流行病学 疾病爆发调查.pdf

疾病爆发调查疾病爆发调查 疾病爆发(disease outbreak)是指在局限 的区域范围和短时间内突然发生许多同 类病例的现象。三疾病爆发调查就是要了解爆发情况，查 二 明爆发原因，以及提出和采取干预对策:一、疾病爆发和流行类型同源流行Z 同源或共同来源流行(common source Z epidemic)是指易感人群同时或先后暴 Z 露于同一感染来源所引起的流行。流行 Z 中受染者一般不再传播给其他易感者。之一一之之二-二二二)一二二二二同源流行的传播示意图OOOO(X)感染来源 Q易感者 传播途径J三三二二1.点源流行（易感人群在一个 相同的短时间内 暴露于共同的传 播因素而引起的 流行。point source epidemic2.重复暴露同源流行E i易感人群在一定 期间内重复（多:次）暴露于共同 dZ的传播因素而引:起的流行，流行 二I：曲线呈多峰或不 二:规则型。二：:蔓延流行一.E.I:宿主（人或动物）间的传播可以是直接接触Hi 传播（性接触），也可以是间接传播（经空 二，气、生活用品接触或媒介昆虫叮咬等）。z.蔓延流行从起始传染源到新的感染者，再连 Z 续传播给其他易感者，呈连锁式反应。K*人群免疫性产生群体免疫屏障，可降低易感二者与感染者的接触机会。二:蔓延流行中有时病例可以分批（“代”）地二出现。潜伏期变异较大时，则“代”的区分不明显。Z 潜伏期短且容易传播的疾病，蔓延流行的曲线:可以呈单峰，与点源流行的曲线很相似。Z-潜伏期较长的疾病，其蔓延流行过程发展较缓 z 慢，流行曲线较平缓（逐渐上升和缓慢下降）:,发生病例数较少。:对于隐性感染比例较高的疾病（如脊髓灰质炎 X）,流行曲线仅反映临床病例，所以实际感染:的蔓延传播情形比流行曲线所反映的程度要严 z重得多。5、混合型流行 混合型流行（mixed epidemic）是同源流行和:蔓延流行的结合。-点源流行后继发蔓延流行，其流行曲线表现为 Z 陡峭的单峰曲线（点源流行）右侧拖一长尾（蔓延流行）。例：水型伤寒爆发（点源流行）后，常常继续 z 发生日常生活间接接触传播，使得发病数下降 缓慢，流行持续较长，后一部分形成流行曲线 2 的“尾巴”。爆发调查应用的方法 传染病爆发（流行）的调查，是流行病 学工作者富于挑战的经历。1、多学科方法:流行病学的爆发调查:流行病学工作者的责任就是知晓哪些学科领域 对于完成特定疾病的爆发调查是必要的，以便 Z将这些多学科领域的人员组成爆发调查的团队 z对于完成现代社会中复杂健康问题的深入调 查。;现场流行病学面临问题的特点是：问题具有突 发性，必须立即做出反应，调查者必须亲赴现:场，以及必须及时采取控制措施而影响调查深 二度2、爆发调查的特点 调查开始时没有关于致病因素或传播 三方式的明确假设；Z 调查开始时首先要保护人群的健康；:一旦掌握了足够的资料就应采取防治 Z 措施，而不必等待问题完全阐明。3、流行病学方法的应用三三(1)个案调查方法m 1.概述Z 个案研究或调查(case study)是从整体:上对一个研究对象(个案)进行详细考：察的方法。Snow对伦敦宽街霍乱流行的某病家进-行深入调查，发现井水被厕所的渗漏所 污染。社会学上的个案研究 通过个案来了解整类个体的情况。个案可以 Z 是个人、家庭、社会群体或小社区。Z 从个案的详细描述和分析中，发现重要的变 z 量以及提供有用的概念，以帮助形成假设。z 主要优点：对研究对象可做深入的定性（质 z 的）研究，彻底把握研究对象的全貌；主要 缺点：个案研究资料可能缺乏代表性，难以 Z 推论到有关总体。爆发调查的个案调查:这里的个案调查针对传染病又称个案疫源地调 Z 查，是指对单个的病例及其家庭（居所）和 z周围环境进行现场调查和有关处理措施，查 明病例发生的原因和疫源地的情况，以便预 Z 防续发病例和控制疫情。:调查步骤包括核实诊断、进行必要的卫生处理 Z,追查传染源或传播途径，确定向外传播的 z条件和范围，采集和送检有关的标本，以及,分析资料和写出报告。（2）描述流行病学方法 包括横断面调查（患病率或感染率）以及回Z 顾或前瞻性纵向调查（发病率或感染发生率）。