医院感染临床微生物检查标本采集与送检规范.pdf

医院感染II辘微生物检查 标本的采集与送检规范太原市太航医院检验科，科秋，川主要内容 一、临床微生物检查标本送检的意义 二、微生物检验目前存在的困惑-三、常见标本的采集与运送规范一、临床微生物检查标本送检的意义正确采集、转运与保存微生物标本直接关系到致病 微生物培养的正确性与阳性率，是从临床微生物检 验获得正确结果的最关键一步。近年来由各种不同细菌引起的感染性疾病越来越多,导致抗生素的过度使用，其结果是耐药菌株的增 加。临床微生物室应如何帮助临床医生合理治疗感染性 疾病成为我们共同目标。检验误差发生率哪个阶段最高?，科秋，川微生物结果的影响因素1.针对性的检验申请2.病人准备3.标本的采取 46-68.2%4.标本的运输I 5.标本的保存和处理标本检验 4-15%危急值报告结果审核和批准18.5-47%分析前过程按照时间的顺序，从临床医生开出医嘱开始，到实 验室分析检验程序启动时终止。包括检验申请、患者准备、原始样品的采集、标 本运送到实验室并在实验室内进行传输的全部过程二、微生物检验目前存在的困惑目前存在的困惑1.医生根据药敏报告进行临床治疗常常无效;2.实验室是否分离到真正的致病菌；3.标本采集不合格；4.标本延迟送检血标本采集时存在的问题 1血液标本采集后，放于机外时间过长，细菌生长已达衰老期O 2标本采集量少，儿童少于1ml,成人少于3ml,会明显降低阳.性率。3标本采集时机不合适，未抓住菌血症时期，或在刚使用抗生 素不久。采血最好在：体温升高前半小时，使用抗生素前，或停 用抗生素24小时。4标本消毒时消毒酒精未完全挥发。痰液标本米集存在的问题 1、随机标本采集多而非晨痰 2、痰培养送检的往往不是病人深部的咳痰，而是 唾沫居多。针对如此严重的分析前误差微生物室能做什么?提供准确的“标本采集输送的标准操作程序”,持续的临床教育和交流三、常见标本的采集与运送规范，科秋，川做好病原学检查要特别重视标本质量基本原则：及时采集微生物标本作病原学检查I 在抗菌药物使用前采集标本 采样时严格执行无菌操作 采样后立即送检，科秋，川最有价值的细菌学检测项目 血液培养 脑脊液培养 胆汁培养 胸腹水培养I e e关节液 其他无菌体液或分泌液我国血培养现状一阳性检出率低 10%（国外约为 15%）原因何在？?血流中含菌量低?血液中抗菌物质I?抗生素的应用?培养条件限制 总而言之：血培养的临床实践欠规范！血培养问题早在2008年临床检验中心制定的血培养指导原则 要求：怀疑血流感染时，应在不同部位采血做血培养，至少2套，科秋，川（一）提高血培养阳性率关键点消毒程序 静脉穿刺点皮肤消毒程序 3次：酒精碘伏酒精 1.取无菌棉签或棉球沾取75%酒精由内向外划圈，均匀涂 擦消毒区域遍，消毒面积不小于5cmX5cm.待干30秒 2.碘伏消毒方法同酒精，作用60秒 3.用75%酒精再次消毒，作用60秒。备注：不允许按压消毒后的静脉。培养瓶消毒程序 用75%酒精擦拭血培养瓶橡皮塞（不能用含碘消毒剂），螯干燥60秒运送程序 血培养标本应按要求尽快送往实验室，不得超过2h。如无法及时送检，血培养标本需室温（20-25度）保存。标本接种后轻轻上下颠倒混匀防止血液凝固 切勿冷藏血培养标本采集与运送血培养的指征是什么？?瓢琳是什么？答案1.当怀疑血流感染或脓毒症时，应常规行血培养2.怀疑患者有血流感染的症状有：-不明原因的发烧（36）或体温过低（36）-（白细胞增多（10,000/ul）,粒细胞减少（l,000ul）休克，寒颤，僵直-严重的局部感染（脑膜炎，心内膜炎，肺炎，肾盂肾炎，腹部术后 感染，.）