MR：女性盆腔疾病应用-PPT.ppt

女性盆腔女性盆腔MR应用应用协和医院段青女盆MRI检查方法形态学成像形态学成像形态学成像形态学成像 T T1 1加权像加权像&T&T2 2加权像加权像功能性成像功能性成像 弥散成像弥散成像(DWI)(DWI)动态增强扫描动态增强扫描(DCE-MRI)(DCE-MRI)磁共振频谱成像磁共振频谱成像(MRS)(MRS)常用的MR扫描序列n nT1T1加权像（加权像（T1-weighted image)T1-weighted image)n n提供极佳的器官轮廓和组织特征提供极佳的器官轮廓和组织特征n nT2T2加加权像权像(T2-weighted image)(T2-weighted image)n n是确认宫颈和子宫分带解剖和病理改变所必须的扫是确认宫颈和子宫分带解剖和病理改变所必须的扫描序列描序列n nT1T1加权像动态增强扫描加权像动态增强扫描n n常规用于子宫内膜癌、宫颈癌的分期及卵巢肿瘤的常规用于子宫内膜癌、宫颈癌的分期及卵巢肿瘤的诊断诊断T2加权像内膜肌层移行带正常子宫的MRI表现内内内内 膜膜膜膜 增殖期增殖期增殖期增殖期 0.990.990.14cm0.14cm 分泌期分泌期分泌期分泌期 1.22 1.22 0.16cm0.16cm 绝经后绝经后绝经后绝经后 内膜萎缩性改变内膜萎缩性改变内膜萎缩性改变内膜萎缩性改变8mm1cm子子宫宫颈颈癌癌轴位轴位T1WI轴位轴位T2WIT2T1T2DWI：宫颈癌伴淋巴结肿大：宫颈癌伴淋巴结肿大 T2-WI；DWIDWIT2多期动态增强显示病变明显强化多期动态增强显示病变明显强化动态增强灌注曲线显示病变区呈高灌注改变动态增强灌注曲线显示病变区呈高灌注改变宫颈癌，未累及宫旁宫颈癌，未累及宫旁宫颈癌侵犯宫旁及阴道宫颈癌侵犯宫旁及阴道宫颈癌的宫颈癌的MRI分期分期n n I I 期：病变限于宫颈，切除后期：病变限于宫颈，切除后5 5年存活率年存活率98%98%n nII II 期：病变超出宫颈，偏上的侵犯宫旁组期：病变超出宫颈，偏上的侵犯宫旁组织，偏下的侵犯织，偏下的侵犯但未达盆壁但未达盆壁/阴道下阴道下1/31/3 。5 5年存活率年存活率59%59%n nIIIIII期：偏下的侵犯阴道全程，偏上的侵犯期：偏下的侵犯阴道全程，偏上的侵犯宫旁和盆壁，宫旁和盆壁，5 5年存活率年存活率31%31%n nIVIV期：侵及膀胱或期：侵及膀胱或/和直肠，或淋巴转移。和直肠，或淋巴转移。5 5年存活率只有年存活率只有8%8%宫颈癌分期 TNM/FIGOT N M T N M T N M T N M FIGO FIGO FIGO FIGO 分期分期分期分期 T1 I T1 I 肿瘤局限于子宫（不论是否累及子宫体）肿瘤局限于子宫（不论是否累及子宫体）T2 II T2 II 癌灶浸润超出子宫癌灶浸润超出子宫,但未达盆壁但未达盆壁/阴道下阴道下1/31/3 T2a IIa T2a IIa 无宫旁浸润无宫旁浸润 T2b IIb T2b IIb T2b IIb T2b IIb 有宫旁浸润有宫旁浸润有宫旁浸润有宫旁浸润 T3 III T3 III 肿瘤达盆壁、阴道下肿瘤达盆壁、阴道下1/31/3、引起肾盂积水、引起肾盂积水 T4 IVa T4 