁共振扫描（MRI）4.PPD诊断(Diagnosis)一、病史：结核患者接触史、卡介苗接种史、既往结核史、近期传染病史等。二、临床表现：起病缓慢、渐进发展结核中毒症状、性格改变。颅压增高症状、脑膜刺激征、颅神经损害等。三、脑脊液：四、胸部X线摄片：多有结核病灶；五、脑CT或磁共振（MRI）：六、PPD阳性。鉴别诊断（Differentialdiagnosis）一、化脓性脑膜炎二、病毒性脑膜炎三、新隐球菌脑膜炎治疗（Treatment）一、一般治疗：二、抗结核治疗：1.强化治疗阶段：方案INH+RFP+PZA+SM疗程3月3月3月3月剂量/日0.30.450.750.752.巩固治疗阶段：方案INH+RFP+PZA疗程15-21月6月3月总疗程：INH18-24月(1.5-2年)RFP9月PZA6月SM3月治疗（Treatment）三、肾上腺皮质激素：常规使用1.作用：2.药物：地塞米松或强的松3.疗程：812周四、颅内高压的治疗：1.脱水剂：20%甘露醇甘油果糖2.肾上腺皮质激素：3.利尿剂：速尿治疗（Treatment）五、脑积水的治疗：1.乙酰唑胺2.侧脑室穿刺引流3.分流手术六、鞘内注射：适应症:药物方法七、对症处理：1.惊厥处理：安定、鲁米那2.退热3.纠正水电解质紊乱：低钠血症等治疗（Treatment）预后（Prognosis）1.抗结核治疗的早晚2.抗结核治疗是否正规3.是否原发耐药菌株感染4.对结核药物的耐受性5.年龄6.与脑实质损伤程度及有无脑积水有关治愈标准（CriteriaforRecovery）临床症状消失、脑脊液恢复正常、疗程结束后2年无复发，再继续随访45年。总结(Summary)l发病机理（了解）l病理（了解）l临床表现（重点、掌握）l辅助检查（重点、掌握）l诊断（重点、掌握）l鉴别诊断（重点、掌握）l治疗（熟悉、掌握）l预后（了解）l治愈标准(（熟悉、掌握）【概说】【概说】一、概念一、概念中医病名：中医病名：肺痨肺痨，是指肺脏具有传染性的慢是指肺脏具有传染性的慢性虚弱性疾患。临床特征为咳嗽、咳血、潮性虚弱性疾患。临床特征为咳嗽、咳血、潮热、盗汗、身体逐渐消瘦为主要临床特征。热、盗汗、身体逐渐消瘦为主要临床特征。二、沿革二、沿革1 1春秋战国至东汉末期，认为本病属慢性劳损性疾春秋战国至东汉末期，认为本病属慢性劳损性疾病。病。如素问如素问玉机真脏论对本病的临床特点即有较具玉机真脏论对本病的临床特点即有较具体的叙述：体的叙述：“大骨枯槁，大肉陷下，胸中气满，喘息大骨枯槁，大肉陷下，胸中气满，喘息不便，内痛引肩项，身热，脱肉破不便，内痛引肩项，身热，脱肉破肩髓内消。肩髓内消。”汉汉华佗已认识到本病具有传染的特点。华佗已认识到本病具有传染的特点。