关于脑卒中流行病学.pdf

关于脑卒中流行病学概况：脑卒中(Stroke),又称中风或脑血管意 外(Cerebrovascularaccident),是一组突然起 病,以局灶性神经功能缺失为共同特征的急性脑血管 疾病。脑血管疾病是由各种血管性病因引起的脑部 疾病的总称。:分科：在世界卫生组织(WHO)编制的国际疾病 分类(ICD)中，在分科较细的临床医疗机构中，脑血管病现均被列为神经系统疾病，是最常见的神经 科疾患。脑卒中的流行病学特征网可罪性：由于神经系统疾病的复杂，在制定诊断标准时必须做 到准确、适当，既要把误诊和漏诊减少到最低限度，又不 能使诊断依据过于繁琐而难以在人群调查中应用。目前，尚缺乏一致赞同的最低诊断标准和统一的分类方 法，因此往往造成各家调查结果的很大差异，表1为国 际疾病分类第九版的脑血管病分类编码。表1脑血管病分类编码（TCD第九版）箕他（未指明）颅内出血 脑动脉闭塞434.0 脑血栓形成434.1 脑栓塞434.9（未指明的）脑梗塞435 暂时性脑缺血发作436 急性难定的脑血管病437 其他脑血管病438 脑血管病后遗影响2 其中430434及436均属于脑卒中，在流行病学研究中434中所含三项由 于难以区分，统称为脑梗塞（Cerebral Infarction）。暂时性脑 缺血发作（435,TIA）临床上有时被 称为“小中风”，属于急性脑血管病的 一种，但由于局灶性神经功能障碍在 24小时内消失，不列入脑卒中。为 了统一标准，提高诊断的可靠性和 资料的可比性，国际上建议对脑卒 中诊断分成：可能：即根据病史和临床表现及医 生经验做出的诊断；肯定：即除临床症状外，还有CT 诊断或尸检证明。自然史疾病的自然史包括：舌临床表现；至发展过程；露复发；底存活时间；髅转归；这里拟重点讨论脑卒中的存活时间及复发问题,因为这些是流性病学研究的内容。第5页，共49页，编辑于2022年，星期六脑卒中发病后第一天髅三周内糜三周后吃5年存活率约有10%20%患者死亡;丁约有1/41/3患者死亡;r死亡速率减慢；r约为15%40%。笫6页，共49页，编辑于2022年，星期六影响存活时间的因素有以下几个方面r 脑出血存活率低于脑梗塞。不 ，志状况 深昏迷者存活率低。厂 复发者较第一次发病者存活率低。窸4.病因舒张期血压高于110mmHg者；心力衰竭及心电图异常者；血管病变严重（管腔狭窄明显）者;病死率明显增高第7页，共49页，编辑于2022年，星期六65岁以下6574岁 7584岁 85岁以上。不能自己行走的 年后生存者不足一半；而长期卧床者，只能存活一年半；7淇他如有无痴呆，括约肌功能状态及大脑半球受累等，均影响 存活时间。对后者，与通常意料的相反，如非优势半球受 累，预后则更差。（二）复发第9页，共49页，编辑于2022年，星期六人群分布特征不大多数国家近于100/10万人口.年；r六城市调查的平均死亡率为116/10万人口年;r 21省农村的平均死亡率为142/10万人口.年；这两个数据可资参考，在世界上居于中间水平,值得注意的是，1980年的调查结果：北京市脑卒中死亡率为281/10万人口.年；哈尔滨市1982年脑卒中死亡率272/10万人口.年，这两个数字位居迄今文献报告中的最高水平。第10页，共49页，编辑于2022年，星期六（二）发病率死亡率与发病率是观察脑卒中人群分布特征的重要指标。在分析其他各 项人群分布差异（如时间变动趋势，性别，年龄，地理差异）时，都以这 两个指标做比较。+妁芦次中国TTT中胃Nfe才寸 口合其本寸匚二I M匕号第11页，共49页，编辑于2022年，星期六（三）患病率率（Point Life Time Prevalence Ratio）只要在调查时点前曾患脑卒中的，不论是否已经痊 愈，均作为一个病例计算。其意义在于通过调查了解该 病在人群中波及与危害多大范围，这对政府制定相应的 防制措施有重要参考意义。世界平均患病率：500600/10万人口）；我国6城市平均患病率：719/10万人口；21省农村平均患病率：394/10万人口（表2）；北京、哈尔滨、银川、黑龙江农村等，患病率很高；河南、陕西农村及长沙市等，也有较高的患病率。最近台湾的一篇报道，脑卒中患病率高达1642/10万人口，值得注意。