DIC凝血与抗凝血平衡紊乱-PPT.ppt

凝血与抗凝血平衡紊乱凝血与抗凝血平衡紊乱Imbalanceofcoagulationandanti-coagulation正常正常血血液保持凝液保持凝血血、抗凝、抗凝血血与纤溶的动态平衡与纤溶的动态平衡Balanceofcoagulationandanti-coagulation凝凝血血纤溶纤溶止止血血功能功能血栓形成血栓形成抗凝抗凝防止防止血血凝凝出出血血溶解溶解血血凝块凝块出出血血凝凝血血因子：因子：组织和组织和组织和组织和血血血血浆中直接参加凝浆中直接参加凝浆中直接参加凝浆中直接参加凝血血血血过程过程过程过程 的各种物质的各种物质的各种物质的各种物质FF：纤维蛋白原：纤维蛋白原：纤维蛋白原：纤维蛋白原FF：凝：凝：凝：凝血血血血酶原酶原酶原酶原：组织因子：组织因子：组织因子：组织因子(TF)(TF)：CaCa2 2 一、凝一、凝血血系统系统组织因子(Tissue factor,TF)脑、肺、胎盘含脑、肺、胎盘含量量丰富丰富不直接与不直接与血血液接触的液接触的细胞细胞可恒定表达可恒定表达与与血血液直接接触的液直接接触的细胞细胞不表达不表达凝凝血血系统的激活系统的激活 外源性凝外源性凝血血途径途径 组织损伤、感染、内毒素组织损伤、感染、内毒素血血症及肿瘤症及肿瘤TF活性部位为磷脂，是活性部位为磷脂，是因子的辅因子因子的辅因子aaaaPL+CaPL+Ca2+2+aaaa凝凝凝凝血血血血酶原酶原酶原酶原凝凝凝凝血血血血酶酶酶酶纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白单纤维蛋白单纤维蛋白单纤维蛋白单体体体体交联纤维交联纤维交联纤维交联纤维蛋白凝块蛋白凝块蛋白凝块蛋白凝块TFTFCaCa2+2+aaaaTF-aTF-a复合复合复合复合物物物物凝凝血血系统的激活系统的激活 外源性凝外源性凝血血途径途径 凝凝凝凝血血血血酶原激活物酶原激活物酶原激活物酶原激活物因子激活方式：因子激活方式：固相激活：固相激活：带负电荷物质与带负电荷物质与接触而激活接触而激活(胶原、基底膜、胶原、基底膜、细细菌内毒素菌内毒素)酶性激活：酶性激活：酶使酶使蛋白缬蛋白缬AA和精和精AA之间之间的链的链裂裂解解(激肽释放酶、纤溶酶、胰蛋白酶激肽释放酶、纤溶酶、胰蛋白酶)凝凝血血系统的激活系统的激活 内源性凝内源性凝血血途径途径 aaaaPL+CaPL+Ca2+2+aaaa纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白单纤维蛋白单纤维蛋白单纤维蛋白单体体体体交联纤维交联纤维交联纤维交联纤维蛋白凝块蛋白凝块蛋白凝块蛋白凝块凝凝凝凝血血血血酶原酶原酶原酶原凝凝凝凝血血血血酶酶酶酶a a a a胶原胶原胶原胶原a a a aaaaaaaaaPL+CaPL+Ca2+2+CaCa2+2+1.1.2.2.3.3.因子激活物因子激活物因子激活物因子激活物凝凝凝凝血血血血酶原激活物酶原激活物酶原激活物酶原激活物凝凝血血系统的激活系统的激活 内源性凝内源性凝血血途径途径 第一阶段：第一阶段：凝凝血血酶原激活物的酶原激活物的形成形成（FFa，包括，包括PL-Ca2+、FV）第二阶段：第二阶段：凝凝血血酶原转变为凝酶原转变为凝血血酶酶（FFa）第三阶段：第三阶段：纤维蛋白原转变为纤维蛋白纤维蛋白原转变为纤维蛋白（FbgFMFbn）正常的凝正常的凝血血过程，大概可分为三个阶段：过程，大概可分为三个阶段：细胞细胞抗凝系统抗凝系统单核巨噬单核巨噬细胞细胞系统和系统和肝肝细胞细胞对对凝凝血血因子因子、组织因组织因子子、凝凝血血酶原激活物酶原激活物及可溶性及可溶性纤维蛋白单纤维蛋白单体体的吞的吞噬、清除作用噬、清除作用。