如汉如汉华佗中藏经华佗中藏经传尸云：传尸云：“人之气血衰弱，人之气血衰弱，脏腑虚羸，脏腑虚羸，或因酒食而遇，或问病吊丧而得或因酒食而遇，或问病吊丧而得中此病死之气，染而为疾。中此病死之气，染而为疾。”2.2.唐宋晚清时期，明确了本病的病位、病机和治则。唐宋晚清时期，明确了本病的病位、病机和治则。唐唐孙思邈千金要方把孙思邈千金要方把“尸注尸注”列入肺脏病篇，列入肺脏病篇，明确病位主要在肺。元明确病位主要在肺。元朱丹溪倡朱丹溪倡“痨瘵主乎阴虚痨瘵主乎阴虚”之说，确立了滋阴降火的治疗大法。之说，确立了滋阴降火的治疗大法。【病因病机】【病因病机】肺痨肺痨的致病因素，不外内外两端。的致病因素，不外内外两端。外因系指痨虫传染，内因系指正气虚弱外因系指痨虫传染，内因系指正气虚弱,两者往往互为因果。痨虫蚀肺，耗损肺阴，两者往往互为因果。痨虫蚀肺，耗损肺阴，进而演变发展，可至阴虚火旺，或导致气进而演变发展，可至阴虚火旺，或导致气阴两虚，甚则阴损及阳。阴两虚，甚则阴损及阳。一、病因：一、病因：（一）感染（一）感染“痨虫痨虫”：与病人直接接触，致痨虫侵入人体为害。本病有致病与病人直接接触，致痨虫侵入人体为害。本病有致病的特殊因子，在病原学说上，明确了痨虫感染是形成的特殊因子，在病原学说上，明确了痨虫感染是形成本病的致病因子。本病的致病因子。（二）正气虚弱（二）正气虚弱 1 1禀赋不足：禀赋不足：由于先天素质不强，小儿发育未充，由于先天素质不强，小儿发育未充，“痨虫痨虫”入侵致病。入侵致病。2 2酒色过度：酒色过度：嗜酒房劳，重伤脾肾，耗损精血，正嗜酒房劳，重伤脾肾，耗损精血，正虚受感。虚受感。3 3忧思劳倦：忧思劳倦：忧思伤脾，脾虚肺弱，痨虫入侵。忧思伤脾，脾虚肺弱，痨虫入侵。4 4病后失调：病后失调：如大病或久病后失于调治（如麻疹、如大病或久病后失于调治（如麻疹、哮喘等病），外感咳嗽，经久不愈，胎产之后失于调哮喘等病），外感咳嗽，经久不愈，胎产之后失于调养（如产后）等，正虚受病。养（如产后）等，正虚受病。5 5营养不良：营养不良：生活贫困，营养不充，体虚不能抗邪。生活贫困，营养不充，体虚不能抗邪。二、病机二、病机（一）病位主要在肺。（一）病位主要在肺。从从“瘵虫瘵虫”侵犯的病变部位而言，则主要在肺，侵犯的病变部位而言，则主要在肺，由于肺主呼吸，受气于天，吸清呼浊，若肺脏由于肺主呼吸，受气于天，吸清呼浊，若肺脏本体虚弱，卫外功能不强，或因其它脏器病变本体虚弱，卫外功能不强，或因其它脏器病变耗伤肺气，导致肺虚，则耗伤肺气，导致肺虚，则“瘵虫瘵虫”极易犯肺，极易犯肺，侵蚀肺体，而致发病，。在临床表现上，多见侵蚀肺体，而致发病，。在临床表现上，多见干咳、咽燥、痰中带血，以及喉疮声嘶等肺系干咳、咽燥、痰中带血，以及喉疮声嘶等肺系症状。故瘵疾中以肺痨为最常见。症状。故瘵疾中以肺痨为最常见。（二）病变可以影响整体，传及脾、肾，甚则影响及心。（二）病变可以影响整体，传及脾、肾，甚则影响及心。