原发性肝癌诊疗规范（2017年版）.pdf

I nnlContents目录0103概述,.,4於然在分期Illi筛查和诊断僵搬蝌:Illi一、概述summary原发性肝癌是目前我国第四位的常见恶性肿瘤及第三位的肿瘤 致死病因，严重威胁我国人民的生命和健康主要包括肝细胞癌、肝内胆管癌和混合型三种不同病理类型，三者在发病机制、生物学行为、组织学形态、治疗方法以及预 后等方面差异较大，其中肝细胞癌占到85%-90%以上,因此本 规范中的肝癌指肝细胞癌二.筛查和诊断监测筛查 分子标记物 标准及路线图一】高危人群的监测筛直对肝癌高危人群的筛查，有助于早期发现、早期诊断、早期治疗，是提高肝癌疗效的关键早期 发现早期 治疗一】高危人群的监测筛查血清甲胎蛋白(Alpha-fetoprotein,AFP)和肝脏超声检查是早期筛查的主要手段,建议高危人群每隔6个月进行至少一次检查(血清、甲胎蛋白(肝脏、1超声检查一】高危人群的监测筛直在我国，肝癌的高危人群主要包括具有乙型肝炎病毒和/或丙型肝炎病毒感 染、长期酗酒、非酒精脂肪性肝炎、食用 被黄曲霉毒素污染食物、各种原因引起的 肝硬化、以及有肝癌家族史等的人群，尤 其是年龄40岁以上的男性风险更大（二）肝癌的影像学检查各种影像学检查手段各有特点，应该强调综合应用、优势互补、全面评估超声检查（01X线计算机断层成像 02磁共振成像 03数字减影血管造影核医学影像检查肝穿刺活检1.超声检查Ultrasonography,US 腹部超声检查因操作简便、灵活 直观、无创便携等特点，是临床 上最常用的肝脏影像学检查方法w1.超声检查Ultrasonography,US 常规超声筛查可以早期、敏感地检出肝内可 疑占位性病变，准确鉴别是囊性或实质性占 位，并观察肝内或腹部有无其他相关转移灶1超声检查Ultrasonography,US 一彩色多普勒血流成像不仅可以观察病 灶内血供，也可明确病灶与肝内重要 血管的毗邻关系，为临床治疗方法的 选择及手术方案的制定提供重要信息1.超声检查UltrasonographvJS 一实时超声造影技术可以揭示肝肿瘤的血 流动力学改变，帮助鉴别和诊断不同性 质的肝肿瘤，凭借实时显像和多切面显 像的灵活特性，在评价肝肿瘤的微血管 灌注和引导介入治疗方面具有优势2,侬计算机断层成像Computed Tomography,CT常规采用平扫+增强扫描方式（常用碘对比剂），其检出 和诊断小肝癌能力总体略逊 于磁共振成像2.X线计算机断层成像Computed Tomography,CT目前除常见应用于肝癌临床诊断及分期外，更多应 用于肝癌局部治疗的疗效评价，特别对经肝动脉化 疗栓塞(Transarterial chemoembolization;TACE)后 碘油沉积观察有优势2.X线计算机断层成像Computed Tomography,CT借助CT的三维肝体积和肿瘤体积测量、肺和骨等其它 脏器转移评价，临床应用广泛3.磁共振成像Magnetic Resonance Imaging,MRI常规采用平扫+增强扫描方式（常用对比剂GdMTPA）,因其具有无辐 射影响，组织分辨率高，可以多方位、多序列参数成像，并具有形态 结合功能（包括弥散加权成像、灌注加权成像和波谱分析）综合成像 技术能力，成为临床肝癌检出、诊断和疗效评价的常用影像技术3.