第12页，共49页，编辑于2022年，星期六表2我国脑卒中的民族分布，患病率、发病率及死亡率地区死亡率发病率患病率（/10万人II.年）地区死亡 率发病 率海南8193203患病率（/10万人口.年）内蒙古7817330631129306北京地区281370新疆1 OQ cr _J.乙 o O_ 贵州951062676城市合计116219719_ 13省农村汉144192413哈尔滨2724411249 族合计银川187252824 山西_199204415124249436长沙80232吉林846 _154210210广州80162576 四川（成都）上海104157615 辽宁109131363成都59136456 河南14020373821省农村 合计142185湖南211289433394_ 四川（重庆）2341672108省农村少 数民族合 计139168天津QOQ _12824954300-7陕西11018569680117425云南262292山东。三。_ 漏打51143319黑龙江408271沙T江870 一 心_ 福建103139293广西456595_ 安徽304280357宁夏116118394 湖北151182狷13贝，共49页，编辑于2022年，星期六（四）时间变动趋势1920年以来，工业发达国家的死亡率一直呈下降趋势;美国自19701977年共下降17%,每年平均下降3%；巴非白种人死亡率下降大于白种人;巴加速下降的趋势与防治高血压的进步有关;H日本十几年来也有较明显的下降;己相反，原来脑血管病死亡率较低的国家，如比利时、葡萄牙、希腊等死亡率近年有上升迹象，其原因尚不清楚；R我国死亡率变动并非十分显著，197080年代初呈上升趋势，以后则趋平衡或略下降。起与死亡率下降趋势相应，脑卒中的发病率也一直在下降，1970 年以来在美国也有加速下降的趋势，但相对下降更快的是在女 性及70岁以上的老龄组。（五）年龄差异第15页，共49页，编辑于2022年，星期六(甘aYmos口 YW0U 募也所示为我国6城市调查脑卒中的患病、发病、死亡年龄专率的半对数线图35 45 55 65 75_年龄t号工 第16页，共49页，编辑于2022年，星期六（六）性别差异丁脑卒中的死亡率与发病率：男性略高于女性；r比较4554岁、5564岁、6574岁3个年龄组男女性动脉粥样 硬化性脑梗塞（ABI）与心肌梗塞（Ml）的发病率，发现男、女性 ABI发病率几乎相等，而Ml发病率则男性明显高于女性；-男性ABI发病率低于Ml的一半，而女性则二者相近。为什么女性对冠心病有更大的“免疫力”目前尚不清楚，但由此可 以说明，脑梗塞与冠心病心肌梗塞，虽然有相似的病理学基础（动脉粥 样硬化），但在病因学与发病机理上都有不同之处，有待进一步研究阐 明。（七）地理分布差异我国脑卒中患病率、发病率、死亡率的地理分布差异（2）：7北京及6城市调查中：脑卒中发病率有一个由北向南的递降梯度；r哈尔滨44%；W北京3.7%；J长沙2.3%；国广州16%；.成都14%；这个由东北向西南的递降分布差异与我国东邻日本的脑卒中分布 差异类似，这一发现在国际上弓起了兴趣，其意义有待进一步研究阐 明。上述各国国内的脑卒中地理分布差异可由图2得到简要的示意。由办驮第19页，共49页，编辑于2022年，星期六（八）分型相对频率欧美作者的报显示脑梗塞的比例大，占2/34/5,而脑出血仅占1/201/6；欧美作者的报告中蛛网膜下腔出血与难分类卒中所占比例高于国内报告；国内各报告的脑卒中亚型构成大体一致，脑出血所占比例远高于欧美，蛛网 膜下腔出血与难分类卒中所占比例甚小，但脑梗塞仍构成脑卒中的主体，占 1/2或稍多；日本的结果居于中国与欧美之间，脑出血比例高于欧美低于中国，蛛网膜下腔出 血与难分类卒中则接近于欧美；我国台湾省的报告亦显示脑出血；比例高于脑梗塞；为什么中国人、日本人脑出血比例高，原因尚不清楚，日本的病理学家认为日本 人与中国人的脑内血管壁中层结构较西方白种人更为薄弱，因而更易破裂出血，但此 说法由未获得证实及广泛接受。