抗心绞痛药-31.ppt

1.病病 例例主主诉：胸痛反复：胸痛反复发作两年，作两年，1h1h前复前复发。现病史：患高血病史：患高血压1414年。两年前开始做年。两年前开始做剧烈活烈活动后感心前区疼痛，休息后可后感心前区疼痛，休息后可缓解。解。发病病1 1年后年后需用硝酸甘油或速效救心丸才能需用硝酸甘油或速效救心丸才能缓解。今晨大解。今晨大便便时，突，突发心前区心前区剧烈胸痛伴胸烈胸痛伴胸闷憋气、出汗，憋气、出汗，左肩背部疼痛，舌下含服速效救心丸无明左肩背部疼痛，舌下含服速效救心丸无明显缓解，急来院。解，急来院。体体检：脸色色苍白、面容痛苦、呼吸急促。白、面容痛苦、呼吸急促。HRHR：9696次分，次分，BP:160/100mmHg,ECG:STBP:160/100mmHg,ECG:ST段抬高。段抬高。诊断：断：高血高血压；冠心病；冠心病；心心绞痛痛2.抗心肌缺血抗心肌缺血药抗抗 心心 绞 痛痛 药(Antianginal drugs)(Antianginal drugs)3.本次授本次授课内容内容心心绞痛的痛的临床表床表现及病理生理学基及病理生理学基础。抗心抗心绞痛痛药物的物的药理作用、理作用、临床床应用及不良反用及不良反应。硝酸硝酸酯类 受体阻断受体阻断药钙通道拮抗通道拮抗药4.心心绞痛痛 冠状冠状动脉供血不足，心肌急脉供血不足，心肌急剧的、的、暂时缺血与缺氧所引起的缺血与缺氧所引起的临床床综合征。合征。心肌缺血缺氧的原因有很多，其中心肌缺血缺氧的原因有很多，其中冠状冠状动脉粥脉粥样硬化性心硬化性心脏病病（冠心病冠心病，缺血性心缺血性心脏病）最常病）最常见.5.6.病人胸骨后部或左病人胸骨后部或左前胸呈前胸呈阵发性性绞痛、痛、闷痛、痛、压榨性疼痛，榨性疼痛，可放射至左肩、左上可放射至左肩、左上肢。疼痛肢。疼痛时间1-5 1-5 min(15min)min(15min)，休息，休息或用或用药物治物治疗后常可后常可缓解。解。心心绞痛典型表痛典型表现7.1 1、劳累性心累性心绞痛：痛：心肌需氧心肌需氧时发作作(劳累、情累、情绪激激动、受寒或、受寒或饱食食)包括包括稳定型心定型心绞痛痛（最常最常见）、初）、初发型和型和恶化型心化型心绞痛。痛。2 2、自自发性心性心绞痛痛：发作与心肌需氧无关，作与心肌需氧无关，时间长而重。而重。包括卧位型心包括卧位型心绞痛、痛、变异性型心异性型心绞痛痛、中、中间综合征、梗合征、梗死后心死后心绞痛。痛。3 3、混合性心、混合性心绞痛：痛：前两者混合出前两者混合出现。心心绞痛的分型痛的分型(WHO)(WHO)8.心肌缺血心肌缺血O2 demandO2 supply胸胸 痛痛 室室内内压室室内内容容积心肌收心肌收缩力力 心心 率率 心室壁心室壁张力力 冠脉血流冠脉血流 灌灌注注压冠冠脉脉阻阻力力侧支支循循环腺苷、乳酸、丙酮酸、组胺、k+，心心绞痛的病理生理学机制痛的病理生理学机制O2 demandO2 supply灌灌注注时间9.1 1.增加供氧增加供氧：舒舒舒舒张张冠状冠状冠状冠状动动脉；促脉；促脉；促脉；促进侧进侧支循支循支循支循环环形成。形成。形成。形成。2.2.降低耗氧降低耗氧：舒舒舒舒张动张动、静脉，、静脉，、静脉，、静脉，心心心心脏负脏负荷，荷，荷，荷，室壁室壁室壁室壁张张力力力力;心率心率心率心率;心收心收心收心收缩缩力。力。力。力。3 3 3 3.