体温单的填写-PPT.ppt

体体 温温 单单 填填 写写 说说 明明体温单表格样式体温单填写的内容体温单填写的内容o患者姓名患者姓名 性别性别 年龄年龄 科别科别 床号床号 入院日期入院日期 住院病历号（或病案号）住院病历号（或病案号）日期日期 住院天数住院天数 手术后或产后天数手术后或产后天数 体温和脉搏曲线体温和脉搏曲线 呼吸次数呼吸次数 血压血压 体体重重 大便次数大便次数 出入液量出入液量 小便量小便量 总体要求总体要求o除体温和脉搏曲线外，其他全部除体温和脉搏曲线外，其他全部用蓝黑墨水或碳素墨水填写用蓝黑墨水或碳素墨水填写1体温曲线的绘制要求体温曲线的绘制要求oo体体体体温温温温用用用用蓝蓝蓝蓝色色色色笔笔笔笔绘绘绘绘制制制制，相相相相邻邻邻邻2 2 2 2次次次次体体体体温温温温之之之之间间间间用用用用蓝蓝蓝蓝线线线线相相相相连连连连。患患患患者者者者因因因因某某某某种种种种原原原原因因因因未未未未查查查查体体体体温温温温而而而而出出出出现现现现体体体体温温温温符符符符号号号号中中中中断断断断时时时时相相相相邻邻邻邻2 2 2 2点点点点之之之之间间间间不不不不连连连连线线线线，与与与与下下下下次次次次体体体体温温温温相相相相连，不需在体温单上做任何描述连，不需在体温单上做任何描述连，不需在体温单上做任何描述连，不需在体温单上做任何描述 口温用口温用“”表示表示 腋温用腋温用“”表示表示 肛温用肛温用“”表示表示 体温不升的表示方法体温不升的表示方法o当当患患者者体体温温不不升升出出现现体体温温符符号号中中断断时时，相相邻邻2 2点点之之间间不不连连线线，不不需需要要在在体体温温单单上上作作任任何何描描述述，只只需需在在“护护理理记记录录单单”上上注注明明“体温不升体温不升”即可即可物理降温的绘制方法物理降温的绘制方法o物理降温半小时后测得的体温，划在物物理降温半小时后测得的体温，划在物理降温前温度的同一纵格内，用红圈理降温前温度的同一纵格内，用红圈“”表示，以红虚线表示，以红虚线“”和物理和物理降温前的温度相连降温前的温度相连物理降温的绘制方法物理降温的绘制方法oo物理降温后体温下降则向下连线物理降温后体温下降则向下连线物理降温后体温下降则向下连线物理降温后体温下降则向下连线oo物理降温后体温上升则向上连线物理降温后体温上升则向上连线物理降温后体温上升则向上连线物理降温后体温上升则向上连线o体温体温39时应至少时应至少Q4h测量一次体温，正常测量一次体温，正常3天后改为一天天后改为一天1次或次或2次；非物理降温不挂灯次；非物理降温不挂灯笼，在护理记录单上记录。笼，在护理记录单上记录。脉搏曲线的绘制要求脉搏曲线的绘制要求o脉率用红点脉率用红点“”表示，相邻表示，相邻2 2次脉搏之间次脉搏之间用红线用红线“”相连相连o患者因某种原因未测量脉搏而出现脉搏符患者因某种原因未测量脉搏而出现脉搏符号中断时，相邻的号中断时，相邻的2 2点之间不连线，与下点之间不连线，与下次脉搏符号相连次脉搏符号相连 o体温和脉搏如在体温单的同一点上，先用体温和脉搏如在体温单的同一点上，先用蓝笔划体温符号，再用红笔在体温符号外蓝笔划体温符号，再用红笔在体温符号外划一圆圈划一圆圈脉搏短绌的表示方法脉搏短绌的表示方法o脉搏短绌时，由两人同时测量脉搏、心率一分钟，脉搏短绌时，由两人同时测量脉搏、心率一分钟，绘制于体温单上，绘制于体温单上，o心率用红圈心率用红圈“”表示，相邻的表示，相邻的2 2次心率之间用红线次心率之间用红线“”相连。同一纵格内的脉搏与心率之间用红相连。