心率异常加快-低血压或高血压-呼吸频率加快怀疑血流感染，何时采血最佳？1-臬集血培养样本的最佳时间?答案尽可能在患者寒战或开运发热时采血在患者接受抗生素治疗前采血如患者已经应用抗菌药物进行治疗，应在下一次用 药之前采血培养应该采几份血液标本？基本概念 成人“一套”血培养应该包括需氧瓶和厌氧瓶 各一个，也叫“一份”注意：一次穿刺采血，算“一套”，采集第二套I 应从另一个穿刺点获得。儿童一般只做需氧培养，特殊患者才考虑厌氧培养mmi采血套数检测灵敏度100%-96.9%,1对 2对表皮葡萄球菌的临床意义采集1套无法为丽i套薮采集套数临床意义%污染可能无法确认%髓器菌还 1 1 0 97 3 _I12295322603371301000237502533100002 3套血培养，有助于污染的判断。，科秋，川应该采几份血液标本？每位患者采血最少2套，3套更好 初发患者，绝不能只采1套标本标本须间隔多久采集？?同时或短时间内采集23套血培养，因为体内巨噬细胞吞噬系 经会茬1530min内清除掉进入人体内的细菌 可疑急性心内膜炎患者要立即取血作血培养，30分钟内完成3套 血培养的采集，采集后立即进行抗菌药的经验治疗。如果24小 时内报告阴性，则继续采集2套血培养。可疑的亚急性心内膜炎患者每间隔30分钟至讣采集1套，连续 采集3套标本。如果24小时内报告阴性，则继续采集2套血培养应该采集多少血液？采血量是影响灵敏度最关键因素 成人一份标本2个培养瓶（需氧+厌氧），每瓶810ml,共 20ml；要求至少采两份标本，即40ml o 儿童一般只需采集需氧瓶，在保证采集血量11%总血量下，一般为1 3 ml 新生儿一般0.5ml 采血量不足时应优先保证需氧瓶，因临床90%以上的感染为需 氧菌或兼性需氧菌感染血培养物每增加一毫升，真性菌血症 成年人微生物的检出率增加3%采血量(ml)与检出率的关系Yield%Relative要不要做厌氧培养?菌血症病原菌种类构成需氧瓶 厌氧瓶病原菌培养更完整痰培养标本采集与运送咳痰途经口咽部 不可避免地受到污染 唾液中口咽部定植菌的浓度可达108；09/m|。研究显示，国内常规痰标本中约半数存在唾液严重 污染现象。痰标本的采集方法自然咳痰：采集标本前，应冷开水漱口刷牙，然后用力从气管深 部咳出痰液，放入痰杯内。下呼吸道肺泡灌洗，支气管刷洗，气管抽吸：将抽吸物或灌洗液 直接放入痰杯内，刷出物放入1ml无菌生理盐水的痰杯中。诱导咳痰：刷完牙龈和舌头后让患者用水漱口，借助喷雾器使患 者吸入约25ml 3%5%的无菌盐水诱导咳痰。痰标本的采集量21mL支气管肺泡灌洗，应采集10-100ml痰标本运送 尽快（2h）送至实验室。如不能及时送达，应将标本暂存于4,但放置时间不可超过 24ho 合格的痰标本应10个鳞状上皮细胞/LPF。，科秋，川痰培养的拒收 光学显微镜细胞学检查发现口咽分泌物污染明显。没有标签或贴错标签。运送容器选择不当或有渗漏。同一天同一试验重复送检2次。I 标本采集不符合要求。延时送至实验室的标本。尿培养标本采集与运送，科秋，川采集指征：有典型的尿道刺激症状 肉眼脓尿或血尿尿常规检查表现为白细胞或亚硝酸盐阳性（几个+号）不明原因的发热，无其他局部症状I 留置导尿管时间超过48h的患者出现发热 膀胱排空功能受损 泌尿系统疾病手术前。采集方法：尽量取早晨第一次尿液 弃去开始流出的尿液，以冲刷尿道口的细菌，取能代表膀胱部位病原菌的中段 尿 详细告知病人以下操作步骤 女性病人I 收集标本前用清洗液冲洗干净，从前向后仔细擦洗尿道区域 1.分开阴唇，开始排尿 2.