at和ddimer检测的临床应用安庆.pptx

at和和ddimer检测检测的的临临床床应应用安用安庆庆 血栓疾病的流行病学数据血栓疾病的流行病学数据世界人口死亡原因分析世界人口死亡原因分析(WHO statistics)5.1%6.3%9.0%12.5%14.2%24.5%血栓性疾病 感染 癌症 意外事故 肺部疾病 艾滋病国内资料报道：在40岁以上的人群中心肌梗死的年发生率为39.7/100 00064.0/100 000；脑卒中的年发生率为109.7/100 000，这证明血栓性疾病在中国属于常见病。血栓疾病的流行病学数据血栓疾病的流行病学数据血栓性疾病中，静脉血栓占70左右，动脉血栓占30左右。根据尸解资料显示，静脉血栓占40%60%但只有只有11%15%被临床诊断。动脉血栓更易被忽视（vWF、血小板功能等检测缺乏）。血栓栓塞性疾病血栓栓塞性疾病介入科介入科血管外科血管外科呼吸科呼吸科ICU普通外科普通外科老年科老年科肿瘤科肿瘤科骨骨科科内分泌内分泌神经科神经科肾病肾病科科儿科儿科妇产科妇产科血栓血栓动脉及静脉动脉及静脉外科和内科外科和内科心脏科心脏科神经外科神经外科血液科血液科创伤外科创伤外科心胸外科心胸外科泌尿外科泌尿外科XII纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白凝块内源途径XIIXVIIIXVII抗凝血酶抗凝血酶外源途径组织因子VII蛋白 C 系统 凝固抑制凝固抑制 抗凝血酶（抗凝血酶（antithrombinantithrombin，ATAT ）由肝脏、血管内）由肝脏、血管内 皮细胞、巨核细胞合成，是依赖肝素的丝氨酸蛋白酶皮细胞、巨核细胞合成，是依赖肝素的丝氨酸蛋白酶 抑制剂，是人体内主要的血浆抗凝物质，尤其对凝血抑制剂，是人体内主要的血浆抗凝物质，尤其对凝血 酶的灭活能力占所有抗凝蛋白的酶的灭活能力占所有抗凝蛋白的70%70%80%80%。ATAT与丝氨酸蛋白酶作用的活性位点，位于与丝氨酸蛋白酶作用的活性位点，位于Arg393-Arg393-Ser394Ser394处，蛋白酶攻击该键使其裂解并引起处，蛋白酶攻击该键使其裂解并引起ATAT变构，变构，从而形成从而形成ATAT与酶与酶1 1：1 1复合物复合物，这种共价结合是不可逆，这种共价结合是不可逆 的，的，肝素作用于肝素作用于ATAT的赖氨酸残基从而大大增强的赖氨酸残基从而大大增强ATAT的抗的抗 凝酶活性凝酶活性(2000(2000倍以上倍以上)。抗凝血酶抗凝血酶(AT)(AT)肝素和抗凝血酶的抑酶作用肝素和抗凝血酶的抑酶作用Antithrombin ThrombinHeparin抗凝血酶抗凝血酶(AT)(AT)检测检测抗凝血酶活性测定抗凝血酶活性测定(发色底物法发色底物法)原理：原理：在待测血浆中加入过量的凝血酶，凝血酶与血浆中的AT形成1:1的复合物，剩余的凝血酶作用于显色肽，裂解出显色基团，显色程度与剩余凝血酶的量呈正相关，而与血浆ATAg呈负相关。参考值：参考值：108.55.3%108.55.3%ATAT:AgAg含量测定含量测定(ELISA(ELISA法法)原理：原理：将抗AT抗体包被在固相板，标本中的AT与固相的抗AT抗体相结合，再加入酶标记的抗AT抗体，形成抗体-抗原-酶标记抗体的复合物，加入显色剂后，根据显色的深浅来判断标本中AT的含量。参考值：参考值：29030.2mg/L 29030.2mg/L抗凝血酶检测的临床意义抗凝血酶检测的临床意义 AT缺乏是发生静脉血栓与肺栓塞的常见原因之一，但与动脉血栓形成关系不大。一一.遗传性遗传性ATAT缺乏：缺乏：遗传性AT缺乏是一种常染色体显性遗传性疾病，患病率约1/5000,发病多在19-25岁，患者常在手术、创伤、感染、妊娠或产后发生静脉血栓，并可在多出反复发生血栓。