高血压的合理用药.pptx

高血压的合理用药讲课人：1-2-目录：Part 1：高血压的诊断标准Part 2：Part 4：Part 3：高血压的危害高血压的治疗高血压的认识误区3-Part 1：高血压的诊断标准4-Part 1：Part 1：高血压的诊断标准以诊室血压测量结果为主要诊断依据：1.首诊发现收缩压 140 mmHg 和/或舒张压 90 mmHg1，建议在4 周内复查两次，非同日3 次测量均达到上述诊断界值，即可确诊2.若首诊收缩压 180 mmHg 和/或舒张压 110 mmHg，伴有急性症状者建议立即转诊；无明显症状者，排除其他可能的诱因，并安静休息后复测仍达此标准，即可确诊，建议立即给予药物治疗。5-Part 1：高血压的诊断标准类别收收缩压（mmHg）舒舒张压（mmHg）正常血压12080正常高值1201398089高血压14090 1级高血压（轻度）1401599099 2级高血压（中度）160179100109 3级高血压（重度）1801106-Part 2：高血压的危害7-Part 1：高血压的诊断标准Part 2：高血压的危害心脏高血压的靶器官损害和临床并发症脑眼肾脏血管8-Part 2：高血压的危害高血压的靶器官损害和临床并发症眼：视网膜小动脉病变，视力下降，严重者失明心脏：高血压可引起左室肥厚、心力衰竭；全球45%的冠心病是由高血压引起肾脏：肾微小动脉病变，肾功能减退9-Part 2：高血压的危害高血压的靶器官损害和临床并发症脑：全球50%的卒中是由高血压引起；我国70%的卒中患者有高血压血管：下肢动脉粥样硬化狭窄或闭塞/主动脉夹层动脉瘤10-Part 1：Part 2：高血压的危害哪些高血压患者更容易发生靶器官损害和临床并发症？血压越高、病程越长，生活方式越不健康，伴随的危险因素越多，靶器官损害的程度就越重不仅血压水平的高低有影响，而且血压的波动程度越大，危害越高清晨和夜间的高血压，都会导致靶器官损害及临床事件的发生11-Part 3：高血压的治疗12-Part 3：高血压的治疗达标平稳综合管理一、治疗标准13-Part 3：高血压的治疗达标一、治疗标准首先要降压达标。不论采用何种治疗，将血压控制在目标值以下是根本。14-Part 3：高血压的治疗平稳一、治疗标准其次是平稳降压。告知患者长期坚持生活方式干预和药物治疗，保持血压长期平稳至关重要；此外，长效制剂有利于每日血压的平稳控制，对减少心血管并发症有益，推荐使用。15-Part 3：高血压的治疗综合管理一、治疗标准第三，对高血压患者应进行综合干预管理。选择降压药物时应综合考虑其伴随合并症情况；此外，对于已患心血管疾病患者及具有某些危险因素的患者，应考虑给予抗血小板及调脂治疗，以降低心血管疾病再发及死亡风险16-Part 3：高血压的治疗二、降压目标高血压患者的降压目标是:收缩压 140mmHg 舒张压 90mmHg且年龄 80 岁且未合并糖尿病或慢性肾脏疾病的患者降压目标为:收缩压 150mmHg 舒张压 90mmHg且17-Part 3：高血压的治疗三、生活方式干预限限盐减重减重多运多运动戒烟戒烟限酒限酒心心态平平健康生活方式六部曲健康生活方式六部曲18-Part 3：高血压的治疗三、生活方式干预减少钠盐摄入每人每日食盐摄入量不超过6 克注意隐性盐的摄入减轻体重BMI 24kg/m2 腰围 90cm（男）腰围 85cm（女）19-Part 3：高血压的治疗三、生活方式干预规律运动中等强度运动每次30 分钟每周5-7 次戒烟科学戒烟避免被动吸烟20-Part 3：高血压的治疗三、生活方式干预限制饮酒 每日饮酒量限制：白酒 50ml（1 两）葡萄酒 100ml啤酒 250ml女性减半心理平衡 减轻精神压力保持心情愉悦21-Part 1：高血压的诊断标准Part 3：高血压的治疗四、药物治疗（一）启动药物治疗时机所有高血压患者一旦诊断，建议在生活方式干预的同时立即启动药物治疗。