1、儿科病史采集及体格检查儿科病史采集及体格检查儿科病史特点儿科病史特点一、小儿病史一般由家人代诉二、一般项目姓名 地址年龄 病史陈述者性别 可靠程度家长姓名 入院日期儿科病史特点儿科病史特点三、主诉1患儿就诊的最主要症状、原因及时间4能反映出第一诊断2数个主诉，按重点先后排列3不超过15个字儿科病史特点儿科病史特点四、现病史1主要症状：先后描写5病后一般情况2次要症状或伴随症状3与鉴别有关的阴性症状4诊疗经过儿科病史特点儿科病史特点五、个人史包括喂养史发育史出生史儿科病史特点儿科病史特点六、既往史包括以往疾病预防接种史七、家族史体格检查注意点及特点：体格检查注意点及特点：一、争取小儿合作二、查体
2、体位可随意三、注意保护性医疗体格检查注意点及特点：体格检查注意点及特点：一般病人：先问后治疗重病人：重点问，重点查，先治疗，再补充危重病人：边问边查边抢救四、询问病史与治疗安排体格检查注意点及特点：体格检查注意点及特点：体重、身高（长）、头围、前囟、腹部皮下脂肪、坐高、上下部量五、一般测量体格检查注意点及特点：体格检查注意点及特点：先查：心肺、R、P、BP、肝脾六、查体顺序再查：皮肤、淋巴结、骨骼、神 经系统后查：口腔、咽喉体格检查注意点及特点：体格检查注意点及特点：1 胸壁薄：轻叩、直接叩七、心肺查体特点2 呼吸、心率：随年龄而变化MPG3 BP公式：收缩压：年龄X2+80舒张压：收缩压的2
3、/3年龄年龄呼吸呼吸脉搏脉搏呼吸呼吸：脉搏：脉搏新生儿新生儿1岁岁2-3岁岁47岁岁814岁岁404530402530202518201201401101301001208010070901：31：341：341：41：4各年龄小儿呼吸，脉搏（次数各年龄小儿呼吸，脉搏（次数/分）分）体格检查注意点及特点：体格检查注意点及特点：体格检查注意点及特点：体格检查注意点及特点：4 心界七、心肺查体特点岁以下只叩左右界MPGa.心左界于左侧第四肋间 乳头线外（内）cmb.右心界接近右胸骨线或胸骨旁线岁以上按内科叩诊年龄年龄各年龄小儿各年龄小儿心界心界左界左界右界右界1岁岁25岁岁512岁岁12岁岁左乳上
4、或乳线内左乳上或乳线内0.51cm左乳线外左乳线外12cm左乳线外左乳线外1cm左乳线内左乳线内0.51cm沿右胸骨旁线沿右胸骨旁线右胸骨旁线与右胸骨线之间右胸骨旁线与右胸骨线之间接近右胸骨线接近右胸骨线右胸骨线右胸骨线体格检查注意点及特点：体格检查注意点及特点：体格检查注意点及特点：体格检查注意点及特点：小儿心率快七、心肺查体特点受干扰大心尖区第一音第二音杂音听诊部位（胸骨左缘）体格检查注意点及特点：体格检查注意点及特点：婴儿肝脏可在肋下cm岁后不再触及八、肝脾体格检查注意点及特点：体格检查注意点及特点：新生儿特殊神经反射：觅食反射握持反射拥抱反射吸吮反射九、神经系统体格检查注意点及特点：体格检查注意点及特点：阳性体征 头几个月肌紧张：克氏征（）布氏征（）岁内双侧巴氏征（）九、神经系统体格检查注意点及特点：体格检查注意点及特点：某些生理反射引不出九、神经系统新生儿腹壁反射（）提睾反射（）书书 写写 病病 历历 顺顺 序序 一般项目 主诉 现病史 个人史 既往史（不写系统回顾）家族史书书 写写 病病 历历 顺顺 序序 查体（与成人相同，按顺序写）辅查 摘要10诊断11诊断依据12诊疗计划13签名新新 生生 儿儿 病病 历历 主诉2.现病史 出生史生后一般情况此次发病情况 预防接种史 家族史：重点母孕期情况 查体：加上特殊的神经反射
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