肺肾相生，肾为肺之子，肺虚肾失滋生之源，或肾虚相火灼肺肾相生，肾为肺之子，肺虚肾失滋生之源，或肾虚相火灼金，上耗母气，可致金，上耗母气，可致“肺肾两虚肺肾两虚”。在肺阴亏损的基础上，。在肺阴亏损的基础上，伴见骨蒸、潮热、男子遗精、女子月经不调等肾虚症状。伴见骨蒸、潮热、男子遗精、女子月经不调等肾虚症状。若肺虚不能制肝，肾虚不能养肝，肝火偏旺，上逆侮肺，可若肺虚不能制肝，肾虚不能养肝，肝火偏旺，上逆侮肺，可见性急善怒，胸胁掣痛等症，如肺虚心火乘客，肾虚水不济见性急善怒，胸胁掣痛等症，如肺虚心火乘客，肾虚水不济火，还可伴见虚烦不寐、盗汗等症。火，还可伴见虚烦不寐、盗汗等症。脾为肺之母。素问脾为肺之母。素问经脉别论云：经脉别论云：“脾气散精，上归于脾气散精，上归于肺。肺。”肺虚子盗母气则脾亦虚，脾虚不能化水谷精微，上输肺虚子盗母气则脾亦虚，脾虚不能化水谷精微，上输以养肺，则肺亦虚，终致肺脾同病，土不生金，肺阴虚与脾以养肺，则肺亦虚，终致肺脾同病，土不生金，肺阴虚与脾气虚两候同时出现，伴见疲乏、食少、便溏等脾虚症状。气虚两候同时出现，伴见疲乏、食少、便溏等脾虚症状。肺痨久延而病重者，因精血亏损可以发展到肺脾肾三脏俱亏，肺痨久延而病重者，因精血亏损可以发展到肺脾肾三脏俱亏，或因肺病及肾，肾不能助肺纳气，或因脾病及肾，脾不能化或因肺病及肾，肾不能助肺纳气，或因脾病及肾，脾不能化精以资肾，由后天而损及先天。甚则肺虚不能佐心治节血脉精以资肾，由后天而损及先天。甚则肺虚不能佐心治节血脉之运行，而致气虚血瘀，出现气短、喘息、心慌、唇紫、浮之运行，而致气虚血瘀，出现气短、喘息、心慌、唇紫、浮肿、肢冷等重症。肿、肢冷等重症。(三三)病理性质主要为阴虚火旺，并可导致病理性质主要为阴虚火旺，并可导致气阴两虚，甚则阴损及阳。气阴两虚，甚则阴损及阳。肺喜润而恶燥，痨虫犯肺，侵蚀肺叶，肺体受肺喜润而恶燥，痨虫犯肺，侵蚀肺叶，肺体受病，阴分先伤，故见阴虚肺燥之候。故丹溪病，阴分先伤，故见阴虚肺燥之候。故丹溪心法心法痨瘵云：痨瘵云：“痨瘵主乎阴虚痨瘵主乎阴虚”。由于病。由于病情有轻重之分，病变发展阶段不同，病理也随情有轻重之分，病变发展阶段不同，病理也随之演变转化。一般而言，初起肺体受损，肺阴之演变转化。一般而言，初起肺体受损，肺阴耗伤，肺失滋润，故见肺阴亏损之候；继则阴耗伤，肺失滋润，故见肺阴亏损之候；继则阴虚生内热，而致阴虚火旺；或因阴伤气耗，阴虚生内热，而致阴虚火旺；或因阴伤气耗，阴虚不能化气，导致气阴两虚，甚则阴损及阳，虚不能化气，导致气阴两虚，甚则阴损及阳，而见阴阳两虚之候。而见阴阳两虚之候。