同一纵格内的脉搏与心率之间用红色竖线色竖线“”相连相连日期栏的填写方法日期栏的填写方法oo楣栏楣栏楣栏楣栏 年龄按足岁填写年龄按足岁填写年龄按足岁填写年龄按足岁填写oo每页第每页第每页第每页第1 1 1 1日应填写年、月、日，其余日应填写年、月、日，其余日应填写年、月、日，其余日应填写年、月、日，其余6 6 6 6天不写年、月，只填日天不写年、月，只填日天不写年、月，只填日天不写年、月，只填日oo如在如在如在如在6 6 6 6天中遇到新的月份和年度开始时天中遇到新的月份和年度开始时天中遇到新的月份和年度开始时天中遇到新的月份和年度开始时 则应填写月、日或年、月、则应填写月、日或年、月、则应填写月、日或年、月、则应填写月、日或年、月、日日日日住院天数的填写住院天数的填写oo用蓝黑墨水或碳素墨水，以阿拉伯数字用蓝黑墨水或碳素墨水，以阿拉伯数字用蓝黑墨水或碳素墨水，以阿拉伯数字用蓝黑墨水或碳素墨水，以阿拉伯数字“1 1 2 32 3”自住院当日起连续填写至出院当日自住院当日起连续填写至出院当日自住院当日起连续填写至出院当日自住院当日起连续填写至出院当日止。止。止。止。oo体温画一天就写一天，不要提前写好。写至出体温画一天就写一天，不要提前写好。写至出体温画一天就写一天，不要提前写好。写至出体温画一天就写一天，不要提前写好。写至出院当日。院当日。院当日。院当日。手术（或分娩）天数的填写手术（或分娩）天数的填写oo用蓝黑墨水或碳素墨水，以阿拉伯数字用蓝黑墨水或碳素墨水，以阿拉伯数字用蓝黑墨水或碳素墨水，以阿拉伯数字用蓝黑墨水或碳素墨水，以阿拉伯数字“1 2 1 2 3 3”表示，以手术（或分娩）的次日为手表示，以手术（或分娩）的次日为手表示，以手术（或分娩）的次日为手表示，以手术（或分娩）的次日为手术（或分娩）后第术（或分娩）后第术（或分娩）后第术（或分娩）后第1 1 1 1日，依次填写至第日，依次填写至第日，依次填写至第日，依次填写至第14141414日为日为日为日为止止止止oo若在若在若在若在14141414日内进行第日内进行第日内进行第日内进行第2 2 2 2次手术，则停写第一次手次手术，则停写第一次手次手术，则停写第一次手次手术，则停写第一次手术天数，在第二次手术当日填写术天数，在第二次手术当日填写术天数，在第二次手术当日填写术天数，在第二次手术当日填写-0-0-0-0，然后依，然后依，然后依，然后依次从次从次从次从1 1 1 1开始填写到开始填写到开始填写到开始填写到14141414日为止日为止日为止日为止手术（或分娩）天数的填写手术（或分娩）天数的填写oo如如如如在在在在手手手手术术术术后后后后14141414天天天天内内内内分分分分娩娩娩娩时时时时，则则则则要要要要停停停停写写写写手手手手术术术术天天天天数数数数，以以以以分分分分娩娩娩娩的的的的次次次次日日日日为为为为分分分分娩娩娩娩后后后后第第第第1 1 1 1日日日日，以以以以阿阿阿阿拉拉拉拉伯伯伯伯数数数数字字字字“1 1、2 2、3 3”表表表表示示示示，依依依依次次次次填填填填写写写写至至至至分分分分娩娩娩娩后后后后第第第第14141414天为止天为止天为止天为止oo如在分娩后如在分娩后如在分娩后如在分娩后14141414天内手术者，记录要求同上天内手术者，记录要求同上天内手术者，记录要求同上天内手术者，记录要求同上40404242之间的填写要求之间的填写要求o在此用蓝黑墨水或碳素墨水填写下列项在此用蓝黑墨水或碳素墨水填写下列项目，其中入院和死亡时间应具体到分钟目，其中入院和死亡时间应具体到分钟入入院院 