描述流行或爆发的特征：Z 人群组特征（年龄、性别或职业等）；Z 时间特征（绘出流行曲线或直方图）；Z 地区特征即根据居住地或工作地点（与暴 露有关）绘出病例标点地图（spotmap）或 发病或感染密度图（直接表示发病率）。（3）分析流行病学方法.病例对照研究流行或爆发中的发病样-本为病例组，未发病样本为对照组，比:较两组可能的暴露因素的差异，推断传 染源或传播途径。*2.队列研究 以可能的暴露因素回顾 Z 性分组（历史队列），比较两组目前新:发病的情况，确证可能的危险因素。（4）干预流行病学二！：在多数情况下，首先根据经验采取常规二_-M-T：誉初步措施，然后在爆发调查过程中不断 修正。爆发调查中的干预主要是实用性 的，因为情况紧急，以及由于伦理的原 因也不太可能设对照，所以研究性往往 不强。四、爆发调查的步骤 爆发调查的基本思路是：:核实诊断或问题并确立流行存在，描述流行的分布特征，形成并检验有关流行因素的假设，:获得结论并采取进一步的控制措施。Z 下面对爆发调查的工作步骤做阐述。:（一）调查前获取初步信息z在开始现场调查前期望得到的信息。*1.可能的诊断，包括可以证实诊断的症状学一 和实验室资料；Z 2.流行的确已经发生：已知病例数，以估计问题的严重程度，病例在*人群组、地点和发作时间上的分布，初步估计发病率，疾病在 z 当地的趋势，相似的事件有否在过去发生，相似的疾病有否在:邻近区域出现过；3.确定当地可获得的有助于调查的资源，包括Z 人员、现场和实验室设备、办公空间和车辆,等；:4.确定当地需要哪些帮助，准备调查表和物资二 设备等。（二）收集发病和暴露信息11.与有关部门联系以取得支持和合作。2.再次核实诊断或诊断不明的问题，这需要:访视病例，向有关专家咨询，明确病例的:临床特征，收集和处理诊断标本，以及了:解当地同时有哪些疾病发生（判定有否误:诊）等。3.确认流行是否发生，需要排除以下假象：二 人口增加引起病例数增加，但发病率(侵袭率)并未增加；:误诊、重复报告、新诊断程序敏感性增加、漏报减少、老病例误做 新病例等，使得报告病例数增加；:常年水平的季节波动，可以同往年相同季节的发病率比较，Z简单的不同时间的病例数比较，而不是基于人群的发病率比较；特别调查和减少漏报的努力，将可能使发病率高于通常报告发二 病率，导致所谓的“虚构流行”(manufactured epidemic)（三）初步分析资料并提出假设Z 1.分析病例的宿主特征。2.分析病例与非病例的分布。调查表:应包括如下信息：X 个人资料：姓名、年龄、性别、民族、住址、居住年限和职业等；Z 临床资料：发作、住院、痊愈或死亡的日期，诊断依据（疾病症状和体征，实验室检查结果）Z，疾病目前结局；流行病学资料：既往史、接种史、接触史、可 能暴露的日期、可能的传染源或传播途径等；Z 处理措施：临床治疗情况，预防处理情况等。调查环境、相关事件和可疑标本等，获:得有关暴露因素的资料。三分析病例的时间分布，绘出流行曲线。Z病例情况经历的时间其序列是：暴露r 潜伏期、发病、诊断、痊愈或死亡。:暴露或感染（侵入）时间通常不知道，这可以 通过推算得到，如前述点源流行的暴露日期推 Z 算。发病日期是最常用到的时间数据，但在早 期阶段不容易识别，以及同时暴露的易感者由 Z 于潜伏期变异较大，所以发病日期变化很大。:确定的体征和症状作为发病的基本标准，则该 标准可作为发病的时间标志。诊断和报告日期 z 受到的人为影响因素较多，住院、痊愈和死亡 日期受到的局限更大，同暴露日期关系不大。流行曲线的解释 急剧升高的流行曲线常常 Z 意味着单次暴露，因为多数人集中发病，往 z 前推一个潜伏期，暴露时间也较集中。但是,由于暴露（感染）剂量和个体防御机制的二 差异，集中（单次）暴露的不同个体可能有 Z 变异较大的潜伏期，这就造成流行曲线不那 X 么陡峭。如果流行曲线有几个波峰，表明同 源流行可能有几次暴露，蔓延流行病例成批 Z（分代）出现，甚或有几个致病因子等。例如某地甲肝爆发流行出现三个流行高峰，Z 由此分别前推一个月（潜伏期），正好是三 z 次大量供应毛蛆的日期。z 漏报、未识别和未报告病例可能歪曲流行曲 线的真实情况。