仅收缩压 160mmHg 且舒张100mmHg 且未合并冠心病、心力衰竭、脑卒中、外周动脉粥样硬化病、肾脏疾病或糖尿病的高血压患者，医生也可根据病情及患者意愿暂缓给药，采用单纯生活方式干预最多3 个月，若仍未达标,再启动药物治疗。22-Part 3：高血压的治疗四、药物治疗高血高血压药物治物治疗的原的原则小小剂量开始量开始（老年人）（老年人）合理合理联合合兼兼顾合并症合并症24小小时平平稳降降压尽量用尽量用长效效药个体化治个体化治疗23-Part 3：高血压的治疗四、药物治疗利尿药(噻嗪类）钙拮抗剂(CCB)血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)低剂量复方制剂受体阻滞剂常用降常用降压药的种的种类24-Part 3：高血压的治疗四、药物治疗钙拮抗剂(CCB)CCB无绝对禁忌症，降压作用强，对糖脂代谢无不良影响我国抗高血压临床试验证据多，证实可降低脑卒中事件适合大多数类型高血压，尤对老年，单纯收缩期高血压，稳定心绞痛，冠状或颈动脉粥样硬化，周围血管病适合25-Part 3：高血压的治疗四、药物治疗钙拮抗剂可单用或与其它4种药合用慎用于心衰，心动过速；不稳定心 绞痛者不用硝苯地平少数人可有头痛，踝部水肿，牙龈增生例：左旋氨氯地平、硝苯地平等26-Part 3：高血压的治疗四、药物治疗血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)降压作用明确，保护靶器官证据多,对糖脂代谢无不良影响适用于1-2级高血压，尤对伴心衰，心梗后，心功能不全，LVH，糖尿病肾病，非糖尿病肾病，代谢综合症，蛋白尿/微蛋白尿有益。27-Part 3：高血压的治疗四、药物治疗血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)可与小剂量噻嗪利尿剂二氢吡啶类钙拮抗剂联用对双肾动脉狭窄，高血钾，妊娠者禁用可有咳嗽，血肌酐升高，偶见血管神经水肿例：卡托普利、贝那普利等28-Part 3：高血压的治疗四、药物治疗受体阻滞剂降压作用明确，有心脏保护作用小剂量适用于伴心梗后，冠心病心绞痛，心率快的12级高血压；慢性心衰对心血管高危患者的猝死有预防作用29-Part 3：高血压的治疗四、药物治疗受体阻滞剂可与二氢吡啶类钙拮抗剂合用禁用于哮喘，2-3传导阻滞；慎用于慢阻肺，运动员，糖耐量异常者可有支气管痉挛，心动过缓等副作用；长期用注意糖脂水平例：美托洛尔、比索洛尔等30-Part 3：高血压的治疗四、药物治疗低低剂量复方制量复方制剂为常用一类高血压治疗药，可用于1-2级高血压优点是使用方便，改善治疗依从性缺点是不易调整剂量31-Part 3：高血压的治疗四、药物治疗低低剂量复方制量复方制剂注意相应组成成份的禁忌症及不良反应例：降压0号，珍菊降压片等32-Part 3：高血压的治疗四、药物治疗血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)降压作用明确，保护靶器官作用确切，对糖脂代谢无不良影响。