高血压危象libo.ppt

高血高血压危象（危象（hypertensive crisis）高血压危象（hypertensivecrisis）是指原发性和继发性高血压在疾病发展过程中，在某些诱因的作用下，血压急剧升高，病情急剧恶化，并引起心、脑、肾等主要靶器官功能严重受损的并发症。1-舒舒张压（DBPDBP）都在）都在120mmHg120mmHg130mmHg130mmHg以上以上 DBPDBP高于高于140mmHg140mmHg150mmHg150mmHg和和（或）收（或）收缩压(SBP)(SBP)高于高于220mmHg220mmHg时，无无论有无症状亦有无症状亦应视为高血高血压危象。危象。2-除了血除了血压升高的升高的绝对水平和速度水平和速度外，靶器官受累程度亦极外，靶器官受累程度亦极为重要，重要，在并在并发急性肺水急性肺水肿、主、主动脉脉夹层动脉瘤、心肌梗塞或脉瘤、心肌梗塞或脑血管疾病血管疾病时，即使血即使血压仅中度增高，也中度增高，也应视为高高血血压危象。危象。3-高血高血压危象的危象的类型型 高血高血压急症急症（hypertensive emergencies）高血压急症指高血压伴有急性进行性靶器官病变，常需在1小时内将血压降到安全水平，以阻止或减少靶器官损害，且需要静脉内用药。4-1高血高血压脑病病2急急进型型/恶性高血性高血压有心、有心、脑、肾、眼底、眼底损害害3严重高血重高血压出出现急性并急性并发症症5-(1)脑血管病脑出血蛛网膜下腔出血急性粥样硬化血栓性脑梗塞(2)快速进行性肾功能衰竭(3)心血管疾病急性左心衰竭急性心肌梗死（AMI）不稳定性心绞痛急性主动脉夹层6-(4)子痫或妊娠期严重高血压(5)儿茶酚胺过高分泌状态嗜铬细胞瘤危象食物或药物（酪胺）与单胺氧化酶抑制剂相互作用少数严重撤药综合征（如可乐定等撤药后）(6)冠状动脉搭桥术后高血压(7)头部损伤7-高血压急症l颅内出血l栓塞性脑血管意外珠网膜下腔出血l高血压脑病l主动脉夹层l急性肺水肿l子痫l嗜铬细胞瘤高血压危象lKW3-4级眼底病变l急性肾功能不全l不稳定性心绞痛急性心肌梗死l其他儿茶酚胺过量综合征DBP130mmHg伴有8-9-Keith-Wagener眼底分级 I级视网膜动脉变细，反光增强II级视网膜动脉狭窄、动静脉交叉压迫III级眼底出血、棉絮状渗出IV级视神经乳头水肿10-高血高血压次急症次急症（hypertensive urgencies）高血压次急症也称为高血压紧迫状态，是指血压剧烈增高而尚无急性靶器官损害，允许在几小时内将血压降低，不一定需要静脉内用药，可口服用药。11-l急急进型型/恶性高血性高血压未出未出现急性并急性并发症症l先兆子先兆子痫l急性全身性血管炎合并急性全身性血管炎合并严重高血重高血压12-l与外科有关的高血与外科有关的高血压需即刻手术的严重高血压严重围手术期高血压肾移植后严重高血压13-l高血高血压严重鼻出血重鼻出血l撤撤药综合征合征l药物物诱发高血高血压过量拟交感神经药物-受体激动剂和非选择性-受体阻滞剂相互作用l慢性脊髓慢性脊髓损伤伴伴发作性作性严重高血重高血压（自律性过高反射综合征）14-高血高血压脑病病 高血压脑病是指在高血压病程中发生急性血液循环障碍，引起脑水肿和颅内压增高而产生的一系列临床表现。任何类型的高血压只要血压显著升高，均可引起高血压脑病，并常伴发剧烈头痛和神志改变，有时会出现肢体活动障碍。15-病病 因因本病多见于严重的急进型高血压或缓进型高血压伴明显脑动脉硬化的病人，也好发于妊娠高血压综合征、肾小球肾炎、肾动脉狭窄、嗜铬细胞瘤等继发性高血压。