健康评估-第六节 胸部评估.pdf

教学目标掌握胸廓外形、触觉语颤、呼吸音、啰音的评估及 临床意义、心瓣膜听诊位置肺和胸膜叩诊、舒张早期奔马律、心脏相对浊 音界、震颤、杂音听诊的特点与临床意义动作规范，关爱患者，能与患者建立良好关系精选ppt胸部体表标志二、胸壁、胸廓和乳房 三、肺和胸膜 四、心脏精选ppt、胸部的体表标志和人工划线胸骨角又称依心角，由胸，骨柄和胸骨体的连接 处向前突起而成，其 两侧分别与第2肋软 骨相连。为前胸计数 肋骨和肋间隙顺序的 重要标志。精选ppt胸部体表标志和人工划线（侧面观）精选ppt胸部体表标志和人工划线（后面观）肩胛下角肩胛骨的下端，相当 于第7后肋间隙和第8胸 椎的水平。为后胸部计 数肋骨的重要标志。后正中线精选ppt二、胸壁、胸廓和乳房（一）胸壁主要评估有无胸壁静脉曲张、皮下气肿及胸壁压痛等。（二）胸廓 正常胸廓 异常胸廓（三）乳房（评估方法 临床意义1.扁平胸 前后径小于左右径的一半，见于慢性消耗性疾病和瘦长体型者。2.桶状胸胸廓前后径略等与左右径，见于严重肺气肿、老年人和矮胖体型者。佝偻病胸如鸡胸:胸廓前后径略长于左右径，见于小儿佝偻病。么 胸廓单侧或局部变形4力心yyi三、肺和胸膜（一）（二）（三）（四）视诊 触诊 叩诊 听诊精选ppt（一）视诊 KS1.呼吸运动吸气性呼吸困难 表现为吸气费力，吸气时间延长，严重时出现“三凹征”，即吸气时胸骨上窝、锁 骨上窝及肋间隙向内凹陷，见于上呼吸道部分阻 塞时。呼气性呼吸困难 表现为呼气费力，呼气时间延长，见于下呼吸道阻塞，如常支气管哮喘和阻塞性肺 气肿。混合性呼吸困难 表现为呼气和吸气均感费力，呼 吸浅快，见于肺部广泛病变或胸腔病变压迫肺组 织时。精诜DDt(一)视诊 雕?)亚吸频率和深度.(1)正常人 安静状态下呼吸为1620/min,呼吸 和脉搏之比为1:4。新生儿呼吸约为44/min,随 着年龄的增长而逐渐变慢。(2)呼吸频率异常(3)呼吸深度异常呼吸深快 严重的代谢性酸中毒时，呼吸深大而稍 快，称为酸中毒大呼吸(kussmau】呼吸)，见于 糖尿病酮症酸中毒、尿毒症等。呼吸浅快呼吸浅慢作心Hi3.呼吸节律异常(1)潮式呼吸(cheyne-stokes 呼吸)(2)间停呼吸(biots 呼吸)(3)叹气样呼吸(一)视诊潮式呼吸叹气样呼吸精选ppt(二)触诊1.胸廓扩张度(1)评估方法(2)临床意义一侧胸廓扩张度降低见于该侧大量胸腔 积液、气胸、胸膜增厚或肺不张等。双侧扩张度降低见于双侧肺气肿、双侧胸 膜炎或胸膜增厚等。精选ppt(二)触诊2.触觉语颤(1)定义(2)评估方法(3)临床意义语颤增强 见于肺组织实变，如大叶性 肺炎实变期等；肺内大空洞，如肺结核 空洞、肺脓肿等。语颤减弱 主要见于肺内含气量过多，如肺气肿；支气管阻塞，如阻塞性肺不 张；大量胸腔积液或气胸；胸膜增厚 粘连；胸壁水肿或皮下气肿。3.胸膜摩擦感精选ppt(三)叩诊1.叩诊方法(1)间接叩诊法(2)直接叩诊法2.正常肺部叩诊音一-清音被评估者取坐位或卧位，评估者以左手中指第 2指节作为板指，置于被叩击部位，右手手指自然 弯曲，以中指前端垂直叩击板指第2节指骨的前端,判断由胸壁及其下面的结构发出的声音。叩击前胸 时，板指应平贴于肋间隙并与肋骨平行；叩诊肩胛 间区时，板指与脊柱平行，叩击肩胛下角以下部位 时，板指与肋间隙平行。