运动心电图.ppt

运动心电图试验 运动心电图试验是评估冠心病最重要和最有价值的无创性诊断试验。对于确诊的冠心病病人，可以筛选高危病人，选择病人做冠状动脉造影，根据造影结果，选择经皮腔内冠脉成形术（PCI）或冠状动脉旁路移植（CABG）。运动心电图试验还广泛应用于心脏药物治疗或PCI或CABG疗效的评价、愈后的预测、MI病人出院前心功能的评估和冠脉病变程度的了解、介人治疗决策的确定、心功能的评估、客观安排病人活动量、体育疗法运动处方的确定、运动员体力状态鉴定、飞行员体检等。1.、运动时的心血管反应 一、最大氧耗量（VO2max）氧耗量随运动量增加相应增加，最大运动能力取决于最大氧耗量，最大氧耗量是氧运输系统综合功能的结果，包括呼吸功能、血液携氧能力、周围组织摄氧能力以及心血管系统的泵血功能。当这些因素发挥到最大限度时所能提供的氧，为最大氧耗量。在呼吸功能正常、无贫血与周围组织摄取氧能力障碍时，最大氧耗量反映了心血管的功能：VO2max=心率心搏量动静脉血氧差。因动静脉血氧差相对不变，因此，最大氧耗量主要取决于心排血量（心率心搏量）。最大氧耗量正常应大于20ml/kgmin，小于该值提示心功能下降。最大氧耗量主要与年龄、性别、运动习惯以及心血管系统功能有关。2.二、代谢当量（MET）运动量大小和氧耗量呈平行关系，氧耗量可作为运动量的计量单位。仰卧休息时，每分钟每公斤体重氧耗量的毫升数（ml/kgmin）在不同个体是相同的，为3.5ml/kgmin，称为1个代谢当量（MET）。METs普遍作为运动量的计算单位，尤其是活动平板运动试验。静息状态下氧耗量为1METs，每分钟水平行走2km氧耗量约为2METs，每分钟水平行走34km氧耗量为34METs。小于65岁的人如果运动代谢当量不超过5个METs，即使其运动试验结果正常，也表明预后较差。如果运动代谢当量超过13个METs，表明预后良好。静息时左室射血分数与运动耐量并没有明显的相关性。3.三、心率反应 心率随运动量增大而增加是保证氧供应的主要因素，称为心脏的变时性储备。运动量可从心率推算。四、血压反应 随着运动量增加，收缩压成比例上升。前后负荷不变的情况下收缩压反映了心肌收缩力，称为心肌收缩力储备。收缩压增加幅度如果MET为单位，正常人平均1.0kPa/MET，如1.6kPa/MET为高血压反应，低于0.47kPa/MET为低血压反应。正常人极量运动试验，收缩压平均增加8.8kPa，舒张压一般不增加，如增加超过1.33kPa为高血压反应。4.、运动试验的并发症 一、心源性：心动过速；心动过缓；低血压、晕厥和休克；急性冠脉综合征；死亡。二、非心源性：骨骼肌创伤；软组织损伤。三、混合性：严重疲劳持续数天；头晕、虚弱；体痛及延迟的疾病感。5.、运动试验的适应证与禁忌证 一、适应证（一）诊断目的1、帮助诊断胸痛原因。2、检出早期高危人群中的冠状动脉疾病。3、检出早期高血压。4、了解运动引起的心律失常。5、了解各种和运动有关症状（如胸闷、心悸）的原因。6、鉴别多支冠脉病变中的“罪犯血管”。7、鉴别冠状动脉再血管化后的再狭窄。8、鉴别MI后有无存活心肌。6.（二）研究目的1、评估抗心律失常药物的疗效。2、评估治疗冠心病药物的疗效。3、评估冠状动脉再血管化的疗效。4、了解各种心血管病对运动的反应。7.（三）评估目的1、评估缺血性心脏病的预后。2、检出冠心病高危病人，筛选冠脉造影病人。3、评估冠心病药物及再血管化治疗效果。4、评估MI病人的预后。5、评估冠心病缺血阈值、冠脉储备及心功能。8.（四）康复治疗1、制订MI后病人运动方案。2、制订心绞痛病人治疗后运动方案。3、制订其他心血管病的康复治疗。9.