改善心肌代改善心肌代改善心肌代改善心肌代谢谢：Ca2+Ca2+4.4.4.4.抑制血小板聚集，抗血栓形成抑制血小板聚集，抗血栓形成抑制血小板聚集，抗血栓形成抑制血小板聚集，抗血栓形成。抗心抗心绞痛痛药的基本作用的基本作用10.抗心肌缺血药的分类1.1.硝酸硝酸酯类：硝酸甘油、硝酸异山梨硝酸甘油、硝酸异山梨酯2.2.-R-R阻断阻断药：普普萘洛洛尔3.3.钙通道阻滞通道阻滞药：硝苯地平、硝苯地平、维拉帕米、地拉帕米、地尔硫卓硫卓4.4.抗血小板和抗血栓抗血小板和抗血栓药5.5.其他其他11.第一第一类：硝酸：硝酸酯类【常用常用药】：硝酸甘油硝酸甘油、硝酸异山梨硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨硝酸异山梨酯等；等；CH2-ONO2 CH2-ONO2 CH2-ONO2 CH2-ONO2 CH2-ONO2CH2-ONO2【常用常用药】：硝酸甘油硝酸甘油、硝酸异山梨硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨硝酸异山梨酯等；等；12.硝酸甘油硝酸甘油(Nitroglycerin)(Nitroglycerin)的的药动学学口服肝口服肝首首过效效应强,生物利用度不足生物利用度不足10%10%，故，故不宜口服。不宜口服。舌下舌下给药，1212minmin起效，作用起效，作用维持持20302030minmin。13.硝酸甘油硝酸甘油药理作用理作用1 1 降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量2 2 增加冠脉血流量，改善缺血区血流供增加冠脉血流量，改善缺血区血流供应3 3 缺血心肌的保缺血心肌的保护作用作用松弛血管平滑肌松弛血管平滑肌14.小小剂量：量：舒舒张V V回心血量回心血量前前负荷荷室壁室壁张力力耗氧量耗氧量；大大剂量：量：舒舒张A A 左室内左室内压和室壁和室壁张力力耗氧量耗氧量15.扩张粗大的粗大的输送血管送血管或或侧枝血管枝血管。缺血区。缺血区阻力血管阻力血管扩张，血流，血流易从非缺血区的易从非缺血区的输送送血管血管经侧枝血管流向枝血管流向缺血区缺血区16.非缺血区非缺血区缺血区缺血区对 照照硝酸硝酸酯类的效的效应非缺血区非缺血区缺血区缺血区输送送血血管管阻阻力力血血管管17.扩张V V 室内室内压力力 扩张A A 室壁室壁张力力 药物物正常正常狭窄狭窄18.NO NO、降降钙素基因相关素基因相关肽(CGRP)(CGRP)保保护心肌心肌细胞，胞，减减轻缺血性缺血性损伤，缩小梗死范小梗死范围、改善左、改善左室重构。室重构。19.【松弛血管机制松弛血管机制】CaCa2+2+MLCKMLCK-MLCKMLCKP P血管平滑肌舒血管平滑肌舒张NONOcGMPcGMP依依赖的的PKPK SMC SMC 鸟苷酸苷酸环化化酶（GCGC）cGMP cGMP 硝酸硝酸酯类药物物CGRP CGRP 20.THANK YOUSUCCESS2024/5/26 周日21.1.1.心心绞痛痛：各型心：各型心绞痛，痛，稳定型首定型首选。预防防：软膏膏剂、贴剂、长效硝酸效硝酸酯类（硝酸异（硝酸异山梨山梨酯、单硝酸异山梨硝酸异山梨酯）预防夜防夜间发作。作。治治疗：舌下含化舌下含化;静滴静滴2.2.