注意叩击力量要均匀，轻 重适宜，自上而下，先前胸，再侧胸及背部，并进 行上下、左右、内外对比。精选ppt(三)叩诊3.肺界的叩诊(1)肺上界 正常宽度为46cm(2)肺下界平静呼吸时分别位 于锁骨中线、腋中线、肩胛线第 6、8、10肋间隙。(3)肺下界的移动范围正常人为 6 8cm。精选ppt(三)叩诊4.胸部异常叩诊音(1)浊音和实音 见于肺部含气量减少或肺内不含 气的病变如肺炎、肺结核、肺占位病变、肺不张 以及胸腔积液、胸膜增厚等。(2)过清音 见于肺内含气量增多、肺组织弹性降 低时，如肺气肿。(3)鼓音见于气胸和肺内空腔性病变，如空洞型 肺结核、肺脓肿等。精选ppt（四）听诊听诊内容 正常呼吸音 异常呼吸音 啰音 语音共振 胸膜摩擦音精选ppt!1!听诊1.正常呼吸音支气管呼吸音肺泡呼吸音支气管肺泡呼吸音发生机制呼吸时气流经声 门 短管 主寺 气管形成.湍流呼吸时气流进出肺泡 引起肺泡壁弹性改变 和振动兼有支气管呼吸音 和肺泡呼吸音的产 生机制听诊特点似抬舌后经口腔 呼气发“哈一”音，音调高，呼 气时相较长似上齿咬下唇吸气时 发“吠一”音，音调 低，吸气时相较长介于支气管呼吸音 和肺泡呼吸音之间听诊区域喉部、胸骨上窝、背部6、7颈椎与1、2胸椎附近除支气管呼吸音和支 气管肺泡呼吸音以外 的大部分肺野胸骨角附近，肩胛 间区3、4胸椎水平精选ppt(四)听诊2.异常呼吸音(1)异常肺泡呼吸音增强双侧增强主要见运动、发热、代谢性酸中毒等;一侧增强见于肺或胸膜病变使健侧通气增加时。减弱或消失见于胸腔积液、气胸、肋骨骨折、胸痛、肺气肿等。精选ppt(四)听诊(2)异常支气管呼吸音(管状呼吸音)见于:肺组织实变，如大叶性肺炎。肺 内大空腔，如肺结核空洞、肺脓肿。压迫 性肺不张。(3)异常支气管肺泡呼吸音常见于支气管肺炎、肺结核、大叶性肺炎 的初期等。精选ppt(四)听诊3.啰音系指呼吸音以外的附加日。(1)干啰音发生机制特点持续时间较长。呼跚音 气和吸气均能听到，以呼气 时更明显。强度、性质和 部位易改变。抵调 干啰音阡修音 高调 干啰音精选ppt（四）听诊分类高调干啰音（哨笛音）低调干啰音（鼾音）临床意义局限而持久的干啰音提示局部支气管狭窄，常见于支气管内膜结核或肿瘤等。双肺满布干啰音，常见于支气管哮喘、和心 源性哮喘等。慢性支气管炎则为散在干啰音。精选ppt（四）听诊（2）湿啰音（又称水泡音）发生机制湿啰音的特点断续而短暂，一次常 连续多个出现。吸气 较为明显。部位较固 定，性质不易变化。大、中、小水泡音可同 时存在。咳嗽后可减 轻或消失。低调干啰音打啰音高调 干啰音啰音分类及产生机制精选ppt（四）听诊分类 粗湿啰音（大水泡音）中湿啰音（中水泡音）细湿啰音（小水泡音）捻发音临床意义肺部局限性湿啰音提示局部病变，如肺炎、肺结核、支气 管扩张等。两肺底部湿啰音，多见于肺淤血和支气管肺炎。两肺满布湿啰音，多见于急性肺水肿。精选ppt(四)听诊4.语音共振：听诊时出现意义同震颤。5.胸膜摩擦音(1)产生 正常胸膜表面光滑,胸膜腔内有微量液体 起润滑作用。当胸膜炎症时，其表面粗糙，呼吸 时可听到胸膜摩擦音。(2)特征一手掩耳，另一手指在其手背上摩擦所 听到的声音，在前下侧胸壁部最易听到，呼吸两 相均可听到，屏气时消失。(3)临床意义 常发生于纤维素性胸膜炎、肺梗死、胸膜肿瘤、尿毒症等。