流行曲线的下降意味着感染:来源的移走、易感者的减少或采取了控制措 Z 施等。流行曲线的延续可能表明对起始感染 二来源或携带者的持续暴露。病例的时间与地点分布的结合在病例 Z 标点地图上，将不同时段发病的病例用 z 不同的颜色表示，可很好地呈现病例在:空间上扩散的时间关系。z分析病例的暴露来源:一般在病例发病日前的最长与最短潜 z 伏期之间（以常见潜伏期为重点期间）,去寻找曾接触的可能传染源。例如，某流行性脑脊髓膜炎病例于2月20日Z 发病,该病潜伏期2-10天，因此需要调查22 月10-18日期间该病例与可能传染源的接触情 况。由于该病常见潜伏期为3-4天，所以调查 Z 2月16-17日为调查重点时期。:对于人或动物传染源，还需要警惕传染源可 Z 能没有发病。如果传播涉及生物媒介，还要 Z 调查潜伏期内生物媒介的孳生情况。建立流行的病因假设根据病例关于可 能暴露的特征或经历，结合社区环境调:查等，就可以得出流行的初步病因假设 0这里病因假设的内容包括致病因子和 具体的传播途径等。如果疾病诊断明确,一般致病因子就确定了，病因假设则 主要是针对具体的传播途径等。确证假设:1.进一步收集资料 如查明未曾发现 Z 的病例：轻型病例、漏报病例和接触者 Z 等；以及更详尽的实验室检验等。Z 2.用病例对照研究和回顾性队列研X究分析资料，做出结论。甲肝与进食毛蛆的病例对照研究0R=11.81食毛蛆未食毛蛆合计甲肝病例83891对照404460864487468955三三三一蠢德二二-二二二二三进食毛蛆量与甲肝发病的回顾队列研究进食毛蛆量（只）发病率（%）-1RR00.641.001-9 I?6.0093810-2916.67205924.4938.27而对于进食伽师瓜、螺痴与甲肝的病例对照 研究未发现美联。五、提出和米取控制措施1.根据调查结论提出相应控制措施，并可对早期的应急措施做调整或补充。采取控制措施并评价其效果IX日发病率下降作为爆发得到逐步控制的指标。.S:但要注意发病率的自然下降，包括流行高峰后 下降，感染来源自然消除（如污染食品销售完 Z毕），大部分易感者已经发病或感染，或者大 Z量隐性感染获得了免疫力等。It在爆发调查后期的控制措施,六、总结与报告 1.总结报告的意义 总结经验教训，以为防止今后类似事件的发生。以技术:报告形式发表可为专业人员提供参考，:以工作报告形式提交可为政府或卫生部 门提供决策依据。.-1：2.总结报告（技术性）的格式:三.1）报告题目、作者及其所属单位。2）当地背景（社会经济、历史文化和自然地 理等）以及流行情况（问题）简介。3）调查方法、对象和其他资料来源。4）调查结果 临床诊断依据的结果（症状 学、实验室检查等）；发病分布的描述，流 行曲线和暴露日期的推算，传染源或传播因 素的证据；控制措施及其效果；流行的病因 假设的验证分析等。:5)讨论 可能的病因学；传:染源或传播因素、污染来源，控制措施Z 的效果；结论与建议等。:6)小结 有时可作为摘要放 X 在报告前面。致谢尤其是要感谢调查:中给予支持和合作的单位与个人。:七、传染病的流行特征:传染病在人群中发生、传播和终止的过 程。构成流行过程必须具备三个基本环*节，即传染源、传播途径和易感人群。三传染病的流行过程始终受到自然因素和 z社会因素的影响，并且随着自然条件和 z 社会条件的变化，流行过程表现出不同 1 的强度和性质。(一)传染源 传染源(reservoir)是指体内有病原 体生长、繁殖，并能排出病原体的人和 动物。传染源即传染病的病人、病原携带者 和受感染的动物。:1.病人作为传染源传染病病人是重要的传染源。因为病人 z 体内存在大量病原体，而且某些症状有 Z利于病原体向外扩散。有时病人是唯一 z传染源。:传染病的自然史可分为潜伏期、临床:症状期和恢复期Z 潜伏期(incubation period)自病原体:侵入机体至最早临床症状出现的这段时 z间，称为潜伏期。:潜伏期的长短主要与病原体的种类、数 z 量、毒力、侵入途径和机体的抵抗力有 关。三潜伏期的流行病学意义和用途1）潜伏期的长短可影响传染病的流行特征 2）根据潜伏期可判断患者受感染的时间，以:追踪传染源，确定传播途径。