适用于1-2级高血压，尤对伴左室肥厚，心衰，房颤预防，糖尿病肾病，代谢综合征，蛋白尿，微蛋白尿有益可与小剂量噻嗪利尿剂，二氢吡啶类钙拮抗剂合用33-Part 3：高血压的治疗四、药物治疗血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)禁用于双肾动脉狭窄，高血钾，妊娠注意血肌酐及血钾，偶见血管神经水肿例：缬沙坦，厄贝沙坦等34-Part 3：高血压的治疗四、药物治疗利尿药(噻嗪类）降压作用明确，预防脑卒中证据较多小剂量噻嗪类利尿剂适用于1级高血压，常规量适用于1-2级高血压或脑卒中二级预防，难治性高血压基础治疗药与ACEI/ARB、钙拮抗剂合用；与阻滞剂合用注意糖脂代谢35-Part 3：高血压的治疗四、药物治疗利尿药(噻嗪类）尤对老年高血压，心衰者有益 大剂量对血钾，尿酸及糖代谢可能有一定影响。注意检查血钾，血糖及尿酸水平噻嗪类利尿剂禁用于痛风；慎用于糖脂代谢异常者例：氢氯噻嗪、吲达帕胺等36-Part 1：高血压的诊断标准Part 3：高血压的治疗四、药物治疗利尿剂常用品种：噻嗪类。临床常用氢氯噻嗪 新型利尿剂。临床常用吲达帕胺 37-Part 1：高血压的诊断标准Part 3：高血压的治疗四、药物治疗利尿剂常用品种：袢利尿剂。呋塞米，利尿作用太强，较少 用，一般是伴有心衰的高血压 病人，还有高血压急症使使用 保钾利尿剂。如螺内酯，利尿及降压作用 太弱，通常配合其他利尿剂 使用，用来防止低血钾。38-Part 1：Part 4：高血压的治疗四、药物治疗无合并症高血压药物治疗流程图BP160/100 mmHgBP160/100 mmHgC 或A 或D或BC+A，A+D，C+D 或 C+BC+A+D 或 C+A+B转诊或 A+B+C+DSTEP 1STEP 2STEP 339-Part 3：高血压的治疗A：ACEI/ARB，即血管紧张素转化酶抑制 剂/血管紧张素受体拮抗剂B：受体阻滞剂，适用于心率偏快者C：二氢吡啶类钙拮抗剂D：利尿剂，常用噻嗪类利尿剂四、药物治疗40-Part 3：高血压的治疗四、药物治疗有合并症的高血有合并症的高血压药物治物治疗方案方案A+BA+B+C 或 A+B+D转诊或 A+B+C+D第一步第一步第二步第二步第三步第三步心肌梗死41-Part 3：高血压的治疗四、药物治疗有合并症的高血有合并症的高血压药物治物治疗方案方案A或B或CB+C 或 B+A或A+CB+C+A 或 B+C+D第一步第一步第二步第二步第三步第三步心绞痛42-Part 3：高血压的治疗四、药物治疗有合并症的高血有合并症的高血压药物治物治疗方案方案A+BA+B+D转诊或A+B+D+C第一步第一步第二步第二步第三步第三步心力衰竭43-Part 3：高血压的治疗四、药物治疗有合并症的高血有合并症的高血压药物治物治疗方案方案C 或A 或DC+A 或C+D 或A+DC+A+D第一步第一步第二步第二步第三步第三步脑卒中44-Part 3：高血压的治疗四、药物治疗有合并症的高血有合并症的高血压药物治物治疗方案方案A A+C 或A+DA+C+D第一步第一步第二步第二步第三步第三步糖尿病或慢性肾脏疾病45-Part 3：高血压的治疗 合并症：指伴随冠心病、心力衰竭、脑卒 中、糖尿病、慢性肾脏疾病或外周动脉粥样硬化病，且处于稳定期 C 类用于心肌梗死时，限长效药物。C 类用于心力衰竭时，仅限氨氯地平及非洛地平两种药四、药物治疗46-Part 3：高血压的治疗 C 类用于心肌梗死时，限长效药物。C 类用于心力衰竭时，仅限氨氯地平及非洛地平两种药 D 类用于心肌梗死时包括螺内酯；用于心力衰竭时包括袢利尿剂和螺内酯 肌酐水平首次超出正常，降压治疗方案建议由上级医院决定四、药物治疗47-Part 3：高血压的治疗A：ACEI/ARB，即血管紧张素转化酶抑制 剂/血管紧张素受体拮抗剂B：受体阻滞剂，适用于心率偏快者C：二氢吡啶类钙拮抗剂D：利尿剂，常用噻嗪类利尿剂四、药物治疗48-Part 1：高血压的诊断标准Part 3：高血压的治疗四、药物治疗用药注意事项每次调整药物种类或剂量后建议观察24 周，评价药物治疗的有效性，避免频繁更换药物，除非出现不良反应等不耐受或需紧急处理的情况。