各项护理评估表专项培训.ppt

YOUR LOGO 临床临床护理常用评估量表护理常用评估量表 天天 津津 市市 永永 久久 医医 院院 神经内科神经内科 王静王静1.YOUR LOGO1、自理能力评估表、自理能力评估表2、跌倒和坠床风险、跌倒和坠床风险评估评估3、预防非计划拔管评估、预防非计划拔管评估4、Braden压疮评估表压疮评估表5、疼痛评估疼痛评估6、Glasgow昏迷评定量表（成人）7、Ramsay镇静评分8、Steward苏醒评分9、Riker镇静和躁动评分 SAS10、痰液粘稠度分级11、气道湿化效果判断12、静脉炎分级标准13、口腔溃疡分度标准14、烫伤深度分级15、肌力分级标准16、心功能分级标准17、Murray肺损伤评分（1988年）18、创伤评分（trauma score,TS）19、简易床边吞水测试20、简易床边吞水测试21、洼田饮水试验22、洼田吞咽能力评定法 护理评估量表目录护理评估量表目录2.2024/5/21 周二YOUR LOGO住院患者护理评估是从患者入院开始，住院患者护理评估是从患者入院开始，持续的进行评估，直至患者出院。包括持续的进行评估，直至患者出院。包括入院评估、高危因素评估、出院评估入院评估、高危因素评估、出院评估3.2024/5/21 周二YOUR LOGO高危因素评估：高危因素评估：在患者首次风险因素评估的基础上，对具有在患者首次风险因素评估的基础上，对具有风险因素的患者必须建立相关的高风险因素风险因素的患者必须建立相关的高风险因素评估表，如跌倒坠床、压疮、预防非计划拔评估表，如跌倒坠床、压疮、预防非计划拔管、疼痛评估表进行高风险评估，并给予相管、疼痛评估表进行高风险评估，并给予相应的护理措施并记录。应的护理措施并记录。4.2024/5/21 周二YOUR LOGO自理能力评分是通过观察及询问患者的十项活自理能力评分是通过观察及询问患者的十项活动来评出分值，再根据分值划出等级来界定患动来评出分值，再根据分值划出等级来界定患者的依赖程度也就是需照顾程度。由此来对家者的依赖程度也就是需照顾程度。由此来对家属宣教使患者得到最大程度的照顾。属宣教使患者得到最大程度的照顾。自理能力评估自理能力评估5.2024/5/21 周二YOUR LOGO自理能力评估量表自理能力评估量表6.2024/5/21 周二YOUR LOGO 防防跌跌倒倒坠床床评估估7.2024/5/21 周二YOUR LOGO在此评估项目以外有些仅此一项即可视为存在高在此评估项目以外有些仅此一项即可视为存在高危因素患者，如：眩晕，高血压不稳定期，肢体危因素患者，如：眩晕，高血压不稳定期，肢体功能活动障碍，肌力三级以下，待产疼痛，各大功能活动障碍，肌力三级以下，待产疼痛，各大手术后等，即刻采取预防措施。除了表格中的护手术后等，即刻采取预防措施。除了表格中的护理措施，在住院中随时提醒患者，不可穿过长的理措施，在住院中随时提醒患者，不可穿过长的裤子，拖鞋及注意路面湿滑等宣教！裤子，拖鞋及注意路面湿滑等宣教！8.2024/5/21 周二YOUR LOGO1.入院评估后入院评估后2.病情发生变化随时评病情发生变化随时评3.病情稳定每周评：每周评估后护理记录中病情稳定每周评：每周评估后护理记录中 记录，评估后高危因素消失后取消相应护记录，评估后高危因素消失后取消相应护 理措施。理措施。防跌倒坠床评估时机9.2024/5/21 周二YOUR LOGO项目项目病病 情情记分记分得分得分 年龄年龄75岁或岁或75岁或岁或1/21/2体表面积。体表面积。2分分26.2024/5/21 周二YOUR LOGO 患者男性，患者男性，8585岁，有脑中风，消瘦，岁，有脑中风，消瘦，感知受限，对疼痛有反应，只能呻吟反感知受限，对疼痛有反应，只能呻吟反应，翻身移位需要护士帮助，每日在椅应，翻身移位需要护士帮助，每日在椅子上坐子上坐4 4小时，不能行走，有糖尿病，呼小时，不能行走，有糖尿病，呼吸系统疾病，食纳差，每日进食吸系统疾病，食纳差，每日进食1/31/3量，量，大小便失禁，每日更换床单大小便失禁，每日更换床单3 3次。