IVa 肿瘤累及膀胱或直肠粘膜和肿瘤累及膀胱或直肠粘膜和(或或)超出骨盆超出骨盆 N0 N0 无区域淋巴结转移无区域淋巴结转移 N1 N1 有淋巴结转移有淋巴结转移 M0 M0 无远处转移无远处转移 M1 IVb M1 IVb 有远处转移有远处转移子宫颈癌子宫颈癌I期（局限在基质层内）期（局限在基质层内）T2WI子宫颈癌子宫颈癌I期（局限在基质内）期（局限在基质内）子宫颈癌子宫颈癌I期（局限在基质内）期（局限在基质内）T2WIT2WIDWIT1WIT2WI子宫颈癌子宫颈癌II期期（穿破基质层、侵犯宫旁组织）（穿破基质层、侵犯宫旁组织）子子宫宫颈颈癌癌II期期（侵侵犯犯阴阴道道上上1/3）观察肿瘤与膀胱、直肠的关系宫颈癌期T2WIT1+CT1+CT1WIT2WIT2WI子宫颈癌子宫颈癌III期期（侵犯阴道全程、盆壁）（侵犯阴道全程、盆壁）子子宫宫颈颈癌癌IV期期（侵侵犯犯阴阴道道全全程程、膀膀胱胱后后壁壁、直直肠肠）T1 Dynamic Study宫颈癌期子宫颈癌子宫颈癌IV期（闭孔内淋巴结转移）期（闭孔内淋巴结转移）宫颈癌复发宫颈癌复发六、子宫内膜癌六、子宫内膜癌n n多发生于停经后，2-5%发生于40岁以下n n临床表现为停经后阴道出血n n治疗方法取决于病变范围和分期n nMRI定性和分期均较US或CT准确n nMRIMRI诊断准确率诊断准确率83-92%83-92%n nMRIMRI确定癌侵犯肌层深度准确率大约确定癌侵犯肌层深度准确率大约80%80%子宫内膜癌的子宫内膜癌的MR表现表现n nMR平扫n nT2T2为高信号内膜中出现低信号结节或内膜为高信号内膜中出现低信号结节或内膜增厚和宫腔增大增厚和宫腔增大n nT1WI 增强扫描n n早期子宫内膜增强明显，而癌组织增强不早期子宫内膜增强明显，而癌组织增强不明显，延迟后癌组织明显增强明显，延迟后癌组织明显增强n nT1T1增强扫描是鉴别诊断和分期所必须的增强扫描是鉴别诊断和分期所必须的子宫内膜癌（局限在宫腔内）子宫内膜癌（局限在宫腔内）妇产科国际联合会外科分期妇产科国际联合会外科分期FIGO FIGO stagingstagingn n0 0期：期：原位癌原位癌一期：一期：肿瘤限于子宫体肿瘤限于子宫体 a:a:肿瘤局限于子宫内膜肿瘤局限于子宫内膜 b:b:侵犯侵犯肌层少于肌层少于1/21/2 c:c:侵犯肌层超过侵犯肌层超过1/21/2二期：二期：肿瘤侵及宫颈，但未超出子宫肿瘤侵及宫颈，但未超出子宫三期：三期：肿瘤侵及附件和盆壁肿瘤侵及附件和盆壁四期：四期：a:a:肿瘤侵及膀胱或直肠和肿瘤侵及膀胱或直肠和/或超出盆壁或超出盆壁 b:b:远远处转移处转移 子宫内膜癌FIGO分期TNMFIGOTlI肿瘤局限于宫体TlaIA肿瘤限于内膜TlbIB浸润子宫肌层1cmMRIMRI对肌层浸润深度的准确性对肌层浸润深度的准确性MRI结果敏感性(%)特异性(%)准确性(%)阳性预测值(%)阴性预测值(%)局限于内膜66.795.691.969.295.1浸润浅肌层67.284.073.288.258.9浸润深肌层93.877.681.355.697.7子宫内膜癌，肿瘤局限于内膜（子宫内膜癌，肿瘤局限于内膜（Ia期）期）高分辨率高分辨率T2WI显示肿瘤显示肿瘤主要向前壁