（四）预后特征：（四）预后特征：正气较强，病情轻浅，为时短暂，早期治疗者，正气较强，病情轻浅，为时短暂，早期治疗者，均可获康复均可获康复;若正气虚弱，治疗不及时，迁延若正气虚弱，治疗不及时，迁延日久，每多演变恶化，全身虚弱症状明显，出日久，每多演变恶化，全身虚弱症状明显，出现大骨枯槁，大肉尽脱，肌肤甲错，兼有合并现大骨枯槁，大肉尽脱，肌肤甲错，兼有合并症；喉疮声哑，咯血浅红色，似肉似肺；久泻症；喉疮声哑，咯血浅红色，似肉似肺；久泻不能自制，腹部冷痛，或有结块；猝然胸痛，不能自制，腹部冷痛，或有结块；猝然胸痛，喘息胸高，不能平卧；喘息短气，口如鱼口，喘息胸高，不能平卧；喘息短气，口如鱼口，面浮足肿，面色青晦；内热不退，或时寒时热，面浮足肿，面色青晦；内热不退，或时寒时热，汗出如水；脉小数疾者，俱属难治的恶候。汗出如水；脉小数疾者，俱属难治的恶候。肺痨病因病机示意图肺痨病因病机示意图 痨虫感染痨虫感染 肾肾阴虚火旺阴虚火旺 肺（阴虚）肺（阴虚）阴阳两虚阴阳两虚 正气虚弱正气虚弱 脾脾气阴两虚气阴两虚【诊查要点】【诊查要点】一、诊断依据一、诊断依据（一）有与肺痨病人的长期密切接触史。（一）有与肺痨病人的长期密切接触史。（二）（二）以咳嗽、咯血、潮热、盗汗及形体以咳嗽、咯血、潮热、盗汗及形体明显消瘦为主要临床表现。明显消瘦为主要临床表现。（三）初期病人仅感疲劳，乏力、干咳、（三）初期病人仅感疲劳，乏力、干咳、食欲不振，形体逐渐消瘦。食欲不振，形体逐渐消瘦。二、病证鉴别二、病证鉴别（一）肺痨与虚劳的鉴别（一）肺痨与虚劳的鉴别早在内经、金匮要略均将肺痨早在内经、金匮要略均将肺痨(痨瘵痨瘵)归属于归属于“虚劳虚劳”、“虚损虚损”的范围，提示本病的发展每可导的范围，提示本病的发展每可导致患者身体日益消瘦，体虚不复，形成劳损。及至唐、致患者身体日益消瘦，体虚不复，形成劳损。及至唐、宋，因认识到本病具有传染性，乃进一步与虚劳明确宋，因认识到本病具有传染性，乃进一步与虚劳明确区分开来，明、清医籍有时将痨瘵附于虚劳之后论述，区分开来，明、清医籍有时将痨瘵附于虚劳之后论述，既认为两者有一定的联系，也说明又有不同之处。对既认为两者有一定的联系，也说明又有不同之处。对比言之，肺痨比言之，肺痨(痨瘵痨瘵)具有传染特点，是一个独立的慢具有传染特点，是一个独立的慢性传染性疾患，有其发生发展及传变规律，虚劳病缘性传染性疾患，有其发生发展及传变规律，虚劳病缘内伤亏损，是多种慢性疾病虚损证候的总称；肺痨病内伤亏损，是多种慢性疾病虚损证候的总称；肺痨病位主要在肺，不同于虚劳的五脏并重，以肾为主；肺位主要在肺，不同于虚劳的五脏并重，以肾为主；肺痨痨(痨瘵痨瘵)的病理主在阴虚，不同于虚劳的阴阳并重。的病理主在阴虚，不同于虚劳的阴阳并重。但合而言之，肺痨但合而言之，肺痨(痨瘵痨瘵)后期表现虚劳重证者，也可后期表现虚劳重证者，也可按照虚者补之、损者益之的原则施治。按照虚者补之、损者益之的原则施治。