十十时时三三十十分分手手术术 十十时时分分娩娩 十十一一时时三三十十分分转转科科 九九时时三三十十分分出出院院 十十二二时时死死亡亡 五五时时四四十十五五分分40404242之间特殊情况的填写之间特殊情况的填写oo新新新新病病病病人人人人入入入入院院院院时时时时体体体体温温温温40404040者者者者就就就就会会会会与与与与入入入入院院院院时时时时间间间间重重重重叠叠叠叠，此此此此时时时时体体体体温温温温单单单单上上上上相相相相应应应应栏栏栏栏内内内内以以以以描描描描记记记记生生生生命命命命体体体体征征征征为为为为主，入院时间则整体向前移动主，入院时间则整体向前移动主，入院时间则整体向前移动主，入院时间则整体向前移动1 1 1 1格格格格oo转转转转科科科科病病病病人人人人由由由由接接接接受受受受科科科科室室室室填填填填写写写写转转转转科科科科时时时时间间间间，不不不不需需需需更更更更换换换换新体温单新体温单新体温单新体温单oo剖宫产者只需填写手术时间剖宫产者只需填写手术时间剖宫产者只需填写手术时间剖宫产者只需填写手术时间40404242之间特殊情况的填写之间特殊情况的填写o病病人人入入院院时时间间：在在体体温温单单上上规规定定时时间间以以外外的原则上填写在比较靠近的时间栏内的原则上填写在比较靠近的时间栏内o出院时间原则上应以病人离院时间为准出院时间原则上应以病人离院时间为准 但但目目前前病病人人离离院院时时间间常常常常与与医医嘱嘱出出院院时时间间不不符符，体体温温单单上上如如何何记记录录“出出院院时时间间”由由各各医院自行确定医院自行确定呼吸次数的填写呼吸次数的填写o在在体体温温单单呼呼吸吸栏栏内内用用蓝蓝黑黑墨墨水水或或碳碳素素墨墨水水，以以阿阿拉拉伯伯数数字字表表示示，如如果果每每日日记记录录呼呼吸吸2 2次次以以上上，则则相相邻邻2 2次次之之间间上上下下交交错错记录，每天普查记录，每天普查1 1次要求相同次要求相同大便次数的填写大便次数的填写oo每每每每24242424小时记录一次。（前一日小时记录一次。（前一日小时记录一次。（前一日小时记录一次。（前一日2pm2pm2pm2pm至当日至当日至当日至当日2pm 2pm 2pm 2pm 的大便次数）的大便次数）的大便次数）的大便次数）oo大便未解记录符号为大便未解记录符号为大便未解记录符号为大便未解记录符号为“0 0 0 0”oo大便失禁记录符号为大便失禁记录符号为大便失禁记录符号为大便失禁记录符号为“”oo灌肠记录符号为灌肠记录符号为灌肠记录符号为灌肠记录符号为“E E E E”oo灌肠后大便一次记录符号为灌肠后大便一次记录符号为灌肠后大便一次记录符号为灌肠后大便一次记录符号为1/E1/E1/E1/Eoo灌肠后未排大便记录符号为灌肠后未排大便记录符号为灌肠后未排大便记录符号为灌肠后未排大便记录符号为0/E0/E0/E0/Eoo自行排便一次，灌肠后又排便一次用自行排便一次，灌肠后又排便一次用自行排便一次，灌肠后又排便一次用自行排便一次，灌肠后又排便一次用1 1 1 11 1 1 1/E/E/E/E 大便次数的填写大便次数的填写o外外科科手手术术前前的的清清洁洁灌灌肠肠不不宜宜在在体体温温单单的的“大大便便栏栏”内内用用“E E”表表示示，只只需需如如实实记记录录大大便便次次数数，灌灌肠肠则则记记录录在在“护护理理记记录录单单”上上o使用使用“开塞露开塞露”者，记录要求同上者，记录要求同上体重的记录要求体重的记录要求o患患者者入入院院时时，护护士士应应为为患患者者测测量量体体重重并并记记录录在在体体温温单单的的相相应应栏栏内内，以以阿阿拉拉伯伯数数字字记记录录公公斤斤体体重重。