急性肾小球肾炎的儿童或青年孕妇血压中等程度升高，也有发生高血压脑病的可能性。16-诱 因因本病常因过度劳累、紧张和情绪激动所诱发。17-发病机制病机制1、过度调节或小动脉痉挛学说；2、自动调节破裂学说。18-临 床床 表表 现与与诊断断l血血压增高增高以舒张压增高为主，舒张压常超过120mmHg;l脑水水肿和和颅内高内高压的症状的症状弥漫性头痛、兴奋、烦躁不安、嗜睡，甚至昏迷。有时出现一过性偏瘫、半身感觉障碍、甚至失语；19-l眼底眼底检查视网膜动脉呈弥漫性或局限性强烈痉挛、硬化，可有出血、渗出和视乳头水肿；l头部部CT检查无颅内出血及梗死灶表现；l鉴别诊断断需与脑血管意外、头部外伤、脑炎等相鉴别。20-预 后后迅速采取降压、脱水、镇静止痉治疗后上述症状在数小时或12天内明显减轻或消失。如不及时治疗，可使脑水肿加重，发生脑疝而死亡。21-急急进型型恶性高血性高血压 急进型高血压指高血压发病过程中由于某种诱因使血压骤然上升而引起一系列的神经血管加压效应，继而出现某些脏器功能的严重障碍。通常其DBP大于140mmHg，眼底检查示视网膜出血或渗出（Keith-Wagerener眼底分级级），如不及时治疗，可迅速转为恶性高血压。22-恶性高血压指急进型高血压出现视乳头水种（Keith-Wagerener眼底分级级），常伴有严重肾功能损害，若不积极降压治疗则很快死亡。急进型高血压是恶性高血压的前驱。二者的病理改变、临床表现、治疗及预后甚相似，是高血压病发展过程中的两个不同阶段。23-病病 因因恶性高血压可发生于原发性和继发性高血压，其基础病因以原发性高血压为主，约占564%，继发性高血压中多为肾脏疾病。24-诱 因因极度疲劳、神经过度紧张、寒冷刺激、更年期内分泌改变等。25-l与与恶性高血性高血压相关的因素相关的因素严重高血压的升高速率、实际水平和同时存在的靶器官损害免疫学因素（在急性血管损害时出现免疫学异常）遗传吸烟口服避孕药血管紧张素（A）抗利尿激素儿茶酚胺激肽原和激肽（Kinin）不足前列环素不足26-病病 理理 解解 剖剖急进型/恶性高血压主要的血管损伤是动脉内膜增生和纤维素样坏死。27-急急进进型型恶恶性高血性高血压压的始的始动动和和发发展机制展机制28-临 床床 表表 现l本病多本病多见于青年人和中年人于青年人和中年人 约80%患者的年龄在30岁左右，男性居多，多数在发展成恶性高血压前有良性高血压史，以后血压逐渐增高，发展甚快。约20%发病一开始即为恶性型高血压。29-l血血压显著升高著升高常持续在200/130mmHg以上，特别舒张压多持续在130mmHg以上。30-l症状多而明症状多而明显 头痛占70%且较剧烈，伴视力模糊，有胸闷、心慌、气短、恶心、呕吐、烦躁、多尿，尤其是夜尿增多。疾病严重阶段可发生DIC、全身出血倾向，女性月经量增多。31-l预后差后差 一般病程少于2年，多死于急性肾功能衰竭，少数死于脑卒中、心肌梗塞或心力衰竭。近年来由于新的抗高血压药物的不断问世，该病的治疗效果好转，病程有延长趋势。32-恶恶性高血性高血压临压临床表床表现发现发生生频频率率 33-辅 助助 检 查l尿内可出现红细胞或蛋白l血清肌酐增高者占69%l重症患者可出现代谢性酸中毒l溶血性贫血发生率约为41%34-l心心电图检查 心电图有左室肥大、劳损等改变，可伴心律失常。35-lX X线检查胸部X线片可有主动脉型心脏改变。36-l超声心超声心动图检查超声心动图显示室间隔和左室壁对称性肥厚，主动脉内径增宽；心功能检查示左室舒张功能、收缩功能异常。