肺痨与虚痨的鉴别简表肺痨与虚痨的鉴别简表病病 名名肺肺 痨痨虚虚 痨痨病病 因因痨虫痨虫内伤亏损内伤亏损传染性传染性有有无无病病 位位主要在肺，病久可损及他脏。主要在肺，病久可损及他脏。五脏并重，以肾为主。五脏并重，以肾为主。病病 理理主在阴虚主在阴虚阴阳并损阴阳并损关关 系系肺痨后期，可表现虚痨重证。肺痨后期，可表现虚痨重证。（二）肺痨与肺痿的鉴别（二）肺痨与肺痿的鉴别肺痨与肺痿有一定的联系和区别。肺痨与肺痿有一定的联系和区别。两者病位均两者病位均在肺，但肺痿是肺部多种慢性疾患后期转归而在肺，但肺痿是肺部多种慢性疾患后期转归而成，如肺痈、肺痨、久嗽等导致肺叶萎弱不用，成，如肺痈、肺痨、久嗽等导致肺叶萎弱不用，俱可成痿。正如清笔花医镜俱可成痿。正如清笔花医镜虚劳所说：虚劳所说：“肺金痿者，其受病不同，及其成劳则一也。肺金痿者，其受病不同，及其成劳则一也。”外台秘要外台秘要传尸方即曾指出：传尸方即曾指出：“传尸之传尸之疾疾气急咳者名曰肺痿。气急咳者名曰肺痿。”提示肺痨后期可提示肺痨后期可以转成肺痿，但必须明确肺痨并不等于就是肺以转成肺痿，但必须明确肺痨并不等于就是肺痿，两者有因果轻重的不同。若肺痨的晚期，痿，两者有因果轻重的不同。若肺痨的晚期，出现干咳、咳吐涎沫等症者，即已转属肺痿之出现干咳、咳吐涎沫等症者，即已转属肺痿之候，在临床上肺痿是以咳吐浊唾涎沫为主证，候，在临床上肺痿是以咳吐浊唾涎沫为主证，而肺痨是以咳嗽、咳血、潮热、盗汗为特征。而肺痨是以咳嗽、咳血、潮热、盗汗为特征。肺痨与肺痿的区别肺痨与肺痿的区别病病 名名肺肺 痨痨肺肺 痿痿相同点相同点 病位在肺，都属肺脏慢性虚弱性疾患。病位在肺，都属肺脏慢性虚弱性疾患。不同点不同点 肺痨是一个独立的肺痨是一个独立的病名，肺痨主症不病名，肺痨主症不同于肺痿，肺痨晚同于肺痿，肺痨晚期可转归为肺痿。期可转归为肺痿。肺痿是肺脏多种慢性疾患肺痿是肺脏多种慢性疾患后期转归而成，其中，虽后期转归而成，其中，虽然包括肺痨，但有从轻到然包括肺痨，但有从轻到重的因果关系。重的因果关系。【辨证论治】【辨证论治】一、辨证要点：一、辨证要点：当辨病变脏器及病理性质。当辨病变脏器及病理性质。病变脏器主要在肺，以肺阴虚为主。久则损及脾肾两脏，肺损病变脏器主要在肺，以肺阴虚为主。久则损及脾肾两脏，肺损及脾，以气阴两伤为主；肺肾两伤，元阴受损，则现阴虚火旺及脾，以气阴两伤为主；肺肾两伤，元阴受损，则现阴虚火旺之象；甚则由气虚而致阳虚，表现阴阳两虚之候。同时注意四之象；甚则由气虚而致阳虚，表现阴阳两虚之候。同时注意四大主症的主次轻重及其病理特点，结合其它兼证，辨其证候所大主症的主次轻重及其病理特点，结合其它兼证，辨其证候所属。属。二、治疗原则：二、治疗原则：治疗当以补虚培元和治痨杀虫为原则。治疗当以补虚培元和治痨杀虫为原则。根据体质强弱分别主次，但尤需重视补虚培元，增强正气，以根据体质强弱分别主次，但尤需重视补虚培元，增强正气，以提高抗病能力。