腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、梨状肌综合征.ppt

第十节腰椎间盘突出症第十节腰椎间盘突出症【目的要求目的要求】熟悉腰椎间盘突出症的定义。了解腰椎间盘突出症发病情况。熟悉腰椎间盘突出症的病因及发病机制。掌握腰椎间盘突出症的临床表现及诊断和鉴别诊断。掌握腰椎间盘突出症的手法治疗。掌握腰椎间盘突出症的中药治疗和功能锻炼的方法。了解腰椎间盘突出症的其它疗法。正常椎间盘结构图椎间盘突出示意图1.定义及发病情况定义及发病情况定义：腰椎间盘发生退行性变，或外力作用引起纤维环破裂，导致椎间盘的髓核突出，压迫神经根或/和马尾神经，而引起相应的临床症状。发病情况：占腰腿痛发病人数的80%，好发于2040岁青壮年，男多于女，以腰4/5和腰5/骶1多见。2.病因和发病机制病因和发病机制中医病因：与损伤、肾亏、风寒湿邪有关，涉及肾经、督脉、膀胱经及肝胆诸经。西医病因：退变是根源，外伤和劳损是诱因。突出部位与神经根的关系部位后外侧突出极外侧突出腰3/4-腰4神经根腰3神经根腰4/5-腰5神经根腰4神经根腰5/骶1-骶1神经根腰5神经根受压神经根与症状体征关系表突出椎间盘受压神经根感觉麻木区肌力减弱和肌萎腱反射减弱或消失其它检查阳性L3/4L4大腿前外侧、小腿内侧股四头肌膝反射股N牵拉试验L4/5L5小腿外侧和足背内侧胫前肌、伸肌和趾伸肌、腓骨长短肌无直腿抬高试验L5/S1S1小腿后侧、足背外侧、跟部和足底小腿三头肌跟腱反射直腿抬高试验3.临床表现临床表现症状症状：腰痛腿痛麻木马尾神经损伤体征：体征：腰部畸形腰椎旁的压痛和叩击痛腰椎活动受限脊柱侧弯方向取决于髓核突出部位与神经根关系的示意图直腿抬高试验股神经牵拉试验屈颈试验腱反射减弱或消失下肢感觉减退或异常肌力减弱、肌萎缩4.影像学检查影像学检查X光片椎管造影CTMRI肌电图检查X光片正位侧位椎管造影CTMRI提问：一患者40岁的男性，突发腰痛，伴右大腿后侧小腿外侧串痛，足背内侧及足底发麻，站立及行走加重，腰身不能直立，卧位时疼痛缓解。医者在全面检查后，诊断为腰椎间盘突出症。请问突出的部位？5.诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断：诊断：腰腿痛与腰部受到应力刺激有直接关系多数腿痛重于腰痛。神经损伤体征中的两种以上征象按神经根支配区域分布的皮肤感觉障碍和肌力减弱。坐骨神经或股神经牵拉试验阳性。临床表现与影像学检查相一致。临床表现与影像学检查相一致。鉴别诊断：鉴别诊断：必须与以下疾病相鉴别：必须与以下疾病相鉴别：胸、腰椎管狭窄症腰椎滑脱症脊柱肿瘤神经根炎、蛛网膜炎内脏反射性腰腿痛梨状肌综合征6.治治疗疗非手术治疗：适用于大部分患者。手术治疗：适用于少部分反复发作，非手术治疗无效，影响生活及工作，或游离型脱出，临床症状严重，或神经实质损害；或有马尾神经损害者。腰椎间盘突出症的手法治疗、中药治疗和功能锻炼的方法。非手术疗法：非手术疗法：中药辩证施治：分6型风湿痹阻型（独活寄生汤加减）寒湿痹阻型（附子汤加减）湿热痹阻型（三仁汤加减或清热利湿汤）气滞血瘀型（复元活血汤加减）肾阳虚衰型（右归丸加减或温肾壮阳汤）肝肾阴虚型（左归丸加减或养阴通络汤）风湿痹证主证：腰腿痹痛重着，转侧比利，反复发作，阴雨天加重，痛处游走不定，恶风，得温则减，舌质淡红或黯淡，苔薄白或白腻，脉沉紧、弦缓。治法：祛风除湿，蠲痹止痛方药；独活寄生汤加减独活15桑寄生30杜仲24牛膝15党参24当归24熟地黄24白芍15川芎9桂枝15茯苓20细辛6防风10秦艽15蜈蚣3条乌梢蛇30寒湿痹阻主证：腰腿部冷痛重着，转侧不利，痛有定处，随静卧亦不减或反而加重，日轻夜重，遇寒痛增，得热则减，小便利，大便溏，舌质淡胖，苔白腻，脉弦紧、弦缓或沉紧。