37-l免疫学免疫学检查急进型高血压患者血清免疫球蛋白IgG、IgM可能增高。抗核抗体、抗1-肾上腺素能受体抗体、抗血管紧张素（AT）受体抗体的检测对本病的诊断具有重要意义。38-l肾组织活活检可发现肾脏组织及血管的病理变化。39-诊 断断 要要 点点l多见于年轻人l动脉舒张压常持续超过130mmHgl常有突然头痛、头晕、视力模糊、心悸、气促和体重减轻等症状l常有心、肾功能不全的表现l眼底检查常有出血、渗出和视乳头水肿l由继发性高血压所致者尚有相应的临床表现。危重者可有弥漫性血管内凝血和微血管病性溶血性贫血40-高血高血压脑卒中卒中 高血压引起脑部的血液循环障碍，突然发病，并且很快达到高峰的感觉、运动或智能障碍等神经功能损害称为脑卒中。高血压脑卒中包括短暂性脑缺血发作（TIA）、脑出血、蛛网膜下腔出血和脑梗塞。41-临 床床 表表 现l血压明显增高,多见于中老年人。l不同程度的意识障碍。l颅内高压征和神经系统定位体征。l颅脑CT可以明确病变部位及性质。42-高血高血压性心性心脏病、急性左心衰竭病、急性左心衰竭 长期的高血压病引起心脏器质性改 变，左心室肥厚扩张，当舒张功能减退 ，左室舒张末期容量、室壁张力增加，导致肺循环淤血、肺毛细血管通透性增 加，临床上出现心力衰竭，主要是左心 衰竭（晚期也可表现为全心衰竭）。43-临 床床 表表 现l突发的阵发性呼吸困难、端坐呼吸。l紫绀,咳粉红色泡沫痰。l两肺湿罗音,心率增快,心尖部可闻及奔马律。44-主主动脉脉夹层 长期的高血压病、动脉粥样硬化,造 成的主动脉壁内膜破裂,在内膜与中外层 之间，由于血液流体力学的压力作用，致使此层面纵行剥离而形成的血肿称为 主动脉夹层动脉瘤。在美国每年至少新 发现主动脉瘤20000例，年发病率为5 10例/100万人，国内发病率尚不清楚。45-临 床床 表表 现l多见中老年人 大多在50岁以后发病，男性明显高于女性。l长期高血压病史 尤其是未及时进行有 效治疗者。l胸痛 撕裂性有窒息感的胸痛。l休克 有休克症状,但无心肌梗塞的征象l诱因 负荷突然增加（如举重）等诱发l预后差 未及时治疗的患者,24小时有 25患者死亡，一周内有50死亡。46-嗜嗜铬细胞瘤胞瘤 嗜铬细胞瘤是起源于肾上腺髓质和 交感神经组织的肿瘤。由于肿瘤细胞分 泌过量的儿茶酚胺类物质（主要是去甲 肾上腺素和肾上腺素），引起以血压持 续或阵发性升高为主要表现的综合征。47-临 床床 表表 现 与与 诊 断断l高血压波动大，常在应激时升高,如精 神刺激、过度劳累等。因体位改变或受 到挤压等原因使肿瘤突然分泌大量肾上 腺素和去甲肾上腺素，而使血压急剧升 高，可达 200-300/110-180mmHgl交感神经兴奋症状:心悸、出汗、面色 苍白、呕吐、心率增快。l苄胺唑啉试验阳性。l尿中排泄的香草基杏仁酸(VMA)明显增 多,每24小时超过9mg(正常时为6mg)。lB型超声波、CT检查对嗜铬细胞瘤可以 定位诊断。48-妊娠高血妊娠高血压综合征合征 （简称妊高征）称妊高征）妊高征是妊娠期特有的疾病,常于 妊娠20周后出现高血压、水肿和蛋白尿,我国妊高征科研协作组调查370万人,发 现妊高征平均发病率9.2，其中轻度 、中度、先兆子痫和子痫的发病率分别 为 4.7、2.6、1.7和0.2。49-重度妊高征（先兆子重度妊高征（先兆子痫和子和子痫）临床表床表现l先兆子痫 血压 160/110mmHg，或尿 蛋白+.+，24小时尿蛋白定量5g，伴水肿及头痛等症状，三项中有一项 者。