破伤风病人的护理.doc

正 文
破伤风病人的护理
一、定义
破伤风是由破伤风杆菌侵入人体伤口，生长繁殖，产生毒素，所引起的一种急性特异性感染。一般发生于各种开放性损伤之后，新生儿脐带残端消毒不严、产褥期感染和人工流产消毒不严，均可发生破伤风，偶见于胃肠道手术后或摘除留在体内多年的异物后。
二、病因与发病机制
破伤风杆菌广泛存在于泥土和人畜粪便中，是一种革兰染色阳性厌氧芽孢杆菌。破伤风杆菌及其毒素不能侵及正常的皮肤和黏膜，但一切开放性损伤，均可引起破伤风。
破伤风的发生除与细菌毒力强弱，数量多少及人体免疫力等因素有关外，伤口是否缺氧是一个非常重要的因素。当伤口因狭深，缺血，坏死组织多，血块堵塞或引流不畅等因素而形成一个适合该菌生长繁殖的缺氧环境时可引起破伤风。破伤风梭菌能够产生两种外毒素，一种是痉挛毒素，对神经有特殊亲和力，作用于脊髓前角细胞或神经肌肉终板，而引起特征性的全身横纹肌持续性收缩或阵发性痉挛，另一种是溶血毒素，可引起局部组织坏死和心肌损害。
三、临床表现
1.潜伏期 破伤风潜伏期平均6—12天，亦可短于24小时或长达20—30天，甚至数月。潜伏期越短，预后越差。
2.前驱期 全身乏力、头晕、头痛、咬肌紧张、酸胀、咀嚼无力、烦躁不安、打呵欠等。以张口不便为特点。常持续12-24小时。
3.典型症状 在肌肉紧张性收缩的基础上，呈阵发性强烈痉挛。最初受影响的肌群是咀嚼肌，以后依次为面肌、颈项肌、背腹肌、四肢肌群、膈肌和肋间肌。表现为咀嚼不便、牙关紧闭、咧嘴“苦笑”、颈部强直、“角弓反张”或“侧弓反张状”。膀胱括约肌痉挛可引起尿潴留；呼吸肌群痉挛可导致面唇发绀，呼吸困难，甚至呼吸暂停，以致危及生命。在肌肉持续紧张收缩的基础上，任何轻微的刺激，如光线、声响、接触、震动或触碰病人的身体，均可诱发全身肌群的痉挛和抽搐。发作间歇期长短不一，病情严重时发作频繁，持续时间长，间歇时间短。发作时神志清楚，表情痛苦，病人死亡原因多为窒息，心力衰竭或肺部并发症。
4.其他症状 少数病人仅有局部肌肉持续性强直，可持续数周或数月，以后逐渐消退。新生儿破伤风，因其肌肉纤弱而症状不典型常表现为不能啼哭和吸吮乳汁，活动少呼吸弱甚至呼吸困难。
病程一般为3-4周，痉挛发作通常在3天内达高峰，5-7天保持稳定，10天以后痉挛发作次数逐渐减少，程度减轻，1-2周后消失。恢复期间还可以出现一些精神症状，如幻觉、言语、行为错乱等，但多数能自行恢复。
四、辅助检查
伤口渗出物作涂片检查可发现破伤风杆菌。
五、治疗原则
破伤风是一种极为严重的疾病，死亡率高，故应及时采取积极的综合治疗措施。
1.清除毒素来源 彻底清除坏死组织和异物，敞开伤口，充分引流，用3%过氧化氢溶液冲洗。
2.中和游离的毒素 ①注射破伤风抗毒素，但若破伤风毒素已与神经组织结合，难以起效，因此应尽早使用。一般伤后12小时内注射1500U（1ml），成人、儿童剂量相同，用药前须做皮内过敏试验。②深部肌内注射破伤风人体免疫球蛋白，尽早应用有效，一般只用一次，剂量为3000～6000U。
3.控制并解除痉挛 是治疗的重要环节。保持病室环境安静,避免声、光等一切不必要的刺激；根据病情交替使用镇静及解痉药物，以减少病人痉挛和痛苦。新生儿破伤风要慎用镇静解痉药物。
4.防治并发症 ①保持呼吸道通畅：症状严重者，尽早行气管切开术，以便改善通气，有效清除呼吸道分泌物。②合理使用抗生素预防其他继发感染，首选青霉素。③支持疗法：补充水、电解质以纠正因消耗、出汗及不能进食等导致的水和电解质紊乱。
六、护理诊断
1. 有窒息的危险 与持续性喉头和呼吸肌痉挛、误吸、痰液堵塞气道有关。
2. 有受伤的危险 与强制性肌痉挛有关。
3. 有体液不足的危险 与反复肌痉挛消耗、大量出汗有关。
4. 恐惧 与抽搐有关。
5. 尿潴留 与膀胱括约肌痉挛有关。