体体液抗凝系统液抗凝系统抗凝抗凝血血酶酶（AT-）肝素、组织因子途径抑制物肝素、组织因子途径抑制物血栓血栓调节蛋白调节蛋白（TM）蛋白蛋白C二、抗凝系统二、抗凝系统1、丝氨酸蛋白酶抑制物类、丝氨酸蛋白酶抑制物类以抗凝以抗凝血血酶酶为代表为代表可灭活可灭活Fa，Fa，Fa，a，a等等凝凝血血酶与酶与血管血管内皮内皮细胞细胞表面肝素样物质表面肝素样物质结合，继而被结合，继而被AT-灭活灭活2、组织因子途径抑制物、组织因子途径抑制物肝素肝素肝素肝素TFPITFPI+Fa-Fa-Fa-Fa-TFPITFPITFPITFPI复合复合复合复合物物物物Fa-TFPI-Fa-TFPI-Fa-TFFa-TF四合四合四合四合体体体体(tissuefactorpathwayinhibitor)内皮内皮内皮内皮细胞细胞细胞细胞3、血栓血栓调节蛋白调节蛋白-蛋白蛋白C系统系统蛋白蛋白蛋白蛋白C C C C激活的蛋白激活的蛋白激活的蛋白激活的蛋白C C C C（APCAPCAPCAPC）凝凝凝凝血血血血酶酶酶酶灭活灭活灭活灭活FaFaFaFa，FaFaFaFa蛋白蛋白蛋白蛋白S S S S血栓血栓血栓血栓调节蛋白调节蛋白调节蛋白调节蛋白TMTMTMTM凝凝凝凝血血血血酶酶酶酶Anticoagulationfunctionofendothelialcells纤溶酶原纤溶酶原纤溶酶纤溶酶纤维蛋白纤维蛋白(原原)FDPPAI-1凝血酶凝血酶纤溶酶原纤溶酶原激活物激活物TAFI三、纤溶系统三、纤溶系统弥漫性血管内凝血弥漫性血管内凝血DisseminatedIntravascularCoagulation 弥散性弥散性弥散性弥散性血管血管血管血管内凝内凝内凝内凝血血血血（disseminated intravascular disseminated intravascular coagulationcoagulation，DICDIC）是指在某些致病因子作用下，是指在某些致病因子作用下，是指在某些致病因子作用下，是指在某些致病因子作用下，大大大大量量量量促凝物质入促凝物质入促凝物质入促凝物质入血血血血，凝，凝，凝，凝血血血血因子和因子和因子和因子和血小血小血小血小板被激活，板被激活，板被激活，板被激活，凝凝凝凝血血血血酶增加，引起酶增加，引起酶增加，引起酶增加，引起血管血管血管血管内内内内微血栓形成微血栓形成微血栓形成微血栓形成(高凝状态高凝状态高凝状态高凝状态)同同同同时又因时又因时又因时又因微血栓形成微血栓形成微血栓形成微血栓形成消耗了大消耗了大消耗了大消耗了大量量量量凝凝凝凝血血血血因子和因子和因子和因子和血小血小血小血小板板板板，同时引起同时引起同时引起同时引起继发纤溶亢进继发纤溶亢进继发纤溶亢进继发纤溶亢进（低凝状态低凝状态低凝状态低凝状态），从而导致，从而导致，从而导致，从而导致机机机机体体体体出出出出血血血血，贫，贫，贫，贫血血血血，休克休克休克休克甚至多器官功能障碍甚至多器官功能障碍甚至多器官功能障碍甚至多器官功能障碍的病的病的病的病理过程。理过程。理过程。理过程。DifinitionDIC凝凝血血与抗凝的变化过程与抗凝的变化过程感感染染性性疾疾病病：如如G-或或G+细细菌菌严严重重感感染染(败败血血症症等等);病病毒毒性性肝炎、流行性出肝炎、流行性出血血热、病毒性心肌炎等。