治法：温经散寒，祛风通络方药：附子汤加减。熟附子15桂枝26白术15黄芪30白芍15杜仲20狗脊15茯苓18鹿角霜15当归15仙茅15乌梢蛇20湿热痹阻主证：腰髋腿痛，痛处伴有热感、或见肢节红肿，口渴不欲饮，烦闷不安，小便短赤，或大便里急后重，舌质红，苔白腻，脉濡数或滑数。治法：清利湿热，通络止痛方药：清火利湿汤羚羊角15（先煎）龙胆草12山栀子12黄柏15车前草24茵陈蒿24薏苡仁30防己21桑枝30桃仁10苍术12蚕砂15木通12。气滞血瘀主证：近期腰部有外伤史，腰腿痛剧烈，痛有定处，刺痛，腰部板硬，俯仰活动艰难，痛处拒按，舌质暗紫，或有瘀斑，舌苔薄黄。脉沉涩。治法：行气活血，通络止痛方药；复元活血汤加减大黄110（后下）桃仁12当归12红花6穿山甲12柴胡15天花粉15甘草10肾阳虚衰证：腰腿痛缠绵日久，反复发作，腰腿发凉，喜暖怕凉，喜按喜揉，遇劳加重，少气懒言，面色苍白，自汗，口淡不渴，毛发脱落或早白，齿松或脱落，小便频数，男子阳痿，女子月经后延量少，舌质淡胖嫩，苔白滑，脉沉弦无力。治法：温补肾阳，温阳通痹方药：温肾壮阳方熟附子15骨碎补15巴戟天主15仙茅18杜仲24黄芪30当归10白术15乌梢蛇20血竭6桂枝9肝肾阴虚主证：腰腿酸痛绵绵，乏力，不耐劳，劳则加重，卧则减轻，形体消瘦，面色潮红，心烦失眠，口干，手足心热，小便黄赤，舌红少津，脉弦细数。治法：滋阴补肾，强筋壮骨方药：养阴通络方熟地黄30何首乌30女贞子24白芍24丹皮15知母12木瓜18牛膝15蜂房12乌梢蛇20全蝎9五灵脂15地骨皮20手法治疗手法治疗三大类手法：三大类手法：轻手法调整关节手法大推拿术大推拿术硬外麻下电动骨盆牵引后三位八法仰卧位：屈髋屈膝直腿抬高侧卧位：伸腰拉腿斜搬俯卧位：抬腿运腰按压抖腰放松牵引法：牵引法：电动骨盆牵引床上持续牵引自身体重垂直牵引三维立体牵引电动骨盆牵引其它非手术疗法其它非手术疗法针灸疗法西药内服：包括消炎止痛药、神经营养药和糖皮质激素。封闭疗法：包括椎板封闭和硬膜外腔封闭功能锻炼、理疗和腰围制动等。5点式功能锻炼点式功能锻炼戴腰围制动立体立体干扰干扰电理电理疗疗蜡疗蜡疗手术疗法手术疗法优点：能够摘除突出的椎间盘，解除马尾和神经根的压迫，达到明显的治疗效果。缺点：不能修复已经退变的椎间盘，也不能使受损的神经组织即时修复，同时，手术还可能进一步破坏脊柱的稳定性。术式：术式：单侧“开窗”髓核摘除术双侧“开窗”髓核摘除术半椎板式髓核摘除术椎间盘镜下髓核摘除术其它：旁侧入路的椎间盘髓核抽吸术、超声波或激光髓核气化术、髓核溶解术等。椎椎间间盘盘镜镜手手术术切切口口困惑困惑复发治疗无效后期腰椎不稳青少年发病椎间盘源性的椎管狭窄病者拒绝手术医生夸大某种疗法的效果 思考：1、腰椎间盘突出症的疼痛特点。2、突出部位与体征的关系3、影像在诊断中的地位。第十一节腰椎管狭窄症第十一节腰椎管狭窄症广东省中医院骨一科广东省中医院骨一科主讲老师：陈博来主讲老师：陈博来【目的要求目的要求】熟悉腰椎管狭窄症的定义。了解腰椎管狭窄症的发病情况。熟悉腰椎管狭窄症的病因及发病机制。掌握腰椎管狭窄症的临床表现及诊断和鉴别诊断。掌握腰椎管狭窄症的非手术治疗。熟悉腰椎管狭窄症的手术治疗。1.定义及发病情况定义及发病情况定义：腰椎管因骨性或纤维性增生、移位导致一个或多个平面管腔狭窄，压迫马尾或神经根而产生临床症状者。发病情况：起病慢，病程长，多见于中老年人。2.病因及发病机制病因及发病机制中医：劳役伤肾。肾气亏虚为本，风、寒、湿、痰、瘀诸邪作崇为标。西医：腰椎退行性变为主要病因。