护理文书书写规范与更新.ppt

护理文书书写规范濉溪县医院-贾丽2017年7月6日1.护理文书记录的基本原则及时准确完整规范清晰2.1、及时护理记录必须及时，不得拖延或提早。抢救未能及时记录，应在抢救结束后6小时之内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间2、准确记录的内容必须在时间、内容及可靠程度上真实、无误。必要时是法律依据记录的时间为实际给药、治疗、护理的时间书写错误时（错误），并签全名。3.3、完整眉栏、页码填写完整各项表格按要求逐项填写，并签全名。如患者出现病情变化、拒绝治疗护理、有自杀倾向、请假外出、并发症先兆等特殊情况详细记录、及时汇报、交接班。4、规范记录内容重点突出、简洁、流畅。使用医学术语和公认缩写。如：下腹痛3小时。PICC（）4.5、清晰按要求分别用红、蓝、黑钢笔书写白班黑或蓝黑钢笔，夜班红钢笔字迹清楚、字体端正，不涂不改不用简化字5.护理文书的五种表格体温单医嘱单护理记录单护理交班报告护理病历6.体温单用于记录患者的体温、脉搏、呼吸及其他情况，如入院、手术、分娩、转科、出生、死亡时间。大小便、出入量、血压、身高、体重等7.体温单眉栏4042横线之间体温、脉搏曲线底栏（辅助护理项目）8.体温单1、眉栏黑色钢笔填写姓名、性别、年龄、科室、床号、入院日期、住院号日期栏每页第1天填写年-月-日，如:2014-12-31.其余6天只写日，如在6天中遇到新的年度或月份，则应填写年-月-日,如:2015-1-1,或月-日如:4-1住院日数，入院当天为第一天，直至出院手术（分娩）后日数,手术（分娩）次日为第1天，至14天为止。若14天内进行第2次手术，则1次手术为分母，2次手术为分子。9.体温单2、40-42之间入院、出院、手术、分娩、出生、死亡等项目下划两竖线,其下用中文书写时间手术不写具体手术名称及时间，其他全部24小时制，用中文书写时间死亡应以“死亡于几时几分”转入时间由转入科室填写10.体温、脉搏曲线1、体温符号口温蓝点“”、腋温蓝“”、肛温蓝圈“”。相同两次体温之间红线相连物理或药物降温，降温后的温度以红圈“”表示，划在物理降温前的同一纵格内，并用红虚线相连体温低于35度时，与相应时间纵格内用蓝笔划向下箭头“”体温与上次相差较大或与病情不符应重测，小写英文字母v（verified 核实）拒测、外出、请假 断开不连Q2h?11.体温、脉搏曲线2、脉搏脉搏符号脉搏符号 红红点点“”心律以心律以红红圈圈“”表示表示相相临临的脉率或心律以的脉率或心律以红线红线相相连连，相同两次可不，相同两次可不连连脉脉搏搏与与体体温温重重叠叠时时先先划划“”，再再用用红红笔笔在在外外划划“”。肛肛温温先先划划蓝蓝“”，其内划，其内划红红点点“”表示脉搏表示脉搏脉搏短脉搏短绌绌 12.呼吸、血压呼吸以阿拉伯数字表示，免写计量单位，用红笔填在呼吸栏内，上下交替如用呼吸机患者,以表示？血压以mmHg为单位，上午在前半格，下午后半格。13.底栏(项目栏)1、大便24h记录一次，入院第二天开始，每天记录1次，记前一天大便的次数。符号 未解“0”大便失禁或人工肛门“*”灌肠后排便1次1/E,自行排便1次，灌肠后排便1次(11/E)“1,1/E2、体重以kg为单位，一般新入院患者记录体重，住院患者每周测量1次或遵医嘱测量并记录病重或卧床注明“卧”字14.底栏（项目栏）3、排出液量尿量 导尿患者排尿2500ml“2500/C”，尿失禁“*”未置尿管患者估计尿量4、过敏试验15.16.17.18.我院电子体温单维护1、维护登录眉栏左键点维护，出现下拉菜单选中“体温单项目设置”主要护理事件（40-42之间的内容）辅助护理项目（底栏机动空格）19.我院电子体温单维护 1、维护主要护理事件新增录入保存主要护理事件为40-42之间，如：入院|、出院|、分娩、手术等 两竖线shift+20.我院电子体温单维护1、维护辅助护理项目新增录入保存辅助护理事件为底栏各项如：出入量、身高、体重过敏试验等21.电子体温单的使用登录患者床位点右键下拉菜单选“护理”弹出“护理信息录入对话框在相应的时间栏内录入保存点变化曲线图核对出院前打印（彩打）22.电子体温单的使用注意事项1、记录及时、准确。出院结算后不能更改！结算后的体温单不显示护理单元及床号!2、与管床医生沟通，手术通知及时下，影响体温单术后日数。3、护理信息录入后一定要核对并保存4、办理出院前主班护士仔细核对，无误后予以打印，再点出院。23.医嘱单长期医嘱p疾病疾病护护理常理常规规p护护理理级别级别p饮饮食食p重病或病危重病或病危p各种特殊体位各种特殊体位p特殊特殊处处理：如出入量、理：如出入量、雾雾化吸入化吸入p常用口服常用口服药药p注射用注射用药药p静脉点滴用静脉点滴用药药A临时医嘱 临时医嘱的内容为临时处理的医疗措施，包括各种检查和治疗、处置等。