精选pptW级常见疾病主要体征比较69视诊触诊叩诊听诊疾病胸廓外形呼吸运动气管位 置语颤叩诊音呼吸音啰肺实变对称患侧减弱居中患侧增强浊音/实音异常支气 管呼吸音湿啰肺不张患侧凹陷患侧减弱移向患侧减弱/消失浊音/实音减弱/消失无肺气肿桶状胸两侧减弱居中两侧减弱过清首减弱无胸腔积 液患侧饱满患侧减弱/消失推向健侧减弱/消失浊音/实音减弱/消失无气胸患侧饱满患侧减弱/消失推向健侧减弱/消失鼓音减弱/消失无精选ppt四、心脏联X 4 I（-）视诊I（二）触诊I（三）叩诊 I（四）听诊精选ppt(一)视诊 型三.儿 七笨图I1.心前区外形 I2.心尖搏动(1)正常心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内侧0.51.0cm,搏动范围的直径约2.02.5cm。(2)位置改变 左心室肥大时，向左下移位右心室肥大时，向左移位全心增大时，心尖搏动向左下移位，且心界向两侧扩大精选ppt(一)视诊(3)强度改变增强见于左心室增大、发热、贫血、甲状腺功 能亢进等。减弱或消失 见于心肌炎、心肌梗塞、心包积液、肺气肿、左侧胸腔大量积液或气胸等。精选ppt。触诊 上及内容(1)心尖搏动 进一步确定心尖搏动的位置、强弱和范围。抬举性心尖搏动，为左心室肥大的可靠体征。(2)震颤 器质性心脏病的特征性体征，常见 于心瓣膜狭窄和某些先天性心脏病。(3)心包摩擦感 见于心包炎精选ppt（三）正常心脏相对浊音界右侧(cm)肋间左侧(cm)232334II III IV V233.5-4.55679注：左锁骨中线距前止中线810cm。叩诊型也、Z Ji*1.目的：确定心界2.方法及顺序：间接叩诊法3.心脏相对浊音界和绝对浊音界：相对浊音界：反映心脏的实际大小和形状。4.心脏左右界的组成:见右图5.正常心浊音界见上表精选ppt（三）叩诊 趴6.心脏浊音界改变及临床意义 J（1）左心室增大向左下扩大，心腰部可成直角，心界呈靴形。见于主动脉瓣关闭不全。a第 雷尔（2）左心房增大伴肺动脉扩张胸骨左缘第2、3肋间扩大，心腰部饱满或膨出，心界呈梨形，见于二尖瓣狭窄。脍/瑜（3）心包积液 心界向两侧扩大，心浊音界随.烧瓶形心浊音界 J体位变化而改变。坐位时呈三角烧瓶形，卧（虚线为卧位时心浊音界）(四)听诊1.4个心脏瓣膜共5个听诊区(1)二尖瓣区 位于心尖搏动的最强点,又称心尖区。(2)主动脉瓣区 位于胸骨右缘第2肋间。(3)主动脉瓣第二听诊区 在胸骨左缘第3、4肋 间。(4)肺动脉瓣区 位于胸骨左缘第2肋间。(5)三尖瓣区 位于胸骨下端左缘或右缘。听诊顺序 沿逆时针方向进行，即由二尖瓣区开 始，依次听诊肺动脉瓣区、主动脉瓣区、主动 脉瓣第二听诊区和二尖瓣区。第二听诊区 主动脉瓣精选ppt(四)听诊2.听诊内容(1)心率正常成人安静时多为60100/min心率异常一心动过速：成人心率超过100/minI心动过缓：心率低于60/min(2)心律“正常人节律规整，青少年可有窦性心律不齐。精选ppt（四）听诊 R1常见的心律失常：期前收缩听诊特点：心率不齐。期前收缩的第一心音增强，频发期前收缩多见于器质性心脏病如冠心病、心 肌炎、风湿性心脏病及药物中毒等。心房颤动听诊特点：心律绝对不规则、第一心音强弱不等和脉搏短细，即脉率小于心率的现象。常见原因有二尖瓣狭窄、甲状腺功能亢进、冠心病等。