内科学-肝硬化PPT课件.ppt

大纲要求大纲要求掌握：掌握：肝硬化的临床表现和诊断要点肝硬化的临床表现和诊断要点熟悉：熟悉：本病的鉴别诊断和并发症本病的鉴别诊断和并发症了解：了解：本病的病因和发病原理及治疗原则本病的病因和发病原理及治疗原则教学时教：教学时教：2 2学时学时什么是肝硬化？什么是肝硬化？各种原因引起的肝细胞弥漫性各种原因引起的肝细胞弥漫性变性坏变性坏死死，肝细胞，肝细胞结节状再生结节状再生和纤维组织增生，和纤维组织增生，三种病变反复交错进行，导致肝脏三种病变反复交错进行，导致肝脏假小叶假小叶的形成的形成和血液循环途径改建，使之变形、和血液循环途径改建，使之变形、变硬而形成肝硬变。变硬而形成肝硬变。Hepatic Cirrhosis病病 因因病毒性肝炎：病毒性肝炎：病毒性肝炎：病毒性肝炎：60%60%60%60%80%80%80%80%，HBV,HCV,HDVHBV,HCV,HDVHBV,HCV,HDVHBV,HCV,HDV慢性酒精中毒：慢性酒精中毒：慢性酒精中毒：慢性酒精中毒：15%15%15%15%非酒精性脂肪性肝炎非酒精性脂肪性肝炎非酒精性脂肪性肝炎非酒精性脂肪性肝炎：营养缺乏：营养缺乏：营养缺乏：营养缺乏：甲硫氨酸、光氨酸、蛋白质、胆硷等甲硫氨酸、光氨酸、蛋白质、胆硷等甲硫氨酸、光氨酸、蛋白质、胆硷等甲硫氨酸、光氨酸、蛋白质、胆硷等胆道阻塞、胆汁淤积：胆道阻塞、胆汁淤积：胆道阻塞、胆汁淤积：胆道阻塞、胆汁淤积：结石、肿瘤、总胆管囊肿等结石、肿瘤、总胆管囊肿等结石、肿瘤、总胆管囊肿等结石、肿瘤、总胆管囊肿等寄生虫：寄生虫：寄生虫：寄生虫：血吸虫等血吸虫等血吸虫等血吸虫等药物及化学物质中毒：药物及化学物质中毒：药物及化学物质中毒：药物及化学物质中毒：砷、黄磷、四氯化碳等砷、黄磷、四氯化碳等砷、黄磷、四氯化碳等砷、黄磷、四氯化碳等自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎遗传代谢性疾病：遗传代谢性疾病：遗传代谢性疾病：遗传代谢性疾病：肝豆状核变性、血色病等肝豆状核变性、血色病等肝豆状核变性、血色病等肝豆状核变性、血色病等肝静脉回流受阻：肝静脉回流受阻：肝静脉回流受阻：肝静脉回流受阻：慢性充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、肝慢性充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、肝慢性充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、肝慢性充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、肝静脉阻塞综合征等静脉阻塞综合征等静脉阻塞综合征等静脉阻塞综合征等Hepatic Cirrhosis肝细胞弥漫变性坏死肝细胞弥漫变性坏死肝细胞弥漫变性坏死肝细胞弥漫变性坏死,肝小叶纤维支架塌陷纤维组织增生、肝小叶纤维支架塌陷纤维组织增生、肝小叶纤维支架塌陷纤维组织增生、肝小叶纤维支架塌陷纤维组织增生、肝细胞结节状再生肝细胞结节状再生肝细胞结节状再生肝细胞结节状再生损伤与修复反复交替损伤与修复反复交替损伤与修复反复交替损伤与修复反复交替肝假小叶的形成、肝血液循环途径改建肝假小叶的形成、肝血液循环途径改建肝假小叶的形成、肝血液循环途径改建肝假小叶的形成、肝血液循环途径改建,肝变形、变硬肝变形、变硬肝变形、变硬肝变形、变硬门静脉高压症门静脉高压症门静脉高压症门静脉高压症(Portal