热、病毒性心肌炎等。恶恶性性肿肿瘤瘤：如如白白血血病病、胰胰腺腺癌癌、肝肝癌癌、前前列列腺腺癌癌、肾肾癌癌、绒毛膜上皮癌、卵巢癌、宫颈癌、恶性葡萄胎等。绒毛膜上皮癌、卵巢癌、宫颈癌恶性葡萄胎等。产产科科意意外外：如如流流产产、宫宫外外孕孕、子子痫痫、胎胎盘盘早早期期剥剥离离、子子宫宫破破裂裂、宫内死胎、羊水、宫内死胎、羊水栓栓塞、剖宫产手术等。塞、剖宫产手术等。创创伤伤及及手手术术：严严重重软软组组织织创创伤伤、挤挤压压综综合合症症、大大面面积积烧烧伤伤、肝、脑、胰腺等实质脏器大手术、器官移植术等。肝、脑、胰腺等实质脏器大手术、器官移植术等。DIC一旦发生，病情迅速恶化，死亡率高达一旦发生，病情迅速恶化，死亡率高达80-90%。EtiologyPathogenesis不同病因不同病因通过通过不同途径不同途径激活凝激活凝血血系统引发系统引发DIC主要机制：主要机制：组织因子释放，启动外源性凝组织因子释放，启动外源性凝血血血管血管内皮内皮细胞细胞损伤，凝损伤，凝血血、抗凝调控失调、抗凝调控失调血细胞血细胞大大量量破坏、破坏、血小血小板激活板激活Pathogenesis促凝物质大促凝物质大量量入入血血创伤，烧伤，大手术，产科意外创伤，烧伤，大手术，产科意外创伤，烧伤，大手术，产科意外创伤，烧伤，大手术，产科意外肿瘤组织坏死，白肿瘤组织坏死，白肿瘤组织坏死，白肿瘤组织坏死，白血血血血病病病病细胞细胞细胞细胞破坏破坏破坏破坏a aPL+CaPL+Ca2+2+a a凝凝血血酶原酶原凝凝血血酶酶纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白单纤维蛋白单体体交联纤维蛋交联纤维蛋白凝块白凝块TFTFCaCa2+2+a aa,a,a aTF-a复合复合物物（一一）组织因子释放，启动外源性凝组织因子释放，启动外源性凝血血系统系统不同病因不同病因通过通过不同途径不同途径激活凝激活凝血血系统引发系统引发DIC主要机制：主要机制：组织因子释放，启动外源性凝组织因子释放，启动外源性凝血血血管血管内皮内皮细胞细胞损伤，凝损伤，凝血血、抗凝调控失调、抗凝调控失调血细胞血细胞大大量量破坏、破坏、血小血小板激活板激活Pathogenesis促凝物质大促凝物质大量量入入血血(二二)血管血管内皮内皮细胞细胞损伤，凝损伤，凝血血/抗凝调控失调抗凝调控失调原因：原因：细细菌菌、病病毒毒、螺螺旋旋体体、内内毒毒素素、抗抗原原抗抗体体复复合合物物、持持续续的的缺缺血血、缺缺氧氧、酸酸中中毒毒、高高热热等等，均可损伤均可损伤血管血管内皮内皮主要机制主要机制:(二二)血管血管内皮内皮细胞细胞损伤，凝损伤，凝血血/抗凝调控失调抗凝调控失调暴露出内皮下胶原，激活暴露出内皮下胶原，激活F，启动内源性凝启动内源性凝血血损伤的损伤的VEC释放释放TF，启动外源性凝，启动外源性凝血血VEC的抗凝作用降低的抗凝作用降低(TM、肝素样物质、肝素样物质、TFPITFPI等等）产生产生tPA减少减少，PAI-1增多，纤溶活性降低增多，纤溶活性降低NO、PGI2、ADP酶等酶等扩血管扩血管物质的产生物质的产生减少减少，抑制抑制血小血小板粘附、聚集的功能降低板粘附、聚集的功能降低不同病因不同病因通过通过不同途径不同途径激活凝激活凝血血系统引发系统引发DIC主要机制：主要机制：组织因子释放，启动外源性凝组织因子释放，启动外源性凝血血血管血管内皮内皮细胞细胞损伤，凝损伤，凝血血、抗凝调控失调、抗凝调控失调血细胞血细胞大大量量破坏、破坏、血小血小板激活板激活Pathogenesis促凝物质大促凝物质大量量入入血血单核中性粒单核中性粒细胞细胞内毒素、内毒素、IL-1、TNF