精选ppt(四)听诊(3)心音第一心音(S1)第二心音(S2)第三心音(S3)第四心音(S4)精选ppt（四）听诊第一心音和第二心音的比较第一心音第二心音机制主要由心室收缩，房室瓣骤然 关闭引起的振动产生主要有心室舒张，半月瓣骤 然关闭引起的振动声生音调 较低音响 较强持续时间较长（约0.1秒）最响部位心尖部其它 和心尖搏动同时出现意义 标志心室收缩期开始较高 较弱较短（约008秒）心底部在心尖搏动之后出现 标志心室舒张期开始精选ppt(四)听诊(4)额外心音舒张早期奔马律出现于第二心音之后，与原有两个心音组成三音 节律，犹如马奔跑的蹄声，心率常超过100/min。临床意义提示有严重器质性心脏病，常见于心力衰竭、重症心肌炎和急性心肌梗塞等。精选ppt（四）听诊 国_ _ _（5）杂音最响部位时期分为收缩期杂音、舒 张期杂音和连续性杂音。性质隆隆样、吹风样、叹 气样、机器样、乐音样等强度levine 6级分法传导与呼吸、体位和运动的关系杂音强度分级级 别听诊特点震 颤1级很弱，在安静环境中仔细听诊 才fm听到无2级较易听到的弱杂音无3级较响亮的杂音无4级杂首响凫有5级杂音很响，但听诊器体件离开 胸壁听不到明 显6级极响的杂音，听诊器体件离开 胸壁一定距离仍能听到明 显精选ppt(四)听诊(6)心包摩擦音产生机制听诊特点为一种高调、粗糙类似摩擦手背或皮革的 声音，在心脏收缩期和舒张期均可听到，在胸骨左 缘3、4肋间处最响，坐位前倾及呼气末更明显，屏气时仍存在。临床意义 常见于心包炎、尿毒症等。精选ppt心脏功能分级心脏功能分级I级（代偿期）体力活动不受限制，日常活动不引起乏力、呼吸困难、心悸。n级 体力活动轻度受限，休息时无症状，日常活动可引起 乏力、呼吸困难、心悸或心绞痛。皿级体力活动明显受限，轻微活动即可出现上述症状。IV级 体力活动完全受限，休息状态下也出现心衰症状。精选ppt循环系统常见疾病症状及体征表疾病视诊触诊叩诊听 诊二尖瓣狭 窄二尖瓣面容心尖部舒张期震颤心界呈 梨形S1增强，心尖部隆隆样 舒张期杂音，可伴开瓣 首。二尖瓣关 闭不全心尖搏动向 左下移位同左，可呈抬举性心界向 左下移 位心尖部收缩期 吹风样杂音主动脉瓣 关闭不全心尖搏动向 左下移位同左，可呈抬举性，有 水冲脉、毛细血管搏动心界呈 靴形主动脉瓣第二听诊区舒 张期叹气样杂音疾病视诊触诊叩诊听 诊主动瓣 狭窄心尖搏动增强，向左下移 位抬举性心尖搏动，胸骨右缘第2肋间 收缩期震颤心浊音界向左下扩大胸骨右缘第2 肋间收缩期 喷射性杂音心包积 液心前区饱满，心尖搏动减弱或消失心尖搏动减弱或 消失，可令奇脉心浊音界向两侧扩大,且随体位而改变心率增快，心音遥远整课堂互动病案分析 m患者，男，45岁，因心悸、气紧20年，突:然咳粉红色泡沫痰1天入院。入院前共咳痰约,100ml,呼吸困难明显。查体：口唇发组，双肺 湿啰音，心率110次/分，心尖部可触及舒张器震 颤，心浊音界叩诊呈梨形，心尖部可闻及舒张 期隆隆样杂音。1.属于异常体征的有哪些?2.考虑是何种疾病？精选ppt五、围血管评估一、脉搏二、血压三、血管检查精选ppt4、脉搏（一）评估方法触诊（二）评估内容脉率、节律、紧张度、强弱和动 脉壁弹性等。（三）正常人 安静时脉率为60100/min,节律规 贝1强度相等。