此病可分为两型：1.交叉反应物(cross reaction material)阴性型(CRM），即抗原与活性均下降；2.(CRM ）型，即抗原正常，活性下降（结构异常）。共同表现是对肝素的亲和力降低，从而对凝血酶的灭活能力明显减弱。二二.获得性获得性ATAT缺乏：缺乏：1.合成降低，主要见于肝硬化、重症肝炎、肝 癌晚期等。2.丢失增加，见于肾病综合征。3.消耗增加，见于血栓前期和血栓性疾病，如 心脑血管疾病、DIC、外科手术后、深静脉 血栓形成、肺梗死、妊高症等。三三.AT.AT水平增高：水平增高：在血友病、口服抗凝药物、使用黄体酮类药物时，AT水平增高。D-D-二聚体的二聚体的产生产生纤维 蛋白原的构造-chainDEDFp BFp BFp AFp A-chain由纤维蛋白原生成的纤维蛋白由纤维蛋白原生成的纤维蛋白单体单体-chainDEDFp BFp BFp AFp A-chainThrombinFibrinogen-chainDED-chainFp BFp BFp AFp AFibrin monomerFibrinopeptides由纤维蛋白单体生成的稳定型由纤维蛋白单体生成的稳定型纤维蛋白纤维蛋白DDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEXIIIaCaDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDE稳定型纤维蛋白DDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEEDEDDD/EDD/EDEDDEDDY/YDDY/YDDEDDEDEDDYY/DXDYY/DXD纤维蛋白（fibrin）PlasminFDP(源于纤维蛋白)DDDDDD纤维蛋白的纤维蛋白的分解分解二聚体EEE交联纤维蛋白降解混合物D-D是混合物中的最小片段FgDP(源于纤维蛋白原)纤维蛋白原-chain-chainFpBFpBDDEFpAFpADDE碎片XfragmentDD碎片D fragmentDE碎片Y fragmentEE碎片E fragmentDD碎片D fragmentPlasminPlasminPlasmin纤维蛋白原的纤维蛋白原的分解分解现有现有D-dimer D-dimer 检测存在检测存在的问题的问题o 手工乳胶凝集法手工乳胶凝集法V 半定量半定量V 试剂用量大试剂用量大 (多次稀释步骤多次稀释步骤)V 成本高成本高V 灵敏度不足和不精确度高灵敏度不足和不精确度高o ELISA D-dimer 实验实验V 定量定量V 精密度、敏感度、特异性高精密度、敏感度、特异性高V 试剂用量少试剂用量少 V 实验步骤耗时，不适合作实验步骤耗时，不适合作“一线一线”诊断实验使用诊断实验使用D D二聚体标准二聚体标准中国国家标准中国国家标准(讨论稿）讨论稿）4.2 阴性预测值 结合临床诊断的验前概率进行D-二聚体检测，其阴性预测值应不低于95%。4.3 测试范围 涵盖制造商提供的用于排除诊断的临界值的1/2到4倍的临床标本测定值。4.4 线性 D-二聚体试剂在测试范围内，线性相关系数应大于0.98。4.5 精密度 4.5.1 重复性 用正常质控血浆同日内重复测试所得结果的变异系数（CV）不超过15，用高值异常质控血浆同日内重复测试所得结果的变异系数（CV）不超过10。