次。案案 例例潮湿：潮湿：非常潮湿：非常潮湿：皮肤频繁受潮，皮肤频繁受潮，床单至少床单至少每班更换一次。每班更换一次。2分分27.2024/5/21 周二YOUR LOGO 患者男性，患者男性，8585岁，有脑中风，消瘦，岁，有脑中风，消瘦，感知受限，对疼痛有反应，只能呻吟反感知受限，对疼痛有反应，只能呻吟反应，翻身移位需要护士帮助，每日在椅应，翻身移位需要护士帮助，每日在椅子上坐子上坐4 4小时，不能行走，有糖尿病，呼小时，不能行走，有糖尿病，呼吸系统疾病吸系统疾病，纳，纳差，每日进食差，每日进食1/31/3量，量，大小便失禁，每日更换床单大小便失禁，每日更换床单3 3次。次。案案 例例活动力：活动力：坐椅子：坐椅子：步行活动严重受限或步行活动严重受限或不能步行活动，不能不能步行活动，不能耐受自身的体重和耐受自身的体重和/或必须借助椅子或轮或必须借助椅子或轮椅活动。椅活动。2分分28.2024/5/21 周二YOUR LOGO 患者男性，患者男性，8585岁，有脑中风，消瘦，岁，有脑中风，消瘦，感知受限，对疼痛有反应，只能呻吟反感知受限，对疼痛有反应，只能呻吟反应，翻身移位需要护士帮助，每日在椅应，翻身移位需要护士帮助，每日在椅子上坐子上坐4 4小时，不能行走，有糖尿病，呼小时，不能行走，有糖尿病，呼吸系统疾病，食纳差，每日进食吸系统疾病，食纳差，每日进食1/31/3量，量，大小便失禁，每日更换床单大小便失禁，每日更换床单3 3次。次。案案 例例移动力移动力：完全受限：完全受限：在没有人帮助的在没有人帮助的情况下，病人完情况下，病人完全不能改变身体全不能改变身体或四肢的位置。或四肢的位置。1分分29.2024/5/21 周二YOUR LOGO 患者男性，患者男性，8585岁，有脑中风，消瘦，岁，有脑中风，消瘦，感知受限，对疼痛有反应，只能呻吟反感知受限，对疼痛有反应，只能呻吟反应，翻身移位需要护士帮助，每日在椅应，翻身移位需要护士帮助，每日在椅子上坐子上坐4 4小时，不能行走，有糖尿病，呼小时，不能行走，有糖尿病，呼吸系统疾病吸系统疾病，纳，纳差，每日进食差，每日进食1/31/3量，量，大小便失禁，每日更换床单大小便失禁，每日更换床单3 3次。次。案案 例例营养：营养：非常差：非常差：从未吃过完整的从未吃过完整的的一餐；罕见每的一餐；罕见每餐所吃食物餐所吃食物1/31/3所供食物；摄取所供食物；摄取水分较少。水分较少。1分分30.2024/5/21 周二YOUR LOGO 患者男性，患者男性，8585岁，有脑中风，消瘦，岁，有脑中风，消瘦，感知受限，对疼痛有反应，只能呻吟反感知受限，对疼痛有反应，只能呻吟反应，翻身移位需要护士帮助，每日在椅应，翻身移位需要护士帮助，每日在椅子上坐子上坐4 4小时，不能行走，有糖尿病，呼小时，不能行走，有糖尿病，呼吸系统疾病吸系统疾病，纳，纳差，每日进食差，每日进食1/31/3量，量，大小便失禁，每日更换床单大小便失禁，每日更换床单3 3次。次。案案 例例摩擦力和剪切力摩擦力和剪切力存在问题：存在问题：需要协助才能移需要协助才能移动病人；移动病动病人；移动病人时皮肤与床单人时皮肤与床单表面没有完全托表面没有完全托起会发生摩擦力；起会发生摩擦力；病人坐床上或椅病人坐床上或椅子时经常出现向子时经常出现向下滑动。下滑动。1分分31.2024/5/21 周二YOUR LOGO Braden评分：评分：9分分措施：1、极高度危险预防护理措施；2、补充营养 3、控制血糖，避免并发症的发生。分分 析析 结结 果果32.2024/5/21 周二YOUR LOGO临床应用临床应用Braden评分评分是否及时是否及时？