急性心肌梗塞：早期急性心肌梗塞：早期应用用3.CHF3.CHF：硝酸甘油硝酸甘油 NitroglycerinNitroglycerin【临床床应用用】22.局局 部部全全 身身1.1.血管舒血管舒张所致所致面、面、颈皮肤潮皮肤潮红BP反射性心悸反射性心悸 诱发心心绞痛痛头晕、搏、搏动性性头痛痛颅内内压长期期大大剂量量可可致致高高铁血血红蛋白血症：呕吐蛋白血症：呕吐发绀眼内眼内压体位性体位性BP晕厥厥【不良反不良反应】23.2.2.耐受性耐受性1).1).快快，连续应用两周即出用两周即出现。2).2).可逆可逆，停，停药1 1周消失。周消失。3).3).同同类药物之物之间有交叉耐受性。有交叉耐受性。4).4).机制机制：a.a.可可能能与与细胞胞内内生生成成NONO过程程中中需需SHSH，致致SHSH衰衰竭竭有关。有关。b.b.可能与硝酸甘油可能与硝酸甘油诱发氧化氧化应激有关。活性氧激有关。活性氧【不良反不良反应】24.速效救心丸速效救心丸 由川芎、冰片、麝香，蟾酥等名由川芎、冰片、麝香，蟾酥等名贵中中药组方和方和西西药硝酸甘油硝酸甘油。具有具有镇静止痛，改善微循静止痛，改善微循环，降低外周血，降低外周血管阻力，减管阻力，减轻心心脏负荷，改善心肌缺血的荷，改善心肌缺血的作用。具有服用作用。具有服用剂量小，起效快，量小，起效快，疗效高效高的特点的特点。适用于冠心病，心适用于冠心病，心绞痛痛。25.第二第二类：受体阻断受体阻断药心心绞痛痛发作作交感神交感神经兴奋性性心肌局心肌局部和血中儿茶酚胺含量部和血中儿茶酚胺含量激激动受体受体心率心率心肌收心肌收缩性性心肌耗氧量心肌耗氧量。心率心率舒舒张期相期相对冠脉血流冠脉血流心心肌缺血肌缺血。26.受体阻断受体阻断药1.1.降低心肌耗氧量：降低心肌耗氧量：阻断阻断-R-R心率心率及收及收缩力力耗氧耗氧 收收缩力力心室容心室容积耗氧耗氧（缺点）（缺点）。总耗氧耗氧 普普萘洛洛尔【抗心抗心绞痛作用痛作用】27.受体阻断受体阻断药2.2.增加缺血区血供增加缺血区血供:耗氧量降低耗氧量降低非缺血区血管阻力非缺血区血管阻力 缺血区血管因缺氧舒缺血区血管因缺氧舒张，阻力，阻力 血流流向缺血区血流流向缺血区供血；供血；心率心率、舒、舒张期延期延长，利于冠脉灌注和血，利于冠脉灌注和血流向内膜缺血区。流向内膜缺血区。3.3.改善心肌代改善心肌代谢：FFAFFA，糖代糖代谢，耗氧，耗氧28.【临床床应用用】稳定型心定型心绞痛、痛、不不稳定型心定型心绞痛：痛：可用可用变异型心异型心绞痛痛：忌用忌用 有效量个体差异有效量个体差异较大，大，应从小量开始。从小量开始。久用停久用停药时，会加，会加剧心心绞痛的痛的发作或心梗，作或心梗，应逐逐渐减量。减量。心心脏功能抑制功能抑制 心心动过缓、低血、低血压、严重心功能不全者禁用重心功能不全者禁用 哮喘哮喘/慢阻肺禁用慢阻肺禁用【不良反不良反应】【禁忌症禁忌症】29.表表表表 硝酸硝酸硝酸硝酸酯类酯类与与与与受体阻断受体阻断受体阻断受体阻断药药合用治合用治合用治合用治疗疗心心心心绞绞痛的效痛的效痛的效痛的效应应作用作用硝酸硝酸酯类R阻断阻断药室壁室壁张力力 心室容心室容积 心室心室压力力 心率心率 收收缩性性 血血压 30.联合用合用药硝酸硝酸酯类和和R R阻断阻断药合用：合用：协同同氧耗，氧耗，R R阻断阻断药可取消硝酸甘油所致反射性心率可取消硝酸甘油所致反射性心率、心肌收心肌收缩力力 ；硝酸甘油可硝酸甘油可R R阻断阻断药所致心室容所致心室容积和心室和心室射血射血时间。