高度敏感性和NPV-(几乎)无假阴性l 适用于24小时作常规分析l 可用于急诊标本分析l 自动化检测l 操作步骤简易l 快速的报告时间 l 定量检测,有标准、质控物免疫比浊法免疫比浊法D-DimerD-Dimer定量能满足定量能满足需求需求D-D-二聚体的临床应用价值二聚体的临床应用价值主要主要排除 DVT深静脉栓塞排除 PE肺栓塞诊断监测 DIC弥漫性血管内凝血各种术后 DVT 腹部、髋和膝部手术其次其次监测抗凝、纤溶治疗预后恶性肿瘤的转移VTEVTE的危险因素的危险因素(预测可能性因素预测可能性因素)高度危险因素（预测可能性高）多发性骨折（40%76%）髋部骨折（50%75%）严重创伤（35%50%）腹部大手术（15%30%）脊髓损伤（50%100%）脑卒中（30%60%）高龄80岁（88%）VTEVTE的危险因素的危险因素(预测可能性因素预测可能性因素)中度危险因素（预测可能性中度）下肢骨折（3.7%50%）充血性心衰（8%12%）恶性肿瘤（5%42%）冠脉搭桥术（3%9%）急性心梗（5%35%）口服避孕药（3%12%）家族出血史（5%13%）自身免疫病（SLE）VTEVTE的危险因素的危险因素(预测可能性因素预测可能性因素)低度危险因素（预测可能性低度）制动5天经济舱综合征吸烟血黏度增高妊娠/产后疝修补术肾病综合征真性红细胞增多非侵害性非侵害性125I Fibrinogen Leg Scanning 125I 多普勒超声波检查法多普勒超声波检查法SOUND 阻抗容积描记术阻抗容积描记术静脉静脉 造影术造影术X-Ray侵害性侵害性DVT（深静脉栓塞）的临床诊断Albumin99mTC灌注扫描灌注扫描空气流通扫描空气流通扫描127Xe /8lmKrNormal LungPulmonary Emboli侵害性肺血管造影非侵害性非侵害性肺部闪烁扫描法肺部闪烁扫描法PE(肺栓塞)的临床诊断D-dimerD-dimer作为排除静脉血栓栓塞的诊断方案作为排除静脉血栓栓塞的诊断方案 D-二聚体定量分析有两个主要方案共同诊断静脉血栓栓塞:第一方案:D-dimer作为独立诊断实验第二方案:D-dimer与临床预评估结合应用怀疑静脉血栓栓塞的门诊病人D-dimer检测D-dimer0.5ug/ml进一步检查临床辅助检查不需要治不需要治疗无血栓症血栓症治治疗第一方案第一方案:D-dimer:D-dimer作为独立诊断实验作为独立诊断实验第二方案第二方案:D-dimer:D-dimer与临床预评估结合使用与临床预评估结合使用怀疑静脉血栓栓塞的门诊病人临床预评估高度可疑D-dimer检测D-dimer0.5ug/ml进一步检查临床辅助检查不需治不需治疗无血栓症血栓症治治疗D-DD-D检测可疑检测可疑VTEVTE的评价的评价 高度敏感性(82%-100%)，但特异性不高(32%-52%)，故不能单凭D-D水平升高来诊断VTE 正常或低于截断范围(ELISA法 500g/L)，患VTE的可能性极小 价值就在于其有高度阴性预测值(NPV)，可安全排除VTE的存在D-DD-D检测可疑检测可疑VTEVTE的评价的评价 D-D检测与 VTE临床评分结合应用更具合理性；排除中度/低度可能性(危险性)的 VTE更有价值，而对高度可能性(危险性)的 VTE 意义较小D-DD-D检测可疑检测可疑VTEVTE的评价的评价VTE 作者(年份)例数 NPV(%)特异性(%)DVT Palareti G(2003)106 100 52.5PTE Kabrhel C(2003)140 100 35PTE Kruip M(2002)234 99 52PTE Dunnk L(2002)1106 99.6 52PTE Funfsinn N(2001)965 100 38DVT及PTE Jolicoeur M(2002)782 99.7 44.4 DVT及PTE deMoerloose P(2001)918 100 33DVT及PTE Perrier A(1999)234 99 51VTE(19992003)4485 99100 3352.5 美国FDA对西门子公司D-dimer试剂innovance DD临床验证（FDA-510K）结果：D-DD-D检测可疑检测可疑VTEVTE的评价的评价 假阴性原因：1.