以以后后是是否否需需要要测测量量体体重应根据医嘱和病情而定重应根据医嘱和病情而定o因因病病情情不不允允许许测测量量体体重重时时，不不需需在在体体温温单和护理记录单上做特殊记录单和护理记录单上做特殊记录血压的记录要求血压的记录要求o患患者者入入院院时时，护护士士应应为为患患者者测测量量血血压压并并以以mmHgmmHg的的数数字字记记录录在在体体温温单单的的相相应应栏栏内内。以以后后是是否否记记录录血血压压则则根据医嘱和根据医嘱和 病情而定病情而定 血压的记录要求血压的记录要求o一日一日1次或次或2次血压，记录于体温次血压，记录于体温单上，单上，2次，则记录于护理记次，则记录于护理记录单上。一日录单上。一日2次的血压记录时次的血压记录时上下错开。上下错开。出入液量的填写出入液量的填写o医医嘱嘱要要求求记记录录24h24h出出入入液液量量者者，由由当当天天的的夜夜班班护护士士于于7Am7Am进进行行总总结结，并并及及时时填填写写在在体体温温单单的的前前1 1天天相相应应的的入入量量和和出出量量栏内栏内尿量的填写尿量的填写o每天普查体温时不需询问病人小便次数每天普查体温时不需询问病人小便次数 不需要在体温单的尿量栏内记录小便次数不需要在体温单的尿量栏内记录小便次数o特特殊殊病病人人医医嘱嘱要要求求记记录录尿尿量量时时，由由当当天天夜夜班班护护士士于于7Am7Am进进行行总总结结并并及及时时填填写写在在体体温温单单的前的前1 1天的尿量天的尿量 栏内栏内特别说明特别说明oo特殊用药、药物降温等不用在体温单上做记录特殊用药、药物降温等不用在体温单上做记录特殊用药、药物降温等不用在体温单上做记录特殊用药、药物降温等不用在体温单上做记录oo不能用口温符号代替腋温符号不能用口温符号代替腋温符号不能用口温符号代替腋温符号不能用口温符号代替腋温符号oo同一张体温单上不宜用不同的体温符号同一张体温单上不宜用不同的体温符号同一张体温单上不宜用不同的体温符号同一张体温单上不宜用不同的体温符号oo新病人和高热病人的测量次数要求同以前新病人和高热病人的测量次数要求同以前新病人和高热病人的测量次数要求同以前新病人和高热病人的测量次数要求同以前oo绘绘绘绘制制制制T T T T、P P P P曲曲曲曲线线线线时时时时，可可可可用用用用红红红红、蓝蓝蓝蓝铅铅铅铅笔笔笔笔或或或或红红红红色色色色油油油油印印印印笔，不能用圆珠笔笔，不能用圆珠笔笔，不能用圆珠笔笔，不能用圆珠笔关于医嘱单的说明关于医嘱单的说明o医嘱眉栏项目均应填写完整、正确医嘱眉栏项目均应填写完整、正确o医嘱由经治医师签全名，无处方权的医师医嘱由经治医师签全名，无处方权的医师（包括实习医生和试用期医师）开医嘱时，（包括实习医生和试用期医师）开医嘱时，由带教医师审查后签名于斜线前面（如带由带教医师审查后签名于斜线前面（如带教医师签名教医师签名/实习医生签名）实习医生签名）医嘱可用中文、英文、拉丁文书写，但不医嘱可用中文、英文、拉丁文书写，但不能在一行医嘱中混用不同文字能在一行医嘱中混用不同文字关于医嘱单的说明关于医嘱单的说明o医嘱应用蓝黑、碳素墨水书写，字迹清楚医嘱应用蓝黑、碳素墨水书写，字迹清楚 准确无误，严禁随意涂改准确无误，严禁随意涂改o每每项项医医嘱嘱应应当当只只包包含含一一个个内内容容，并并注注明明下下达达时时间间（具具体体到到分分钟钟）。