hypertension)、肝功能不全、肝功能不全、肝功能不全、肝功能不全VirusAlcoholOther发发 病病 机机 制制肝细胞变性坏死肝细胞变性坏死肝细胞变性坏死肝细胞变性坏死，坏死后残存的肝细胞排列、分布不规则，坏死后残存的肝细胞排列、分布不规则，坏死后残存的肝细胞排列、分布不规则，坏死后残存的肝细胞排列、分布不规则 肝细胞再生肝细胞再生肝细胞再生肝细胞再生，形成腺样或结节样排列，形成腺样或结节样排列，形成腺样或结节样排列，形成腺样或结节样排列纤维结缔组织增生纤维结缔组织增生纤维结缔组织增生纤维结缔组织增生：纤维母细胞、肝储脂细胞网状支架塌陷，：纤维母细胞、肝储脂细胞网状支架塌陷，：纤维母细胞、肝储脂细胞网状支架塌陷，：纤维母细胞、肝储脂细胞网状支架塌陷，网状纤维融合形成胶原纤维，称为网状纤维融合形成胶原纤维，称为网状纤维融合形成胶原纤维，称为网状纤维融合形成胶原纤维，称为“无细胞硬化无细胞硬化无细胞硬化无细胞硬化”由肝纤维由肝纤维由肝纤维由肝纤维化发展到肝硬变化发展到肝硬变化发展到肝硬变化发展到肝硬变血管网减少和异常吻合支形成血管网减少和异常吻合支形成血管网减少和异常吻合支形成血管网减少和异常吻合支形成Hepatic Cirrhosis假小叶形成假小叶形成：产生于三种病理过程：产生于三种病理过程假小叶形态假小叶形态n n假小叶假小叶中央静脉中央静脉数目和位置异常，可以缺如、数目和位置异常，可以缺如、偏位或出现两个以上并且可以出现汇管区。偏位或出现两个以上并且可以出现汇管区。n n肝细胞肝细胞索排列索排列紊乱，肝细胞可有变性、坏死、紊乱，肝细胞可有变性、坏死、增生，甚至异型增生。增生，甚至异型增生。n n假小叶周围有宽窄不一的假小叶周围有宽窄不一的纤维间隔纤维间隔，小胆管增，小胆管增生，淋巴单核细胞浸润生，淋巴单核细胞浸润Hepatic Cirrhosis 病理病理 形态学改变形态学改变n n小结节性肝硬化小结节性肝硬化 直径多在 35 mm，不超过1 cm，最常见 n n大结节性肝硬化大结节性肝硬化 直径 1030 mm,最大达50 mmn n大小结节混合性肝硬化大小结节混合性肝硬化 大小结节混合n n血吸虫病性肝纤维化血吸虫病性肝纤维化Hepatic Cirrhosis正常肝脏的解剖位置和形态正常肝脏的解剖位置和形态早期肝硬化早期肝硬化晚期肝硬化晚期肝硬化组织学改变组织学改变正正 常常 肝肝 脏脏 的的 镜镜 下下 结结 构构H&E stainCentre veinHepatic cord Hepatic lobule 组织学改变-肝细胞坏死H&E stain肝肝 硬硬 化化 镜镜 下下 所所 见见Masson stainH&E stainH&E stainRegenerative nodulesFibrotic scar tissueCirrhosis after fatty liverFatty granule肝硬化的器官病理改变肝硬化的器官病理改变n n肝硬化n n门脉高压和侧枝循环开放n n脾脏肿大n n门脉高压性胃病和肠病n n肝肺综合征n n睾丸或卵巢、甲状腺、肾上腺皮质萎缩临床表现临床表现n临床表现多样，起病常隐匿，病情进展临床表现多样，起病常隐匿，病情进展缓慢，可潜伏缓慢，可潜伏3 35 5年或年或1010年以上，少数年以上，少数因短期大片肝坏死，因短期大片肝坏死，3 36 6个月可发展成个月可发展成肝硬化肝硬化n临床上分为肝功能代偿期和失代偿期临床上分为肝功能代偿期和失代偿期代偿期代偿期 症状较轻、缺乏特异性症状较轻、缺乏特异性n n疲乏无力、食欲减退，腹胀不适、恶心、上疲乏无力、食欲减退，腹胀不适、恶心、上腹隐痛、轻微腹泻。