磁共振成像Magnetic Resonance Imaging,MRI在MIH或CT增强扫描动脉期（主要在动脉晚期），肝 癌呈不均匀明显强化，偶 可呈均匀明显强化，尤其 是s&Ocm的肝癌，门脉期 和/或实质平衡期扫描肿瘤 强化明显减弱或降低，这 种快进快出的增强方 式是肝癌诊断的特点3.磁共振成像Magnetic Resonance Imaging,MRI肝癌MRI和CT诊断，尚需结 合其它征象（如假包膜 等），尤其是MRI其它序列 上相关征象进行综合判断,方能提高肝癌诊断准确性，数字减影血管造影一Digital Subtraction Angiography,DSA是一种侵入性创伤性检查，多主张采用经选择性或超选择性肝动脉进行 检查，该技术更多用于肝 癌局部治疗或急性肝癌破 裂出血治疗等4数字减影血管造影DigitiiSubtraction Angiography,DSA肝癌在USA的主要表现是肿瘤血管和肿瘤 染色，还可以明确显示肝肿瘤数目、大 小及其血供情况。能够为血管解剖变 异和重要血管解剖关系以及门静脉浸润 提供正确客观的信息，对于判断手术切 除的可能性和彻底性以及决定合理的治 疗方案有重要价值5核耳学影像检查(1)正电子发射计算机断层成像Positron Emission Tomography/Cl PET/CT(2)发射单光子计算机断层扫描仪SPECTd(1)正电子发射计算机断层成像Positron Emission Tomography/CT,PET/CT氟18脱氧葡萄糖(18RFDG)PET/CT全身显像的优势在于：对肿瘤进行分期，通过一次检查能够全面评价淋巴结转移及远处器官的转移 再分期，因PET功能影像不受解剖结构的影响，可准确显示解剖结构发生变化 后或者是解剖结构复杂部位的复发转移灶疗效评价，对于抑制肿瘤活性的靶向药物，疗效评价更加敏感、准确指导放疗生物靶区的勾画、穿刺活检部位评价肿瘤的恶性程度和预后碳-11标记的乙酸盐(IlC-acetate)或胆碱(IlC-choline)PET显像可提高对高分 化肝癌诊断的灵敏度，与18HDGPET/CT显像具有互补作用ILSPECT-CT(2)发射单光子计算机断层扫描仪SPECDCT已逐渐替代SPECT成为核医学单光子显像的主流设备，选择全身平面显 像所发现的病灶，再进行局部SPECT7CT融合影像检查，可同时获得病灶部位的 SPECT和诊断CT图像，诊断准确性得以显著提高6.肝穿刺活检具有典型肝癌影像学特征的占位 性病变，符合肝癌的临床诊断标 准的病人，通常不需要以诊断为 目的肝穿刺活检对于缺乏典型肝癌影像学特征的 占位性病变，肝穿刺活检可获得 病理诊断，对于确立肝癌的诊断、指导治疗、判断预后非常重要6.肝穿刺活检 肝穿刺活检需要在超声或CT引导下进行，可采用1 8G或1 6G肝穿刺空芯针活检获得组 织学诊断，也可用细针穿刺获得细胞学诊 断 肝穿刺活检主要的风险是出血或针道种植 术前应检查血小板和凝血功能，对于有严 重出血倾向或严重心肺、脑、肾疾患和全 身衰竭的病人，应避免肝穿刺活检6.