急性主动脉综合征处理过程中应注意的几个问题.ppt

急性主动脉综合征处理过程中应注意的几个问急性主动脉综合征处理过程中应注意的几个问题题内容提要u强化强化强化强化AASAASAASAAS的早期快速诊断的早期快速诊断的早期快速诊断的早期快速诊断u强化极高危强化极高危强化极高危强化极高危AASAASAASAAS的急诊救治的急诊救治的急诊救治的急诊救治u强化强化强化强化AASAASAASAAS的病因诊断与对应治疗的病因诊断与对应治疗的病因诊断与对应治疗的病因诊断与对应治疗u强化强化强化强化AASAASAASAAS药物治疗三达标药物治疗三达标药物治疗三达标药物治疗三达标u强化强化强化强化AASAASAASAAS的早期急诊介入和手术治疗的早期急诊介入和手术治疗的早期急诊介入和手术治疗的早期急诊介入和手术治疗u总总总总 结结结结主动脉夹层 透壁性溃疡 壁内血肿 壁内血肿AAS分类 临床分型与病理解剖诊断主动脉夹层的依据诊断主动脉夹层的依据uu突发、严重、顽固性大动脉撕裂性、移动性疼突发、严重、顽固性大动脉撕裂性、移动性疼突发、严重、顽固性大动脉撕裂性、移动性疼突发、严重、顽固性大动脉撕裂性、移动性疼痛，疼痛程度在发作数分钟内达顶峰痛，疼痛程度在发作数分钟内达顶峰痛，疼痛程度在发作数分钟内达顶峰痛，疼痛程度在发作数分钟内达顶峰uu突发、严重、顽固性高血压伴胸、腹痛突发、严重、顽固性高血压伴胸、腹痛突发、严重、顽固性高血压伴胸、腹痛突发、严重、顽固性高血压伴胸、腹痛uu突发、严重、顽固性大血管源性多系统缺血性突发、严重、顽固性大血管源性多系统缺血性突发、严重、顽固性大血管源性多系统缺血性突发、严重、顽固性大血管源性多系统缺血性与心胸腹腔出血与心胸腹腔出血与心胸腹腔出血与心胸腹腔出血uu突发异常的体征：突发晕厥、休克、高血压伴突发异常的体征：突发晕厥、休克、高血压伴突发异常的体征：突发晕厥、休克、高血压伴突发异常的体征：突发晕厥、休克、高血压伴休克，四肢脉搏不对称，大血管杂音，急性主休克，四肢脉搏不对称，大血管杂音，急性主休克，四肢脉搏不对称，大血管杂音，急性主休克，四肢脉搏不对称，大血管杂音，急性主动脉瓣反流杂音、腹主动脉扩张动脉瓣反流杂音、腹主动脉扩张动脉瓣反流杂音、腹主动脉扩张动脉瓣反流杂音、腹主动脉扩张uu危险因素：如马凡综合征、先天性主动脉瓣畸危险因素：如马凡综合征、先天性主动脉瓣畸危险因素：如马凡综合征、先天性主动脉瓣畸危险因素：如马凡综合征、先天性主动脉瓣畸形、严重高血压病、代谢综合症、动脉粥样硬形、严重高血压病、代谢综合症、动脉粥样硬形、严重高血压病、代谢综合症、动脉粥样硬形、严重高血压病、代谢综合症、动脉粥样硬化、睡眠呼吸暂停低通气综合征、慢性炎症性化、睡眠呼吸暂停低通气综合征、慢性炎症性化、睡眠呼吸暂停低通气综合征、慢性炎症性化、睡眠呼吸暂停低通气综合征、慢性炎症性疾病、医源性因素疾病、医源性因素疾病、医源性因素疾病、医源性因素uu急性剧烈胸痛、腹痛排除急性心肌梗死、肺动急性剧烈胸痛、腹痛排除急性心肌梗死、肺动急性剧烈胸痛、腹痛排除急性心肌梗死、肺动急性剧烈胸痛、腹痛排除急性心肌梗死、肺动脉栓塞、急腹症患者，首先要想到此病，确诊脉栓塞、急腹症患者，首先要想到此病，确诊脉栓塞、急腹症患者，首先要想到此病，确诊脉栓塞、急腹症患者，首先要想到此病，确诊依赖辅检依赖辅检依赖辅检依赖辅检迅速完成基本检查uu实验室检查：血常规、尿常规、血生化、凝血常规、心肌实验室检查：血常规、尿常规、血生化、凝血常规、心肌标志物标志物TNTTNT或或TNITNI，DD二聚体二聚体500ug/l500ug/l与与AADAAD的累及范围的累及范围与病情严重程度相关与病情严重程度相关uu心电图：动态观察，与心肌损伤标记物结果与胸痛程度不心电图：动态观察，与心肌损伤标记物结果与胸痛程度不匹配，注意累及心包和冠脉匹配，注意累及心包和冠脉uu床边床边X X线：主动脉阴影增宽，线：主动脉阴影增宽，“钙化征钙化征”uu急诊床边急诊床边B