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疼痛科质量控制管理疼痛科质量控制管理倪家骧倪家骧首都医科大学宣武医院疼痛诊疗中心首都医科大学宣武医院疼痛诊疗中心首都医科大学疼痛生物医学研究所首都医科大学疼痛生物医学研究所保证疼痛医疗质量的主要因素保证疼痛医疗质量的主要因素合格的服务人员合格的服务人员取得合法执照合法执照和继续教育证书技术能力强、品德好技术能力强、品德好合适的服务对象合适的服务对象严格的、及时更新的技术规范（路径）严格的、及时更新的技术规范（路径）合格的医疗条件合格的医疗条件合理的监督检查系统合理的监督检查系统宣武疼痛科的发展经验：宣武疼痛科的发展经验：重视诊疗质量的管理重视诊疗质量的管理疼痛诊疗主要使用神经阻滞和注射治疗等微创技术治疗各种急性和慢性疼痛，新技术不断涌现。质量控制质量控制尤为重要。重视诊疗质量的管理，才快速发展。疼痛病床不断增多和年完成疼痛微创介入手术的种类和数量增多。成为疼痛临床医学博士研究生培养点和博士后流动站。原因是借鉴了多学科质量管理的宝贵经验。质量产生效益。疼痛诊疗的风险疼痛诊疗的风险必须清醒地认识到业务范围不断扩大，风险无时不在。必须清醒地认识到业务范围不断扩大，风险无时不在。微创介入治疗的风险大于开放手术微创介入治疗的风险大于开放手术硬膜外腔松解和连续长时间微量输注给药硬膜外腔松解和连续长时间微量输注给药硬膜外脊髓电刺激硬膜外脊髓电刺激蛛网膜下腔植入吗啡泵蛛网膜下腔植入吗啡泵椎管内注射胶原酶椎管内注射胶原酶颅内神经节射频毁损术等；颅内神经节射频毁损术等；与临床麻醉一样充满着风险。与临床麻醉一样充满着风险。风险疼痛患者不属于危重手术麻醉患者;全脊髓麻醉硬膜外腔或蛛网膜下腔出血出血硬膜外腔或蛛网膜下腔感染感染脊髓损伤损伤神经损伤后果都十分严重，家属难以接受，肯定后果都十分严重，家属难以接受，肯定会形成纠纷。会形成纠纷。严格的质量管理：规避风险严格的质量管理：规避风险重视严格的质量管理重视严格的质量管理打好发展的基础打好发展的基础主动规避风险主动规避风险被动的风险管理影响发展被动的风险管理影响发展疼痛科质量控制管理项目疼痛科质量控制管理项目共共包包括括10款款80条条，是是通通过过逐逐条条对对照照加加减减后的累积分数后的累积分数;可可作作为为判判定定“合合格格”与与否否的的依依据据和和施施行行室内、室间管理的标准室内、室间管理的标准;可动态观察科室质量情况的变化。可动态观察科室质量情况的变化。一、设施条件设施条件共共10分分，各各基基本本配配置置为为1，满满6分分才才可可以以开开诊诊和和治治疗疗，每每超超1个加个加0.3分分1有固定的门诊诊室有固定的门诊诊室1分分2有有符符合合要要求求的的治治疗疗室室（专专用用/固固定定、密密封封、无无菌菌）2分分3有专用治疗床有专用治疗床1分分4有观察室（床）有观察室（床）1分分5治疗室内有空气消毒设备治疗室内有空气消毒设备1分分6达到开诊前空气培养菌落达到开诊前空气培养菌落101分分7设有疼痛病房（病床）设有疼痛病房（病床）2分分8有专用的疼痛介入手术室有专用的疼痛介入手术室1分分二、设备标准设备标准：共共10分分，满满10分分才才可可以以开开诊诊和和治治疗疗，各各基基本本配配置置为为1，每超，每超1个加个加0.2分分1有喉镜、气管导管或喉罩有喉镜、气管导管或喉罩1分，分，2监护仪监护仪1分分3除颤器除颤器1分分4备有急救药物备有急救药物(呼吸、循环系统兴奋剂呼吸、循环系统兴奋剂)2分分5有大输液药物及设备有大输液药物及设备2分分6有氧气、吸引器及麻醉机有氧气、