二、运动试验的禁忌证（一）绝对禁忌证1、AMI（2天内）；2、高危不稳定型心绞痛；3、未控制的有症状的或累及血流动力学的心律失常；4、活动性心内膜炎；5、有症状的严重主动脉瓣狭窄；6、未控制的症状性心力衰竭；7、急性肺动脉栓塞或肺梗塞；8、影响运动过程或运动使其恶化的急性非心脏性疾病；9、妨碍安全和充分试验的体力劳动丧失；10、急性心肌炎和心包炎、严重高血压或低血压；11、急性主动脉夹层；12、不能获得同意。10.（二）相对禁忌证1、左主干狭窄；2、中度狭窄的瓣膜性心脏病；3、电解质异常；4、严重的高血压；5、心动过速或心动过缓；6、肥厚型心肌病和其他形式的流出道阻塞；7、不能运动合作的身心伤害；8、高度房室传导阻滞；9、未控制心室率的房颤。11.、运动试验分类 一、极量运动试验二、次极量运动试验三、症状限制性运动试验 12.常用的运动心电图试验一、分级运动试验1、活动平板运动试验 是目前世界上最常用的运动心电图试验，是引起肌耗氧量最高的运动方式，因参与作功的肌群多，包括双下肢、躯干部和双臂，活动平板运动试验是最接近理想的生理运动形式，每级运动时间3min，运动中连续监测12导联心电图和血压，安全性较高。2、踏车运动试验 所用工具为蹬车功量计。受检者坐在车上，下肢作蹬车运动。运动量以kgm/min为单位。每级运动时间23min，每级递增运动量150300kgm/min（或者2550W）。二、二阶梯运动试验 临床上基本不用。13.运动试验的终止指标 终止运动试验的标准有两类，即达到目标心率和出现症状。一、极量运动试验和次极量运动试验 目标心率反映人类能够达到的最大氧耗量，预期最大心率在同一年龄组个体差异较大，运动员比普通同龄组平均低7次/min，女性比同龄组男性平均低5次min。我国普遍应用的是简化标准，即目标心率=220年龄；次极量是（85%）目标心率=195年龄。14.运动试验的终止指标 二、症状限制性运动试验 （一）普通病人运动终止指标 1、达到目标心率。2、进行性加重的心绞痛。3、ST段水平型或下斜型下降0.15mV，或ST段抬高0.20mV。4、发生恶性心律失常，例如室性心动过速、心室纤颤、RonT、室上性心动过速、频发多源室性期前收缩。5、收缩压不升或降低超过1.3kPa。6、血压过高 超过29.3kPa。7、明显症状和体征 呼吸困难、苍白、紫绀、头晕、眼花、步态不稳、运动失调、缺血性跛行。8、运动引起室内传导阻滞。9、病人要求。10、AMI。11、仪器故障，无法监测血压和心电图。15.运动试验的终止指标 （二）MI后运动终止指标 1、病人要求。2、明显症状和体征 呼吸困难、苍白、紫绀、头晕、疲劳、胸痛、中枢神经系统症状等。3、出现恶性心律失常 例如室性心动过速、心室纤颤、RonT、室上性心动过速、房颤、频发多源室性期前收缩。4、最大心率120次/min（应用-阻滞剂者110次min）。5、运动时血压低于静息时血压。6、心率对于运动反应不良。7、ST段下降0.20mV，或抬高0.20mV。8、运动引起室内阻滞。9、运动引起心脏停搏。16.运动试验的结果判断 一、运动试验引起非缺血性心电图改变 1、P波 运动试验时P波振幅增加，以下壁导联P波增加明显，P波时间则无明显变化。2、P-R段 运动试验时下壁导联P-R段缩短及下斜型下降，已被证实是心房复极，容易造成下壁ST段下降的假阳性结果。3、QRS波群 Q波在运动试验中并无多大变化。R波在运动高峰及恢复的最初阶段明显降低。而在侧壁和下壁导联（V5和aVF）运动高峰时S波明显加深，运动结束后逐渐恢复到静息时的原状。4、J点下降 运动常常引起J点下移并随之形成ST段上斜型下移，且斜度很大，运动高峰时侧壁导联J点下降到最大，以后逐渐恢复到运动前的形状。