表3首次发病脑卒中分型相对频率各型卒中所占比例（）报告年份作者资料种类SAHCHCI IDTI1976Kurtzke白人加权平均数81269111971Meyer发病数121662101977Wolf22年随访10573391978Kuller18年随访12572561980Herman 卒中登记338331980Kagan发病数11147141981Tanaka发病数82358111985李世绰等发病数2445131986陈丹阳等发病数2405441985于学海等登记4346021989李振三等发病数445483SAH：蛛网膜下腔出血；CH：内出血；CI：脑梗塞；ID：难分类卒中；TIA：暂时性脑缺血发作。第21页，共49页，编辑于2022年，星期六脑卒中的危险因素r对已发生的 然史的影响,无论如何完美的治疗，对其短时病死率和自r对脑卒中的防制更应特别强调“预防为主”的方针；1而寻找，确定脑卒中的危险因素(Risk Factor),然后设法减少 或道除迈里危险因累的坂害，则是预防脑卒中最基本的手段，也是降低 卒中於病率与死亡素的壬要公共卫生措施；r 检出“卒中倾向个体”，(Stroke-prone Individual)个体，并告他们减少危险因素损胃的方法，是脑卒中预防工作的重要 内容，也是危险因素研究的意义所在；世界卫生组织“卒中与其他脑血管病工作组”于1989年发表的脑卒中危险因 素表，是迄今关于脑卒中危险因素研究结果的概括总结(坐)。在国内进行的 21省农村及少数民族地区调查中，利用患病调查检出附卒中患者作为病例,并在相同人群中随机挑选出与病例同性别，同年龄组(5岁以内)，同民族 的“正直人作为对照，进行了危险因素的配对病例，对照研究，结果如表 5未口表6所不。表4脑卒中(总体)危险因素(1998)+肯定,+/可铤，否定,0资料不足危险因素北美欧洲南美日本中国中东印度非洲高血压+0+高收缩压+0+高舒张压+0+糖尿病+0-00+心脏病+0+0+/-0脑缺血发作+00+000肥胖+/-+/-0-0-+血小板高凝聚性+/-+000000嗜酒+/-+00+000吸烟+/-0+/-+/-0-0血脂水平高+/-00+/-00+0胆固醇+/-+/-0-0-+三硝酸甘油+/-+/-0-00-0低密度脂蛋白+/-00-+/-000高尿酸症+/-+0+00+0感染0000+/-+0遗传与家族史+/-+/-00+/-000危险因素北美欧洲南美日本中国中东印度非洲其他偏头痛0+000000低气温00+/-000高雌激素避孕 药+000000社会经济状况0+/-0+000红细胞压积增 高+/-00+/-0000减少000+/-0000纤维蛋白元增 加0+000000蛋白尿+00+0000食盐量000+000脑卒中的危险因素;公认的、强有力的、重要的、独立的危险因素:血压增高的程度与脑卒中危险的增加呈直接函数（正比）关系；高血压的“危险”作用在更老的老年组并不衰退，这不像高血脂之对冠心病，在60岁以后作用“衰落”；卒中的危险在那些有其他临床表现如左心室肥厚，眼底动 脉异常，心律失常等的高血压患者中更为增加；脑卒中发病率与死亡率的地理分布差异与高血压的地理分布差异高度一致；无症状的高血压比有症状的高血压更为危险，前者发生脑梗塞的危险比后者高4倍；我国21省农村研究证实，有高血压史者脑卒中危险增高1324倍;由于高血压与患脑卒中危险成正比关系，在任何血压水平，脑卒中的危险则与其他因素有关，故有人扎 高度分组来观察其他因素的作用高血压看做脑卒中整体的一部分，根据血压,这种方法在文献中很常见。第25页，共49页，编辑于2022年，星期六表5不同因素与出血性脑卒中的关系（1985年中国21省农村病例一对照研究结果，N=136对，95%可信限）研究因素结果相对危险2病例+对照-病例-对照+(OR)XP值脑血管病2438(2.1-47.5)14.80.005高血压1527.5(1.4-94.6)8.50.005个人史：48224.0(5.2-281.6)40.50.005心脏病402.30.25糖尿病00TIA402.30.25吸烟22131.7(0.8-3.8)1.80.2嗜酒15131.2(0.5-2.8)0.040.9喜饮茶14141.0(0.4-2.4)0.040.9喜咸食33181.8(1-3.5)3.840.05喜肥肉1572.1(0.8-6.6)2.20.25体检：血压高5486.8(3-16.9)32.70.005眼底动脉硬化56318.7(5.2-106)45.80.005心律不齐00心脏扩大11111.0(1.2-)6.80.01（二）心脏病丁除年龄与高血压之外，各种原因所致的心脏损害是脑卒中第 三位的公认的危险因素；r在任何血压水平上，有心脏病的人患脑卒中的危险都要增 加两信以上;r风湿性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压性心 脏病以及先天性心脏病，包括可能并发的各种心脏损害如 心房纤维颤动、房室传导阻滞、心功能不全、左心肥厚、细菌性心内膜炎等，均可增加脑卒中，特别是缺血性脑卒 下的危险；丁国内21省农村研究显示，有心脏病史者，患缺血性脑卒中 的危险增加15.5倍，有心律不齐及心脏扩大者，其危险 增加78倍（表6）。