6. 体温过高 与感染有关。
7. 自理缺陷 与全身肌肉痉挛、强直有关。
8. 有感染的危险：肺部 与病人不能有效咳痰，导致痰液淤积有关。
9. 营养失调：低于机体需要量 与肌痉挛消耗、摄入障碍有关。
七、护理措施
1.一般护理
（1）环境要求：病人住隔离病室，减少一切刺激，保持安静、室内光线宜均匀柔和，避免强光照射防止噪声，温度15-20℃，湿度约60%。治疗、操作等应尽量集中，可在使用镇静剂后30min内进行，以免刺激打扰病人而增加抽搐。病室内应备齐急救药品及用物，以便及时处理一些严重的并发症，如呼吸困难、窒息等。
（2）保持静脉输液通路通畅：在每次发作后检查静脉通路，防止因抽搐使静脉通路堵塞、脱落而影响治疗。
（3）遵医嘱予以镇静、解痉药物并观察疗效。
病情较轻者，可使用一般镇静剂，减少对刺激的敏感性。选用：①地西泮10mg静脉注射，一般每日1次；②苯巴比妥钠0.1-0.2g，肌肉注射；③10%水合氯醛20-40ml保留灌肠。病情较重者，可用氯丙嗪、异丙嗪各50mg、哌替啶100mg，加入5葡萄糖溶液250ml内静脉注射，每日2-3次。用药过程中应严密观察呼吸和血压。抽搐频繁者，用上述药物仍不能控制痉挛时，可使用硫喷妥钠或肌肉松弛剂，但应在气管切开及控制呼吸的条件下使用。
（4）严格消毒隔离 破伤风杆菌具有传染性，应执行接触隔离，所有器械、敷料均需专用，使用后器械要用2%戊二醛溶液浸泡1小时以上，清洗后高压灭菌；敷料应焚毁，严格防止医院内交叉感染。另外，病人解除隔离、出院或死亡后应立即进行终末消毒。
2. 呼吸道管理
（1）保持呼吸道通畅 备好气管切开包，如发生呼吸道梗阻，应立即通知医生行气管切开，如突发窒息，可立即将16号针头刺入环甲膜，使空气进入气管,然后再作气管切开以赢得抢救时间。
（2）在痉挛发作控制后的一段时间内，协助病人翻身、叩背，以利排痰；必要时吸痰，防止痰液堵塞；给予雾化吸入，稀释痰液，便于痰咳出或吸出。
（3）病人进食时注意避免呛咳、误吸。
3. 加强营养协助病人进食高热量、高蛋白、高维生素的饮食；进食应少量多次，以免引起呛咳、误吸；病情严重者，提供肠内、外营养，以维持人体正常需要。
4. 保护病人，防止受伤
(1)防止病人坠床使用带护栏的病床，必要时设专人护理。
(2)采用保护措施必要时使用约束带固定病人，防止痉挛发作时病人坠床和自我伤害；关节部位放置软垫保护关节，防止肌腱断裂和骨折；应用合适牙垫，避免痉挛时咬伤舌。
5. 严密观察病情变化 设专人护理,每4小时测量体温、脉搏、呼吸1次，必要时随时测量，体温超过39℃时，可用冰敷、乙醇擦浴等物理方法降温，半小时后复测体温。遵医嘱合理使用药物降温，如冬眠疗法。病人大量出汗后，应及时遵医嘱进行静脉补液，以防虚脱及电解质紊乱。寒战时，注意保暖，根据需要测血压。病人抽搐发作时要及时观察、记录抽搐的次数、时间、症状，并报告医生进行处理；准确、及时应用抗痉挛药物。注意痉挛发作前的征兆，以便及时加大药量，控制痉挛的发作。
6. 人工冬眠护理 应用人工冬眠过程中，做好各项监测，随时调整冬眠药物的用量，使病人处于浅睡状态。
7. 留置导尿管保持持续导尿并给予会阴部护理，防止感染。
八、健康指导
1. 宣传破伤风的发病原因和预防知识，指导公众加强自我保护意识，避免皮肤受伤。普及科学分娩知识，避免不洁接生，以防发生新生儿及产妇破伤风等。
2. 预防破伤风最有效、最可靠的方法是注射TAT,按期接受破伤风主动免疫的预防注射，儿童应定期注射破伤风类毒素，以获得自动免疫。
3. 出现下列情况时应及时到医院就诊①任何较深的外伤切口，如木刺、锈钉刺伤②伤口虽浅，但沾染人畜粪便③医院外的急产或流产，未经消毒处理者④陈旧性异物摘除术前。

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