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机械通气的监测及其管理机械通气的监测及其管理 2024/5/24 周五2机械通气近些年发展非常快，在危重病人的抢救机械通气近些年发展非常快，在危重病人的抢救中发挥了十分重要的作用。机械通气的监测和管中发挥了十分重要的作用。机械通气的监测和管理也越来越受到人们的重视，因为它对理也越来越受到人们的重视，因为它对确保和确保和提高提高机械通气的疗效，最大限度地机械通气的疗效，最大限度地预防并发预防并发症症有着积极的意义，是机械通气合理应用不可缺有着积极的意义，是机械通气合理应用不可缺少的措施。少的措施。前言前言2024/5/24 周五3v呼吸监测呼吸监测呼吸监测呼吸监测v人工气道的管理人工气道的管理人工气道的管理人工气道的管理v呼吸机的管理呼吸机的管理呼吸机的管理呼吸机的管理2024/5/24 周五4呼吸监测呼吸监测2024/5/24 周五5SpO2的原理是：的原理是：通过置于手指末端、耳垂等处通过置于手指末端、耳垂等处的的红外光传感器红外光传感器来测量来测量氧合氧合Hb的含量的含量。是呼吸机治疗过程中是呼吸机治疗过程中必需监测的首要指标。必需监测的首要指标。在末梢循环良好的情况下，在末梢循环良好的情况下，SpO2=SaO2，与，与PaO2密密切相关。切相关。脉搏血氧饱和度监测（脉搏血氧饱和度监测（SpO2）2024/5/24 周五6呼吸机设定完，连接病人后，必需观察实际呼吸机设定完，连接病人后，必需观察实际潮气量与设定潮气量是否相符。如果连续相潮气量与设定潮气量是否相符。如果连续相差大于差大于50ml，需要检查是否存在漏气。，需要检查是否存在漏气。如果潮气量持续小于如果潮气量持续小于200ml（成人），同时伴（成人），同时伴有氧合持续下降，特别是短时间内下降至有氧合持续下降，特别是短时间内下降至60%以下，甚至心率开始下降，必需立即脱以下，甚至心率开始下降，必需立即脱离呼吸机，人工气囊辅助呼吸，若仍不能送离呼吸机，人工气囊辅助呼吸，若仍不能送气，表明气道完全阻塞，需立即拔除气管插气，表明气道完全阻塞，需立即拔除气管插管，并再次插管。管，并再次插管。可能只有几秒钟的时间！可能只有几秒钟的时间！潮气量（潮气量（Vt）2024/5/24 周五7依靠视觉观察依靠视觉观察胸廓动作与呼吸机送气的同胸廓动作与呼吸机送气的同步协调性，步协调性，主要为了判断呼吸机的设置是否主要为了判断呼吸机的设置是否适合病人的需要：适合病人的需要：触发灵敏度、潮气量、峰流触发灵敏度、潮气量、峰流速等。速等。人机协调性人机协调性注意：注意：不要只见机器不见人！呼吸机的治疗不要只见机器不见人！呼吸机的治疗原则是要以病人为中心。原则是要以病人为中心。2024/5/24 周五8机械通气的机械通气的主要目的主要目的就是为了纠正病人的呼吸就是为了纠正病人的呼吸异常。应用机械通气后呼吸频率仍未恢复正常，异常。应用机械通气后呼吸频率仍未恢复正常，应引起足够的重视，并积极寻找原因后，采用相应引起足够的重视，并积极寻找原因后，采用相应措施妥善处理，直至呼吸频率恢复正常应措施妥善处理，直至呼吸频率恢复正常(12-20)或可接受的范围。或可接受的范围。呼吸频率呼吸频率呼吸机、监护仪呼吸机、监护仪一般均有呼吸频率监测装置，现一般均有呼吸频率监测装置，现代呼吸机还可直观显示代呼吸机还可直观显示呼吸曲线图。呼吸曲线图。2024/5/24 周五9一般生命体征的监测刚上机后，需要注意血压、心率的变化。