B超（心、大血管、胸腔、腹腔）：主动脉增宽，超（心、大血管、胸腔、腹腔）：主动脉增宽，漂浮光带；胰腺、胆囊、肾脏超声结果与腹痛程度不匹配漂浮光带；胰腺、胆囊、肾脏超声结果与腹痛程度不匹配uu一旦怀疑主动脉夹层，应一旦怀疑主动脉夹层，应急诊迅速行大动脉急诊迅速行大动脉CTA(CTA(CTCT血管造血管造影即影即CTA)CTA)检查确诊检查确诊胸部X线片u81%-90%81%-90%可见主动脉影增宽或上纵隔影增宽；可见主动脉影增宽或上纵隔影增宽；u钙化征：有特异性，即主动脉内膜钙化影距主动脉钙化征：有特异性，即主动脉内膜钙化影距主动脉外部软组织影外部软组织影 1cm1cm；u主动脉结双重影：非特异性，即增宽的主动脉结外主动脉结双重影：非特异性，即增宽的主动脉结外层影较内层影宽层影较内层影宽3mm-5mm3mm-5mm；u胸腔积液；胸腔积液；u12%12%胸片无显著改变。胸片无显著改变。胸主动脉胸主动脉CTA红箭头示主动脉弓破口处红箭头示主动脉弓破口处内容提要u强化强化强化强化AASAASAASAAS的早期快速诊断的早期快速诊断的早期快速诊断的早期快速诊断u强化极高危强化极高危强化极高危强化极高危AASAASAASAAS的急诊救治的急诊救治的急诊救治的急诊救治u强化强化强化强化AASAASAASAAS的病因诊断与对应治疗的病因诊断与对应治疗的病因诊断与对应治疗的病因诊断与对应治疗u强化强化强化强化AASAASAASAAS药物治疗三达标药物治疗三达标药物治疗三达标药物治疗三达标u强化强化强化强化AASAASAASAAS的早期急诊介入和手术治疗的早期急诊介入和手术治疗的早期急诊介入和手术治疗的早期急诊介入和手术治疗u总总总总 结结结结uu确诊高危确诊高危AAS:AAS:突发晕厥突发晕厥、黑矇、黑矇、顽固性疼痛、顽固性疼痛uu血流动力学不稳定血流动力学不稳定:急性失血性低血压、休克、急性失血性低血压、休克、HR100bpHR100bp、难治性高血压、急性主动脉瓣反难治性高血压、急性主动脉瓣反流杂音、急性心衰流杂音、急性心衰uu极极高危高危ADAD：假腔破裂：假腔破裂（局部出血（局部出血、心包、心包/胸腔胸腔/腹腔积血腹腔积血）、失血性休克、心脏压塞、失血性休克、心脏压塞、昏迷、昏迷、心跳心跳呼吸暂停；呼吸暂停；uu真腔极小伴严重器官组织缺血如真腔极小伴严重器官组织缺血如截瘫、血尿截瘫、血尿/少尿或无尿、肢体缺血（冰冷、脉搏微弱、疼少尿或无尿、肢体缺血（冰冷、脉搏微弱、疼痛、坏死）、血便等痛、坏死）、血便等，需马上行急诊抢救手术，需马上行急诊抢救手术AD危险级别uu破入心包：破入心包：I I、II II型夹层多见，急性心脏压塞型夹层多见，急性心脏压塞 表现为急性血压下降或休克，表现为急性血压下降或休克，HR100bpHR100bp，呼吸困难，呼吸困难，黑矇或晕厥，心脏骤停黑矇或晕厥，心脏骤停uu破入胸腔破入胸腔/腹腔：表现为急性胸腔腹腔：表现为急性胸腔/腹腔积血，急性血压腹腔积血，急性血压下降或失血性休克，下降或失血性休克，HR100bpHR100bp，HbHb进行性下降进行性下降uu主动脉局部破裂：破裂动脉局部顽固性疼痛，严重者出主动脉局部破裂：破裂动脉局部顽固性疼痛，严重者出现失血性休克现失血性休克 急诊床边超声检查：证实心包积液、胸腔急诊床边超声检查：证实心包积液、胸腔/腹腔积液、腹腔积液、主动脉局部积液主动脉局部积液假腔破裂低血压、休克的处理uu排除夹层累及肢体动脉产生的假性低血压；排除夹层累及肢体动脉产生的假性低血压；排除夹层累及肢体动脉产生的假性低血压；排除夹层累及肢体动脉产生的假性低血压；uu考虑存在心包压塞或主动脉破裂，需快速扩容；考虑存在心包压塞或主动脉破裂，需快速扩容；考虑存在心包压塞或主动脉破裂，需快速扩容；考虑存在心包压塞或主动脉破裂，需快速扩容；uu使用升压药物：多巴胺、去甲肾上腺素使用升压药物：多巴胺、去甲肾上腺素使用升压药物：多巴胺、去甲肾上腺素使用升压药物：多巴胺、去甲肾上腺素uu失血性休克者须尽快输血失血性休克者须尽快输血失血性休克者须尽快输血失血性休克者须尽快输血uuIIIIIIIIIIII型夹层型急诊主动脉内支架植入术型夹层型急诊主动脉内支架植入术型夹层型急诊主动脉内支架植入术型夹层型急诊主动脉内支架植入术uuI