肝穿刺活检 为了避免肿瘤结节破裂和针道种植，在选 择穿刺路径需要经过正常的肝组织，避免 直接穿刺肝脏表面的结节 推荐在肿瘤和肿瘤旁肝组织分别穿刺1条组 织，以便客观对照提高诊断准确性 肝穿刺的病理诊断存在一定的假阴性率,阴性结果不能完全排除肝癌的可能(三)肝癌的血清学分子标记物血清甲胎蛋白(Alpha-fetoprotein,AFP)是当前诊断肝癌常用而又重要的方法 AFPN400|ig/l,排除慢性或活动性肝炎、肝硬化、睾丸或卵巢胚胎源性肿 诊断标准瘤以及怀孕等 AFP低度升高者，应作动态观察，并与肝功能变化对比分析，有助于诊断约30%的肝癌病人AFP水平正常，检测甲胎蛋白异质体，有助于提高诊断率25其它常用的肝癌诊断分子标志物：包括岩藻甘酶、异常凝血酶原等UI）肝癌的病理学诊断02.肝癌病理学诊断标准肝癌病理诊断规范.肝癌病理诊断报告（四）肝癌的病理学诊断1肝癌病理学诊断标准诊断标准肝脏占位病灶或者肝外转移灶活检或手术切除组织标本，经病理组织 学和/或细胞学检查诊断为肝癌病理诊断须与临床证据相结合，全面了解病人的HBV/HCV感染史、肿瘤 标志物以及影像学检查等信息（四）肝癌的病理学诊断2肝癌病理诊断规范肝癌病理诊断规范由标本处理、标本取材、病理检查和病理报告等部分组成（四）肝癌的病理学诊断2.肝癌病理诊断规范标本处理要点手术医生应在病理申请单上标注送检标本的部位、种类和数量,对手术切缘和重要病变可用染料染色或缝线加以标记尽可能将肿瘤标本在离体30 min以内完整送达病理科切开固定；10%中性福尔马林溶液固定1224小时（四）肝癌的病理学诊断2,肝癌病理诊断规范标本取材要点肝癌周边区域是肿瘤生物学行为的代表性区域 应采用“7点基线取材法（图1）,在肿 瘤的12点、3点、6点和9点位置上于癌与 癌旁肝组织交界处取材按1:1取材 在肿瘤内部至少取材1块 对距肿瘤边缘sicm（近癌旁）和 1cm（远癌旁）范围内的肝组织分别取材1块 A图1肝脏肿瘤标本基线取材部位示意图-DE注：鉴于多结节性肝癌具有单中心和多中心两种起源方式，在不能除外由肝内转移引起的卫星结节 的情况下，单个肿瘤最大直径03（5111的肝癌，应全部取材检查。实际取材的部位和数量还须根据肿瘤 的直径和数量等情况考虑（四）肝癌的病理学诊断2.肝癌病理诊断规范病理描述要点（四）肝癌的病理学诊断2.肝癌病理诊断规范病理描述要点大体 标本描述重点描述肿瘤的大小、数量、颜色、质地、与血管和胆管的关系、包膜状况、周围肝组织病变、肝硬化类型、肿瘤至切缘的距离以及切缘受累情况等（四）肝癌的病理学诊断2.肝癌病理诊断规范病理描述要点显微镜下 描述肝癌的诊断参照WH02010版重点描述以下内容：肝癌的分化程度：可采用国际上常用的Edmondson-Steiner四级（I-IV）分级法 肝癌的组织学类型：常见有细梁型、粗梁型、假腺管型和团片型等 肝癌的特殊细胞类型：如透明细胞型、富脂型、梭形细胞型和未分化型等肿瘤坏死（如肝动脉化疗栓塞治疗后）、淋巴细胞浸润及间质纤维化的范围和程度 肝癌生长方式：包括癌周浸润、包膜侵犯或突破、微血管侵犯和卫星结节等；慢性肝病评估：肝癌常伴随不同程度的慢性病毒性肝炎或肝硬化，推荐采用较为简便的Scheuer评分系统和中国慢性病毒性肝炎组织学分级和分期标准（四）肝癌的病理学诊断2.肝癌病理诊断规范病理描述要点显微镜下 描述微血管侵犯（Microvascular Invasion,MVI）是指在显微镜下于内皮细胞衬覆的脉管 腔内见到癌细胞巢团，以门静脉分支为主（含包膜内血管）病理分级方法：M0:未发现MVI;M1（低危组）：弋个MVI,且发生于近癌旁肝组织；M2（高危组）：5个MVI,或MVI发生于远癌旁肝组织。