脓毒症患者,血容量相对不足，回心血量减少，易造成血压下降。2024/5/24 周五10动脉血气分析动脉血气分析动脉血气分析动脉血气分析内容包括：内容包括：PaO2、PaCO2PH值值BE动脉血气分析动脉血气分析2024/5/24 周五11肺部听诊肺部听诊q判断人工气道位置判断人工气道位置通过两侧肺呼吸音是否对通过两侧肺呼吸音是否对称来判断人工气道是否进入称来判断人工气道是否进入单侧肺或者有气胸。单侧肺或者有气胸。单侧肺或者有气胸。单侧肺或者有气胸。q判断气道通畅与否判断气道通畅与否气道阻塞时，可闻及气道阻塞时，可闻及很粗的喘鸣音。严重的不需听诊器。气道湿化很粗的喘鸣音。严重的不需听诊器。气道湿化不够或吸引不及时，分泌物结痂或聚积，均可不够或吸引不及时，分泌物结痂或聚积，均可使气道不通畅。使气道不通畅。2024/5/24 周五12v明确人工气道的位置明确人工气道的位置胸部胸部X X线检查线检查v了解肺部感染情况了解肺部感染情况v及时发现肺不张、气胸等及时发现肺不张、气胸等并发症并发症。2024/5/24 周五13呼吸道的呼吸道的管理管理2024/5/24 周五14有创通气有创通气q气管插管气管插管绕过绕过了了上气道和肺防上气道和肺防护系统护系统q输送输送干冷的医用干冷的医用气体气体2024/5/24 周五15人工气道的人工气道的管理管理v气管插管的管理气管插管的管理 口腔护理口腔护理对对经口经口气管插管病人应气管插管病人应定定时时更换胶布，并在胶布去除后，由助手更换胶布，并在胶布去除后，由助手固定固定导管和牙垫导管和牙垫，用血管钳夹住盐水棉球，清洁口，用血管钳夹住盐水棉球，清洁口腔，每日至少腔，每日至少1次。分泌物清洗困难时，可在次。分泌物清洗困难时，可在确信气囊确信气囊密闭气道密闭气道的前提下，用生理盐水做的前提下，用生理盐水做口腔冲洗。口腔冲洗。2024/5/24 周五16 经鼻经鼻较经口气管插管口腔的护理简单。但由较经口气管插管口腔的护理简单。但由于导管对鼻翼粘膜的压迫，容易导致局部黏膜水于导管对鼻翼粘膜的压迫，容易导致局部黏膜水肿甚至破溃，严重者会继发感染。预防的方法是肿甚至破溃，严重者会继发感染。预防的方法是经常经常改变改变固定导管的固定导管的支撑点支撑点；另外，应尽量；另外，应尽量将呼吸机管道的将呼吸机管道的重量重量放在支撑架上，以减轻对放在支撑架上，以减轻对鼻翼粘膜的压迫。鼻翼粘膜的压迫。人工气道的人工气道的管理管理v气管插管的管理气管插管的管理2024/5/24 周五17 气管插管的固定气管插管的固定气管插管后的固定问题，应该气管插管后的固定问题，应该引起重视，因为病人对气管插管的引起重视，因为病人对气管插管的耐受性差耐受性差，尤其是，尤其是对对经口经口气管插管。经常会竭力设法将导管吐出甚至拔除，气管插管。经常会竭力设法将导管吐出甚至拔除，另外另外给病人做护理时，不慎也有可能将插管拔除。给病人做护理时，不慎也有可能将插管拔除。气管气管插管的固定不能仅插管的固定不能仅依赖依赖胶布，而应胶布，而应同时同时将插管用将插管用布布带带绑缚在头部。同时要绑缚在头部。同时要固定固定病人的双手，防止误拔气病人的双手，防止误拔气管插管及身体上的其他管道。对极度烦躁、或精神状况管插管及身体上的其他管道。对极度烦躁、或精神状况有问题者，应酌情应用有问题者，应酌情应用镇静药镇静药。