I I I、II II II II型夹层急诊外科手术型夹层急诊外科手术型夹层急诊外科手术型夹层急诊外科手术 心包压塞的处理uu病情稳定时，尽快手术修补主动脉并进行术中心包血引流病情稳定时，尽快手术修补主动脉并进行术中心包血引流uu病情不稳定表现为电机械分离或显著低血压时，可进行心病情不稳定表现为电机械分离或显著低血压时，可进行心包穿刺引流，引流一定量血液使血压上升至最低限度能接包穿刺引流，引流一定量血液使血压上升至最低限度能接受的水平。同时，须急诊进行外科开胸手术受的水平。同时，须急诊进行外科开胸手术uu操作风险：心包穿刺引流后主动脉压力上升，导致假腔和操作风险：心包穿刺引流后主动脉压力上升，导致假腔和心包腔关闭的通道重新打开，可引起再次出血和致命的心心包腔关闭的通道重新打开，可引起再次出血和致命的心包填塞包填塞uu破入心包者死亡率极高，处置前须告知风险和签字破入心包者死亡率极高，处置前须告知风险和签字uu假腔巨大而真腔极小：多见于假腔巨大而真腔极小：多见于IIIIII型夹层。由于巨大假腔型夹层。由于巨大假腔压迫，使主动脉血管腔狭小，引起严重器官组织缺血压迫，使主动脉血管腔狭小，引起严重器官组织缺血uu下肢动脉无脉或测血压很低下肢动脉无脉或测血压很低uu内脏器官严重缺血表现内脏器官严重缺血表现uu脊髓功能损害表现脊髓功能损害表现 急诊大血管急诊大血管CTACTA检查可迅速明确诊断检查可迅速明确诊断强化急诊救治强化急诊救治uu降压适度，避免降压过低加重组织器官缺血降压适度，避免降压过低加重组织器官缺血uu尽早行急诊介入手术，恢复真腔供血尽早行急诊介入手术，恢复真腔供血uu处理内脏器官严重缺血问题处理内脏器官严重缺血问题真腔极小伴严重器官组织缺血主动脉夹层并急性心肌梗塞要区分是一病还是两病，理清内在关系要区分是一病还是两病，理清内在关系有急性心肌梗塞表现有急性心肌梗塞表现易于漏诊主动脉夹层，须仔细问胸背痛病史，认真心易于漏诊主动脉夹层，须仔细问胸背痛病史，认真心脏听诊脏听诊病情稳定者行大动脉和冠脉病情稳定者行大动脉和冠脉CTACTA，不要轻易行冠脉造，不要轻易行冠脉造影影主动脉夹层并急性心肌梗塞是一病两个表现，外科手术治疗是一病两个表现，外科手术治疗两病并存，两病并存，IIIIII型夹层内科介入治疗，非型夹层内科介入治疗，非IIIIII型外科或杂型外科或杂交手术交手术病情稳定者，度过急性心肌梗塞急性期后手术病情稳定者，度过急性心肌梗塞急性期后手术不给抗栓治疗不给抗栓治疗强化其它药物治疗，特别是控制心率和血压强化其它药物治疗，特别是控制心率和血压内容提要u强化强化强化强化AASAASAASAAS的早期快速诊断的早期快速诊断的早期快速诊断的早期快速诊断u强化极高危强化极高危强化极高危强化极高危AASAASAASAAS的急诊救治的急诊救治的急诊救治的急诊救治u强化强化强化强化AASAASAASAAS的病因诊断与对应治疗的病因诊断与对应治疗的病因诊断与对应治疗的病因诊断与对应治疗u强化强化强化强化AASAASAASAAS药物治疗三达标药物治疗三达标药物治疗三达标药物治疗三达标u强化强化强化强化AASAASAASAAS的早期急诊介入和手术治疗的早期急诊介入和手术治疗的早期急诊介入和手术治疗的早期急诊介入和手术治疗u总总总总 结结结结重视病因与危险因素筛查动脉粥样硬化：高血压、代谢综合征、睡眠呼吸暂停低动脉粥样硬化：高血压、代谢综合征、睡眠呼吸暂停低通气综合征、慢性炎症性疾病、多囊肾通气综合征、慢性炎症性疾病、多囊肾主动脉炎症性疾病：多发性大动脉炎、巨细胞性动脉炎、主动脉炎症性疾病：多发性大动脉炎、巨细胞性动脉炎、强直性脊柱炎、强直性脊柱炎、BehBeh