血栓体积很小/远端小血栓 2.放射线/超声检查出现假阳性 3.临床表现与标本采集时间相隔太长 4.纤溶活性降低D-DD-D检测可疑检测可疑VTEVTE的评价的评价D-D检测阳性患者不一定就有VTE因为D-D对 VTE不具有特异性和阳性预测值(PPV);而有高度敏感性和阴性预测值(NPV)临床临床伴随有伴随有D-dimerD-dimer升高的疾病升高的疾病 深静脉血栓形成；肺栓塞；弥散性血管内凝血；心血管疾病：急性心肌梗死、不稳定性心绞痛、动脉粥样硬化、冠状动脉硬化、高血压等；恶性肿瘤：乳腺癌、卵巢癌、急性白血病等；手术、创伤后；溶栓治疗后；脑血管疾病；严重感染、脓毒血症、坏疽等；绝经后激素替代治疗、先兆子痫、妊娠；其他：甲减、慢性肝病等。大部分急性DVT后于3个月内D-D浓度恢复正常 当怀疑复发VTE时，若D-D正常，可排除复发VTE的可能性D-DD-D检测排除复发检测排除复发VTEVTED-DD-D检测排除妊娠检测排除妊娠VTEVTE 随着妊娠期的发展，孕妇的D-D值随之逐渐升高，可高至基础值的3 4倍。若妊娠期发生VTE,即可干扰D-D排除VTE的有效性。若D-D结果阴性，仍有排除VTE的价值DICDIC的诊断和监测的诊断和监测 诊断效率可达80%,联合FDP达95%，诊断效率远远高于PT、血小板计数、纤维蛋白原、TT等。是DIC前期诊断的敏感指标并反映DIC的严重程度。DICDIC常用实验指标评价常用实验指标评价 异常标准 敏感性（%）特异性（%)诊断效率（%）PLt(n=82)3s 91 2757APTT(n=82)延长10s 914257TT(n=82)延长3s 836070Fg(n=71)1.5g/L 2210065AT(n=21)0.5mg/L FEU 916880破碎红细胞(n=80)2%237351DICDIC联合实验指标分析联合实验指标分析敏感性敏感性敏感性敏感性特异性特异性特异性特异性诊断效率诊断效率诊断效率诊断效率PT+APTT+TTPT+APTT+TT（n=82n=82）838311115151PT+APTT+FgPT+APTT+Fg（n=71n=71）22221001006565PT+APTT+FDPPT+APTT+FDP（n=71n=71）919171718686FDP+DDFDP+DD（n=39n=39）919194949595PT+APTTPT+APTT（n=82n=82）919134345656心血管疾病的心血管疾病的监测监测 D-dimer的升高与动脉粥样硬化的发生和严重程度有关，也可作为急性心肌梗死后复发的预测指标。研究发现，85%的高危血栓形成患者的D-Di水平超出临界值，而此比例在低危患者和无血管损伤的患者中只有45.5%和11.5%。在超声检查的间歇期中，D-dimer检测是一个很好的监测指标，当D-dimer水平远远高于正常水平时，有助于临床医生对患者加以注意，调整治疗或可联合其他实验作进一步诊断另外，D-dimer检测在急性心肌梗死后预测是否复发也有重要价值。心肌梗死后，如果患者的D-dimer水平持续偏高，复发的可能性比较大。但此预测价值存在性别差异，只有在男性患者中才有意义，其原因尚未明了。肿瘤导致有明显临床意义的血栓形成主要发生在肿瘤的化疗和外科手术环节上。一般来说，恶性肿瘤患者中血栓发生率为10%30%，其中胰腺癌为18%，支气管肿瘤16%，胃癌3.8%，卵巢癌8%，前列腺癌4%，大肠癌3.5%，泌尿道癌3%，造血系统恶性疾病2%；肿瘤患者大多伴有凝血和纤溶的异常，血浆D-Di往往升高。同样，也有不少恶性肿瘤会导致出血，或者在血栓形成的同时伴随有出血，一般认为10%40%的恶性肿瘤有明显的出血表现，血栓与出血是恶性肿瘤致死原因之一。