精选pptI I、脉搏 联%)X !S*（四）常见异常脉搏l.水冲脉特点脉搏急促有力，骤起骤落临床意义系由脉压增大所致,见于主动脉瓣关 闭不全，亦可见于甲状腺功能亢进、严重贫 血、动脉导管未闭等。精选PPt一、脉搏.O?5?.2.交替脉指脉搏节律规则而强弱交替。与心肌 收缩力强弱交替有关，是左心衰竭的重要体 征之O3.奇脉 又称吸停脉，指吸气时脉搏明显减弱或 消失。见于心包积液、缩窄性心包炎等。4.不整脉(1)窦性不整脉(2)期前收缩精选ppt八血压（BP）（一）血压标准倬心PRI我国成人目前采用的血压分类和标准类型收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压120 180 110单纯收缩期高血压 14090八血压（BP）R功（二）血压改变的临床意义1.高血压（即成人收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg）临床意义见于原发性高血压和继发性高血压（如肾实质病变、肾 上腺肿瘤、肾动脉狭窄、嗜铭细胞瘤）。2.低血压（即血压 90/60mmHg）临床意义 见于休克、心力衰竭、急性心肌梗塞、急性心包填塞等,也可见于少数正常人。精选ppt八血压（BP）3.脉压改变脉压增大（脉压 40mmHg）见于主动脉瓣关闭不全、严重贫血、甲状腺功能 亢进等。脉压减小（脉压30mmHg）见于心力衰竭、低血压、主动脉瓣狭窄、心包积 液等。精选ppt三、血管检查（一）肝-颈静脉回流征1.评估方法：用手压迫肝脏可使颈静脉充盈更加明显，称为肝-颈静脉 回流征阳性。2.临床意义因压迫淤血的肝脏使回心血量增加，充血衰竭的右心不能 及时接纳回心血液，而使颈静脉压上升所致。阳性见于右心衰等。（二）毛细血管搏动征1.检查方法用手指轻压病人指甲 末端，或以玻片轻压其口唇粘膜,若见红、白交替的节律性微血管 搏动现象，称为毛细血管搏动征。2.临床意义阳性见于主动 脉瓣关闭不全、甲状腺功 能亢进、严重贫血等。”课堂互动-单项选择题，1.下列病变中，可引起气管向右 侧移位的是A.右侧胸腔积液B.右侧肺不张C.左侧胸膜增厚粘连D.右侧纵隔肿瘤E.右侧肺炎t 2,前胸壁计数肋骨的重要标志是A.胸骨B.胸骨角C.胸骨柄D.剑突E.胸骨下角3.体格检查前准备，除哪项外都是正确的A.作好解释 B.备齐用物 C.灯光明亮 D.环境安静 E.避风检查4.与肺实变体征不符的是:A.语颤增强B.气管居中C.异常支气管呼吸音D.呼吸运动减弱E.过清音”课堂互动-单项选择题一3 3 一5.闻及舒张期奔马律常提示A.主动脉瓣关闭不全B.心包大量积液C静脉压升高D.心功能不全E.严重心律失常6.有关心尖搏动的叙述，正确的是 A.正常位于左第五肋间锁骨中线外 0.51.0cmB.正常搏动范围直径可达33.5cmC.看不到心尖搏动提示心肌收缩力减弱 D.左心室增大时多向左下移位 E.右心室增大时多向右移位7.桶状胸常见于A.佝偻病B.肺气肿C.肺结核D.气胸E.胸腔积液8.在心尖部闻及舒张期杂音 可见于A.肺动脉瓣狭窄B.主动脉瓣狭窄C.二尖瓣狭窄D.二尖瓣关闭不全E.室间隔缺损精选ppt学课堂互动-单项选择题9.下列哪项不能作为判定第一心音的依 据A.与心尖搏动同时出现B.音调较低C.心尖部最响D.长的间隔后出现E.几乎与横动脉搏动同时听到精选ppt