etetetet病、梅毒性主动脉炎等病、梅毒性主动脉炎等遗传性结缔组织或先天性疾病：遗传性结缔组织或先天性疾病：Marfan SyndromeMarfan Syndrome、Turner SyndromeTurner Syndrome、Ehlers-Danlos SyndromeEhlers-Danlos Syndrome、Loeys-Loeys-Dietz SyndromeDietz Syndrome、先天性主动脉瓣狭窄、先天性主动脉发育不先天性主动脉瓣狭窄、先天性主动脉发育不良、先天性二叶主动脉瓣等良、先天性二叶主动脉瓣等医源性因素：长期使用激素或免疫抑制剂、导管介入等医源性因素：长期使用激素或免疫抑制剂、导管介入等创伤：减压性创伤可促发急性主动脉破裂和夹层动脉瘤创伤：减压性创伤可促发急性主动脉破裂和夹层动脉瘤形成形成Marfan Syndrome马凡综合征马凡综合征(MS)(MS)也称为蜘蛛指征、肢体细长症、先天性中也称为蜘蛛指征、肢体细长症、先天性中胚层发育不良。是一种以结缔组织为基本缺陷的常染色体胚层发育不良。是一种以结缔组织为基本缺陷的常染色体显性遗传性疾病显性遗传性疾病主要表现为周围结缔组织营养不良、骨骼异常、眼睛疾病主要表现为周围结缔组织营养不良、骨骼异常、眼睛疾病和心血管异常。病人四肢尤以指和心血管异常。病人四肢尤以指(趾趾)细长。躯干可因侧弯细长。躯干可因侧弯后突而短缩，使四肢显得更为伸长，宛如蜘蛛足、蜘蛛指后突而短缩，使四肢显得更为伸长，宛如蜘蛛足、蜘蛛指30%30%40%40%病人有心血管系统并发症，最常见的心血管异常病人有心血管系统并发症，最常见的心血管异常为主动脉根部或升主动脉扩张伴主动脉瓣关闭不全、主动为主动脉根部或升主动脉扩张伴主动脉瓣关闭不全、主动脉夹层和二尖瓣脱垂伴关闭不全等脉夹层和二尖瓣脱垂伴关闭不全等心血管病变是马凡综合征主要死亡原因，占本病死因的心血管病变是马凡综合征主要死亡原因，占本病死因的70%70%90%90%。Marfan SyndromeMarfan SyndromeMarfan Syndrome彩超诊断彩超诊断:测量主动脉根部和升主动脉直径，以及测量主动脉根部和升主动脉直径，以及6 6个月后个月后主动脉的扩张比例主动脉的扩张比例影像学检查影像学检查:若主动脉最大径大于若主动脉最大径大于45mm45mm或从基线水平不断或从基线水平不断增加，则需要多次影像学检查了解病情进展，主动脉最大增加，则需要多次影像学检查了解病情进展，主动脉最大外径大于外径大于50mm50mm建议行手术修补；对于小于建议行手术修补；对于小于50mm50mm但每年扩张但每年扩张速度大于速度大于5mm5mm，或有主动脉夹层家族史，或表现为严重主，或有主动脉夹层家族史，或表现为严重主动脉反流，也建议尽快行手术修补动脉反流，也建议尽快行手术修补MarfanMarfan综合征女性患者应慎重考虑怀孕综合征女性患者应慎重考虑怀孕ARBARB、受体阻滞剂能够延缓主动脉根部的扩张，降低心受体阻滞剂能够延缓主动脉根部的扩张，降低心血管事件，提高生存率血管事件，提高生存率Turner Syndrome特纳综合征（特纳综合征（TSTS）也称先天性卵巢发育不全，是由）也称先天性卵巢发育不全，是由TurnerTurner在在19381938年首次年首次描述，是由性染色体全部或部分缺失引起的常见的染色体异常疾病描述，是由性染色体全部或部分缺失引起的常见的染色体异常疾病临床特点为身材矮小（临床特点为身材矮小（150cm150cm）、性腺发育不良以及躯体的发育异常，）、性腺发育不良以及躯体的发育异常，智力发育程度不一。躯体特征为多痣、眼睑下垂、耳大位低、腭弓高、智力发育程度不一。