人工气道的人工气道的管理管理v气管插管的管理气管插管的管理2024/5/24 周五18v气管切开的管理气管切开的管理 创面的护理创面的护理 气管切开气管切开创面创面的护理十分的护理十分重要，一般每日至少重要，一般每日至少1次，分泌物多或局部有出次，分泌物多或局部有出血或渗血时，应及时清洁伤口和更换敷料。倘血或渗血时，应及时清洁伤口和更换敷料。倘若局部有活动性出血，更应及时处理，以免若局部有活动性出血，更应及时处理，以免流流入气道入气道及增加感染的机会。及增加感染的机会。人工气道的人工气道的管理管理2024/5/24 周五19 气管套管的护理气管套管的护理气管切开后套管气管切开后套管滑出或误滑出或误入入皮下组织的情况屡有发生，尤其是在气管切开后的前皮下组织的情况屡有发生，尤其是在气管切开后的前天，由于切口处没有形成天，由于切口处没有形成窦道窦道，气管套管脱出后，切口处，气管套管脱出后，切口处组织回缩，导致切口关闭，组织回缩，导致切口关闭，病人常因此窒息甚至死亡。病人常因此窒息甚至死亡。为减少此种类型情况的出现，为减少此种类型情况的出现，缚带缚带的松紧至关重要，在气的松紧至关重要，在气管切开后的管切开后的24h内内，应适当将缚带收紧，这样做一是可以，应适当将缚带收紧，这样做一是可以防止气管套管脱出防止气管套管脱出，另外可以，另外可以压迫止血压迫止血。缚带一般均。缚带一般均系系死结死结，以免无意拉脱导致气管套管滑出。，以免无意拉脱导致气管套管滑出。人工气道的人工气道的管理管理v气管切开的管理气管切开的管理2024/5/24 周五20 气管套管气管套管放置时间过长，可能造成切口部位出血，放置时间过长，可能造成切口部位出血，主要与气管套管摩擦及位置不合适有关，因此应尽量主要与气管套管摩擦及位置不合适有关，因此应尽量减减少少病人头部的活动，病人头部的活动，强调气管套管与颈部强调气管套管与颈部垂直，避免较长时间的偏向一侧。垂直，避免较长时间的偏向一侧。气管切开气管切开病人的口腔护理，较气管插管病人的护理病人的口腔护理，较气管插管病人的护理简单得多，护理的主要环节仍是清洁、湿润和吸引，但简单得多，护理的主要环节仍是清洁、湿润和吸引，但应结合应结合抗真菌抗真菌抗真菌抗真菌治疗。治疗。气管套管气管套管以半月更换一次为宜。否则分泌物沉积或以半月更换一次为宜。否则分泌物沉积或结痂，可能结痂，可能堵塞管腔堵塞管腔堵塞管腔堵塞管腔人工气道的人工气道的管理管理v气管切开的管理气管切开的管理2024/5/24 周五21v气囊的护理气囊的护理以往的气囊为以往的气囊为高压高张型高压高张型，气囊充气时间过长，容易造成气管黏膜的损伤，甚至气气囊充气时间过长，容易造成气管黏膜的损伤，甚至气管穿孔。因此需要管穿孔。因此需要定时放气定时放气，一般主张气囊放气应，一般主张气囊放气应每日至少每日至少12次，时间至少次，时间至少2030min/次。以防止并发次。以防止并发症的发生。现在采用的气囊为症的发生。现在采用的气囊为低压高张型低压高张型（充盈压（充盈压力力.67kPa），对气管黏膜的损伤非常小，因此），对气管黏膜的损伤非常小，因此不需不需要定期放气。要定期放气。人工气道的人工气道的管理管理2024/5/24 周五22气囊充气后，其上方可有较多脓性分泌物气囊充气后，其上方可有较多脓性分泌物聚集聚集，这些分，这些分泌物随时可从泌物随时可从气囊和气管气囊和气管之间的间隙之间的间隙进入肺部进入肺部。另外，在为另外，在为气囊放气气囊放气时，这些分泌物也非常容易进入时，这些分泌物也非常容易进入肺部，造成肺部的感染，这是引起肺部，造成肺部的感染，这是引起VAP很重要的因素。很重要的因素。