创伤性蛛网膜下腔出血-PPT.ppt

创伤性蛛创伤性蛛网膜下腔网膜下腔出血出血(Traumatic Subarachnoid Hemorrahage TSAH)概述概述创伤性蛛网膜下腔出血创伤性蛛网膜下腔出血(Traumatic Subarachnoid Hemorrahage TSAH)指颅脑外伤后，脑组织挫裂伤，脑皮层细小指颅脑外伤后，脑组织挫裂伤，脑皮层细小血管损伤出血，血液流入蛛网膜下腔。血管损伤出血，血液流入蛛网膜下腔。蛛网膜下腔的解剖蛛网膜下腔的解剖 人脑的表面，有三层被膜，即硬脑膜、蛛网膜与软脑膜。蛛网膜是一层极其菲薄的膜，因上面布满网状的血管而得名。蛛网膜与软脑膜之间的间隙称蛛网膜下腔。蛛网膜下腔血液血液血细胞破坏血细胞破坏沉积脑底各脑池沉积脑底各脑池刺激血管刺激血管蛛网膜下腔蛛网膜下腔脑积水脑积水血管活性物质血管活性物质脑血管痉挛脑血管痉挛蛛蛛 网网 膜膜 下下 腔腔 出出 血病理生理血病理生理n n蛛网膜下腔出血分为三型：蛛网膜下腔出血分为三型：n n脑表面脑表面蛛网膜下腔型蛛网膜下腔型n n颅底颅底蛛网膜池型蛛网膜池型n n脑表面和颅底蛛网膜池混合型脑表面和颅底蛛网膜池混合型n nTSAH引起的神经元损害和脑水肿的病理生引起的神经元损害和脑水肿的病理生理机制：理机制：n n血液的毒性直接作用于神经组织血液的毒性直接作用于神经组织 脑组织损伤、蛛网膜下腔出血导致神经细脑组织损伤、蛛网膜下腔出血导致神经细胞膜上的胞膜上的L型钙通道开放，型钙通道开放，钙进入神经元所造成的神经细胞的损害。钙进入神经元所造成的神经细胞的损害。n n脑血管痉挛，脑缺血脑血管痉挛，脑缺血n n脑血管痉挛脑血管痉挛(vasospasm)血液的氧合血红蛋白、补体等炎症反应激活血液的氧合血红蛋白、补体等炎症反应激活及血管活性物质异常，血管壁肌细胞与内及血管活性物质异常，血管壁肌细胞与内皮细胞内钙超载等，引起血管舒张和收缩皮细胞内钙超载等，引起血管舒张和收缩功能障碍功能障碍n n伤伤后后较较短短时时间间内内发发生生脑脑血血管管痉痉挛挛主主要要是是由由脑血管的直接损伤所致，以脑血管的直接损伤所致，以小时小时计计n n伤伤后后长长时时间间出出现现的的脑脑血血管管痉痉挛挛为为血血液液成成分分刺激引起，以刺激引起，以天数天数计计n n脑血管痉挛脑血管痉挛 导致脑血流量减少导致脑血流量减少 引起脑缺血、缺氧与缺血性脑损害引起脑缺血、缺氧与缺血性脑损害 脑血管改变发展为脑血管改变发展为器质性器质性的狭窄、闭塞状态的狭窄、闭塞状态n n脑缺血引起延迟性神经元坏死脑缺血引起延迟性神经元坏死n n蛛网膜下腔出血颅底型 血液常聚积于颅底脑脊液池内，直接刺激颅底动脉血管，诱发痉挛。n n创创伤伤性性SAH的的临临床床表表现现决决定定于于出出血血部部位位及及出血量出血量n n临床表现临床表现1轻轻者者在在伤伤后后12天天出出现现头头痛痛、呕呕吐吐、高高热热、脑膜刺激征，持续脑膜刺激征，持续12周。周。2重重者者有有意意识识障障碍碍如如躁躁动动不不安安、恍恍惚惚、定定向向不不清清，甚甚至至癫癫痫痫、昏昏迷迷；原原有有局局灶灶体体征征加加重或出现脑缺血症状和体征。重或出现脑缺血症状和体征。3腰腰椎椎穿穿刺刺脑脑脊脊液液呈呈均均匀匀血血性性，颅颅内内压压力力增增高。高。4CT检查可作为常规诊断方法，当检查可作为常规诊断方法，当CSF内血内血液有形成分达液有形成分达20%时时CT可检出，可检出，CT可以确可以确认认SAH范围和类型以及有无颅内血肿等。范围和类型以及有无颅内血肿等。n n诊断诊断1有头部外伤史。有头部外伤史。2对对临临床床症症状状分分析析，往往往往在在脑脑血血管管痉痉挛挛时时脑脑损伤症状加重。损伤症状加重。3尽尽早早做做CT颅颅脑脑扫扫描描，病病情情加加重重随随时时CT检检查，病情平稳时可在次日复查。查，病情平稳时可在次日复查。4腰椎穿刺检查。腰椎穿刺检查。5经经颅颅多多普普勒勒(TCD)，如如大大脑脑中中动动脉脉流流速速超过超过120cm/s，即可确认为血管痉挛。即可确认为血管痉挛。6一般不进行脑血管造影的检查。一般不进行脑血管造影的检查。n n治疗治疗 1对对轻轻型型者者对对症症治治疗疗，运运用用适适当当的的镇镇痛痛或或镇镇静剂以缓解症状。静剂以缓解症状。2早早期期应应用用钙钙通通道道阻阻滞滞剂剂、尼尼莫莫地地平平等等治治疗疗对缓解脑血管痉挛有良好效果。对缓解脑血管痉挛有良好效果。3降降低低颅颅内内压压，减减轻轻脑脑水水肿肿用用甘甘露露醇醇、甘甘油油果糖液等。果糖液等。4防治脑血管痉挛，需保持高血容量防治脑血管痉挛，需保持高血容量（3500ml-4000ml/天）、天）、较高血压（收缩压维持在较高血压（收缩压维持在140mmHg）、）、维持血液的低粘稠度（止血药、低右）。维持血液的低粘稠度（止血药、低右）。5.应做腰椎穿刺，放出血性脑脊液。应做腰椎穿刺，放出血性脑脊液。6.合并颅内血肿，基本按重型颅脑损伤脑挫裂合并颅内血肿，基本按重型颅脑损伤脑挫裂伤的治疗。开颅手术清除血肿时，术中要伤的治疗。开颅手术清除血肿时，术中要用生理盐水反复冲洗手术野及脑基底池。用生理盐水反复冲洗手术野及脑基底池。7.定期头颅定期头颅CT复查随访，复查随访，