躯体特征为多痣、眼睑下垂、耳大位低、腭弓高、后发际低、颈短而宽、有颈蹼、胸廓桶状或盾形、乳头间距大、乳房及后发际低、颈短而宽、有颈蹼、胸廓桶状或盾形、乳头间距大、乳房及乳头均不发育、肘外翻、第乳头均不发育、肘外翻、第4 4或或5 5掌骨或跖骨短、掌纹通关手、下肢淋巴掌骨或跖骨短、掌纹通关手、下肢淋巴水肿、肾发育畸形、主动脉弓狭窄等水肿、肾发育畸形、主动脉弓狭窄等10%-25%10%-25%的患者合并有二叶式主动脉瓣，约的患者合并有二叶式主动脉瓣，约8%8%的患者伴有主动脉缩窄，约的患者伴有主动脉缩窄，约33%33%的患者伴有主动脉扩张的患者伴有主动脉扩张TurnerTurner综合征主动脉夹层的发病率远低于综合征主动脉夹层的发病率远低于MarfanMarfan综合征综合征Loeys-DietzLoeys-Dietz综合综合征，主要发生于有主动脉病变的患者（二叶式主动脉瓣、主动脉缩窄、征，主要发生于有主动脉病变的患者（二叶式主动脉瓣、主动脉缩窄、主动脉扩张等），平均发病年龄约主动脉扩张等），平均发病年龄约3131岁，生存率不到一半岁，生存率不到一半Turner SyndromeTurner SyndromeTurner SyndromeTurnerTurner综合征患者需要影像学证据显示是否存在二叶式综合征患者需要影像学证据显示是否存在二叶式主动脉瓣、主动脉缩窄及升主动脉扩张。若影像学显示主动脉瓣、主动脉缩窄及升主动脉扩张。若影像学显示正常且没有导致夹层的危险因素存在，可正常且没有导致夹层的危险因素存在，可5-105-10年后再次年后再次行影像学检查，若存在异常，则需每年行影像学检查以行影像学检查，若存在异常，则需每年行影像学检查以了解疾病进展了解疾病进展具有危险因素的具有危险因素的TurnerTurner综合征患者（二叶式主动脉瓣、综合征患者（二叶式主动脉瓣、主动脉缩窄、高血压等）和尝试或已经怀孕的患者应考主动脉缩窄、高血压等）和尝试或已经怀孕的患者应考虑行心脏和胸主动脉影像学检查以帮助确定形成夹层的虑行心脏和胸主动脉影像学检查以帮助确定形成夹层的风险风险Ehlers-Danlos Syndrome埃埃-当综合征（当综合征（EDSEDS）又称全身弹力纤维发育异常症，是由）又称全身弹力纤维发育异常症，是由Ehlers(1901Ehlers(1901年年)与与Danlos(1908Danlos(1908年年)提出，是一组与胶原代提出，是一组与胶原代谢缺失相关的常染色体遗传性疾病。谢缺失相关的常染色体遗传性疾病。特征性临床表现为薄的皮肤和明显的皮下静脉，皮肤易擦特征性临床表现为薄的皮肤和明显的皮下静脉，皮肤易擦伤；动脉、子宫或胃肠道易破裂。胃肠道破裂的患者通过伤；动脉、子宫或胃肠道易破裂。胃肠道破裂的患者通过手术治疗后大部分可以存活；子宫破裂主要针对妊娠女性手术治疗后大部分可以存活；子宫破裂主要针对妊娠女性动脉破裂或夹层是引起死亡的主要并发症，即使能够手术动脉破裂或夹层是引起死亡的主要并发症，即使能够手术修补，由于组织脆性增加，广泛出血倾向及伤口难以愈合修补，由于组织脆性增加，广泛出血倾向及伤口难以愈合等会明显减低手术成功率等会明显减低手术成功率Ehlers-Danlos SyndromeEhlers-Danlos SyndromeLoeys-Dietz Syndrome洛伊迪茨综合征洛伊迪茨综合征(LDS)(LDS)是一种常染色体显性遗传的结缔组织是一种常染色体显性遗传的结缔组织疾病，疾病，LDSLDS三联征包括动脉曲张、动脉瘤、悬雍垂裂或唇裂三联征包括动脉曲张、动脉瘤、悬雍垂裂或唇裂或悬雍垂基底部过宽或悬雍垂基底部过宽其他症状包括：绒毛样或半透明皮肤、颅缝早闭、颧骨发其他症状包括：绒毛样或半透明皮肤、颅缝早闭、颧骨发育不全、颌后缩、蓝色巩膜、动脉导管未闭、育不全、颌后缩、蓝色巩膜、动脉导管未闭、MarfanMarfan综合综合征样骨骼改变、硬脊膜扩张、房间隔缺损、发育迟缓等征样骨骼改变、硬脊膜扩张、房间隔缺损、发育迟缓等98%98%的患者伴有主动脉瘤或夹层，平均死亡年龄约的患者伴有主动脉瘤或夹层，平均死亡年龄约2626岁。