气囊上方的分泌物的清除比较麻烦，至目前尚未有很好气囊上方的分泌物的清除比较麻烦，至目前尚未有很好的方法。国外目前应用了的方法。国外目前应用了EVAC导管导管，可以随时清除，可以随时清除气囊上方的分泌物，临床值得推广。气囊上方的分泌物，临床值得推广。人工气道的人工气道的管理管理2024/5/24 周五23口、鼻腔分泌物的吸引口、鼻腔分泌物的吸引口、鼻腔分泌物可口、鼻腔分泌物可来自来自两个途径两个途径，一是这些部位粘膜和腺体的，一是这些部位粘膜和腺体的分泌分泌，另一方面来自胃肠消化液的另一方面来自胃肠消化液的反流反流，倘若不及时清除，误，倘若不及时清除，误吸入肺部，容易造成吸入肺部，容易造成肺部的感染肺部的感染。故对建立人工气道。故对建立人工气道的病人要及时清除口、鼻、咽部的分泌物。对胃肠压力的病人要及时清除口、鼻、咽部的分泌物。对胃肠压力增高的病人，应及时增高的病人，应及时放置胃管放置胃管行胃肠减压。行胃肠减压。人工气道的人工气道的管理管理2024/5/24 周五24吸气阶段吸气阶段-空气空气被加温加湿被加温加湿呼气阶段呼气阶段呼气阶段呼气阶段-热量和热量和水分回收水分回收气道湿化气道湿化2024/5/24 周五25最佳湿度最佳湿度深层体温的饱和气体深层体温的饱和气体减少感染危险减少感染危险保证气体交换保证气体交换气道湿化气道湿化2024/5/24 周五26最佳湿度最佳湿度 保持粘液纤毛系保持粘液纤毛系 统的清理功能统的清理功能 防止水分丧失防止水分丧失气道湿化气道湿化2024/5/24 周五27缺乏湿度缺乏湿度增加感染的危险增加感染的危险加重呼吸的工作负担加重呼吸的工作负担小气道闭合小气道闭合细胞损伤细胞损伤气道湿化气道湿化2024/5/24 周五28v吸气阶段吸气阶段吸气阶段吸气阶段干燥分泌物干燥分泌物减慢粘液纤毛清理减慢粘液纤毛清理v呼气阶段呼气阶段呼气阶段呼气阶段较少的粘膜水分回收较少的粘膜水分回收人工气道建立后正常的人工气道建立后正常的气道湿化功能气道湿化功能已经已经被破坏了。被破坏了。气道湿化气道湿化2024/5/24 周五29气道湿化气道湿化人工气道的湿化人工气道的湿化就成为就成为人工气道护理的重要环人工气道护理的重要环节，其效果直接影响着肺部护理的质量。气道湿化的方节，其效果直接影响着肺部护理的质量。气道湿化的方法主要有两种，法主要有两种，一种一种是呼吸机上配备的是呼吸机上配备的加温和湿加温和湿化装置化装置，另一种另一种是借助护理人员，应用人工的方法，是借助护理人员，应用人工的方法，向人工气道内滴入一定量的向人工气道内滴入一定量的生理盐水生理盐水。2024/5/24 周五30呼吸机的加温湿化装置呼吸机的加温湿化装置 按照加温和湿化原理不按照加温和湿化原理不同，可将常用加温湿化装置分为两类：同，可将常用加温湿化装置分为两类：蒸气发生器蒸气发生器利用将水加温至一定水平后产生蒸利用将水加温至一定水平后产生蒸气的原理，使吸入的气体被加温，并利用气的原理，使吸入的气体被加温，并利用水蒸气水蒸气的作的作用达到使呼吸道湿化的目的用达到使呼吸道湿化的目的气道湿化气道湿化2024/5/24 周五31最佳湿化的气体最佳湿化的气体(37,44mg/L)(37,44mg/L)湿化系统湿化系统干燥气体干燥气体(15(15,1mg/L),1mg/L)2024/5/24 周五32气管或人工气道内注入液体气管或人工气道内注入液体这种湿化气道的这种湿化气道的的方法是不能被任何其他方法所的方法是不能被任何其他方法所替代替代的，该法应用的效的，该法应用的效果直接影响着气道的通畅和肺部感染的发生率。