TF急性早幼粒急性早幼粒细胞细胞白白血血病病放疗化疗放疗化疗红细胞红细胞破坏破坏ADP激活激活血小血小板板浓缩局限凝浓缩局限凝血血因子因子凝凝血血酶生酶生成成(三三)血细胞血细胞大大量量破坏，破坏，血小血小板被激活板被激活血小血小板激活板激活血小血小板聚集板聚集1.内皮下胶原通过内皮下胶原通过vWF或直接与或直接与GPIb结合，结合，使使血小血小板与板与内皮下组织粘连内皮下组织粘连2.释放释放ADP、5-HT、TXA2，进一步激活，进一步激活血小血小板板3.血小血小板膜磷脂翻转，带负电荷磷脂转到外层，吸附、板膜磷脂翻转，带负电荷磷脂转到外层，吸附、浓缩凝浓缩凝血血因子，促进凝因子，促进凝血血酶酶形成形成4.GP-IIb/IIIa-Fg-Ca2+-Fg-IIb/IIIa-GP不同病因不同病因通过通过不同途径不同途径激活凝激活凝血血系统引发系统引发DIC主要机制：主要机制：组织因子释放，启动外源性凝组织因子释放，启动外源性凝血血血管血管内皮内皮细胞细胞损伤，凝损伤，凝血血、抗凝调控失调、抗凝调控失调血细胞血细胞大大量量破坏、破坏、血小血小板激活板激活促凝物质大促凝物质大量量入入血血Pathogenesis1.急性坏死性胰腺炎，急性坏死性胰腺炎，胰蛋白酶胰蛋白酶入入血血激活凝激活凝血血酶原酶原2.蛇毒蛇毒激活激活F、F等，促进等，促进DIC发生发生3.肿瘤肿瘤细胞细胞分泌分泌促凝物质促凝物质4.羊水中含有羊水中含有组织因子样物质组织因子样物质5.内毒素刺激内毒素刺激VEC表达表达TF，损伤，损伤VEC(四四)促凝物质大促凝物质大量量入入血血严重感染导致严重感染导致DIC的机制？的机制？1.TNF-、IL等诱导内皮等诱导内皮细胞细胞TF生生成成2.内毒素损伤内毒素损伤VEC、暴露胶原、暴露胶原3.内毒素激活内毒素激活血小血小板板4.蛋白酶、蛋白酶、ROS、细胞细胞因子损伤因子损伤VECFactorsinfluencethedevelopmentofDIC单核巨噬单核巨噬细胞细胞系统功能受损系统功能受损肝功能严重障碍肝功能严重障碍血血液高凝状态液高凝状态微微循环障碍循环障碍单核巨噬单核巨噬细胞细胞系统功能受损系统功能受损清除促凝物质及毒物功能清除促凝物质及毒物功能易发生易发生DIC全身性全身性Shwartzman反应反应小小剂剂量量内毒素内毒素24h小小剂剂量量内毒素内毒素DICFactorsinfluencethedevelopmentofDIC单核巨噬单核巨噬细胞细胞系统功能受损系统功能受损肝功能严重障碍肝功能严重障碍血血液高凝状态液高凝状态微微循环障碍循环障碍肝功能严重障碍肝功能严重障碍肝功能严重障碍肝功能严重障碍凝凝血血抗凝纤溶失调抗凝纤溶失调肝肝细胞细胞大大量量坏死坏死TF释放释放病因病因(+)凝凝血血因子因子FactorsinfluencethedevelopmentofDIC单核巨噬单核巨噬细胞细胞系统功能受损系统功能受损肝功能严重障碍肝功能严重障碍血血液高凝状态液高凝状态微微循环障碍循环障碍血血液高凝状态液高凝状态妊娠妊娠促凝物质促凝物质，抗凝物质，抗凝物质，PAI 酸中毒酸中毒pH 凝凝血血因子活性因子活性 肝素抗凝活性肝素抗凝活性 血小血小板聚集性板聚集性 