由岁。由于多数报道本病发生主动脉夹层是的主动脉最大径小于于多数报道本病发生主动脉夹层是的主动脉最大径小于50mm50mm，因此推荐主动脉最大径小于，因此推荐主动脉最大径小于50mm50mm时即进行手术治疗时即进行手术治疗Loeys-Dietz SyndromeLoeys-DietzLoeys-Dietz综合征患者或已确定的易诱发主动脉综合征患者或已确定的易诱发主动脉瘤或夹层的基因突变患者，初次诊断时应行完整的瘤或夹层的基因突变患者，初次诊断时应行完整的影像学检查，并于影像学检查，并于6 6个月后进行评估个月后进行评估Loeys-DietzLoeys-Dietz综合征患者每年需行从脑到骨盆间的综合征患者每年需行从脑到骨盆间的血管血管MRIMRI检查检查内容提要u强化强化强化强化AASAASAASAAS的早期快速诊断的早期快速诊断的早期快速诊断的早期快速诊断u强化极高危强化极高危强化极高危强化极高危AASAASAASAAS的急诊救治的急诊救治的急诊救治的急诊救治u强化强化强化强化AASAASAASAAS的病因诊断与对应治疗的病因诊断与对应治疗的病因诊断与对应治疗的病因诊断与对应治疗u强化强化强化强化AASAASAASAAS药物治疗三达标药物治疗三达标药物治疗三达标药物治疗三达标u强化强化强化强化AASAASAASAAS的早期急诊介入和手术治疗的早期急诊介入和手术治疗的早期急诊介入和手术治疗的早期急诊介入和手术治疗u总总总总 结结结结l主动脉夹层（acute aortic dissection）系危重急诊，死亡率高如不处理约3%猝死，两天内死亡约占37%-50%，甚至72%，一周内60%-70%，甚至91%死亡因此要求及早诊断，及早治疗AAS死亡率极高死亡率极高强化对症药物治疗三达标uHRHR达标：达标：60-70 bpm60-70 bpmuBPBP达标：达标：100-120 100-120/60-80/60-80 mmHgmmHgu镇痛达标：无痛镇痛达标：无痛药物治疗药物治疗镇痛：静脉镇定药物、吗啡、冬眠合剂镇痛：静脉镇定药物、吗啡、冬眠合剂镇痛：静脉镇定药物、吗啡、冬眠合剂镇痛：静脉镇定药物、吗啡、冬眠合剂控制心率：控制心率：控制心率：控制心率：静脉和口服静脉和口服静脉和口服静脉和口服 受体阻滞剂，尽快使受体阻滞剂，尽快使受体阻滞剂，尽快使受体阻滞剂，尽快使HR 70-80 bpmHR 70-80 bpmHR 70-80 bpmHR 70-80 bpm降压治疗降压治疗降压治疗降压治疗:静脉用静脉用静脉用静脉用CCBCCBCCBCCB或硝普钠，同时口服或硝普钠，同时口服或硝普钠，同时口服或硝普钠，同时口服CCBCCBCCBCCB、ARBARBARBARB，使，使，使，使sBP120mmHgsBP120mmHgsBP120mmHgsBP160mmHg，加用其他降压药物Koga M,et al.J Hypertens.2012;30(12):2357-2364.0 01515 30304545 606075759090 1051052h3h4h24h72h5d快速降压期快速降压期（达到目标血压前（达到目标血压前,1-2,1-2小时小时)每15分钟监测血压一次降压目标降压目标SBP 120-160mmHgSBP 120-160mmHg，维持目标血压，维持目标血压5-75-7天天维持降压期维持降压期(达到目标范围后达到目标范围后)每15-30分钟监测血压一次1.