侵犯主要向前壁侵犯扩散加权像显示肿瘤区域呈扩散加权像显示肿瘤区域呈相应高信号（扩散受限）相应高信号（扩散受限）子宫内膜癌，浸润浅肌层（子宫内膜癌，浸润浅肌层（Ib期）期）LAVA多期动态增强扫描提示子宫内膜下强化带不完整，多期动态增强扫描提示子宫内膜下强化带不完整，宫腔病变强化不明显宫腔病变强化不明显病理：子宫内膜中分化内膜样腺癌，侵犯浅肌层病理：子宫内膜中分化内膜样腺癌，侵犯浅肌层病理：子宫内膜中分化内膜样腺癌，侵犯浅肌层病理：子宫内膜中分化内膜样腺癌，侵犯浅肌层子宫内膜癌，浸润深肌层子宫内膜癌，浸润深肌层MRIMRI对宫颈受侵的显示对宫颈受侵的显示DWI在子宫内膜癌的应用 恶性肿瘤细胞密度较高恶性肿瘤细胞密度较高,水分子运动受限水分子运动受限 张晓鹏等张晓鹏等:b:b值为值为1000 s/mm1000 s/mm2 2,癌的癌的ADCADC值明值明 显低于正常子宫内膜显低于正常子宫内膜 本组本组:子宫内膜癌的子宫内膜癌的ADCADC值在值在b b值为值为400400以以 上时均明显低于正常内膜上时均明显低于正常内膜MRI对子宫内膜病变的鉴别诊断：内膜增生MRI对子宫内膜病变的鉴别诊断内膜息肉内膜息肉内膜息肉内膜息肉Radiology.2000;214:47-52 内膜息肉内膜息肉内膜息肉内膜息肉MRI对子宫内膜病变的鉴别诊断肌腺病七、七、MRIMRI对盆腔淋巴结转移的评估对盆腔淋巴结转移的评估 优优优优 势势势势:显示淋巴结，与血管进行区分显示淋巴结，与血管进行区分显示淋巴结，与血管进行区分显示淋巴结，与血管进行区分 敏感性、特异性和准确性敏感性、特异性和准确性敏感性、特异性和准确性敏感性、特异性和准确性 80%/94.7%/93.3%80%/94.7%/93.3%扩散加权像显示扩散受限扩散加权像显示扩散受限扩散加权像显示扩散受限扩散加权像显示扩散受限 局限性局限性局限性局限性:以以以以10mm10mm作为阈值，部分淋巴结漏诊作为阈值，部分淋巴结漏诊作为阈值，部分淋巴结漏诊作为阈值，部分淋巴结漏诊 不能鉴别反应性增生或炎性淋巴结不能鉴别反应性增生或炎性淋巴结不能鉴别反应性增生或炎性淋巴结不能鉴别反应性增生或炎性淋巴结 八、卵巢癌八、卵巢癌(Ovarian carcinoma)n n85%-90%85%-90%来自于上皮细胞来自于上皮细胞n n42%42%为浆液性囊腺癌为浆液性囊腺癌n n12%12%为粘液性囊腺癌为粘液性囊腺癌n n15%15%为子宫内膜异位癌为子宫内膜异位癌n n17%17%为未分化癌为未分化癌n n6%6%为透明细胞癌为透明细胞癌n n少数来自于生殖细胞或基质少数来自于生殖细胞或基质n n如无性细胞瘤，内胚窦瘤，颗粒细胞瘤如无性细胞瘤，内胚窦瘤，颗粒细胞瘤75%75%临床确诊为卵巢癌患者，均有腹腔种植转移临床确诊为卵巢癌患者，均有腹腔种植转移临床确诊为卵巢癌患者，均有腹腔种植转移临床确诊为卵巢癌患者，均有腹腔种植转移粘液性囊腺癌粘液性囊腺癌n n占原发性卵巢癌的占原发性卵巢癌的15-2015-20n n多由囊腺瘤恶变而来多由囊腺瘤恶变而来n n直径约直径约5-20cm5-20cmn n多为单侧多为单侧,10,10为双侧性为双侧性;n n7676为多房性，为多房性，2020为单房性为单房性n