第27页,共49页,编辑于2022年，星期六表6不同因素与缺血性脑卒中的关系（1985年中国21省农村病例一对照研究结果，N=449对，95%可信限）研究因素 结 果 相对危险病例+对照-病例-对照+(OR)XP值阳性家族史：脑血管病73282.6(1.6-4.2)19.20.00566144.7(2.5-9.2)32.50.005个人史：1521212.7(6.6-25.3)117.80.00531215.5(3.2-185.2)23.80.005糖尿病10TIA48047.00.005吸烟67351.9(1.2-3)9.40.005嗜酒66421.6(1-2.4)4.90.05喜饮茶44421.0(0.7-1.7)0.01喜咸食97492.0(1.4-2.9)15.10.005喜肥肉34251.4(0.8-2.4)1.10.3体检：血压高152314.9(3.2-7.5)78.70.005眼底动脉硬化2061020.6(10.2-44.5)1760.005心律不齐2538.3(2.2-50)15.80.005心脏扩大4166.8(2.6-20.7)24.60.005（三）糖尿病北美与欧洲国家的研究证实糖尿是脑卒中，尤其是缺血性卒中肯定的危险因素r女性患糖尿病者发生脑梗塞的危险性大于男性患者;1接受胰岛素治疗的患者危险性大于未治疗者；r美国的糖尿病队列研究资料显示，血压正常的糖尿病患者，其卒中发生率并无有 意义的增高；r 欧洲的研究也缺乏有力的证据表明糖尿病与出血性卒中的关系;r在日本及我国的研究均未能证实糖尿病与卒中的关系;r我国迄今尚没有关于糖尿病与脑卒中关系的单独研究，不能据此得出糖尿病 在我国不是脑卒中危险因素的结论，结论应在今后做进一步深入研究后做出。（四）暂时性脑缺血发作（TIA）1曾发生TIA者患完全性脑卒中的危险可能比正常人高6倍以上;1有报告认为9%35%的卒中患者先前有过TIA历史，而约1/3的TIA 患者将发展成完全性卒中，有人甚至认为TIA迟早要发展成完全的卒 中；不在国内21省农村调查中，脑梗塞病例的11%曾有过TIA历史;-病例一对照研究显示有TIA历史者98例，52例（53%）后来发展成 完全性卒中，而这52例中的48例（92%）是脑梗塞，这进一步表 明了 TIA与脑梗塞的密切关系。（五）肥胖（超重）肥胖与卒中的关系不似与冠心病的关系那样明显，但可通过血压因素间接影响脑卒中的发生;体重的改变与血压的变化呈正相关，降低体重可减少患高血压的危险性;1超过标准体重20%以上的肥胖者患高血压，糖尿病和冠心病的危险性明显 增大，其中高血压的患病率比正常体重者高29倍；由于高血压、糖尿病和冠心病均是脑卒中的危险因素，因此可以认为，肥 胖（超重）与脑卒中有间接的联系；日本、印度与大洋洲的研究，包括我国城乡的研究，均显示肥胖并不增加 卒中的危险；只有来自非洲的报告谓肥胖是卒中（总体）的危险因素（表4）。笫31页，共49页，编辑于2022年，星期六（六）血脂增高第33页，共49页，编辑于2022年，星期六（八）吸烟第34页，共49页，编辑于2022年，星期六第35页，共49页，编辑于2022年，星期六（十）食盐摄入丁食盐通过高血压增加脑卒中的危险外;r食盐对血管壁有直接损害作用，加剧脑血管病的并发症;:在我国城乡所进行的病例一对照研究中，均证实食盐 摄入量大与脑卒中的关系；r可以认为食盐量大是脑卒中的危险因素之一。第36页，共49页，编辑于2022年，星期六（十一）遗传因素:有关脑卒中遗传因素的作用仍不清楚；国外有的研究亦显示脑血管病患者父母死于脑血管病者比 对照组高4倍；双胞胎患脑卒中有一致性；”*r否这些均说明遗传因素在脑卒中发病上有一定意义。