l子痫 妊高征患者出现抽搐和昏迷。50-高血高血压危象危象的治的治疗原原则l迅速、安全、有效的降低血压，个体化 用药。l纠正受累靶器官的损害，维持脏器的生 理功能。l对继发型高血压进行病因治疗，以巩固 治疗。51-急急诊抢救步救步骤 l一般一般处理理高血压危象发作病人应立即进入抢救室（或收ICU）卧床休息，避免过多搬动，室内保持安静，光线暗淡。52-l病情需要病情需要时吸氧，密切注意神志改吸氧，密切注意神志改变l监测生命体征生命体征立即开放静脉通道，必要时进行动脉内测压，定时测量血压、心率和呼吸。l确确评定血容量和定血容量和颅内内压，谨慎使用脱水慎使用脱水剂或快或快 速利尿速利尿剂l迅速将血迅速将血压降至安全范降至安全范围（160/100mmHg160/100mmHg 左右），以左右），以缓解靶器官急性解靶器官急性损害害 53-各类主要降压药选用的临床参考54-用于高血用于高血压压急症的注射用降急症的注射用降压药压药 剂量起效持续不良反应硝普钠0.2510(ug/kg/min)IV立即12min恶心，呕吐，肌颤，出汗硝酸甘油5100mg/hIV5min30min酚妥拉明515mgIV12min310min心动过速，头痛，潮红尼卡地平515mg/hIV510min14h艾司洛尔50500(ug/kg/min)IV12min1020min低血压，恶心乌拉地尔1050mgIV15min28h头昏，恶心，疲倦地尔硫卓10mg IV,515(ug/kg/min)IV低血压二氮嗪0.20.4IV1min212h血糖过高，水钠潴留利血平0.51mgIM,IV;0.40.6mgq46hIM,IV12h46h55-常用降常用降压药物的物的评价及价及应用用选择l硝普硝普钠(nitroprusside sodium)(nitroprusside sodium)特点特点 硝普钠对动、静脉有直接扩张作 用，其特点是起效快、作用强、持续时 间短，由于扩张血管作用明显，能降低 前后负荷和改善左心功能。适用于高血 压脑病、主动脉夹层动脉瘤和恶性高血 压，高血压危象合并左心衰竭尤为适 宜。56-用法用量用法用量 将本药2550mg溶于510葡萄糖250500ml内静脉滴注，2030ug/分钟。静脉滴注时密切监测血压，防止血 压下降幅度过大，血压一般控制在150160/90100mmHg为宜。在无条件监测硝普钠的代谢产物硫酸氰盐的血浓度时，应用硝普钠不宜超过一周。一般在血压稳定后应改口服降压药。副作用副作用 硫酸氰盐可引起神经系统中毒反 应。57-l硝酸甘油硝酸甘油(nitroglycerin)(nitroglycerin)特点特点 本药静脉滴注发挥作用快，停止静脉滴注作用亦消失，小剂量时以降低心脏前负荷 为主，当剂量增大同时降低后负荷，该药有 扩张冠状动脉作用，故对高血压合并冠心病 心绞痛或心功能不全时尤为适宜。用法用法 用量用量 一般剂量为510mg加入5-10葡萄糖250-500ml溶液中以20-50ug/分钟的速度静 脉滴注，血流动力学监测较硝普钠简单。副作用副作用 副作用少，主要副作用为部分患者感头 部胀痛。58-l压宁定宁定(ebrantil,(ebrantil,盐酸酸乌拉地平拉地平)特点特点 该药具有外周和中枢双重的作用机制，在外周的舒张血管作用主要为阻断突触后 1 受体，使外周阻力显著下降，扩张血 管。同时也有中等的 受体阻断作用,阻 断儿茶酚胺收缩血管的作用。