Z-3）根据潜伏期的长短，确定接触者的留验、Z 检疫或医学观察期限。Z-4）根据潜伏期可确定接触者免疫接种的时间Z-5）根据潜伏期可以评价某项预防措施的效果临床症状期三传染性最强的时期日三该时期病原体在人体内繁殖最多；m:有些症状有利于病原体的排出；该时期患者常需人护理，增加了护理2：者的感染机会；三：有些传染病在该时期排病原体的途径恢复期该时期机体遭受的各种损害逐渐恢复到 正常状态，主要临床症状消失，免疫力:开始出现，体内病原体被清除，即不再 三成为传染源。有些传染病排出病原体的时间很长，甚 z 至可以终身排出病原体，如伤寒就存在 2终身带菌者。病原携带者作为传染源 病原携带者(carrier)是指没有任何临床 症状而能排出病原体的人。根据携带病:原体的种类，可分别称为带菌者、带毒 者和带虫者。:受感染的动物作为传染源 在自然状态下，可由脊椎动物传给人的:传染病称为动物病(zoonosis),又称人,畜共患病(anthropozoonosis)。Z 这类传染病约占传染病病种的1/5,目Z 前已证实的约有200多种，对人有重要Z 意义的约90种。人畜共患病的分类 1）以动物为主的人畜共患病：病原体主要通过在动物间的传播 莱延续世代，人间的流行只是动物中流行的波及。d 2）以人为主的人畜共患病：病原体主要通过在人群中传播来延 磋世代，偶尔才传给动物。如人型结核和阿米巴病。3）人畜并重的人畜共患病：人畜作为传染源的作用并重，并可 互为传染源。如血吸虫病和流行性乙型脑炎。4）真正的人畜共患病：病原体必须以人和动物分别作为终宿主 和中间宿主才能完成其生活史，人和动物缺一不可。如牛肉和Q 猪肉绦虫病以及肺吸虫病。(二)传播途径 传播途径(route of transmission)是指病 原体从传染源排出后，侵入新的易感宿 主前，在外环境中所经历的全部过程。三病原体在传播途径中，必须借助于一定 z的载体，才能从传染源到达新的宿主，z这种病原体所借助的载体称为传播因素:O常见的传播因素有食物、水、空气和:日常用品等。1.经空气传播 (1)飞沫传播(droplet transmission)飞沫传播是指病 人喷出的飞沫直接被易感者吸入而引起感染。该种z方式只能近距离传播给周围的密切接触者。(2)飞沫核传播(droplet nucleic transmission)病人Z 排出的飞沫，在空气中由于蒸发而失去水分后剩余 一 的部分形成飞沫核，其在空气中可悬浮数小时，甚 z至更长时间，并可经气流传至远处。(3)尘埃传播(dust transmission)含有病原体的分泌 Z 物或较大的飞沫落于地面后，经干燥形成尘埃。:经空气传播的传染病的流行特点z 大多有发病率季节性升高现象，一般多见于冬春季 在缺乏有效免疫预防的人群中，发病率可呈现周期 性升高.Z 传播广泛，发病率高，若无有效的免疫预防，人们 常在儿童期发病；z 因其传播极易实现，在传染源周围的易感人群中，Z 常可发生续发病例，若为短潜伏期的传染病，在易感 人群集中时，易发生爆发；二人口密度和居住条件与该类传染病的流行密切相关2.经水传播许多肠道传染病、某些寄生虫病和人畜 共患病均可经水传播。其传播包括两种;方式，一种是饮用水被污染而引起的传 播：如伤寒、霍乱、痢疾、甲型和戊型 病毒性肝炎可经此方式传播。:经饮水传播的传染病的流行特:占 八、:病例的地区分布与供水范围一致，病人均有饮用同一.水源水的经历，流行规模与被污染水源的供水范围有关；除哺乳婴儿外，发病无年龄、性别和职业的差别，饮 Z 水量与发病间存在剂量反应关系；水源持续受到污染时，在其供水范围内，病例终年不:断，发病呈统计地方性；Z 水源受到一次性大量污染时，在其供水范围内，可导 一 致爆发或流行；Z 停止使用被污染水源或对被污染水源采取净化措施后.,爆发或流行即告平息。居民的饮水卫生习惯可影响该类传染病的流行。:经疫水传播的传染病的流行特:占 八、Z 病人均有接触疫水历史，如在疫区从事生产劳动、游泳、洗澡或抢险救灾时，有较多的机会接触疫水；z 发病具有地方性或季节性特点，多见于水网地区、雨季或收获季节；2 发病多见于接触疫水机会较多的年龄、性别和职业 人群；z 大量易感人群进人疫区与疫水接触后，可呈爆发或 流行；二对疫水采取措施或加强个人防护后可控制发病。