M训是评估肝癌复发风险和选择治疗方案的重要参考依据，应作为常规病理检查指标（四）肝癌的病理学诊断2.肝癌病理诊断规范病理描述要点常用的肝细胞性标志物有Heu Par-1、GPC-3.CD10.AnH和GS等常用的胆管细胞标志物有CK 7、CK 19和MIMM等需要合理组合使用免疫组化标志物，对HCC与ICC,以及原发性肝癌与转移性肝癌 进行鉴别诊断（四）肝癌的病理学诊断2.肝癌病理诊断规范病理描述要点特殊类型 肝癌混合型肝癌：在同一个肿瘤结节内同时存在HCC和ICC两种组织学成分双表型肝癌：HCC同时表达胆管癌蛋白标志物；纤维板层型肝癌：癌细胞富含嗜酸性颗粒状胞浆，癌组织被平行排列的板层状胶原 纤维组织分隔成巢状（四）肝癌的病理学诊断3.肝癌病理诊断报告由大体标本描述、显微镜下描述、免疫组化检查结果、典型病理照片 及病理诊断名称等部分组成还可附有与肝癌克隆起源、药物 靶点检测、生物学行为评估以及 预后判断等相关的分子病理学检 查结果，提供临床参考（五）肝癌的临床诊断标准及路线乙型或丙型肝炎以及肝硬化是肝癌的高危因素，对于肝脏占 位性病变的诊断和鉴别诊断有重要的价值。近年来，非酒精 性脂肪性肝炎（NASH）与肝癌的关系越来越引起重视AFP在缺乏敏感的影像学方法情况下曾用于肝癌的临床诊断，如果AFPN400|ig/l,在排除妊娠、慢性或活动性肝病以及生殖 腺胚胎源性肿瘤情况下，则高度提示肝癌。结合肝癌发生的高危因素、影像学特征以及血清学分子标记 物，依据路线图的步骤对肝癌做出临床诊断（五）肝癌的临床诊断标准及路线O-有乙型肝炎或丙型肝炎，或者有任何原因引起肝硬化者，至少每隔6个月 进行一次超声及AFP检测，发现肝内直径02cm结节，动态增强MRI、动态增 强CT、超声造影及普美显动态增强MRI四项检查中至少有两项显示有动脉 期病灶明显强化、门脉或延迟期强化下降的快进快出的肝癌典型特征,则可做出肝癌的临床诊断；对于发现肝内直径 2cm的结节，则上述四种 影像学检查中只要有一项有典型的肝癌特征，即可临床诊断为肝癌（五）肝癌的临床诊断标准及路线有乙型肝炎或丙型肝炎，或者有任何原因引起肝硬化者，随访发现肝内直 径s2cm结节，若上述四种影像学检查中无或只有一项检查有典型的肝癌 特征，可进行肝穿刺活检或每*3个月密切的影像学随访以确立诊断；对 于发现肝内直径 2cm的结节，上述四种影像学检查无典型的肝癌特征，则需进行肝穿刺活检以确立诊断（五）肝癌的临床诊断标准及路线有乙型肝炎或丙型肝炎，或者有任何原因引起肝硬化者，如AFP升高，特 别是持续增高，应该进行上述四种影像学检查以确立肝癌的诊断，如未发 现肝内结节，在排除妊娠、活动性肝病、生殖胚胎源性肿瘤以上消化道癌，的前提下，应该密切随访AFP水平以及每隔23个月一次的影像学复查附录四：肝癌诊断路线图三.分期肝癌的分期对于预后的评估、合理治疗方 案的选择至关重要。影响肝癌病人预后的 因素很多，包括肿瘤因素、病人一般情况 及肝功能情况，据此国外有多种的分期方 案，如：BCLC、TNMS JSHX 等分期。