多采用果直接影响着气道的通畅和肺部感染的发生率。多采用间断注入法间断注入法。液体配制方法为，生理盐水。液体配制方法为，生理盐水250ml+庆大庆大霉素霉素16万万IU+沐舒坦沐舒坦60mg,+地塞米松地塞米松3mg。一般。一般510ml/次，每次，每24h一次，或根据病人的情况决定。对于脱机而一次，或根据病人的情况决定。对于脱机而没有拔除人工气道的病人也可以采用没有拔除人工气道的病人也可以采用持续滴注法持续滴注法，即，即将上述配制的液体，持续从人工气道内滴入，滴注速度将上述配制的液体，持续从人工气道内滴入，滴注速度为为35ml/h。气道湿化气道湿化2024/5/24 周五33肺部分泌物肺部分泌物的吸引的吸引v吸引时机吸引时机一般情况下，只要呼吸道内有分泌物就应当吸除。一般情况下，只要呼吸道内有分泌物就应当吸除。具体指证为具体指证为听诊有痰鸣音或听诊有痰鸣音或呼吸音减弱呼吸音减弱SaO2数值下降数值下降气道压力较前明显气道压力较前明显增高增高2024/5/24 周五34肺部分泌物肺部分泌物的吸引的吸引v吸引时机吸引时机体位改变前后体位改变前后鼻饲前鼻饲前气道雾化后气道雾化后要根据病人的耐受程度，确定吸引间隔的时要根据病人的耐受程度，确定吸引间隔的时间和每次吸引持续的时间间和每次吸引持续的时间2024/5/24 周五35v吸引技巧吸引技巧 将心电监护，血氧监测等导连线接好并置于将心电监护，血氧监测等导连线接好并置于可观察可观察可观察可观察的的视野范围内视野范围内 吸痰管最大外径应吸痰管最大外径应小于小于小于小于气管插管内径的气管插管内径的1/2，这样有利，这样有利于于空气空气空气空气进入肺内，防止过度负压而致进入肺内，防止过度负压而致肺不张肺不张肺不张肺不张正确的吸痰方法正确的吸痰方法是改善通气的重要环节，是改善通气的重要环节，采用的采用的采用的采用的方法是方法是方法是方法是肺部分泌物肺部分泌物的吸引的吸引 正压正压正压正压进管、进管、负压负压负压负压吸引，缓慢旋转拔管吸引，缓慢旋转拔管2024/5/24 周五36v吸引技巧吸引技巧 吸痰时间吸痰时间吸痰时间吸痰时间控制在控制在15s内内 吸痰负压吸痰负压吸痰负压吸痰负压10.616kPa 吸痰前后吸痰前后吸痰前后吸痰前后，将，将FiO2提高至提高至100%，保持，保持24min 对口腔及鼻腔对口腔及鼻腔分沁物分沁物分沁物分沁物要一并吸除要一并吸除肺部分泌物肺部分泌物的吸引的吸引2024/5/24 周五37v吸引管的冲洗吸引管的冲洗肺部分泌物肺部分泌物的吸引的吸引每次每次重新插入重新插入吸引管前，应用水将吸引管冲洗，吸引管前，应用水将吸引管冲洗，去除管内去除管内残留残留的分泌物；吸管被分泌物堵塞时，的分泌物；吸管被分泌物堵塞时，应及时更换。吸引管最好为应及时更换。吸引管最好为一次性一次性，以减少重，以减少重复感染和污染的机会。复感染和污染的机会。2024/5/24 周五38应灵活掌握应灵活掌握吸引与湿化液吸引与湿化液注入的先、后和间注入的先、后和间隔的时间。呼吸道分泌物少时，应先注入适量的隔的时间。呼吸道分泌物少时，应先注入适量的湿化液，接上呼吸机呼吸湿化液，接上呼吸机呼吸12次后再做吸引。分次后再做吸引。分泌物多时，先充分吸引，再注入一定量的湿化液，泌物多时，先充分吸引，再注入一定量的湿化液，并立即吸引。并立即吸引。肺部分泌物肺部分泌物的吸引的吸引v气道湿化液气道湿化液2024/5/24 周五39谢谢谢谢