r迄今为止，欧美许多研究并未能明确证实遗传因素与 脑卒中发病的关系；（十二）亚临床脑血管硬化r指的是没有临床症状的脑血管硬化的体检发现，如颈部血管杂音、颈动脉搏动消失、视网膜动脉 压不正常与眼底检查的动脉硬化征、以及上肢动 脉压的变化等；ZT都可视为脑卒中的危险因素，如表5,表6所示,体检所见眼底动脉硬化增加脑卒中的危险13.7 倍（出血性）至20.6倍（缺血性）（十三）系统疾病第39页，共49页，编辑于2022年，星期六（十四）其他外源性雌激素：仅仅是“相对危险”的增高;2.季节与气候3.饮水：未获证实，4.劳动方式第40页，共49页，编辑于2022年，星期六预防对策及危险因素干预试验人们对脑卒中的病因与发病机理尚不能做出全面的、科 学的、完全令人信服的阐述，对已发生的卒中也做不出特效 的，令人满意的治疗，甚至难于影响其自然史和结局；这就 更突出了预防工作的重要性。e 一级预防：针对其已知危险因素的早期预防；7二级预防：针对其起病诱因的病前预防；七三级预防：临床治疗与康复及减少后遗症的预防；第41页，共49页，编辑于2022年，星期六危险因素干预试验以社区人群为基础的心、脑血管病危险 因素干预试验，受到世界卫生组织，一些国 家政府及专家的赞许和支持。但因此类研究 涉及面广，方法复杂难于统一，因而有一定 局限性。自70年代初以来，这方面工作积累 了一些有益的经验，但对其结果和前景的解 释与评价存在很大分歧。（一）美国多因素干预试验此项计划被公认是设计思想正确，方法严谨，经费充足，技术力量强的 一项讲究。7总样本为3557岁男性12866人，随机分为特别干预（SI）和对照（UC）两组。h目的是通过对心血管病危险因素干预检验一级预防效果,v干预手段包括治疗高血压，降低血清胆固醇和劝戒吸烟。V 7年随访中，干预组与对照组脑卒中死亡率相差13%。第43页，共49页，编辑于2022年，星期六二）芬兰东部治疗高血压和宣传成烟对脑卒中发病率的影响第44页，共49页，编辑于2022年，星期六（三）我国脑卒中多因素干预试验作为国家“七五”攻关课题，“中国神经流行病 学研究协作组”在我国7个城市进行了脑卒中危 险因素干预试验。各地选择两个社区的自然人口分别为：干预社区（A）；对照社区（B）；（CA与CB）：自每个社区人群随机抽样35岁以上居民 2500人做基线危险因素调查进入队列随访。试验结果观察至M 989年12月31日总样本人口A社区B社区CACB115065人；57151 人;57914人；18408人;18511A；不脑卒中发病率在A社区有逐年下降趋势，1989年比1986年下降49%；舌B社区则无明显变化(下降6%)；互死亡率A社区下降约50%；善B社区无变化；人年死亡率，前者比后者低25%(P0,01)；两者比较差异非常显著，第46页，共49页，编辑于2022年，星期六对脑卒中的综合预防措施继续进行流行病学描述性与分析性研究，阐明脑卒中的人群分布规律，积极探 索危险因素。利用有效的宣传工具和大众媒介，系统开展人群健康教育，提高群众自我保健意识与自 我保健能力。利用已有的研究成果，积极为政府制定公共卫生政策提供依据，协助政府加强城乡基层 卫生组织建设及社区保健服务职能。(4)积极开展一级预防：普查、普治高血压；积极发现TIA患者并治疗；由于TIA是完全胜卒中的“前身”，因而积极治疗TIA可有 效减少卒中的发生；积极发现其他“卒中倾向个体”，并采取相应的措施，以减少危险因素的损害。如对 心|病、糖尿病。血液系统疾病的积极治疗，均对其可能发生的卒中后果起预防或延提倡良好的生活习惯，如规劝人们合理饮食。减少吃盐量，中年 以上适当补充钙剂，增加蔬菜，水果与蛋白质饮食，适当控制体重与 动物脂肪摄入，加强体育锻炼，不吸烟，少饮酒，劳逸适度，心情舒 畅，保持心理平衡。加强二级预防的研究与实践，包括对卒中诱发因素如过劳，精神刺激。气温骤变及血流动力学改变的研究，卒中预报及早 期发现的研究等，并开展相应的卫生宣传与采取必要的预防措 施。正,监测(7)综合上述几项措施，开展人群系统的危险因素干预试验和行为矫然后逐步扩大(8)积极开展脑卒中临床医学的研究，不断探索新的有效疗法，并 进行康复医学研究。形成合理的，利学的脑卒中防治体系，即无 病早防。有病早发现，早治疗，积极康复的防治“一条龙”系统。这是我们目前正在认真探索的“攻关”课题之一。