间断性，因劳累或伴发腹隐痛、轻微腹泻。间断性，因劳累或伴发病而出现，休息或治疗后可缓解病而出现，休息或治疗后可缓解n n肝轻度肿大，质地坚硬或偏硬，无或有轻度肝轻度肿大，质地坚硬或偏硬，无或有轻度压痛。脾轻压痛。脾轻-中度肿大中度肿大n n肝功能检查正常或轻度异常肝功能检查正常或轻度异常失代偿期失代偿期n n肝功能减退症状n n门脉高压表现n n全身多系统表现肝功能减退的临床表现肝功能减退的临床表现n n全身症状：全身症状：营养差、消瘦乏力、皮肤干枯、肝病面容，可有不规则低热、夜盲、浮肿等n n消化系统症状消化系统症状：厌食，上腹部饱胀不适、恶心、纳差、腹胀、腹泻、黄疸等n n出血倾向和贫血：出血倾向和贫血：鼻衄、牙龈出血、皮肤紫癜、消化道出血。出血原因：a.肝合成凝血因子减少 b.脾功能亢进 c.毛细血管脆性增加 黄疸黄疸n n内分泌紊乱内分泌紊乱主要有雌激素、雄激素男性患者常有性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落及乳房发育等 女性有月经失调、闭经、不孕等；蜘蛛痣、毛细血管扩张、肝掌肾上腺皮质激素皮肤色素沉着继发性醛固酮和抗利尿激素对腹水的形成和加重有促进作用蜘蛛痣蜘蛛痣肝掌肝掌门门静静脉脉高高压压症症假小叶、肝实质纤维化假小叶、肝实质纤维化直接压迫门静脉直接压迫门静脉门静脉回流受阻门静脉回流受阻门静脉压门静脉压侧支循环建立和开放侧支循环建立和开放临床表现临床表现n n脾肿大：脾肿大：脾功能亢进n n侧枝循环建立和开放侧枝循环建立和开放：PVP200mmH2O 食管静脉曲张:胃冠状静脉-食管静脉、肋 间静脉、奇静脉 腹壁静脉曲张：脐V-副脐V、腹壁V 痔静脉扩张：直肠上V-直肠中、下Vn n腹水：腹水：是LC最突出的临床表现脾大脾大食管静脉曲张食管静脉曲张红色红色征征胃底静脉曲张胃底静脉曲张门脉高压性胃病门脉高压性胃病腹水形成的机制腹水形成的机制n n门脉高压：门脉高压：PVP300mmHPVP300mmH2 2O On n低白蛋白血症低白蛋白血症:30g/L 30g/Ln n淋巴液生成增多淋巴液生成增多n n继发性醛固酮增多：继发性醛固酮增多：致肾钠重吸收增多致肾钠重吸收增多n n抗利尿激素增多：抗利尿激素增多：致水重吸收增多致水重吸收增多n n有效循环血容量不足有效循环血容量不足Abdomen varices腹水腹水体体 征征n n肝触诊肝触诊 早期：早期：表面尚平滑,肝脏常常肿大 晚期：晚期：表面颗粒状，可触及结节，常无压痛；但是肝脏常常缩小n n其他：其他：黄疸、肝掌、蜘蛛痣、男性乳房发育、腹壁静脉曲张等并发症并发症n n上消化道出血：上消化道出血：最常见，原因：食管、胃底静脉曲张 门脉高压性胃病 消化性溃疡n n肝性脑病：肝性脑病：最严重并发症，最常见的死亡原因 n n感染：感染：肝硬化患者抵抗力下降，常并发细菌感染肺部、胆道、败血症、自发性腹膜炎等自发性腹膜炎致病菌多为革兰阴性杆菌，表现为腹痛、腹水迅速增长、腹膜刺激征等n n 肝肾综合征肝肾综合征(HRS)(HRS)：又称功能性肾衰 特征：特征：特征：特征：自发性少尿或无尿自发性少尿或无尿 氮质血症氮质血症 稀释性低钠血症和低尿钠稀释性低钠血症和低尿钠 肾脏无明显病理改变肾脏无明显病理改变 机理：机理：机理：机理：肾血管收缩，致肾皮质血流量和肾小球滤过率持肾血管收缩，致肾皮质血流量和肾小球滤过率持 续降低续降低 交感神经兴奋性增高，去甲肾分泌增加交感神经兴奋性增高，去甲肾分泌增加 