5、T波 运动早期所有导联的T波振幅都逐渐降低，运动高峰T波振幅开始增加，1min后侧壁导联T波波幅很快恢复原状。健康人运动时出现T波低平或倒置，可能是运动时血儿茶酚胺增高造成的。6、U波 运动时U波没有明显改变，但是由于运动时心率增加，T波和P波较近，U波很难区分。17.运动试验的结果判断 二、运动试验引起的心电图异常改变 1、ST段改变 由于运动时UP段消失，ST段只能根据QRS起点段进行测量。ST段抬高是与基础ST段比较的差别计算的。ST段降低是根据等电位的QRS起点水平计算的。如果基础ST段降低，ST段的变化是根据基础水平与运动或恢复时的水平差别计算的。测量ST段水平的点就是QRS起点。只有ST段呈水平型或下斜型，才能够测量“J”点后60或80ms时的ST段水平。运动引起心肌缺血的ST段改变，在心电图上表现有三种形式：下降、抬高和正常。（1）ST段下降 ST段下降是运动引起心肌缺血最常见的改变，它表明心内膜下心肌缺血。诊断标准是：运动试验在标准导联以R波为主的导联上，ST段呈水平型或下斜型下降，在“J”点后80ms处压低大于或等于0.10mV，至少持续1min，为运动试验阳性标准。下斜型比水平型下降在临床上更有意义。基线不稳时，运动引起ST段下降诊断心肌缺血的特异性降低。与冠心病有关的因素还包括ST段下降的程度、出现的时间、下降持续时间和下降导联的数量。ST段下斜型下降的程度越大，冠心病诊断的可能性也越大，其严重程度也越大。18.（2）ST段抬高 ST段抬高必须区分是发生在MI后有QS波的导联上，还是发生在无Q波的导联上，两者机制有很大不同。ST段抬高常发生在前壁MI有无Q或QS波的导联上（V1和V2导联）。下壁MI有Q波的导联ST段抬高 无Q波导联ST段抬高 变异性心绞痛的病人ST段抬高 （3）ST段正常 心肌缺血的另外一种心电图表现是ST段正常化或无改变，但无特异性。一些缺血性心脏病病人静息时心电图不正常，包括T波倒置和ST段下降；心绞痛发作或运动时心电图反而恢复正常。这种现象很少见，但是应该了解。19.运动试验引起的心电图异常改变 2、R波变化 运动时多种因素都可影响到R波的波幅，但无诊断价值。3、T波改变 正常人运动早期所有导联T波波幅逐渐降低，运动高峰时T波波幅增加，侧壁导联1min后恢复正常。运动引起T波急剧增高、变尖，是急性心内膜下心肌缺血的标志。4、U波改变 U波倒置通常出现在左室肥厚、冠心病、主动脉瓣和二尖瓣关闭不全的病人。静息时心电图正常而运动时U波倒置，常常是心肌缺血的标志，其中以左前降支病变多见。20.运动试验结论 一、动试验的阳性标准 1、ST段水平型或下斜型下移，J点后80ms处压低0.1mV（l mm），持续时间1min。2、ST段弓背抬高0.1mV（l mm）。3、运动中出现典型心绞痛。二、可疑阳性标准 1、ST段水平型或下斜型下移，J点后80ms处压低在0.050.10mV之间，持续时间1min。2、ST段上斜型下移，J点后60ms处压低0.15mV（l.5mm），或ST段斜率小于1mV/s(25mm/s走纸速度)，持续时间至少1min。3、单纯U波倒置。4、运动时收缩压下降1.33kPa（10mmHg）。5、运动中出现不典型心绞痛。21.22.23.24.25.26.27.28.29.图图例例 男性，男性，44岁岁。冠心病、心。冠心病、心绞绞痛。痛。【心电图特征】对照心电图，、aVF导联ST段下降0.05mV，、aVF、V5、V6导联T波低平，导联T波倒置。运动1分50秒，、aVF、V5、V6导联ST水平型下降0.10mV，运动至6分57秒因胸痛终止运动试验，运动结果1分50秒，、aVF、V4V6导联ST段呈下斜型下降0.100.20mV。【心电图诊断】平板运动试验下壁及前侧壁缺血。30.谢谢31.