排出几毫升后，不停止尿流，采集中段尿 男性病人 1.回缩包皮并清洗龟头 2.排出几毫升后，不停止尿流，采集中段尿导尿管尿液 集尿袋内的尿液不能用作培养；导尿管末端的尿液也不能用于培养，因为很难避免没有尿道菌 群污染。留置导管尿液标本常通过专门的采样端口采集，不能把导尿管 与尿袋拔开后收集尿液。采样端口用酒精消毒；必要时，可先夹住导尿管，但不能超过 30分钟；将注射器针头插入采样端口，抽吸出尿液；注入无菌杯 或试管中标本运送 收集中段尿液5-10ml,及时送检。室温保存下不得超过2小时，否则应置于4冰箱保存，保存时 间不得超过24h。粪便培养标本采集与运送采集指征：当腹泻患者出现以下任何一种情况时建议采集 粪便标本，进行细菌培养：粪便涂片镜检白细胞5/HP 体温38.5 重症腹泻 血便或便中有脓液 未经抗菌药物治疗的持续性腹泻病人 来自肠道传染疫区的患者粪便标本的采集方法 自然排便采集标本时，取有脓血、粘液、组织碎片部份的粪便1 3g（花生米大小）。液体粪便则取絮状物，一般取13ml,直接装入粪便容器或运 送培养基中送检。直肠拭子采集粪便标本：先以肥皂、水和75%酒精，将肛门周 围洗净，然后用经无菌盐水湿润的棉拭子插入肛门超越肛门括约 肌约2-4cm,与直肠粘膜表面接触，轻轻旋转，必须将棉拭子置 于运送培养基中送检。粪便标本的运送 一般粪便标本装于无菌封闭广口塑料杯；直肠拭子置于肠道运送 培养基。做霍乱弧菌检查的粪便标本置于碱性蛋白陈水试管中。粪便标本：室温1小时内送至。直肠拭子：室温1小时内送至。高度怀疑霍乱弧菌感染的标本室温1小时内送至，运送必须符合 特殊标本的安全要求。你知道吗？住院超过3d或入院诊断不是胃肠炎的患者不做常规粪便培养。除婴儿和有活动性腹泻症状的患者外不推荐用拭子做常规病原检 测。有腹部痉挛的患者在发病6h内采集到的血便或液状便的效果最好OI 疑似致病性大肠埃希菌，气单胞菌，邻单胞菌，弧菌，小肠结肠 炎耶尔森菌感染的病人，需要培养时，须另外提出申请。脑脊液标本采集与运送脑脊液标本的采集方法按脊椎穿刺操作规程，采集约3-5ml脑脊液于3支无 菌试管中，每支试管至少l-2ml,然后马上将第2支（或第1支）送至实验室。做脑脊液培养时，建议同时做血培养。腰穿时必 须作彻底消毒和无菌操作。脑脊液标本的运送 常温立即送检，实验室收到标本后应立即接种。脑脊液标本送检的理想时间为15分钟内，半小时送检是可接受 的，如果送检时间超过1小时，则会影响结果，在结果报告时，在备注处注明此情况。I 如不能及时送检，可使用血培养瓶（怀疑脑膜炎奈瑟菌和淋病 奈瑟菌感染时，请勿使用血培养瓶）穿刺液标本采集与运送穿刺液标本的采集方法 由临床医生进行。胆汁的采集方法有三种：十二指肠引流法（以“B”管一来自胆 囊，做细菌培养意义较大）、胆囊穿刺法及手术采取法，由临床 医生采取，约2ml左右放入无菌密封容器立即送检。其它穿刺液的采集方法：碘伏消毒要穿刺的皮肤后，由临床医 生穿刺采集标本（2ml左右），装入无菌密封容器立即送检。穿刺液标本的送运 采集后应正确盖好，防止泄漏或容器外部留有残留物。保温立即送检，保证在W15min内送至实验室，实验室收到标本 后应立即接种。为提高阳性率，像胸腹水等标本，可接种到血培养瓶中送检。手术切口与软组织感染标本采集与运送采集方法 未破裂脓肿：不能用拭子。消毒覆于脓肿表面的皮肤，用注射 器将脓肿内容物吸出。然后切开脓肿、引流，取部分脓肿壁送检 O用于厌氧培养。开放病灶和脓肿：尽量去除表面菌群，用拭子采集病灶及底部 或边缘的标本，置于需氧培养基中。开放病灶不能做厌氧培养。