特发性血小板减少性紫癜_教学课件.pdf

特发性血小板减少性紫痛Idiopathic thrombocytopenic purpura,ITP 2017/3/8鼓楼医院2血小板疾漏梳述 血小板量的异常 血小板数量减少 血小板数量增多 血小板质的异常 血小板功能缺陷2017/3/8鼓楼医院3血小板疾漏梳述血小板功能缺陷：先天性：黏附功能巨大血小板综合症 聚集功能血小板无力症 释放功能贮存池病 血小板3因子活性异常2017/3/8鼓楼医院4血小板疾漏梳述血小板功能缺陷：获得性：尿毒症骨髓增生性疾病 肝病药物ITP2017/3/8鼓楼医院5血小板疾漏梳述 血小板量的异常 血小板增多症：原发性：特发性血小板增多症 骨髓增殖性疾病 继发性：感染及炎症 手术、外伤、脾切除 贫血：IDA、AIHA、大出血 恶性肿瘤、药物、生理因素2017/3/8鼓楼医院6血小板疾漏梳述 血小板量的异常 血小板减少症：先天性：获得性：ITP CAA、PNH、MDS、药物性、巨幼细胞贫血、骨髓转移Ca、白血 病、SLE、脾亢等2017/3/8鼓楼医院7血小板疾漏梳述 血小板减少的原因 1、假性血小板减少 2、生成不足 3、破坏过多 4、分布异常2017/3/8鼓楼医院8特发性血小板减少性紫瘢 Idiopathic thrombocytopenic purpura,I TP2017/3/8鼓楼医院9Nomenclature difficulties?diopathic hrombocytopenic urpura Immune hrombocytopenic PurpuraATP Autoimmune hrombocytopenic urpura-(adenosine triphosphate-oops)AITP Auto mmune hrombocytopenic PurpuraIATP Idiopathic Autoimmunehrombocytopenic Purpura2017/3/8鼓楼医院10ITP述 临床最常见的血小板减少性疾病 特点是血循环中存在抗血小板抗体，使血小板 破坏过多，引起紫痛；骨髓中巨核细胞正常或增多，幼稚化。临床上可分为急性及慢性两种，二者发病机理 及表现有显著不同 人群发病率1/万，女：男=23：12017/3/8鼓楼医院11慢嘏1TP（病因）多数病因不清 感染可诱发或加重症状 HLA-DRW2阳性者易发2017/3/8鼓楼医院12慢嘏1TP(发病机制)1、血小板相关抗体(PAIgG)Harrington等1951年证实：27例ITP患者的血 浆输给正常志愿者，16例PC减少。PC小于50X 109/l时，90%的患者PAIgG升高 70%患者为IgG,亦可为IgA、IgM、PAC3 PAC42017/3/8鼓楼医院13慢嘏1TP（发病机制）2、抗血小板抗体相应的靶抗原 抗 GP 11b 20.7%抗 GPHIa 12.8%抗 GPHb/nia32.2%抗GP I b5.4%2017/3/8鼓楼医院14慢嘏1TP（发病机制）3、血小板抗体产生的部位：脾脏、骨髓、淋巴组织 4、血小板破坏的场所：条件：抗原、抗体、巨噬细胞、时间 脾脏、骨髓、肝脏 5、雌激素的作用 6、巨核细胞的改变2017/3/8鼓楼医院15AITP:CytokinesSIL2RIL15 芈 M-CSF上 T/,GM-CSFTGF.BChronicI邛二IL10 TNF-a/IFN-yIL6 IL42017/3/8鼓楼医院16AITP:Cytokines 表2 ITP和对照组PBMC分泌的细胞因子水平（pg/ml）组别 IL-2 TNF-a IFN-y IL-41 L-10 对照组 10.094.98 2822.451839.81 323.85241.43 8.21 2.72 8.305.086 ITP组 5.260.88*1255.96 784.31*38.3034.17*6.360.97*5.95 1.83 注：与对照组比较，*0.01 P 0.05,*P CD8+T cells.Trend toward Th1 activation.primarily react with GPIIbllla.Adherent cell(APC)dependent2017/3/8鼓楼医院20cell cytokineeffects:IL2JFNYTh1-IL2JL4JL12,IL13,IFNyCMI DTH C-fix.Ab2017/3/821AITP:T细胞亚群表2正常组与ITP组Thl,Th2亚群的测定结果 组别 例数 正常成人 6 ITP患者 10Thl细胞 11.601.61 6.183.79*Th2细胞0.23 0.250.470.37毛凉20032017/3/8鼓楼医院22AITP:T细胞亚群 表4正常组与ITP组淋巴细胞亚群 组别 例数 CD4+CD28-CD4+CD28+正常成人 5 8.722.55 54.07 10.45 ITP患者 104.843.33*50.64 12.05CD8+CD2817.978.32 15.6 5 7.45CD8+CD28+19.236.16 29.94 12.22*毛凉20032017/3/8鼓楼医院23Acute AITP:Good example of molecular mimicry.Cross reactivity of anti-viral antibodies with normal platelet epitopes.Wright et al,19962017/3/8鼓楼医院24Molecular Mimicry:2017/3/8 鼓楼医院 25ITP（临床表现）一、急性型 多为10岁以下儿童，两性无差异。