对对完完全全未未执执行行之之医医嘱嘱可可以以使使用用红红笔笔“取取消消”。医医嘱嘱“取取消消”时时，应应当当在在原原医医嘱嘱栏栏用用红红色色墨墨水水标标注注“取取消消”字字样样覆覆盖盖在在原原医医嘱嘱上上或或在在原原医医嘱嘱后后面面的的空空白白处处并并签签名名，注注明明取取消消的的时时间间。如如执执行行护护士士已已签签名名，护护士士也也应应用红色墨水在相应格内签全名用红色墨水在相应格内签全名关于医嘱单的说明关于医嘱单的说明o临时医嘱包括临时医嘱时间，临时医嘱内容，临时医嘱包括临时医嘱时间，临时医嘱内容，医师签名，执行时间，医师签名，执行时间，执行护士签名等执行护士签名等 临时医嘱是医生根据病情随时决定的一次性临时医嘱是医生根据病情随时决定的一次性治疗或抢救医嘱，包括出院带药。临时医嘱治疗或抢救医嘱，包括出院带药。临时医嘱只限执行一次，包括内服药、注射剂术前用只限执行一次，包括内服药、注射剂术前用药、特殊治疗检查和皮试等药、特殊治疗检查和皮试等关于医嘱单的说明关于医嘱单的说明o长期医嘱内容包括医嘱起始日期和时间长期医嘱内容包括医嘱起始日期和时间 长期医嘱内容、停止日期、时间长期医嘱内容、停止日期、时间 医师签名、执行时间、执行护士等医师签名、执行时间、执行护士等 长期医嘱原则上不分页书写长期医嘱原则上不分页书写 特殊情况例外特殊情况例外关于医嘱单的说明关于医嘱单的说明oo重重重重整整整整医医医医嘱嘱嘱嘱：在在在在医医医医嘱嘱嘱嘱栏栏栏栏第第第第一一一一行行行行使使使使用用用用蓝蓝蓝蓝黑黑黑黑（碳碳碳碳素素素素）墨墨墨墨水水水水书书书书写写写写“重重重重整整整整医医医医嘱嘱嘱嘱”字字字字样样样样，在在在在其其其其下下下下加加加加划划划划单单单单红红红红线线线线，重重重重整整整整医医医医嘱嘱嘱嘱的日期和时间据时书写，在医师栏由重整医师签名。的日期和时间据时书写，在医师栏由重整医师签名。的日期和时间据时书写，在医师栏由重整医师签名。的日期和时间据时书写，在医师栏由重整医师签名。oo对对对对继继继继续续续续执执执执行行行行的的的的医医医医嘱嘱嘱嘱照照照照抄抄抄抄原原原原医医医医嘱嘱嘱嘱时时时时间间间间，新新新新变变变变更更更更和和和和开开开开具具具具的的的的医医医医嘱嘱嘱嘱书书书书写写写写实实实实际际际际日日日日期期期期和和和和时时时时间间间间，执执执执行行行行医医医医师师师师栏栏栏栏均均均均由由由由重重重重整整整整医医医医嘱嘱嘱嘱医医医医师师师师签签签签名名名名。原原原原医医医医嘱嘱嘱嘱单单单单上上上上的的的的医医医医嘱嘱嘱嘱在在在在重重重重整整整整医医医医嘱嘱嘱嘱生生生生效效效效后后后后自自自自动动动动废废废废止止止止。变变变变更更更更或或或或停停停停用用用用的的的的医医医医嘱嘱嘱嘱不不不不再再再再书书书书写写写写停停停停止止止止日日日日期期期期、时时时时间间间间和和和和签名签名签名签名oo术后医嘱、转科医嘱等同重整医嘱处置。术后医嘱、转科医嘱等同重整医嘱处置。术后医嘱、转科医嘱等同重整医嘱处置。术后医嘱、转科医嘱等同重整医嘱处置。关于医嘱单的说明关于医嘱单的说明o一一项项医医嘱嘱如如占占数数行行，不不能能使使其其分分写写在在两两页页上上，应应视视情情况况将将上上一一页页剩剩下下几几行行放放弃弃，并并以以蓝蓝黑黑（碳碳素素）墨墨水水在在日日期期栏栏，医医嘱嘱栏栏和和签签名名栏栏分分划划斜斜线线注注销销，表表示示废废用用，在在下下一一页填写医嘱页填写医嘱关于执行医嘱关于执行医嘱o非抢救情况下，一般不执行口头医嘱！非抢救情况下，一般不执行口头医嘱！谢谢 谢谢 观观 看看