n囊壁内可见结节，囊壁内可见结节，4 4为完全实性为完全实性n n仅有少数有外生性乳头或囊内乳头生长仅有少数有外生性乳头或囊内乳头生长浆液性囊腺癌浆液性囊腺癌n n主要由囊腺瘤恶变而来，它占所有恶性肿瘤的主要由囊腺瘤恶变而来，它占所有恶性肿瘤的40-6040-60，n n多为双侧多为双侧n n浆液性囊腺癌远较粘液性囊腺癌为多，二者之比浆液性囊腺癌远较粘液性囊腺癌为多，二者之比4:14:1n n肿块为囊性、囊实性；其囊内为水样或浆液样粘液肿块为囊性、囊实性；其囊内为水样或浆液样粘液;约约8 8为实性腺癌，为实性腺癌，5050以上可见外生性乳头样突起以上可见外生性乳头样突起n n肿块平均直径肿块平均直径10-15cm10-15cm，5656超过超过15cm15cm，39.939.9为为5-5-15cm15cm，3.93.95cm5cmn n肿块早期包膜完整，渐失去原有的完整形态肿块早期包膜完整，渐失去原有的完整形态n n并有不定形钙化并有不定形钙化n n乳头穿破囊壁侵及邻近组织，造成局部种植，使器官失乳头穿破囊壁侵及邻近组织，造成局部种植，使器官失去正常结构去正常结构n n瘤细胞种植于腹膜可产生腹水及广泛性腹腔种植。瘤细胞种植于腹膜可产生腹水及广泛性腹腔种植。5 5年年生存率生存率20-3020-30卵巢癌的分期Stagingn n一期：肿瘤局限于卵巢n n5 5年治愈率年治愈率65%65%n n二期：超出卵巢，局限于盆腔内n n5 5年治愈率年治愈率55%55%n n三期：腹腔内种植和盆腔淋巴结转移n n5 5年存活率年存活率30%30%n n四期：远处转移n n5 5年年存活率少于存活率少于5%5%卵巢癌的MR表现n n卵巢癌MR表现较复杂n n病变大于病变大于4 4cmcmn n实实性或囊实性以实性为主性或囊实性以实性为主n n壁厚超过壁厚超过3 3mmmmn n分分隔厚超过隔厚超过3 3mmmm，有有壁结节壁结节n n实性部分有坏死实性部分有坏死n nT1、T2信号混杂，+C可提高诊断和分期的准确率T1WI+抑脂抑脂T2WI卵巢粘液性囊腺癌卵巢粘液性囊腺癌卵巢粘液性囊腺癌（壁结节）卵巢粘液性囊腺癌（壁结节）T1WIT1WI+CT2WI卵巢粘液性囊腺癌卵巢粘液性囊腺癌卵巢浆液性囊腺癌卵巢浆液性囊腺癌T1WIT2WIT1WI+C卵巢浆液性囊腺癌卵巢浆液性囊腺癌T2WIT1WI+CT1WIT1WI+C卵巢浆液性囊腺癌卵巢浆液性囊腺癌卵巢浆液性囊腺癌（破裂）卵巢浆液性囊腺癌（破裂）T1WI+CT2WI左侧卵巢浆液性囊腺癌左侧卵巢浆液性囊腺癌双侧卵巢浆液性癌（囊实性）双侧卵巢浆液性癌（囊实性）T1WIT2WIT1WI+CT2WI右侧卵巢浆液性癌（实性）右侧卵巢浆液性癌（实性）T1WIT1WI+CT2WIT2WI右右侧侧卵卵巢巢颗颗粒粒细细胞胞癌癌盆腔弥散成像（卵巢癌）九、卵巢转移方式n n直接蔓延直接蔓延直接蔓延直接蔓延n n种植播散种植播散种植播散种植播散n n淋巴转移淋巴转移淋巴转移淋巴转移n n血行转移血行转移血行转移血行转移75%75%临床确诊为卵巢癌患者，均有腹腔种植转移临床确诊为卵巢癌患者，均有腹腔种植转移临床确诊为卵巢癌患者，均有腹腔种植转移临床确诊为卵巢癌患者，均有腹腔种植转移 转移特点n n直接蔓延及腹腔种植直接蔓延及腹腔种植 为主要转移途径为主要转移途径,瘤瘤细胞可直接侵及包膜，累及邻近器官，并广细胞可直接侵及包膜，累及邻近器官，并广泛种植于腹膜及大网膜表面泛种植于腹膜及大网膜表面n n淋巴道淋巴道 为重要转移途径，此因卵巢有丰富为重要转移途径，此因卵巢有丰富的淋巴引流，瘤栓脱落后可随其邻近淋巴管的淋巴引流，瘤栓脱落后可随其邻近淋巴管扩散至髂区及腹主动脉旁淋巴结。