D-dimerD-dimer在恶性肿瘤中的意义在恶性肿瘤中的意义恶性肿瘤导致血栓形成的机制恶性肿瘤导致血栓形成的机制肿瘤细胞可自主分泌TF样物质或CP（癌促凝物质），通过FVIIa或无需FVIIa激活FX；肿瘤细胞自主分泌FII、FVII、FVIII、FIX、FX、FXIIIa等凝血因子，促使局部高凝而导致血栓；通过应激反应，使机体产生过多的FVIII、Fg等急性反应相蛋白和vWF、Fn等多功能蛋白，引发血栓；改变体内的纤溶活性物质和纤溶抑制物的平衡，调低血液凝固调节系统的活性，促进血栓形成；治疗过程中药物因素导致的止血血栓机能改变。抗凝治疗的监测抗凝治疗的监测 抗凝治疗过程中（3 6个月），D-D值逐渐减低。若停用抗凝剂，D-D值水平正常则对复发VTE有较高的阴性预测值（NPV)，所以D-D检测对监测抗凝治疗有指导意义溶栓治疗的监测溶栓治疗的监测纤溶酶原纤溶酶溶栓药物溶栓药物（SK，UK，t-PA等）等）血栓（纤维蛋白）FDPFDP、D-dimerD-dimer2 2-PI-PI 活化抑制 是否会见效指标是否会见效指标：n2 2 PI3PI30 0（正常值：（正常值：80-120%,80-120%,低于低于60%60%开始起效）开始起效）血栓是否溶解指标：血栓是否溶解指标：nD-dimer,FDPD-dimer,FDP 出血监测指标：出血监测指标：nFbgFbg（1.2-1.5g/l)1.2-1.5g/l)、TTTT（大于正常对照的大于正常对照的1.5-2.51.5-2.5倍）倍）停药指标：停药指标：nTAT(TAT(凝血酶凝血酶-抗凝血酶复合物抗凝血酶复合物)或或F1+2F1+2正常；（停抗凝药）正常；（停抗凝药）nD-dimerD-dimer恢复正常（停抗溶栓药）恢复正常（停抗溶栓药）溶栓治疗监测指标溶栓治疗监测指标 明显升高（明显升高（与治疗前比较有数倍变化与治疗前比较有数倍变化）出现山峰状改变说明溶栓药物达到疗效出现山峰状改变说明溶栓药物达到疗效 从峰值下降后可以逐渐停药从峰值下降后可以逐渐停药 升高后维持一个平台期，则提示用药不足升高后维持一个平台期，则提示用药不足用药起效用药不足*对对D-dimerD-dimer检测的要求：快速、定量、宽范围检测的要求：快速、定量、宽范围D-dimerD-dimer检测用于溶栓疗效监测检测用于溶栓疗效监测1）FDP（-）和DD（-）：见于正常人；若是定量分析则纤溶活性偏低，见于血栓性疾病早期。2）FDP（+）和DD（+）：纤溶活性亢进，见于DIC、溶栓治疗等。3）FDP（+）和DD（-）：视定量分析结果而定，见于肝病，具有一定纤溶活性的健康人，原发性纤溶活性亢进等。4）FDP（-）和DD（+）：FDP假阴性，DD假阳性。FDPFDP与与DDDD在检测中的关系在检测中的关系AT-IIIAT-III与与D-D-二聚体的关系二聚体的关系AT-III(抗凝血酶-III)是人体内天然存在的重要抗凝物质，而D-二聚体是交联纤维蛋白的分解产物。临床将两者组合在一起检测，其目的是同时筛查机体抗凝系统和纤溶系统是否有异常。抗凝系统和纤溶系统都是机体消除血栓形成的机制，前者是阻止血栓形成，后者是将形成的血栓溶解掉。当某一病理因素导致血栓形成后，会出现一方面纤溶系统加强导致D-二聚体升高，另一方面反馈性刺激抗凝系统加强，提高AT-III的合成，抑制凝血酶活性，减少新的纤维蛋白的产生，故AT-III检测也应升高。但临床实践表明，在许多病理情况下，D-二聚体升高而AT-III是降低的，其主要原因是后者在中和凝血酶等凝血因子时大量消耗所致。如果出现两者同时升高，可能是血栓形成初期，也可能是AT-III假阳性。另外，还应考虑患者临床用药情况，口服抗凝药、肝素、黄体酮类药物等，都可使AT-III活性增高。