3.经食物传播所有肠道传染病、某些寄生虫病（如蛔 虫病和旋毛虫病）、个别呼吸道传染病:（如白喉和结核病）和人畜共患病（如炭;疽）均可经食物传播。:经食物传播的传染病的流行特点:病人均有吃某种污染食物的历史，不吃者:不发病；Z 多发于夏秋季，一般不形成慢性流行；Z 食物受到一次性大量污染时，在用餐者中Z 可呈现爆发，患者临床症状往往较重；Z 停供污染食物后，爆发即告平息；:该类传染病常发生于食品卫生和环境卫生Z 状况不良的单位。4 e接触传播.(contact transmission)有直接和间接接触传播 两种方式。(1)直接接触传播(direct contact transmission):是指传染源与易感者直接接触而不经任何传 播因素所致的传播。如性传播疾病、狂犬病 和鼠咬热可经该方式传播。:(2)间接接触传播(indirect contact transmission)X 是指易感者接触被传染源的排泄物或分泌物 污染的日常生活用品所造成传播，因此又称 z 为日常生活接触传播:间接接触传播的传染病的流行特:点Z 病例一般呈散发，很少形成流行；Z 常在家庭内或同住者间传播，表现为家庭 续发率高；个人卫生习惯不良或卫生条件较差时，发 Z病较多；流行过程缓慢，全年均可发生病例，无明 显季节性；加强对传染源的管理，严格消毒制度，注Z 意个人卫生，可减少病例发生。5.经节肢动物传播二机械性传播和生物性传播两种方式。X (1)机械性传播(mechanical transmission)某些节肢动物，可以是吸血的(如厩螫蝇和虻)，也可以是不吸血的(如 苍蝇和嶂螂)，只是机械携带病原体，病原体在其体内或 体表并不发育或繁殖。(2)生物性传播(biological transmission)是指病原体进入 Z 吸血节肢动物体内后，需在其肠腔或体腔内经过发育 和/或繁殖，才能感染易感者。病原体在吸血节肢动物体 内必须经过一段时间的发育和/或繁殖才具有传染性，所:需的这段时间称为外潜伏期(exogenic incubation period)。E生物性传播的传染病的流行特：占 八、2 有一定地区分布。一发病率呈明显的季节性升高：发病率升高的季节性 Z 与特异性的吸血节肢动物发育和繁殖的季节性相一致,O2 某些传染病的分布有明显的职业特点：其职业性取 决于与特异性的吸血节肢动物接触的机会，如森林脑 炎多见于伐木工人和其他进入林区工作的人员。Z 发病存在年龄特点：老疫区病例多集中于儿童，新 一 疫区病例无年龄差别，由非疫区迁入疫区者，因均为 z易感者，发病亦无年龄差别；一般人不传人。6.经土壤传播(soil-borne原因被污染。如传染源的排泄物或分泌物可以直接或transmission)土壤可 因 各种.d/3/，U r r、I-d间接方式污染土壤，或对死于传染病的人畜尸体埋葬 不当而使土壤受到污染。7医源性传播慌:预防工作中,enic transmission)是指在医疗和 造成某些传染病的传播。分为两种类型：一种是易感者在接受治疗、检查或预 防措施时由于所用的医疗器械被污染或消毒不严而弓 一 起的传播；另一种是生物制品和药物受污染或医疗用;血中含有病原体而引起的传播。Z 8.垂直传播(vertical transmission)X(i)经胎盘传播是指受感染的孕妇经胎盘血液将病原体传名 胎儿使胎儿受到感染。可经胎盘传播的传染病有风疹、乙型y 毒性肝炎、艾滋病和梅毒等。i：(2)上行性传播 是指病原体从孕妇阴道经子宫颈口到达绒 二 羞愤或胎盘引起胎儿感染。如单纯疱疹病毒、巨细胞病毒、1 二 有球菌、链球菌、肺炎球菌、大肠杆菌和白色念珠菌，均可Z 该方式传播。一经分娩传播分娩时，胎儿从无菌的羊膜腔穿出而暴露_ 此时胎儿的皮肤、呼吸道和肠道土-叠在受病原体侵袭的机会，如产妇产道内存在淋球菌、疱疹无等和结膜炎包涵体，则可导致胎儿发生相应的感染。一垂直传播和水平传播交叉或交替出现的传播方式，称为Z型彳:野_