横膈为转扩散至髂区及腹主动脉旁淋巴结。横膈为转移好发部位，尤其右膈下淋巴丛密集，更易移好发部位，尤其右膈下淋巴丛密集，更易受累受累n n血行转移少见，晚期约血行转移少见，晚期约1/31/3患者转移至肝及患者转移至肝及肺肺卵卵巢巢癌癌 盆盆腔腔种种植植播播散散T1WIT2WIT1WI+C卵巢癌膈下种植卵巢癌膈下种植卵巢癌膈下种植卵巢癌膈下种植卵巢癌种植胃脾韧带卵巢癌种植胃脾韧带T1WI+C卵巢癌膈下种植（囊性）卵巢癌膈下种植（囊性）卵巢癌侵犯大网膜卵巢癌侵犯大网膜T1WIT2WI盆腔弥散成像DWI（卵巢癌）十、卵巢转移性肿瘤十、卵巢转移性肿瘤n n主要发生于胃和结肠肿瘤转移主要发生于胃和结肠肿瘤转移n n其次为乳腺、肺和对侧卵巢肿瘤其次为乳腺、肺和对侧卵巢肿瘤n n占卵巢肿瘤的占卵巢肿瘤的1010n n鉴别原发或转移性对临床治疗和预后有意义鉴别原发或转移性对临床治疗和预后有意义n n转转移移瘤瘤影影像像学学表表现现无无特特异异性性，可可以以是是实实质质性性肿肿瘤瘤或或囊囊实实性性混合性肿瘤混合性肿瘤n nKrukenbergKrukenberg肿肿瘤瘤：起起源源于于胃胃肠肠道道，有有分分泌泌粘粘液液的的印印戒戒细细胞胞，双双侧侧性性，T T1 1WW、T T2 2WW实实质质部部分分低低信信号号，内内部部有有高高信信号号粘粘液液成分成分 AB胃胃癌癌转转移移双双侧侧Krukenberg瘤瘤，女女，38岁岁。A.轴轴位位T2W示示双双侧侧囊囊性性肿肿块块内内见见低低信信号号实实质质部部分分。左左侧侧较较右右侧侧小小。B.增增强强脂脂肪肪抑抑制制见见肿肿瘤瘤间间隔隔及及实实质质部部分分明明显显强化。强化。结结 论论MRIMRI可行多方位多参数信号检查，可较好地检出可行多方位多参数信号检查，可较好地检出可行多方位多参数信号检查，可较好地检出可行多方位多参数信号检查，可较好地检出子宫及附件的病变，且较敏感子宫及附件的病变，且较敏感子宫及附件的病变，且较敏感子宫及附件的病变，且较敏感对良恶性病变的鉴别价值大对良恶性病变的鉴别价值大对良恶性病变的鉴别价值大对良恶性病变的鉴别价值大能比较准确的评估子宫癌肌层浸润深度、宫颈受能比较准确的评估子宫癌肌层浸润深度、宫颈受能比较准确的评估子宫癌肌层浸润深度、宫颈受能比较准确的评估子宫癌肌层浸润深度、宫颈受侵、淋巴结转移，进行良好的病变分期。侵、淋巴结转移，进行良好的病变分期。侵、淋巴结转移，进行良好的病变分期。侵、淋巴结转移，进行良好的病变分期。对子宫内膜癌及宫颈癌卵巢癌，对子宫内膜癌及宫颈癌卵巢癌，对子宫内膜癌及宫颈癌卵巢癌，对子宫内膜癌及宫颈癌卵巢癌，MRMRMRMR可用于观察肿可用于观察肿可用于观察肿可用于观察肿瘤的治疗效果及随访瘤的治疗效果及随访瘤的治疗效果及随访瘤的治疗效果及随访谢谢谢谢