依据中国的具体国情及实践积累，推荐下 述肝癌的分期方案，包括：悟期、lb期、Ila期、Hb期、Hla期、Hlb期、IV期原发性肝癌的组织学分级肝细胞癌EdmondsonSteiiier分级n级in级 分化良好，核/质 比接近正常，瘤细 胞体积小，排列成 细梁状 细胞体积和核/质 比较I级增大，核 染色加深，有异型 性改变，胞浆呈嗜 酸性颗粒状，可有 假腺样结构 分化较差，细胞体 积和核/质比较n 级增大，细胞异型 性明显，核染色深,核分裂多见 分化最差，胞质少，核深染，细胞形状 极不规则，黏附性 差，排列松散，无 梁状结构-1(犯治疗 肝癌治疗领域的特点是多种方法、多个学科共 存，而以治疗手段的分科诊疗体制与实现有序 规范的肝癌治疗之间存在一定的矛盾 肝癌诊疗须重视多学科诊疗团队的模式，从而 避免单科治疗的局限性，为病人提供一站式医 疗服务、促进学科交流，并促进建立在多学科 共识基础上的治疗原则和指南 合理治疗方法的选择需要有高级别循证依据支 持，但也需要同时考虑地区和经济水平差异治疗 方法一肝切除术 肝移植术 三局部消融治疗四TACE治疗（五J放射治疗六J全身治疗（一）肝切除术肝癌的外科治疗是肝癌病人获得长期生存最重要的手段，主要 包括肝切除术和肝移植术彻底性完整切除肿瘤，使切缘 无残留肿瘤安全性保留有足够功能肝组织（具有 良好血供以及良好的血液和胆 汁回流）以术后肝功能代偿，降低手术死亡率及手术并发症2.术前肝功能储备的评估在术前应对病人的全身情况及肝功能储备进行全面评价采用美国东部肿瘤协作组提 出的功能状态评分（ECOGPS）来评估病人的全身情况肝功能 储备采用Child Pugh评分、引味氟 绿（ICG）清除试验或瞬时弹 性成像测定肝脏硬度评价肝功能储备情况如预期保留肝组织体积较小，则采用CT和/或MRI测定剩余肝的体积，并计算剩余肝体积 占标准化肝脏体积的百分比一般认为Chilil-PiigliA级、ICG传20%-30%是实施手术切除的必要条件余肝体积须占标准肝体积的40%以上（肝硬化病人），或30%以上（无肝硬化病人）也 是实施手术切除的必要条件3.肝癌切除的适应证肝脏储备功能良好的la期、删期和Ha期肝癌是手术切除的首选适应证，尽管 有以往研究显示对于直径Vein肝癌，切除和射频消融疗效无差异，但最近 的研究显示外科切除的远期疗效更好在部分仙期和Hla期肝癌病人中，手术切除有可能获得比其他治疗方式更好 的效果，但需更为谨慎的术前评估。对于多发性肝癌，相关研究显示，在 满足手术安全性的条件下，肿瘤数目03枚的多发性肝癌病人可能从手术获 益；若肿瘤数目 3枚，即使已手术切除，在多数情况下其疗效也并不优于 TACE等非手术治疗对于其它Mb期和Hla期肝癌，如有以下情况也可考虑手术切除，如肿瘤数目3 枚，但肿瘤局限在同一段或同侧半肝者，或可同时行术中射频消融处理切除范 围外的病灶；合并门静脉主干或分支癌栓者，若肿瘤局限于半肝，且预期术中 癌栓可完整切除或取净，可考虑手术切除肿瘤并经门静脉取栓，术后再结合 TACE、门静脉化疗或其他全身治疗措施；如合并胆管癌栓且伴有梗阻性黄疸，肝内病灶亦可切除的病人半有肝门部淋巴结转移者，切除肿瘤的同时行淋巴 结清扫或术后外放射治疗；周围脏器受侵犯，但可一并切除者对于术中探查不适宜切除的肝癌，可考虑术中肝动脉结扎（已少用，有时 用于肝癌破裂出血时的手术止血）和或】肝动脉、门静脉插管化疗、或术中 其他的局部治疗措施等4.