中枢作用主要 通过激活5-羟色胺-1A受体，降低延髓内血 管中枢的交感反馈调节而起降压作用，起效 迅速，使用方便，适用于嗜铬细胞瘤危象、高血压脑病以及高血压性急性左心衰竭。59-用法用法 用量用量 压宁定25mg50mg加入10250 500ml 溶液中静脉滴注,每小时滴注150mg，维持降 压作用。亦可用压宁定25mg加入10 葡萄 糖20 40ml溶液中缓慢静脉推注。待病情 稳定后改口服压宁定胶囊，口服维持。副作用副作用 副作用少。应监测血压，避免血压过度降低。60-l酚妥拉明酚妥拉明(phentolamine)(phentolamine)特点特点 本药为受体阻滞剂，最适用于循环儿茶酚胺增高的高血压危象者，特别是嗜铬细胞瘤患者。用法用法 用量用量 5-10mg加入10葡萄糖溶液20ml内缓慢静脉注射，1-2分钟即产生降压效果。待血压下降后，改用10-20mg酚妥拉明加入10葡萄糖溶液250ml内以每分钟20-30滴速度滴注，维持降压效果。副作用副作用 由于本药引起心动过速，故对伴冠心病者慎用。61-l硝苯吡硝苯吡啶(nifedipine)(nifedipine)、尼群地平、尼群地平(nitrendipine)(nitrendipine)特点特点 两药为钙离子拮抗剂中强效的血管扩张剂，降压效果明显。用法用法 用量用量 舌下含服10mg，5分钟后产生降压效果，以后10mg，3次/d维持，副作用副作用 轻度头痛，尼群地平偶可引起心动过速等。62-其其 它它l硫酸硫酸镁(magnesium sulfat)(magnesium sulfat)适用于重症妊娠高血压治疗。20硫酸镁10-20ml溶于10葡萄糖液中缓慢静脉注射。l镇静静剂 镇静剂对高血压急症患者可能起到稳定 情绪，使降压药物发挥更好的疗效。常用西 地泮(diazepam,安定)10mg静脉注射或苯巴比 妥(phenobarbital)100mg肌肉注射，也可用 10水合氯醛(chloral hydrate)15-20ml加 水50 ml稀释后保留灌肠，对有抽搐的患者效 果较好。63-l脱水脱水剂 高血压急症有脑水肿者，用甘露醇 (mannital)120-250ml静脉注射，6-8小 时一次，有心、肾功能不全者应慎用。l强心剂、利尿剂 高血压伴急性左心衰竭时,强心剂 及利尿剂的应用详见有关章节。l血液透析血液透析 恶性高血压肾功能明显受损者，必 要时可用血液透析治疗尿毒症。l手手术治治疗 嗜铬细胞瘤和主动脉夹层应选择相 应手术治疗。64-制止抽搐和减轻脑水肿l地西泮苯巴比妥l呋塞米甘露醇65-并发急性左心衰竭l硝普钠硝酸甘油l病因治疗、体位、吸氧利尿、吗啡、扩血管、强心66-并发急性心肌梗死l硝酸甘油硝普钠l休息、吸氧、镇痛、再灌注治疗治疗并发症67-并发脑血管意外l尼卡地平、乌拉地尔l脑出血SBP160mmHgl脑梗死DBP130mmHg68-合并妊娠l硝苯地平、拉贝洛尔、肼苯达嗪避免使用利尿剂l镇静、降压、终止妊娠69-合并肾功能不全l呋塞米l避免使用硝普钠70-嗜铬细胞瘤l酚妥拉明l避免单独使用-阻滞剂71-主动脉夹层l硝普钠、普萘洛尔l治疗目标SBP100120mmHgHR6075次/分72-术后高血压l硝酸甘油、尼卡地平、硝普钠73-临床实例男，72岁，心悸、胸闷1小时。神清，HR150次/分，Af律，BP210/130mmHg,双肺（）。既往有高血压。女，60岁，胸闷、气促2小时。神清，气促，双 下 肺 湿 罗 音，HR130/分，Af律，BP160/100mmHg。既往有冠心病。74-The EndThank You75-