肾素肾素-血管紧张素系统活性增强血管紧张素系统活性增强 肾肾PGsPGs合成减少，血栓素（合成减少，血栓素（TXATXA2 2）增多增多 内毒素血症：增加肾血管阻力内毒素血症：增加肾血管阻力 白细胞三烯产生增加，引起肾血管收缩白细胞三烯产生增加，引起肾血管收缩n n肝肺综合征肝肺综合征:指严重肝病、肺血管扩张和低氧血症组成的三联征n n电解质和酸碱平衡紊乱：电解质和酸碱平衡紊乱：低钠血症、低钾低氯血症和代谢性碱中毒n原发性肝癌：原发性肝癌：Hepatocellular carcinoma门静脉血栓形成门静脉血栓形成 近年发现该并发症并不少见。如果血栓缓慢形近年发现该并发症并不少见。如果血栓缓慢形成，可无明显的临床症状。如发生门静脉急性完成，可无明显的临床症状。如发生门静脉急性完全阻塞，可出现剧烈腹痛、腹胀、血便、休克，全阻塞，可出现剧烈腹痛、腹胀、血便、休克，脾脏迅速增大和腹水迅速增加。脾脏迅速增大和腹水迅速增加。实验室和其他检查实验室和其他检查n血常规：血常规：n尿常规：尿常规：n肝功能试验：肝功能试验：n免疫学检查：免疫学检查：n血清铁和铁蛋白、血清铜和铜蓝蛋血清铁和铁蛋白、血清铜和铜蓝蛋白白n n腹水常规：腹水常规：漏出液漏出液 SBP(SBP(自发性腹膜炎自发性腹膜炎)：漏出液与渗出液之间：漏出液与渗出液之间 TBTB：淋巴细胞为主：淋巴细胞为主 PHCPHC：血性：血性n n影像学检查：影像学检查：X-Ray:X-Ray:虫蚀样、蚯蚓状充盈缺损虫蚀样、蚯蚓状充盈缺损食道静脉曲张食道静脉曲张B B 超：肝脾大小、形态；门静脉与脾静脉内径；腹水超：肝脾大小、形态；门静脉与脾静脉内径；腹水CTCT、MRIMRI：显示左右肝比例、肝脾表面状况、腹水：显示左右肝比例、肝脾表面状况、腹水 AscitesHepatic cirrhosisEnlarged spleen晚期肝硬化的晚期肝硬化的MRIMRI显示显示DSADSAPortal veinn n内镜检查：内镜检查：胃镜：直接窥见静脉曲张的部位、范围、程度、有无糜烂、出血等，对判断出血部位、病因有重要意义，并可行内镜下治疗 肠镜：痔静脉曲张及门脉高压性肠病腹腔镜：观察肝脏的大体形态并取肝组织活检n n肝组织活检：肝组织活检：确定诊断、严重性、有无活动性肝炎、病因学诊断腹腔镜检查腹腔镜检查硬化的肝脏肿大的脾脏诊断标准n n病史：肝炎、饮酒等n n肝功能减退和门脉高压症的临床表现n n肝脏质地坚硬有结节感n n肝功能试验有阳性发现n n肝活检有假小叶形成鉴别诊断鉴别诊断n n肝肿大鉴别诊断肝肿大鉴别诊断肝肿大鉴别诊断肝肿大鉴别诊断慢性肝炎、肝癌、血吸虫病、血液病等慢性肝炎、肝癌、血吸虫病、血液病等慢性肝炎、肝癌、血吸虫病、血液病等慢性肝炎、肝癌、血吸虫病、血液病等n n腹水鉴别诊断腹水鉴别诊断腹水鉴别诊断腹水鉴别诊断结核性腹膜炎、缩窄性心包炎、腹腔肿瘤、巨大卵巢囊肿结核性腹膜炎、缩窄性心包炎、腹腔肿瘤、巨大卵巢囊肿n n肝硬化并发症的鉴别诊断肝硬化并发症的鉴别诊断肝硬化并发症的鉴别诊断肝硬化并发症的鉴别诊断上消化道出血：消化性溃疡、糜烂出血性胃炎、胃癌等上消化道出血：消化性溃疡、糜烂出血性胃炎、胃癌等肝性脑病：低血糖、尿毒症、肝性脑病：低血糖、尿毒症、DMDM酮症、中毒、脑血管意外酮症、中毒、脑血管意外 肝肾综合征：慢性肾炎、肾小管坏死肝肾综合征：慢性肾炎、肾小管坏死治疗治疗n n无特效治疗n n针对病因及加强一般治疗n n失代偿期以对症治疗、改善肝功能和抢救并发症为主n