调补脏器重点在肺，并应注意脏腑整体关系，提高抗病能力。调补脏器重点在肺，并应注意脏腑整体关系，同时补益脾肾。同时补益脾肾。治疗大法应根据治疗大法应根据“主乎阴虚主乎阴虚”的病理特点，以滋阴为主，火旺的病理特点，以滋阴为主，火旺的兼以降火，的兼以降火，如合并气虚、阳虚见症者，则当同时兼顾。杀虫如合并气虚、阳虚见症者，则当同时兼顾。杀虫主要是针对病因治疗。如医学正传主要是针对病因治疗。如医学正传劳极即指出劳极即指出“一则杀一则杀其虫，以绝其根本，一则补其虚，以复其真元其虫，以绝其根本，一则补其虚，以复其真元”的两大治则。的两大治则。三、证治分类三、证治分类（一）（一）.肺阴亏损证肺阴亏损证1 1、症状：、症状：主症：主症：干咳、咳声短促，或咯少量粘痰，或痰干咳、咳声短促，或咯少量粘痰，或痰中带有血丝、色鲜红，胸部隐隐闷痛，午后自中带有血丝、色鲜红，胸部隐隐闷痛，午后自觉手足心热，或见少量盗汗。觉手足心热，或见少量盗汗。兼症：兼症：皮肤干灼，口干咽燥，疲倦乏力，纳食皮肤干灼，口干咽燥，疲倦乏力，纳食不香。不香。舌脉：舌脉：苔薄白、边尖红，脉细数。苔薄白、边尖红，脉细数。2 2、证机概要：、证机概要：阴虚肺燥，肺失滋润，肺阴虚肺燥，肺失滋润，肺伤络损。伤络损。3 3、治法：滋阴润肺。、治法：滋阴润肺。4 4、方药：月华丸加减。、方药：月华丸加减。本方功在补虚抗本方功在补虚抗痨，养阴润肺止咳，化痰消瘀止血，是治痨，养阴润肺止咳，化痰消瘀止血，是治疗肺痨的基本方。用于阴虚咳嗽、咳血者。疗肺痨的基本方。用于阴虚咳嗽、咳血者。月华丸方歌：月华丸方歌：月华丸最能滋阴，二冬二地月华丸最能滋阴，二冬二地沙贝苓，药部阿胶广三七，獭肝桑菊保肺沙贝苓，药部阿胶广三七，獭肝桑菊保肺金。金。5 5、常用药、常用药：北沙参、麦冬、天冬、玉竹、百合北沙参、麦冬、天冬、玉竹、百合滋阴补肺；滋阴补肺；白芨白芨补肺生肌止血；补肺生肌止血；百部百部润肺止咳、抗痨杀虫。润肺止咳、抗痨杀虫。6 6、加减：、加减：若咳嗽频而痰少质粘者，若咳嗽频而痰少质粘者，可合川贝母、甜杏仁可合川贝母、甜杏仁以润肺化痰止咳，并可配合琼玉膏以滋阴润肺；以润肺化痰止咳，并可配合琼玉膏以滋阴润肺；痰中带血丝较多者，痰中带血丝较多者，加蛤粉炒阿胶、仙鹤草、加蛤粉炒阿胶、仙鹤草、白茅根白茅根(花花)等以润肺和络止血；等以润肺和络止血；若低热不退者若低热不退者可配银柴胡、青蒿、胡黄连、地可配银柴胡、青蒿、胡黄连、地骨皮、功劳叶、律草等以清热除蒸。骨皮、功劳叶、律草等以清热除蒸。若咳久不已，声音嘶哑者，若咳久不已，声音嘶哑者，于前方中加诃子皮、于前方中加诃子皮、木蝴蝶、凤凰衣等以养肺利咽，开音止木蝴蝶、凤凰衣等以养肺利咽，开音止咳。咳。（二）（二）.