腰椎退变椎体后缘骨赘增生、黄韧带及椎板增厚、小关节突增生、椎间隙狭窄及椎体滑脱、椎间盘突出等 椎管容积减少 狭窄 此外尚有发育性和医源性导致椎管狭窄。3.临床表现临床表现症状：反复发作的腰痛和腿痛；间歇性跛行；严重的可出现二便障碍及会阴部麻木。体征：体征不明显，症状与体征不相符合；多数患者腰后伸疼痛加重，前屈则无碍。4.影像学检查影像学检查X光片：可见不同程度的脊椎退行性的表现。椎管造影：能反映病变椎管狭窄的程度，表现为不同程度的碘柱充盈缺失甚至完全梗阻。CT：能准确地测定椎管的形状和管径。MRIX光片椎椎管管造造影影CT片5.诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断诊断：诊断：反复发作的腰痛和腿痛；间歇性跛行；腰后伸时症状加重，前屈时无加重；症状和体征不相符合；影像学检查相一致。鉴别诊断：鉴别诊断：腰椎间盘突出症腰椎滑脱症椎管内和脊柱肿瘤神经根炎下肢动脉供血不足等6.治疗治疗非手术治疗：适用于早期的腰椎管狭窄症，狭窄尚未形成持续性压迫。手术治疗：适用于症状明显，已形成持续性压迫者。非手术治疗非手术治疗中医辩证用药：同腰椎间盘突出症辩证。西药内服：消炎止痛药、神经营养药和糖皮质激素等。针灸按摩：忌重手法过伸按压和旋转。卧床休息牵引：忌大重量牵引。功能锻炼、理疗和腰围制动等。手术治疗手术治疗目的：解决压迫的因素。目的：解决压迫的因素。术式：术式：全椎板减压术半椎板减压术腰椎管狭窄症术后腰椎管狭窄症术后1腰椎管狭窄症术后腰椎管狭窄症术后2小结：定义和发病情况病因及发病机制临床表现、诊断和鉴别诊断临床表现、诊断和鉴别诊断治疗方法治疗方法非手术治疗方法非手术治疗方法手术治疗方法治疗方法思考题：腰椎管狭窄症的临床表现。腰椎管狭窄症的非手术疗法。第十三节梨状肌综合征第十三节梨状肌综合征广东省中医院骨一科广东省中医院骨一科主讲老师：陈博来主讲老师：陈博来【目的要求】熟悉梨状肌综合征的定义。了解梨状肌综合征发病情况。熟悉梨状肌综合征的病因及发病机制。掌握梨状肌综合征的临床表现、诊断和鉴别诊断。掌握梨状肌综合征的封闭疗法、手法推拿及功能锻炼等技术。了解梨状肌综合征手术治疗。1、定义及发病情况、定义及发病情况定义：各种原因导致梨状肌痉挛、挛缩，使其间穿出神经受压，而产生相应临床症状者。发病情况：不定，多数与外伤有关。2、局部解剖尾骨尖大转子髂后上棘cbadddedc:梨状肌投影e:坐骨神经出梨状肌处ad=1/3abde=1/3dca:髂后上棘b:坐骨结节c:大转子梨状肌在体表投影髂后上棘与尾椎尖的连线上，髂后上棘下2CM处，向大转子所作的连线3、病因与发病机制外力性损伤感受风寒湿邪或局部炎症：梨状肌 坐骨神经劳损病理性：肿瘤、感染4、临床表现病史：多数患者有外伤史，少数有受凉史。症状：腰臀部疼痛，且向同侧下肢的后面或后外方放射。体征：在梨状肌体表投影区可触及条索状及压痛。直腿抬高试验 60，疼痛减轻梨状肌紧张试验阳性：患者仰卧位于检查床上，将患肢伸直，做内收内旋动作，如坐骨神经有放射性疼痛，再迅速将患肢外展外旋，疼痛随即缓解。梨状肌抗阻试验阳性无腰痛体征5、影像学检查X光片检查可帮助排除髋部病变。6、鉴别诊断腰椎间盘突出症臀上皮神经炎坐骨神经炎骶髂关节损伤或半脱位7、治疗封闭疗法手法推拿治疗理疗手术治疗功能锻炼药物治疗：西药消炎止痛；中药活血化瘀、通络止痛。小结：临床表现：临床表现：外伤病史臀部和下肢的放射痛。局部触及条索状物和压痛。梨状肌抗阻和紧张试验阳性鉴别诊断：鉴别诊断：腰椎间盘突出症和坐骨神经炎治疗：治疗：封闭、手法推拿治疗。思考题：梨状肌综合征的临床表现和鉴别诊断。梨状肌综合征的封闭疗法和手法治疗。