n治疗原则：应是综合性的，首先针对病因进行治疗，后期主要针对并发症治疗 一、一般治疗一、一般治疗n n休息休息休息休息n n饮食：饮食：饮食：饮食：高热量，高蛋白质，高维生素，易消化软食高热量，高蛋白质，高维生素，易消化软食 肝功能显著损害或有肝性脑病先兆时，限制或禁食蛋肝功能显著损害或有肝性脑病先兆时，限制或禁食蛋 白质白质 腹水时应少盐或无盐腹水时应少盐或无盐 禁酒、避免进食粗糙、坚硬食物，禁用损害肝脏的药物禁酒、避免进食粗糙、坚硬食物，禁用损害肝脏的药物n n支持治疗支持治疗支持治疗支持治疗:维持水、电解质平衡维持水、电解质平衡应用复方氨基酸、白蛋白或新鲜冰冻血浆应用复方氨基酸、白蛋白或新鲜冰冻血浆二、药物治疗二、药物治疗二、药物治疗二、药物治疗n n目前无有效逆转肝硬化的药物目前无有效逆转肝硬化的药物n n维生素、消化酶、水飞蓟素、秋水仙碱、护肝等维生素、消化酶、水飞蓟素、秋水仙碱、护肝等三、腹水治疗三、腹水治疗1.1.1.1.限制钠、水的摄入：限制钠、水的摄入：限制钠、水的摄入：限制钠、水的摄入：无盐或低盐饮食无盐或低盐饮食 钠盐：钠盐：500500800mg(800mg(氯化钠氯化钠1.21.22.0g)2.0g)日日 水：水：1000ml1000mld d左右，显著低钠血症，左右，显著低钠血症，500ml/500ml/日以内日以内2.2.2.2.利尿剂：利尿剂：利尿剂：利尿剂：主要使用螺内酯（安体舒通）和呋塞米（速尿）联合应主要使用螺内酯（安体舒通）和呋塞米（速尿）联合应用，比例用，比例100mg 100mg：40mg40mg 最大剂量：最大剂量：400mg/d 400mg/d：160mg/d 160mg/d 原则：小剂量开始，防止低钾及并发症原则：小剂量开始，防止低钾及并发症体重下降体重下降0.5kg/0.5kg/天天3.3.放腹水和输注白蛋白放腹水和输注白蛋白 适应证：大量腹水，需放液减压，同时输注白蛋白 40g/次4.4.提高血浆胶体渗透压：提高血浆胶体渗透压：定期、小量、多次输注新鲜冰冻血浆，白蛋白5.5.腹水浓缩回输：腹水浓缩回输：是治疗难治性腹水的较好办法5千1万ml500ml回输禁忌证：感染性或癌性腹水 不良反应和并发症：发热、感染、电解质紊乱等6.6.腹腔腹腔-颈静脉引流颈静脉引流 难治性腹水：难治性腹水：经限钠水、利尿等常规治疗6周无明显好转 TIPSTIPS：经颈静脉肝内门体分流术（trans-jugular intrahepatic portosystemic shunt）能有效降低门静脉压力适用于食道静脉曲张破裂大出血、难治性腹水易诱发肝性脑病四、门脉高压症的治疗四、门脉高压症的治疗 1.1.药物治疗：药物治疗：血管收缩药 血管扩张药 联合用药 2.2.介入治疗：介入治疗：经皮经肝胃冠状静脉栓塞术 （PTO）脾栓塞术 TIPSSPortal hypertensionPortal veinVena cava3.3.内镜治疗：内镜治疗：硬化疗法 套扎 组织粘合剂注射4.4.手术治疗：手术治疗：目的：降低门脉压力，消除脾功能亢进 方法：分流术、断流术、脾切除术 禁忌证：黄疸、腹水、肝损严重、有并发症者Distal Splenorenal Shunt并发症的治疗并发症的治疗1.1.上消化道出血：上消化道出血：禁食、静卧、重症监护 补充血容量、纠正休克 止血治疗：a.药物止血：垂体后叶素及其衍生物特利加压 素，生长抑素，凝血酶，奥美拉唑 b.三腔二囊管压迫止血 c.介入 d.