Braden评分结果评分结果是否符合是否符合患者的情况？患者的情况？Braden评分结果是否指导临床护士采取了评分结果是否指导临床护士采取了 恰当的预防措施及措施恰当的预防措施及措施落实情况落实情况？患者及家属患者及家属是否了解压疮预防相关知识？是否了解压疮预防相关知识？进行预防措施后有无进行预防措施后有无压疮压疮的发生？的发生？发生压疮后有无发生压疮后有无上报上报并请会诊？并请会诊？对对潜在的问题潜在的问题提出有关的注意事项？提出有关的注意事项？我们在使用过程中33.2024/5/21 周二YOUR LOGO疼痛评估方法疼痛评估方法数字评分法数字评分法(NRS)(NRS)面部表情测量表（面部表情测量表（FRS-R）点口述分级评分法（点口述分级评分法（VRS-5）1.2024/5/21 周二YOUR LOGO数字评分法数字评分法(numeric rating scale,NRS)Text 1Tt 4用用0-0-1010代替文字来表示疼痛的程度，代替文字来表示疼痛的程度，0 0分表示无痛，分表示无痛，1010分表示剧痛分表示剧痛，中间次序表示疼痛的不同程度。，中间次序表示疼痛的不同程度。疼痛程度分级标准：疼痛程度分级标准：0 0-1-1：无：无痛；痛；1 1-3 3：轻度：轻度疼痛；疼痛；3 3-5 5：中：中度疼痛；度疼痛；5 5-7 7：重：重度度疼痛疼痛；7-97-9：剧烈疼痛：剧烈疼痛9-109-10：无法忍受：无法忍受此方法宜用于疼痛治疗前后效果测定的对比。此方法宜用于疼痛治疗前后效果测定的对比。0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1035.2024/5/21 周二YOUR LOGO36.2024/5/21 周二YOUR LOGO疼疼痛痛评评估估表表37.2024/5/21 周二YOUR LOGOWong-BakerWong-Baker面部表情测量表面部表情测量表（FRS-R）Text 1Tt 4 对婴儿或无法交流的病人可通过画有不同面对婴儿或无法交流的病人可通过画有不同面部表情的图画评分法来评估：部表情的图画评分法来评估：0 0：无痛、：无痛、1 1：极轻微疼痛、：极轻微疼痛、2 2：疼痛稍明显、：疼痛稍明显、3 3：疼痛显著、：疼痛显著、4 4：重度疼痛、：重度疼痛、5 5：最剧烈疼痛。：最剧烈疼痛。38.2024/5/21 周二YOUR LOGO5 5点口述分级评分法点口述分级评分法（the 5-point verbal rating scale VRS-5）Text 1Tt 4 0 0级：无疼痛。级：无疼痛。1 1级：轻度疼痛：可忍受，能正常生活睡眠。级：轻度疼痛：可忍受，能正常生活睡眠。2 2级：中度疼痛：轻度干扰睡眠，需用止痛药。级：中度疼痛：轻度干扰睡眠，需用止痛药。3 3级：重度疼痛：干扰睡眠，需用麻醉止痛药。级：重度疼痛：干扰睡眠，需用麻醉止痛药。4 4级：剧烈疼痛：干扰睡眠严重，伴有其他症状。级：剧烈疼痛：干扰睡眠严重，伴有其他症状。5 5级：无法忍受：严重干扰睡眠，伴有其他症状级：无法忍受：严重干扰睡眠，伴有其他症状或或 被动被动体位。体位。39.2024/5/21 周二YOUR LOGO1.入院入院24H内完成初次评估。内完成初次评估。2.使用镇静药物者随时评估，直到疼痛消失。使用镇静药物者随时评估，直到疼痛消失。3.评分评分5分，分，24H评估一次。评估一次。4.评分评分5，每班评估。，每班评估。疼痛评估时机疼痛评估时机40.2024/5/21 周二YOUR LOGO1 1、重视患者的教育和心理指导、重视患者的教育和心理指导2 2、寻找病因，减轻痛苦、寻找病因，减轻痛苦3 3、加强评估、加强评估4 4、个体化镇痛、个体化镇痛疼痛治疗的原则疼痛治疗的原则41.2024/5/21 周二YOUR LOGOThank you!Thank you!42.