脓疱或水疱：酒精消毒使之干燥，对于患儿用23号针头挑破脓 疱，拭子采集脓疱液和基底部标本。注意事项 迅速送往实验室，1小时内不能培养应将标本冷藏。皮肤消毒对培养结果至关重要。革兰染色对标本进行评估。涂片中如出现上皮细胞提示标本已 被污染。没有上皮细胞而有白细胞说明标本采集正确。不要仅送检脓液。脓液不能代表伤口特点，应在病灶活动区域 或基底部采集标本。生殖道标本采集与运送生殖道标本的采集方法 不建议做常规培养。（此部位容易被正常菌群污染，培养结果 很难解释甚至误导）。应根据感染的部位和可能的病原体决定采集方法。临床怎么看待微生物化验单及细菌的天然耐药？临床医生面对一张细菌鉴定及药敏结果，总是选择性的盯着化脸单上的“S”，是不是总忽视 7 R”的存在？其实很多细菌对抗生素存在天然耐药，如果我们熟悉了这些知识，了解细菌 的天然属性，提高临床对微生物和药物关系的认识，一定会更有助于医生治疗疾病。同样，如 果扎实的掌握了细菊天然耐药表，微生物的老师是否也能改善一下药敏报告，去掉那些天然附 药的抗菌素，避免干扰临床判断呢？o微生物喉 拉 西 林斗、头 抱 曲 松头抱吠辛厄他培南亚胺培南美罗培南环丙沙星氨基糖昔类四环素类替加环素氯霉素多粘菌素B/粘菌素吠喃妥因甲氧苇咤磷霉素拉西tt/他唾巴坦所有肠杆菌科细菌对青霉素G、糖肽类、夫西地酸、大环内酯类（除了某些种?玲）、林可酰胺类、链阳霉素类、利，国平、达托霉素、利奈理我天然I时药柯氏枸檬酸杆菌RRRRR弗氏枸檬酸杆菌属RRRRRR阴沟肠杆菌/产气肠RRRRRR?杆菌克雷伯菌属RR奇异变形杆菌RRR普通变形杆菌/潘氏RRRRR1R阳可”,常见的m E发酵菌天然耐药微生物氨苇西林氨苇西楸舒巴坦阿莫西札克拉维酸替卡西林替卡西根克拉维酸哌拉西林哌拉西#/他噗巴坦头抱噗林头抱睡后头抱曲松头抱他咤头抱西丁头抱映辛厄他培南亚胺培南美罗培南环丙沙星氨基糖昔类四环素类替加环素氯霉素多粘菌素B/粘菌素吠喃妥因甲氧苇咤磷霉素所有非发酵革兰阴 性杆菌天然耐药同肠杆菌科细菌，还对头抱哇林、头抱西丁、头抱孟多、头抱吠辛天然旅f药铜绿假单胞菌RRRRRRRRRRRR4鲍曼/醋酸钙不动杆 菌RRRRRRRRRR洋葱伯克霍尔德菌RRRRRRRRRRRRRRRR嗜麦芽窄食单胞菌RRRRRRRRRRRRRRRRRR常见革兰阳性菌的天然耐药微生物夫西地酸头抱他咤菌除他 包(-)氨基糖 首类林可 酰胺 类奎奴普 汀-达 福普汀万古霉 素替考拉 宁磷霉素 吠喃妥 因复方新 诺明所有革兰阳性菌对氨曲南、替莫西林、多粘菌素B/粘菌素、蔡咤酸天然耐药耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)对所有B-内酰胺类(除外具有抗MRSA作用的新型头抱菌素)天然耐药腐生葡萄球菌、头状 葡萄球菌RR其他凝固酶阴性葡萄 球菌和金黄色葡萄球 菌R链球菌属RR肠球菌属对除青霉素和氨革西林外的青霉素类和头抱菌素类、克林霉素、低浓度氨基糖 昔类、复方新诺明天然耐药粪肠球菌RRRRRRR辇曲那肠球菌RRRRRRRR阳可常见真菌的天然耐药微生物氟康噗伊曲康唾伏立康唾棘白菌素（卡泊芬 净、米卡芬净）多烯类（两性霉素-B）克柔念珠菌R新型隐球菌R烟曲霉R黄曲霉R土曲霉RR白色念珠菌、热带念珠菌、光滑念珠菌、近平滑念珠菌、季也蒙 念珠菌、对表中所列抗真菌药物无天然耐药申语内容：痰一般细菌培养+药敏医保类型：市医保 知灵ID号：,就诊号：104529开单者：朱巧巧开单科室：呼吸内科姓名:样本号：2017031504采样者：开单时间：20 17-0 3-15性别：、M夕临床诊断：包汪样本种类：痰检验者：权慧明 