ACEI 与ARB 一般不联用。A 与B 不作为两药联用的常规推荐，除非针对心肌梗死、心力衰竭患者。49-Part 1：Part 4：高血压的治疗四、药物治疗老年高血老年高血压患者合并疾病的降患者合并疾病的降压治治疗卒中糖尿病糖尿病冠心病肾功能不全功能不全慢性心力衰竭50-Part 3：高血压的治疗四、药物治疗老年高血老年高血压患者合并疾病的降患者合并疾病的降压治治疗卒中卒中急性缺血性卒中发病1周内降压治疗应谨慎，一般先处理焦虑、疼痛、恶心呕吐和颅压增高等情况。若血压持续升高200/100mmHg，可使用降压药物缓慢降压（24h降压幅度140/90mmHg，可于卒中发病数天后恢复发病前使用的降压药物或启动降压的药物治疗52-Part 3：高血压的治疗四、药物治疗老年高血老年高血压患者合并疾病的降患者合并疾病的降压治治疗卒中卒中缺血性卒中血压长期控制目标为140/90mmHg，近期腔隙性脑梗死 患 者 的 血 压 可 控 制 至130/80mmHg53-Part 3：高血压的治疗四、药物治疗老年高血老年高血压患者合并疾病的降患者合并疾病的降压治治疗卒中卒中急性脑出血早起积极降压可能改善预后，如无禁忌，血压可降至140/90mmHg。当颅内压增高时，血压180/100mmHg时给与降压治疗，目标血压为160/90mmHg54-Part 3：高血压的治疗四、药物治疗老年高血老年高血压患者合并疾病的降患者合并疾病的降压治治疗卒中卒中脑出血患者的血压长期控制目标130/80mmHg55-Part 3：高血压的治疗四、药物治疗老年高血老年高血压患者合并疾病的降患者合并疾病的降压治治疗冠心病冠心病血压控制目标140/90mmHg，如能 耐 受 降 压 治 疗 可 降 至130/80mmHg。如无禁忌证，首选-受体阻滞剂、ACEI，ACEI不能耐受时使用ARB。56-Part 3：高血压的治疗四、药物治疗老年高血老年高血压患者合并疾病的降患者合并疾病的降压治治疗冠心病冠心病血压或心绞痛难以控制时，可使用CCB。舒张压低于60mmHg时降压应谨慎，在密切监测下逐步达成收缩压目标57-Part 3：高血压的治疗四、药物治疗老年高血老年高血压患者合并疾病的降患者合并疾病的降压治治疗慢性心慢性心力衰竭力衰竭血压控制目标130/80mmHg，高龄患者140/90mmHg，若无禁忌证，首选-受体阻滞剂、ACEI、利尿剂及醛固酮拮抗剂治疗。ACEI不能耐受时使用ARB替代58-Part 3：高血压的治疗四、药物治疗老年高血老年高血压患者合并疾病的降患者合并疾病的降压治治疗肾功能功能不全不全血压控制目标130/80mmHg，高龄患者140/90mmHg。若无禁忌证，首选ACEI或ARB，从小剂量开始并监测肾功能和血钾变化。59-Part 3：高血压的治疗四、药物治疗老年高血老年高血压患者合并疾病的降患者合并疾病的降压治治疗肾功能功能不全不全慢性肾脏病4期（eGFR30ml.min-1.1.73m-2）患者可使用CCB、襻利尿剂、及受体阻滞剂等，慎用ACEI或ARB60-Part 3：高血压的治疗四、药物治疗老年高血老年高血压患者合并疾病的降患者合并疾病的降压治治疗糖尿病糖尿病血压控制目标140/90mmHg，若能耐受可降至130/80mmHg。