多在冬、春季节发病，病前多有病毒感染史。感染与紫瘢间的潜伏期多在13周内。主要为皮肤、粘膜出血，往往较严重，皮肤出血呈 大小不等的瘀点，分布不均，以四肢为多。粘膜出血有鼻血、牙龈出血、口腔舌粘膜血泡。常有消化道、泌尿道出血，眼结合膜下出血，少数 视网膜出血。2017/3/8鼓楼医院261TP（临床表现）二、慢性型 占ITP的80%,多为2050岁。起病隐袭。患者可有持续性出血或反复发作，有的 表现为局部的出血倾向，如反复鼻血或月经过多。瘀点及瘀斑可发生在任何部位的皮肤与粘膜，但以 四肢远端较多。可有消化道及泌尿道出血。外伤后也可出现深部血肿。颅内出血较少见，但在急性发作时仍可发生。2017/3/8鼓楼医院271TP（实验室检查）急性型血小板明显减少，多在20X109/l以 下。出血严重时可伴贫血，白细胞可增高。偶 有嗜酸性粒细胞增多。慢性者，血小板多在3080X109/l,可 10X 109/L,常见巨大畸型的血小板。2017/3/8鼓楼医院281TP（实验室检查）二、骨髓象 急性型 巨核细胞数正常或增多，多为幼稚 型，细胞边缘光滑，无突起、胞浆少、颗粒大。慢性型，巨核细胞一般明显增多，颗粒型巨 核细胞增多，但胞浆中颗粒较少，嗜碱性较强。2017/3/8鼓楼医院292017/3/8鼓楼医院301TP（实验室检查）三、免疫学检查 酶联免疫吸附试验测定ITP患者PAIgG,PAIgM和PAC3阳性率分别为94%、35%、39%。存在假阳性、假阴性。其增高程度与血小板计数负相关。急性型时 PAIgM多见。巨核表面细胞亦可查出抗血小板自身抗体。2017/3/8鼓楼医院311TP（实验室检查）】、其他出血时间延长，束臂试验阳性，血块收缩不佳，血小板粘附、聚集功能减弱，51Cr或uiln标记血小板测定，其寿命缩短。2017/3/8鼓楼医院321TP（实验室检查）五、网织血小板测定 网织血小板是新近脱落于巨核细胞、属年轻的血小板。内含较多的颗粒及残存的 mRNA,一般密度和体积稍大。骨髓造血机能正常人血小板减少，骨髓将 代偿增生，阈值为80X 109/L,表现为外周血 中网织血小板增多。而骨髓造血受抑引起的血小板减少表现为 外周血中网织血小板减少或不代偿。2017/3/8鼓楼医院33系同疾痣网料血小板检网信累比较组别网织血小板标准差PLT计数与对照组比较对照组2.310.738186ITP组15.16.29652P 0.001白血病4.312.51131P0.20再障组1.6 71.27846P0.202017/3/8鼓楼医院34翼型痣例网料血必板检测修累80-zOLIMIsq。一aiHMdl u tning 01-09-26.00111 l o l o ij10 10 10J 10HSide Setter,080-zOL I N n f q。一3a:O w1,0407 01-09-21.001Side Scatter10310,再障患者正常对照ITP患者2017/3/8鼓楼医院35ITP（诊断标准）国内诊断标准：（临床排除诊断）（1）多次化验检查血小板减少；（2）脾脏不增大或仅轻度增大；（3）骨髓检查巨核细胞正常或增多，有成熟 障碍；（4）具备以下5点中任何一点：强地松治疗 有效；脾功除有效；PAIg增高；PAC3增 高；血小板寿命缩短；（5）排除继发性血小板减少症。2017/3/8鼓楼医院36ITP（诊断与鉴别）主要发病年龄 性别差异 发病前感染史 起病口腔、舌粘膜血泡严重时有血小板计数 嗜酸粒细胞增多 骨髓中巨核细胞急性型26岁小儿 无13周前常有 急常20X109/L 常见 正常或增多幼稚型病程 26周，最长6个月自发缓解 80%慢性型 成人2040岁 男:女:1:3 不常有缓慢一般无3080X109/L 少见正常或明显增多产血小 板巨核细胞减少或缺如数月至数年 少见、常反复发作2017/3/8鼓楼医院37AutoimmuneThrombocytopenia：Acute:Childhood disorder.Abrupt onset Usually follows infectious illness.Spontaneous remission.Chronic:6 month duration.Organ specific autoimmune disease.Autoantibodies enhance platelet destruction.Presence of GPIIIa-reactive T cells.Th0/Th1 bias.Cytokine abnormalities.2017/3/8鼓楼医院38ITP（卷断S鉴别）注意鉴别的疾病：1、脾亢 2、其他自身免疫病 3、药物性 4、血液病（CAA、AL、MDS、PNH、TTP、）5、病毒感染、肝病等2017/3/8鼓楼医院39(Treatment J 1、紧急治疗(1)血小板悬液输注(2)大剂量丙种球蛋白输注(3)大剂量甲基强的松龙(4)血浆置换(5)以上措施无效可紧急切脾。