压疮护理新进展.ppt

压疮护理新进展 主要内容 压疮的相关知识压疮的分期伤口床的准备压疮的处理压疮，一个难以回避的临床问题 压疮护理最重要的环节预防 预测 预防治疗 最重要的是发现压疮高危患者 使用风险评估工具 压疮的常见原因压力 垂直作用力过大超过流向组织的毛细血管血流承受能力，出现缺氧状态，组织坏死剪切力 向组织施加向力时血管受到拉伸，组织缺氧u 摩擦力不再被重视的原因 热量累计，导致水泡 床头抬高45度会造成剪切力与压力叠加的最不利情况 并不是所有压疮都可以避免 压疮可能不可避免的情况患者入院前出现的压疮患者血压、心率、氧饱和度会随着活动而不稳定，因此患者不能移动患者即将死亡患者不配合，翻身到压疮或高风险区域侧 微环境是一个新理念 是指位于床表面之间空隙的皮肤温湿度 使压疮风险升高 温度的升高使代谢需求量增加 温度的加大使耐受程度减弱 对压疮的认识 要注意局部护理和病人全身情况结合的综合预测 根据Sue Bale意见，早期干预是关键。对于那些疾病晚期患者，一旦发生皮肤损伤，要解决它是极期困难的 发生压力的最重要的风险因素卧床不动此前皮肤曾受外伤灌注问题抬高床头的角度不同，骨盘承受的体重白分比不同平卧位，骨盆承受力为体重30%抬高30，骨盘承受力为体重44抬高45，骨盘承受力为体重52抬高90，骨盘承受力为体重70 压疮发生的高危区域骶尾部被认为是压疮发生的最常见部位最近数据显示足跟压疮的发生率正在增加，被认为是压疮的第二高发部位医疗器械相关性压疮越来越引发关注不典型部位的压疮，如患者以俯卧位接受护理时 如何预防压疮减轻压力的强度提供支撑表面皮肤上覆盖敷料，以降低压力缩短受压时间翻身，重新摆放体位降低剪切力的效应床头保持于较低的位置皮肤覆盖敷料，以形成隔离层改善皮肤的健康状态 提供营养水分 保持皮肤干结 保护受损皮肤足跟部 应抬高、悬空 应用保护性的敷料泡沫敷料压疮的分期 美国全国压力溃疡顾问小组 2007 怀疑深层组织损伤 第一期 第二期 第三期 第四期 无法界定期压疮的分期l怀疑深层组织损伤 皮下软组织受压力及或剪力损伤，肤色局部变成紫色或褐紫色；表皮完整或现充血的水泡。该部分组织在之前可能有疼痛、坚实、柔软、潮湿或与比邻组织相比，会有较暖或冷的情况出现。l第一期 完整的皮肤下出现局限不可变白的赤红范围，通常在骨隆突处。深色的皮肤可能看不见变白的情况，但其肤色或与周围的皮肤不同。压疮的分期第二期 表皮及部分真皮部分组织缺失，表现为无腐肉的、红色或粉红色基底的开放性浅层溃疡。也可表现为表皮完整或破开已爆裂的满含血清的水泡。第三期 全皮层缺失，伤口可见到皮下脂肪组织，但未达骨骼，肌腱或肌肉。也许存在腐肉，但不遮蔽组织破损的深度。潜坑和管道亦可存在。压疮的分期第四期全皮层缺失，并包括暴露的骨头，肌腱和肌肉，腐肉或焦痂可能在溃疡的某些部位出现，常有潜坑和管道的存在。无法界定阶段全皮层缺失，但溃疡基底被黄色、棕褐色、灰色、绿色或棕色的腐肉掩盖或有棕褐色、褐色、黑色的焦痂在溃疡底部。什么是伤口床的准备？伤口床准备是以促进内源性愈合，协助其它治疗疗效为目的的伤口管理。旨在强化人体修复组织的内在能力，并使其他治疗措施获得最佳疗效而对伤口床进行的最佳准备。清创的目的去除没有血供的目组织去除抑制生长的细菌去除没有生机的细菌残骸减轻伤口愈合的负担，重新创造一个良好的伤口环境，促进健康的组织生长 清创 注意事项：手和脚的清创要注意保护肌腱 操作者的要求 提倡自溶性清创+外科清创风险评估 *并不是所有的坏死组织都适合外科清创 -糖尿病足溃疡多伴有微循环障碍 -外科手术清创往往导致微循环障碍加重 -引发新的组织坏死 -甚至是不可避免的截肢 压疮的主要护理预防进一步的压疮发生预防皮肤浸渍/潮湿治疗系统疾病纠正营养及水分的状况促进最理想的坏境助伤口愈合外科手术 压疮的主要护理促进最理想的环境助伤口愈合清除坏死的组织避免/排除伤口感染使用非毒性无刺激性的清洁溶液使用合适的敷料维持伤口湿润的坏境保温防止细菌入侵 压疮的治疗一期立即减压避免再次受压，可以不用敷料可在骨突或压红的部位贴通明薄膜/水胶体敷料/泡沫类敷料外涂赛肤润侧卧少于30/用枕头承托脚跟 二期压疮的护理渗液不多时可选择水胶体敷料渗液较多时可选择泡沫敷料/藻酸盐敷料根据伤口渗液情况更换敷料及决定换药间隔时间特殊部位（如肛周耳朵等）可选用粉剂代替 压疮的治疗三、四期：清除坏死的组织 控制感染 建立愈合环境 保护伤口及周围皮肤 敷料选择与更换 水泡的处理方法用生理盐水清洗水泡剪一小片透明半透性敷料留用贴上透明半透性敷料盖过水泡用注射器抽出水泡里的液体将小片透明半透性敷料贴在针孔上每日检查水泡大小及有需要时重复以上步骤七天后移去水泡透明半透性敷料 血泡的处理用生理盐水清洗表皮剪去死皮评估皮层级组织受损的程度选用合适的敷料，如：水胶体、泡沫敷料、藻酸盐敷料 积极处理大小便失禁的问题评估失禁的原因并作出相应的护理保持皮肤清洁干爽使用隔离和收集粪水的产品 负压辅助伤口疗法（VAC)是利用负压输送至伤口处将伤口的边缘近至中心部位它可以除去伤口多余的水分，刺激肉芽组织生长 VAC 适应症慢性伤口：足部溃疡、压疮急性及创伤性的伤口裂开伤口 VAC禁忌症有焦痂的坏死组织肿瘤伤口伤口有内脏器官暴露伤口又静脉及动脉血管外露 总结压疮是临床护理工作的永恒的话题应用科学的管理方法采取积极有效的预防给予综合有效的治疗方法健康宣教目的提高患者的安全、舒适、生活质量