首选ACEI或ARB61-Part 3：高血压的治疗四、药物治疗小剂量阿司匹林：已患冠心病、缺血性卒中、外周动脉粥样硬化病的高血压患者，血压稳定控制在150/90mmHg 以下建议服用：阿司匹林国家基层高 血压防治管理指南 75100mg，每日1 次（活动性胃溃疡或消化道出血、过敏者禁用）阿司匹林62-四、药物治疗阿司匹林用药注意慎用人群：有胃溃疡病史者 患哮喘、花粉性鼻炎患者 正服用糖皮质激素类药物患者 正服用其他抗凝药患者 糖尿病患者 高尿酸血症患者 儿童和青少年高血压的治疗Part 3：63-四、药物治疗阿司匹林用药注意慎用人群：怀孕妇女 哺乳期妇女 严重葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G6PD）缺乏 患者Part 3：高血压的治疗64-四、药物治疗Part 3：高血压的治疗阿司匹林用药注意禁用人群：严重肾功能、肝功能、心功能衰竭的患者 正在服用甲氨蝶呤的患者 对阿司匹林过敏患者 急性胃肠道溃疡患者 出血体质的患者65-Part 3：高血压的治疗四、药物治疗已患冠心病、缺血性卒中、外周动脉粥样硬化病的高血压患者，应长期服用他汀类药物，必要时加用其他调脂药物，使LDL-C 降至1.8mmol/L（70mg/dl）以下他汀等调脂药66-Part 1：Part 4：高血压的治疗四、药物治疗高血压合并相关疾病或情况的调脂目标高血高血压合并疾病合并疾病/情况情况LDL-C 目目标值冠心病 1.8mmol/L（70mg/dl）缺血性卒中外周动脉粥样硬化病慢性肾脏疾病67-Part 1：Part 4：高血压的治疗四、药物治疗高血压合并相关疾病或情况的调脂目标高血高血压合并疾病合并疾病/情况情况LDL-C 目目标值糖尿病 2.6mmol/L（100mg/dl）TC 7.2mmol/L（278mg/dl）或LDL-C 4.9mmol/L（190mg/dl）吸烟+HDL 1mmol/L（40mg/dl）吸烟+45 岁男性或 55 岁女性HDL-C 1mmol/L（40mg/dl）+45 岁男性或 55 岁女性68-Part 1：Part 4：高血压的治疗四、药物治疗高血压合并相关疾病或情况的调脂目标高血高血压合并疾病合并疾病/情况情况LDL-C 目目标值LDL-C 3.4mmol/L（130mg/dl）（不符合上述情况）3.4mmol/（130mg/dl）LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇TC：总胆固醇HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇69-Part 1：高血压的诊断标准Part 3：高血压的治疗四、药物治疗用药注意事项他汀类药物总体耐受性好，但有导致肌病、横纹肌溶解、转氨酶升高等副作用的可能，且随剂量增加风险升高。对初始用药的患者，6 周内应复查血脂、转氨酶和肌酸激酶，无不良反应且LDL-C 达标后，可调整为6-12 个月复查一次。70-Part 4：高血压的认识误区71-Part 1：Part 4：高血压的认识误区误区一：长期用药会产生耐药性降压药与抗生素不同，不存在“耐药”问题长期使用扩血管降压药，会使肾潴钠倾向加重，对盐敏感，似乎“耐药”，其实是未联合利尿剂改变不良的生活方式，如吸烟、大量饮酒、高盐低钾的饮食习惯、心理压力大、缺少运动等，有助于血压的控制72-Part 1：Part 4：高血压的认识误区误区二：跟着广告吃药可“治愈”高血压，多服保健品能使高血压病人血管“软化”73-Part 1：Part 4：高血压的认识误区误区三：“保健品”替代降压药广告：保健品有调压作用，不用再服用降压药74-Part 1：高血压的诊断标准Part 4：高血压的认识误区期望值过高希望服药几天后血压马上降至正常希望降至正常后可以停药或减量因而对现服药物不满意而频繁换药、换医生没有症状就不服药血压正常就停药按照患友的建议用药西药副作用大迷信天然产品其他75-感谢聆听76-