2017/3/8鼓楼医院40(Treatment)2、长期治疗 When is treatment indicated?The ASH guidelines recommend treatment for all patients with platelet counts less than 20 xl09/l and consideration of withholding treatment(unless significantly bleeding)if platelets are more than 50 xl09/l.With platelet counts between 20 x109/1 and 50 x109/1,whether to treat or not depends upon the clinical scenario and bleeding status and risk.2017/3/8鼓楼医院41(Treatment)Initial treatment with corticosteroids Since the initial description by Damashek et al in 1958 50,corticosteroids have remained the treatment of choice fbr newly diagnosed ITPThe correct dosage is not known.Traditionally,1 mg/kg/day of prednisone has been used,but studies comparing doses ranging from 0.25 mg/kg/day to 1.5 mg/kg/day have shown no clear advantage to higher doses o2017/3/8鼓楼医院42(Treatment)In the largest adult ITP study to date,a favorable response to initial steroid therapy was observed in 65%of 934 patients 16 4.Response rates in other adult series were similar and ranged from 74%to 78%Another study has shown that patients who fail standard dose prednisone therapy may still respond to high dose dexamethasone.2017/3/8鼓楼医院43(Treatment)Splenectomy Splenectomy as therapy fbr ITP was initially proposed in 1916.Indications fbr splenectomy generally include failure to respond to corticosteroids after 4-6 weeks or inability to wean corticosteroids off while maintaining an acceptable platelet count.Steroids should not be maintained fbr prolonged periods of time due to their well known side effects.2017/3/8鼓楼医院44(Treatment)the overall response rate from splenectomy among 140 consecutive adult patients was 88%(76%complete response and 12%partial response).This is similar to other studies 8,20,44,6 5,6 9,90,149,175,183,18812017/3/8鼓楼医院45ITP(Treatment)高剂量免疫球蛋白(High-dose IVIg)适应症：1、危重型 2、难治型 3、糖皮质激素禁忌 4、需快速提升血小板者2017/3/8鼓楼医院46(Treatment J 高剂量免疫球蛋白(High-dose IVIg)剂量：0.4g/kg.d X5 疗效：6 080%疗效维持数天数周2017/3/8鼓楼医院47(Treatment J 免疫抑制剂 VCR CTX 6-MP CsA 丹那理、氨肽素2017/3/8鼓楼医院48New immune therapies:Anti-CD40L Ant i-CD20 Ant i-FcR H.pylori chemotherapy2017/3/8鼓楼医院49New immune therapies:HSCT：14例难治性免疫性ITP接受了 CD34+细胞移植 预处理：CTX50mg/kgX4 疗效：6例持续缓解(Plt100X 109/L).2例有效(血小板升高、无出血现 象，药物需要减少。)2017/3/8鼓楼医院50AITP:Therapy-Antigen-specific therapy-Oral ToleranceSteroids(19500)Vinca Aik.,Danazol Cyclophosphamide(1970s)Anti-CD40L(1998-)ChronicCyclosporinIFN,VitC etc.(19805)Rituxan(1998-)Anti-D(198蜚娄医JGammaglobulins(1981-)512017/3/8