审核者：刘富红采样时间：20 17-0 3-15 11:50:00 收样时间：20 17-0 3-15 12:0 0.0 0细菌签定结果：阴沟肠杆窗细菌会定结果敬感度抑菌圈IIC抗菌药物结果()1结果IC解释标准R I S1(ug/al)S I B阴沟勒杆苗头用崛理/舒巴坦2721头A8餐后2726头布西丁耐药_一618天然耐药R头用嘛AM2421t拉西林中介中介32i拉西林/M时巴1064岫药=647头南陕辛头用映车Hi前代 用药=64=64天然耐药R头帝替坦闻药=64头用幽碇成药=64头南曲松闻药=64头用或后 氨曲南修第 闻药=64亚籁后南中介2美罗培南=0.25检匕卷/名：J,4 M 审核者筌名：、为 报告时间：2017-。377 14:56:。0=1=1 4=423242223细胸等定结果：肺炎克雷伯菌侬irt介鸣rtf-J典将典感再rt典rt然思典 敏中“软电纳堆般堆依收物取堆出轴太原市太航医院检验报告单K住院）1申请内容.袁一校细菌培养,药集I 网 100121705就诊号，121705开单者,将李刚姓名，9样本号，2017040811采样者，性利乂.一7岁样本种类，r检助者权鼠明苗床诂断，审核者郝永芳。曲圈-一1-1 Jj/结果抑菌圈判断折点,结尸、MIC解释标准K 1 S(UB/-DU-.,.1 R2126*1321细鉴定结果I抗葡药物 当薪.南死央布*/密巴坦 吴东鼻力 失布西r 大布。最氨西林/的巴坦啜拉西林/他吁巴坦 美布丁 队东吭辛 美布啖辛塞 入而普坦 美东他E 关东曲松 夫布叫h 氨曲前 2017-0 4-Of 2017-04-08 0 9:45:6 2017-04-08 10:00:0(=4.2.二4性别：光 g而床诊断：备注:就诊号：000458辞我智4。侬:杨李刚医保类型：:权慧明:刘富红g*gfi:2017-04-0 1：2017-04-01 07 30：收祥时间 2017-0 4-0 1 08 00-X.细菌签定结果抗菌药物敏感g“取胭，1 牛米21抑育圈判断折点结果(ug/l)cwgg8胴绿艘单18苗-5-1-2-.21头酒嗝闲，舒巴加 r .一_氮西林耐药-32-芾西林/舒巴坦网药-,=-=32r r喊拉西林喊拉西林/他畦巴坦 头一嘎一耍矮0用药*1,*-i88 fi4h头用肤季_殖药=64人】口/+由前蜀=64,I头相替坦 头布地爱 头用曲松 头相哦岳药品药感 耐陵前喊一-=64 2=6424 -一一:-亚皎培南耍品=1美罗培南0.5丁胺卡那言素曦感=16天然耐药R，川H备注：细菌签定结果;粪肠碌意IIC细菌堇定结果 抗菌药物 敏感度.）.抑苗圈结果 工C解稼标准（u各/1）吉毒素G氨羊西林庆大毒素高水平协同 链毒素高水平协同一珏再找星一左氧氟沙星 莫西沙星 红毒素 克林春素喳努普汀/达福普汀硅 金 变 破 g 陵 耐 谕S SS 药 感 感 感 药 药耐药2=8二8天然耐药R粪题球菌42I R利奈理蕨万古毒素四环素 替加环素 块崎妥因=16=0.12=161614对除青霉素和氮平茜秣外的青霉藁类和头痢菌莪、克林霉素、低浓度氨基糖昔类、复方新诺明天然耐药空气消毒效果监测常见问题用几个平皿做？室内面积：30m2,设三个点（3个平皿）230m2,设五个点（5个平皿）注意事项：采集前，关闭门，窗，在无人走动的情况下，静止lOmin 后采样院感监测报告单：一式两份，并在报告单上注明暴露时间llHli太原市大肮医院院感监测报告基或f病区d假同1：-勾选-捌哪一cfu/疝南映|彳1|吁心更&林、+的山个乳 松”:刃时可加啊问人$训.Ipl?1，U报告人报告日期 年 月 日