取。取长补短，量短，量，副作用，副作用31.第三第三类 钙通道阻滞通道阻滞药 硝苯地平硝苯地平 氨氨氯地平地平 维拉帕米拉帕米 地地尔硫卓硫卓 32.钙通道阻滞通道阻滞药1.1.降低心肌耗氧量：降低心肌耗氧量：舒舒张血管，降低外周阻力，血管，降低外周阻力，后后负荷荷心率，心率，收收缩力；力；2.2.扩张冠脉、增加缺血区血供：冠脉、增加缺血区血供：侧支循支循环、解、解除冠脉除冠脉痉挛冠脉和缺血区血流量冠脉和缺血区血流量；3.3.保保护缺血心肌缺血心肌:CaCa2+2+超超载；组织ATPATP分解，分解，氧自由基氧自由基产生生4.4.抑制血小板聚集抑制血小板聚集耗氧量耗氧量 抗心抗心绞痛作用痛作用 33.硝苯地平硝苯地平：扩张冠状冠状A A及小及小A A变异性心异性心绞痛痛最有效；伴高血最有效；伴高血压适用适用维拉帕米：拉帕米：伴心律失常的不伴心律失常的不稳定定/稳定心定心绞痛痛地地尔硫卓：硫卓：变异型、异型、稳定型、不定型、不稳定型心定型心绞痛痛各种各种类型型心型型心绞痛；痛；【临床床应用用】34.抗血小板和抗血栓药阿司匹林阿司匹林：小小剂A2A2，TXA2)TXA2)，抗血栓形成。量，抗血栓形成。量:抑制血小板抑制血小板COXCOX（不可逆），血栓素（不可逆），血栓素 （thromboxane thromboxane 噻氯匹匹啶：ADPADP受体阻滞受体阻滞剂，抑制血小板聚集，抑制血小板聚集替替罗非斑：血小板膜糖蛋白非斑：血小板膜糖蛋白b/ab/a受体拮抗受体拮抗剂，双双嘧达莫：抑制达莫：抑制PDEPDEcAMP cAMP 利多格雷：利多格雷：TXA2TXA2合成合成酶抑制抑制剂35.吗多明多明 在肝在肝脏的代的代谢产物作物作为NONO供体，供体，扩张静脉静脉强于于动脉，减脉，减轻心心脏负荷而降低心肌耗氧；也荷而降低心肌耗氧；也可可扩张冠脉，改善供血。冠脉，改善供血。发挥作用不需作用不需SHSH参与，不易参与，不易产生耐受性。生耐受性。可作可作为硝酸硝酸酯类的替代品用于各型心的替代品用于各型心绞痛。痛。其他抗心肌缺血其他抗心肌缺血药36.卡卡维地洛地洛 阻断阻断1 1 、2 2和和1 1受体受体 1.1.心肌耗氧心肌耗氧 阻断阻断1 1受体，抑制心受体，抑制心脏；阻断阻断1 1受体，受体，外周阻力，减外周阻力，减轻心心脏 后后负荷，减少心荷，减少心脏作功和室壁作功和室壁张力力 。2.2.抗氧化抗氧化 改善血管内皮功能。改善血管内皮功能。用于治用于治疗稳定型和不定型和不稳定型心定型心绞痛、心力痛、心力 衰竭和高血衰竭和高血压。37.作用：作用：1.1.促促VSMVSM细胞胞K KATPATP 通道开放通道开放,加速加速K K+外流，外流，CaCa2+2+内流而舒内流而舒张血管。血管。2.2.促促NONO释放放，cGMPcGMP生成，致生成，致VSMVSM松弛。松弛。特点：特点：扩张冠脉作用冠脉作用强，对变异型心异型心绞痛效好。痛效好。反复用反复用药不易不易产生耐受性。生耐受性。尼可地尔38.思考题？1.1.硝酸甘油治硝酸甘油治疗心心绞痛的痛的药理学基理学基础？2.2.硝酸甘油与硝酸甘油与 普普萘洛洛尔合用治合用治疗心心绞痛的痛的药理理学基学基础。39.40.THANK YOUSUCCESS2024/5/26 周日41.