高凝高凝损伤损伤血管血管内皮内皮细胞细胞抗磷脂综合征抗磷脂综合征抗磷脂抗抗磷脂抗体体损伤膜损伤膜带负电磷脂暴露带负电磷脂暴露抑制抑制PC/APC,PS 凝凝血血FactorsinfluencethedevelopmentofDIC单核巨噬单核巨噬细胞细胞系统功能受损系统功能受损肝功能严重障碍肝功能严重障碍血血液高凝状态液高凝状态微微循环障碍循环障碍微微循环障碍循环障碍休克休克血血液淤滞液淤滞RBC聚集聚集血小血小板粘附聚集板粘附聚集酸中毒内皮损伤酸中毒内皮损伤低低血容量血容量肝肾功能障碍肝肾功能障碍高凝期高凝期消耗性低凝期消耗性低凝期继发性纤溶继发性纤溶亢进期亢进期凝凝血血系统激活系统激活微血栓形成微血栓形成凝凝血血因子因子血小血小板消耗板消耗减少减少继发纤溶继发纤溶出出血血凝凝血血酶酶XIIa(+)纤溶系统纤溶系统StagesofDIC出出血血器官功能障碍器官功能障碍休克休克微血管微血管病性溶病性溶血血性贫性贫血血Alterationsofmetabolismandfunction出出血血凝凝血血物质消耗物质消耗减少减少纤溶系统的激活纤溶系统的激活FDP的的形成形成代偿不足代偿不足凝凝血血、激肽系统的激活、激肽系统的激活内皮内皮细胞细胞激活损伤释放激活损伤释放PA富含富含PA的器官缺的器官缺血血坏死坏死FDP纤溶酶纤溶酶FXFY+FDFD+FEFbn(Fbg)FDP的抗凝作用：的抗凝作用：1.X、Y、D片段均可妨碍纤维蛋白单体聚合片段均可妨碍纤维蛋白单体聚合2.Y、E片段抗凝血酶片段抗凝血酶3.大部分大部分FDP均抑制血小板的粘附聚集释放均抑制血小板的粘附聚集释放FDP的检测：的检测：3P试验试验D-二聚体检查：反映继发纤溶二聚体检查：反映继发纤溶器官功能障碍器官功能障碍微血栓形成微血栓形成器官缺器官缺血血肾：急性肾功衰肾：急性肾功衰肺：呼吸衰竭肺：呼吸衰竭肝：黄疸：肝衰肝：黄疸：肝衰消化系统：呕吐、腹泻消化道出消化系统：呕吐、腹泻、消化道出血血肾上腺：华佛氏综合征肾上腺：华佛氏综合征垂垂体体：席汉综合征：席汉综合征神经系统：神志模糊昏迷等神经系统：神志模糊昏迷等多器官功能衰竭多器官功能衰竭休克休克广泛微血栓形成广泛微血栓形成回心回心血量血量严重不足严重不足广泛广泛出出血血有效循环有效循环血量血量 心肌受损心肌受损心功能障碍心功能障碍心输出心输出量量 激肽激肽扩血管扩血管C3a、C5a促组胺释放促组胺释放外周阻力外周阻力 FDP加重了加重了微血管扩张微血管扩张及通透性升高及通透性升高微血栓广泛形成微血栓广泛形成血容量减少血容量减少小血管扩张小血管扩张休休克克DIC贫贫血血微血管微血管病性溶病性溶血血性贫性贫血血DIC外周外周血血出现出现裂体细胞裂体细胞1.微血管微血管中纤维蛋白性中纤维蛋白性微血栓微血栓网状网状红细胞红细胞挂挂在其上在其上血血流冲击破流冲击破裂裂2.血栓血栓血血流通道受阻流通道受阻RBC被挤压到被挤压到血管血管外外组织组织破破裂裂3.红细胞红细胞自身因素如变自身因素如变形形性降低等性降低等红细胞碎片红细胞碎片（裂体细胞）（裂体细胞）去除病因去除病因抗抗血小血小板粘附聚集药物：板粘附聚集药物：潘生丁、阿斯匹林潘生丁、阿斯匹林阻断凝阻断凝血血过程的发动与进行过程的发动与进行肝素肝素：早期、足：早期、足量量、与与ATIII合用合用溶解溶解血栓血栓：尿激酶尿激酶活活血血化淤中药化淤中药补充补充DIC进行过程中的消耗，建立新的平衡进行过程中的消耗，建立新的平衡Principleofprevention