内镜：硬化剂注射、静脉套扎、喷洒或注射 药物 手术治疗三腔二囊管的使用三腔二囊管的使用60-65cm胃囊管注气胃囊管注气150-200ml囊内压力囊内压力2.67-5.34kPa 食囊管注气食囊管注气100-120ml囊内压力囊内压力4.67-6kPa Endoscope band ligation(EBL)can prevent and treat Esophageal and gastric varices or with bleedingRef:De Franchis R.Digestive and liver disease 2004;36(S1):S93Ref:De Franchis R.Digestive and liver disease 2004;36(S1):S93Endoscopic sclerotherapy(EST)is an established method for controlling and preventing bleeding from oesophageal varices 2.2.自发性腹膜炎：自发性腹膜炎：早期、足量、联合应用抗生素，疗程足够长（2周以上）腹腔局部用药，放腹水或腹腔冲洗加强支持治疗3.3.肝性脑病肝性脑病:见肝性脑病一章中治疗4.4.肝肾综合征：肝肾综合征：目前无有效治疗 去除诱因：迅速控制上消化道大量出血、感染等诱因严格控制输液量，纠正水、电解质和酸碱失衡输注右旋糖酐、白蛋白或浓缩腹水回输，在扩容基础上应用利尿剂特利加压素联合白蛋白治疗重在预防，避免强烈利尿、单纯大量放腹水及服用损害肾功能的药物等扩容基础上联合应用奥曲肽及米多君肝移植术肝移植术可提高患者的存活率预后预后n n酒精性肝硬化、肝淤血性肝硬化较病毒性肝炎后肝硬化预后为好 n nChild-pugh：A级最好，C级最差 n n死亡原因:上消化道出血、肝性脑病、继发感染、肝肾综合征参考文献（参考文献（Ref Textbook）Textbook of Gastroenterology,5th Edition,2008*Publisher:Wiley-Blackwell*Number Of Pages:3712*Publication Date:2008-12-10*Editor:Tadataka Yamada,David H.Alpers,Anthony N.Kalloo,Neil Kaplowitz,Chung Owyang,Don W.Powell.*Product DescriptionOver the past twenty years,thousands of physicians have come to depend on Yamadas Textbook of Gastroenterology.Its encyclopaedic discussion of the basic science underlying gastrointestinal and liver diseases as well as the many diagnostic and therapeutic modalities available to the patients who suffer from them wasand still isbeyond compare.This new edition provides the latest information on current and projected uses of major technologies in the field and a new section on diseases of the liver.