有效时间在24h以内,应在短时间内执行，有的需立即执行,一般只执行一次。12小时未用则用红笔在该项医嘱的执行时间栏内写明“未用”两字，并在“执行者签名栏”签名B24.2024/5/22 周三医嘱处理原则医嘱必须由医生签名方有效。在抢救和手术过程中可执行口头医嘱，抢救结束后，提醒医生即刻补记在医嘱单上（不得超过6小时），由执行护士核对并签全名。先处理临时医嘱再处理长期医嘱。先急后缓。执行者需在医嘱单上签全名25.2024/5/22 周三26.2024/5/22 周三27.2024/5/22 周三护理记录单危重患者护理记录单内科、外科护理记录单28.1、危重患者记录单凡危重、抢救、大手术后、特殊治疗或需严密观察病情者，需做好特别护理记录，以便及时了解和掌握患者情况，观察治疗或抢救后的效果。29.1、根据医嘱要求及相应专科疾病护理特点，密切观察并及时、客观记录患者病情变化、生命体征、给予的治疗、护理措施和效果，记录时间采用24小时制，具体到分钟；2、意识 清醒、嗜睡、谵妄、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷等；填写事项30.3、呼吸 单位：升/分（L/min）记录吸氧方式：鼻导管、面罩、鼻塞等 注：直接在相应的栏内填入数值，不需要填写单位。面罩吸氧31.4、皮肤情况 压疮、出血点、破损、水肿 等，在病情观察 栏内具体描述异常情况。32.5、管路管理 根据患者置管情况填写相应置管名称，如：静脉留置、导尿管、引流管等。在病情观察栏内具体描述异常情况。33.6、准确记录出入量（1）入量：单位：毫升（ml）包括：每餐所进食物、饮水量（包括口服及鼻饲管肠管输注的营养液等）、经静脉输注的各种药物液等。34.（2）出量：单位：毫升（ml）包括：尿量、大便、呕吐物、各种引流量等。注意：除记录液量外，还需将颜色、性状记录于病情栏内。35.几种常几种常见见病情病情记录记录拔尿管的拔尿管的护护理理记录记录 患者神志患者神志XX，遵医嘱，遵医嘱给给予拔除予拔除导导尿管，拔管尿管，拔管顺顺利，尿道口无出血，利，尿道口无出血，协协助助患者清洗尿道口，保持会阴部清患者清洗尿道口，保持会阴部清洁卫洁卫生，指生，指导导其每日其每日饮饮水水2000ml以上，以上，预预防尿路感染。患者于防尿路感染。患者于XX时时自解小便自解小便约约XXml,观观尿色尿色XX，未，未诉诉尿尿频频、尿、尿急、尿痛等不适。急、尿痛等不适。使用开塞露、灌使用开塞露、灌肠肠法排便的法排便的护护理理记录记录 患者患者XX日未解大便，自日未解大便，自诉诉感腹感腹胀胀有便意，有便意，扪扪及下腹部有明及下腹部有明显肠显肠形膨隆，形膨隆，报报告医生，遵医嘱告医生，遵医嘱给给予予XX以以导导泻泻处处理，理，X时时自解自解XX色、色、xx质质、大便、大便约约XX克后腹克后腹胀缓胀缓解，无不良反解，无不良反应应。指。指导导其其进进食粗食粗纤维纤维，易消化清淡食物，三，易消化清淡食物，三餐后半小餐后半小时顺时针时顺时针按摩腹部按摩腹部15分分钟钟，促，促进进胃胃肠肠道蠕道蠕动动，预预防便秘。防便秘。输输血的血的护护理理记录记录 患者神志患者神志XX，（病情，（病情现现状）状）XX，遵医嘱，遵医嘱给给予予输输血治血治疗疗。XX 与与XX两位两位护护士核士核对对无无误误后后,现为现为病人病人输输入入XX型型XX血血XXml,限速限速为为15滴滴/分，无不良反分，无不良反应应。(输输血血15分分钟钟内内观观察察输输血是否通血是否通畅畅，患者有无出，患者有无出现现背心背心痛、腰痛、皮疹、寒痛、腰痛、皮疹、寒颤颤、呼吸困、呼吸困难难等，如有异常立即等，如有异常立即报报告医生。无特殊告医生。无特殊不适者，不适者，调节调节滴数滴数为为4060滴滴/分并分并记录记录)36.内科护理记录单37.评估单38.评估单39.护理交班报告一、眉栏各项清晰、完整、准确二、顺序及写法出院、转出、死亡、新入、转入、手术、分娩、病危、病重、特殊治疗、拟定第二天手术、特殊检查。顶格书写出院、转出、死亡后，空两行书写其他交班项目。无出院、转出、死亡者，开头空两行书写交班项目。三、内容出院、转出患者书写床号、姓名、诊断、及出院或转出时间死亡患者书写床号、姓名、诊断及呼吸心跳停止时间40.护理交班报告新入院、转入患者书写床号、姓名、性别、年龄、诊断、时间；新入标明“新”转入标明“转入”手术或分娩需填写去手术室/产房及返回时间，手术/分娩方式、麻醉方式。病危、病重患者书写姓名、床号、诊断，并注明“*”次日手术患者书写床号、姓名、拟定手术时间、麻醉方式及手术名称。交班报告作为索引交班内容衔接，如白班产妇产后出血较多，夜班应注明阴道出血情况及护理措施病情描述第一页未完，第二页只写患者姓名及床号41.护理交班报告42.谢谢聆听43.