维持治疗期的起始剂量一般等同于达到目标血压的剂量，一般不需要特殊调节目标血压范围内，不需调整剂量如SBP目标血压范围，剂量增加1-2.5mg/h如SBP目标血压范围每5-15分钟增加1-2.5mg/h静脉-口服序贯治疗单次静注合贝爽注射剂的血药浓度Ref:Clinical Report 14,3082,1982半衰期1.9小时地尔硫卓对血液动力学影响地尔硫卓对血液动力学影响Ref:Eolia Pharmacol.Japan,77,195(1981)2011年7月中华心血管病杂志刊登中国高血压防治指南2010修订版地尔硫卓降压起效快速、持续时间适中，降压平稳，无降压效果明显波动疾病疾病首选降压药物首选降压药物急性心肌缺血急性心肌缺血拉贝洛尔或艾司洛尔联合硝酸甘油、地尔硫卓高血压脑病高血压脑病地尔硫卓、尼卡地平、拉贝洛尔或非诺多泮急性主动脉夹层急性主动脉夹层拉贝洛尔、尼卡地平、地尔硫卓艾司洛尔或静脉美托洛尔先兆子痫，子痫先兆子痫，子痫拉贝洛尔或尼卡地平急性肾衰急性肾衰/微血管病贫血微血管病贫血非诺多泮或尼卡地平、地尔硫卓脑卒中脑卒中急性出血性脑卒中：拉贝洛尔、乌拉地尔、ACEI、利尿剂等急性脑梗死：拉贝洛尔等急性缺血性脑卒中：尼卡地平、地尔硫卓、拉贝洛尔、乌拉地尔等急性心力衰竭急性心力衰竭硝普钠、硝酸甘油、拉贝洛尔或艾司洛尔联合硝酸甘油，利尿剂、吗啡急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征硝酸甘油、地尔硫卓、艾司洛尔、拉贝洛尔、尼卡地平、非诺多泮围手术期高血压急症围手术期高血压急症尼卡地平、地尔硫卓、乌拉地尔、拉贝洛尔等2024/5/24 周五49推荐的高血压急症静脉治疗药物推荐的高血压急症静脉治疗药物我们的研究表明快速控制率压积提高生存率我院我院我院我院2005200520052005年年年年1 1 1 1月至月至月至月至2010201020102010年年年年10101010月月月月386386386386例确诊的例确诊的例确诊的例确诊的ADADADAD患者（患者（患者（患者（A A A A型型型型146146146146例，例，例，例，B B B B型型型型240240240240例）入院治疗例）入院治疗例）入院治疗例）入院治疗6h6h6h6h心率和血压变化、心率达标率心率和血压变化、心率达标率心率和血压变化、心率达标率心率和血压变化、心率达标率(50-60(50-60(50-60(50-60次次次次/min)/min)/min)/min)、血压达标率、血压达标率、血压达标率、血压达标率(收缩压收缩压收缩压收缩压120mmHg)120mmHg)120mmHg)120mmHg)、24h24h24h24h生生生生存率和住院生存率存率和住院生存率存率和住院生存率存率和住院生存率内容提要u强化强化强化强化AASAASAASAAS的早期快速诊断的早期快速诊断的早期快速诊断的早期快速诊断u强化极高危强化极高危强化极高危强化极高危AASAASAASAAS的急诊救治的急诊救治的急诊救治的急诊救治u强化强化强化强化AASAASAASAAS的病因诊断与对应治疗的病因诊断与对应治疗的病因诊断与对应治疗的病因诊断与对应治疗u强化强化强化强化AASAASAASAAS药物治疗三达标药物治疗三达标药物治疗三达标药物治疗三达标u强化强化强化强化AASAASAASAAS的早期急诊介入和手术治疗的早期急诊介入和手术治疗的早期急诊介入和手术治疗的早期急诊介入和手术治疗u总总总总 结结结结手术治疗阶段手术治疗阶段介入手术介入手术外科手术杂交手术杂交手术随时尽早急诊手术随时尽早急诊手术治疗原则治疗原则u急急急急性性性性期期期期患患患患者者者者无无无无论论论论是是是是否否否否采采采采取取取取介介介介入入入入或或或或手手手手术术术术治治治治疗疗疗疗均均均均应应应应首首首首先优化内科药物治疗先优化内科药物治疗先优化内科药物治疗先优化内科药物治疗uAASAASAASAAS（夹夹夹夹层层层层或或或或壁壁壁壁内内内内血血血血肿肿肿肿）累累累累及及及及升升升升主主主主动动动动脉脉脉脉者者者者，均均均均需需需需急诊手术急诊手术急诊手术急诊手术uAASAASAASAAS （夹夹夹夹层层层层或或或或壁壁壁壁内内内内血血血血肿肿肿肿）累累累累及及及及降降降降主主主主动动动动脉脉脉脉者者者者，首首首首选选选选药药药药物物物物治治治治疗疗疗疗；其其其其中中中中表表表表现现现现为为为为脏脏脏脏器器器器或或或或四四四四肢肢肢肢血血血血管管管管受受受受累累累累、进进进进展展展展性性性性夹夹夹夹层层层层、先先先先兆兆兆兆破破破破裂裂裂裂、顽顽顽顽固固固固性性性性疼疼疼疼痛痛痛痛、顽顽顽顽固固固固性性性性高高高高血血血血压者，需行介入治疗或杂交手术压者，需行介入治疗或杂交手术压者，需行介入治疗或杂交手术压者，需行介入治疗或杂交手术和和型（型（A A型）患者型）患者4848小时内急诊外科手术小时内急诊外科手术u外外科手术医生会诊、麻醉科医师会诊科手术医生会诊、麻醉科医师会诊u术术前前准备准备u转手术室转手术室型（型（B B型）尽早介入手术型）尽早介入手术u介入医师会诊介入医师会诊u术前准备术前准备u介入手术介入手术手术适应证手术适应证介入治疗u目标：封闭入口，覆盖破裂内膜片目标：封闭入口，覆盖破裂内膜片u3939个研究的荟萃分析个研究的荟萃分析uu609609例例B B型型ADADuu成功率成功率98%98%uu急性并发症急性并发症21%21%，慢性并发症，慢性并发症9.1%9.1%uu死亡率死亡率 5.2%5.2%主动脉夹层的介入治疗主动脉夹层的介入治疗腔内隔绝术腔内隔绝术腔内隔绝术腔内隔绝术 19991999年年年年Dr DakeDr Dake在新英格兰杂志上发表了用人造血管在新英格兰杂志上发表了用人造血管在新英格兰杂志上发表了用人造血管在新英格兰杂志上发表了用人造血管覆盖支架治疗夹层动脉瘤的经验覆盖支架治疗夹层动脉瘤的经验覆盖支架治疗夹层动脉瘤的经验覆盖支架治疗夹层动脉瘤的经验该法创伤小，并症少，效果好该法创伤小，并症少，效果好该法创伤小，并症少，效果好该法创伤小，并症少，效果好基本原理基本原理基本原理基本原理：用覆盖人造血管的支架封闭夹层的入口，但：用覆盖人造血管的支架封闭夹层的入口，但：用覆盖人造血管的支架封闭夹层的入口，但：用覆盖人造血管的支架封闭夹层的入口，但不封阻出口不封阻出口不封阻出口不封阻出口,封闭原发内膜撕裂口，阻断真假之间血流封闭原发内膜撕裂口，阻断真假之间血流封闭原发内膜撕裂口，阻断真假之间血流封闭原发内膜撕裂口，阻断真假之间血流的交通，从而使假腔血栓化，压缩假腔，扩张真腔的交通，从而使假腔血栓化，压缩假腔，扩张真腔的交通，从而使假腔血栓化，压缩假腔，扩张真腔的交通，从而使假腔血栓化，压缩假腔，扩张真腔 主要适用于主要适用于主要适用于主要适用于B B型夹层型夹层型夹层型夹层，为首选的治疗方法。如果破口位，为首选的治疗方法。如果破口位，为首选的治疗方法。如果破口位，为首选的治疗方法。如果破口位于升主动脉或左锁骨下动脉，可覆盖左锁骨下动脉于升主动脉或左锁骨下动脉，可覆盖左锁骨下动脉于升主动脉或左锁骨下动脉，可覆盖左锁骨下动脉于升主动脉或左锁骨下动脉，可覆盖左锁骨下动脉支撑型人工血管植支撑型人工血管植支撑型人工血管植支撑型人工血管植入入入入术术操作示意操作示意操作示意操作示意图图收收收收缩压缩压降至降至降至降至100100mmHgmmHg以下以下以下以下释释放：放：放：放：稳稳、准、快、准、快、准、快、准、快支架植入技术支架植入技术型夹层介入治疗型夹层介入治疗术后造影术后造影总 结u强化强化强化强化AASAASAASAAS的早期快速诊断的早期快速诊断的早期快速诊断的早期快速诊断u强化极高危强化极高危强化极高危强化极高危AASAASAASAAS的急诊救治的急诊救治的急诊救治的急诊救治u强化强化强化强化AASAASAASAAS的病因诊断与对应治疗的病因诊断与对应治疗的病因诊断与对应治疗的病因诊断与对应治疗u强化强化强化强化AASAASAASAAS药物治疗三达标药物治疗三达标药物治疗三达标药物治疗三达标u强化强化强化强化AASAASAASAAS的早期急诊介入和手术治疗的早期急诊介入和手术治疗的早期急诊介入和手术治疗的早期急诊介入和手术治疗u总总总总 结结结结