虚火灼肺证虚火灼肺证 1 1、症状：、症状：主症：主症：呛咳气急，痰少质粘，或吐痰黄呛咳气急，痰少质粘，或吐痰黄稠量多，时时咯血、血色鲜红、混有泡稠量多，时时咯血、血色鲜红、混有泡沫痰涎，午后潮热，骨蒸，五心烦热，沫痰涎，午后潮热，骨蒸，五心烦热，颧红，盗汗量多。颧红，盗汗量多。兼证：兼证：口渴心烦，失眠，性情急躁易怒，口渴心烦，失眠，性情急躁易怒，或胸胁掣痛。男子可见遗精，女子月经或胸胁掣痛。男子可见遗精，女子月经不调；形体日益消瘦。不调；形体日益消瘦。舌脉：舌脉：舌干而红，苔薄黄而剥，脉细数。舌干而红，苔薄黄而剥，脉细数。2 2、证机概要：、证机概要：肺肾阴伤，水亏火旺肺肾阴伤，水亏火旺,燥燥热内灼热内灼,血热妄行。血热妄行。3 3、治法：滋阴降火。、治法：滋阴降火。4 4、方药：百合固金汤合秦艽鳖甲散加减、方药：百合固金汤合秦艽鳖甲散加减。百合固金汤功能滋养肺肾，用于阴虚阳百合固金汤功能滋养肺肾，用于阴虚阳浮，肾虚肺燥，咳痰带血，烦热咽干者。浮，肾虚肺燥，咳痰带血，烦热咽干者。秦艽鳖甲散滋阴清热除蒸，用于阴虚骨秦艽鳖甲散滋阴清热除蒸，用于阴虚骨蒸，潮热盗汗等症。蒸，潮热盗汗等症。秦艽鳖甲治风劳，秦艽鳖甲治风劳，地骨柴胡及靑蒿，当归知母乌梅合，止地骨柴胡及靑蒿，当归知母乌梅合，止嗽除蒸敛汗高。嗽除蒸敛汗高。5 5、常用药：、常用药：南、北沙参、大麦冬、玉竹、百合养阴南、北沙参、大麦冬、玉竹、百合养阴润肺止咳；润肺止咳；百部、白芨补肺止血，抗痨杀虫；百部、白芨补肺止血，抗痨杀虫；生地、五味子、玄参、阿胶、龟版、冬生地、五味子、玄参、阿胶、龟版、冬虫夏草滋养肺肾之阴，培其本元。虫夏草滋养肺肾之阴，培其本元。6 6、加减：、加减：若火旺较甚，热势明显升高者，若火旺较甚，热势明显升高者，当增入胡黄连当增入胡黄连等以苦寒坚阴清热；等以苦寒坚阴清热；骨蒸劳热骨蒸劳热再加秦艽、白薇、鳖甲等。再加秦艽、白薇、鳖甲等。痰热蕴肺，咳嗽痰粘色黄，痰热蕴肺，咳嗽痰粘色黄，酌加桑皮、花粉、酌加桑皮、花粉、知母、海蛤粉、马兜铃等以清热化痰。知母、海蛤粉、马兜铃等以清热化痰。咯血较著者，咯血较著者，加丹皮、黑山栀、紫珠草、醋制加丹皮、黑山栀、紫珠草、醋制大黄等，或配合十灰丸以凉血止血；大黄等，或配合十灰丸以凉血止血；血色紫黯成块，伴有胸胁刺痛者，血色紫黯成块，伴有胸胁刺痛者，加参三七、加参三七、血余炭、花蕊石、广郁金等以化瘀和络止血血余炭、花蕊石、广郁金等以化瘀和络止血。盗汗较著者，盗汗较著者，加乌梅，浮小麦，煅龙骨，煅牡加乌梅，浮小麦，煅龙骨，煅牡蛎等养阴止汗。蛎等养阴止汗。（三）气阴耗伤证（三）气阴耗伤证1 1、症状：、症状：主症：主症：咳嗽无力，气短声低，咳痰清稀色咳嗽无力，气短声低，咳痰清稀色白、量较多、偶或夹血，或咯血，血色淡白、量较多、偶或夹血，或咯血，血色淡红。红。兼证：兼证：午后潮热，伴有畏风、怕冷，自汗午后潮热，伴有畏