吸引器及麻醉机3分分三、人员素质人员素质共共10分分，2医医师师2护护士士为为基基本本配配置置，每每超超过过基基本本配配置置1人加人加0.3分分1上岗人员最低数量和通过资格认定上岗人员最低数量和通过资格认定2分分2从事神经阻滞的医师经过从事神经阻滞的医师经过3年麻醉训练年麻醉训练4分分3低年资医师相对固定（半年为限）低年资医师相对固定（半年为限）1分分4有固定的护理人员有固定的护理人员1分分5有固定高年资学术带头人主治医师以上有固定高年资学术带头人主治医师以上2分分副主任医师副主任医师1人加人加0.2分分主任医师主任医师1人加人加0.3分分硕士导师硕士导师1人加人加0.5分分博士导师博士导师1人加人加0.8分分四、无菌标准无菌标准：共10分1器械无菌率器械无菌率=100%2分分2器械无菌率器械无菌率=100%2分分3院内感染率院内感染率=02分分4神经阻滞感染率神经阻滞感染率1/10，0002分分5留置导管感染率留置导管感染率50；VAS评分评分1；功能恢复；功能恢复；停用止痛药。停用止痛药。显效：显效：生活质量生活质量40；VAS评分评分3；功能基本恢复；功能基本恢复；基本不用止痛药基本不用止痛药/偶用。偶用。有效：有效：生活质量生活质量30；VAS评分评分7；功能有恢复；功能有恢复；间断服用止痛药。间断服用止痛药。无无效效：生生活活质质量量20；VAS评评分分8 8；功功能能未未恢恢复复（无无变变化化）；仍需依赖止痛药止痛。仍需依赖止痛药止痛。（4）疗程（住院）天数疗程（住院）天数完不成完不成1例扣除例扣除2.5分。分。病种质控病种质控1每个病例均有诊断、鉴别诊断。每个病例均有诊断、鉴别诊断。2确诊率确诊率90%。3治疗前病灶治疗前病灶/阻滞点定位准确。阻滞点定位准确。4药物协定处方配伍合理、对症。药物协定处方配伍合理、对症。5神经阻滞治疗程序：神经阻滞治疗程序：（1）部位：末梢）部位：末梢神经干丛）神经干丛）神经根（节）。神经根（节）。（2）性质：可逆性）性质：可逆性破坏性。破坏性。九、诊疗程序诊疗程序共共30分，以下分，以下2934条各条各5分，缺分，缺1条减条减5分分1疗程判定：疗程判定：1个疗程治疗无效时，应请上级医师会诊。个疗程治疗无效时，应请上级医师会诊。2个疗程无效时，请科间会诊。个疗程无效时，请科间会诊。4个疗程无效时，应重新修正治疗方案。个疗程无效时，应重新修正治疗方案。8个疗程无效时，应暂停或放弃本治疗方法。个疗程无效时，应暂停或放弃本治疗方法。十、总量控制总量控制共共22分，以下各分，以下各2分，不足分，不足/或高于标定或高于标定%率者减率者减2分分1诊断符合率诊断符合率90%。2误（漏）诊率误（漏）诊率5%。3待诊率待诊率5%。4临床治愈率临床治愈率15%。5显效率显效率30%。6有效率有效率49%。7无效率无效率6%。8合并症发生率合并症发生率5%。9死亡（意外）率死亡（意外）率3/万。万。10甲级病历率甲级病历率90%。11处方合格率处方合格率90%。裁决措施及办法裁决措施及办法要求每季度由本科质控小组室内自查一次，并将结果上报市临床麻醉质控中心，每半年要求院级质控管理组互查一次。每年终由市临床麻醉与疼痛治疗质控中心全面检查一次。裁决措施及办法裁决措施及办法按上述80条逐条对照/减分、累积总分在 分以上者为合格，若低于70分，积分在60分左右者应认真检查应认真检查原因，并应检查是否符合开诊条件；如低于50分者，需要警告，如低于40分者则应停诊，以保证质量、安全和对患者负责。有质量的发展才持久有质量的发展才持久科室质量管理是科室的基础建设高质量产生稳定的疗效谢谢谢谢