肝癌根治性切除标准术中术后肝静脉、门静脉、胆管以及下腔静脉 未见肉眼癌栓无邻近脏器侵犯，无肝门淋巴结或远 处转移肝脏切缘距肿瘤边界 1cm；如切缘v 1cm,但切除肝断面组织学检查无肿瘤细 胞残留，即切缘阴性术后2个月行超声、CT.MRI（必须有其中 两项）检查未发现肿瘤病灶；如术前AFP升高，则要求术后2个月AFP定 量测定，其水平在正常范围（极个别病人 AFP降至正常的时间超过2个月）5.手术切除技术常用的肝切除主要是包括入肝和出肝血流控制技术、肝脏离断技术以及止血技术手术技术方面，有经验的医师可开展腹腔镜 或机器人辅助微创肝切除术微创手术具有创伤小和术后恢复快等优点，但其长期疗效仍需要与传统的开腹手术进行 前瞻性的多中心的随机对照研究5.手术切除技术经腹腔镜行肝癌切除的指征病变位于CoinnaudlL III、IUU、V、圳段病变大小以不影响第一和第二肝门的解剖为准，一般不超过10cm有丰富经验的医师可逐步开展腹腔镜半肝切除、肝3叶切除和Coiiinauill、VII VIII段肝切除5.手术切除技术切除范围较大导致余肝体积过少或顾忌余肝的功能，是阻碍根治性切除的主要原因为了提高肝癌的可切除性，可采用如下方法术前TACE可使部分病人的肿瘤缩小后再切除经门静脉栓塞(Portal vein thrombosis z PVE)或门静脉结扎(Portal vein ligation z PVl)主瘤所在半肝，使余肝代偿性增大后再切除临床报告其并发症不多，因需46周时间等待对侧肝组织体积增大，为减少等待期间肿瘤进展的风险，可考虑与TACE联合联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术(Associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomv,ALPPS),适合于预期残余肝脏体积占标准肝 体积不足30%4哪的病人，经过I期的肝脏分隔或离断和患侧门静脉分支结扎后，健侧剩余肝脏体积(future liver reserve,FLR)一般在1-2周后增生30%-70%以上,FLR占标准肝脏体积至少30%以上，可接受安全的II期切除MPPS的禁忌证存在不可切除的肝外转移灶严重的门静脉高压症全身麻醉高风险病人以及一般状况较差不能耐受大手术的病人I期手术后FLR中有肉眼可见肝癌结节ALPP$应用可在短期内提高肝癌的切除率，但同时也存在高并发症发生率及死 亡率，应谨慎、合理地选择手术对象对于开腹后探查发现肝硬化较重、肿瘤位置深在、多结节的肿瘤，术中 消融可降低手术风险解剖性切除与非解剖性切除均为常用的手术技术 对于巨大肿瘤，可采用不游离肝周韧带的前径路肝切除法 对于多发性肿瘤，可采用手术切除结合术中消融（如术中射频等）方式治疗,切除肝脏边缘肿瘤，消融深部肿瘤 对于门静脉癌栓者，行门静脉取栓术时应暂时阻断健侧门静脉血流，防止癌 栓播散 对于肝静脉癌栓或腔静脉癌栓者，可行全肝血流阻断，尽可能整块去除癌栓 合并右心房癌栓者，可开胸切开右心房取出癌栓，同时切除肝肿瘤 合并腔静脉或右心房癌栓时手术风险较大，应慎重选择 对于肝癌伴胆管癌栓者，在去除癌栓的同时，若肿瘤已部分侵犯胆管壁，则 应同时切除受累胆管并重建胆道，以降低局部复发率6.术前治疗对于不可切除肝癌，肝动脉结扎插管、TACE、外放射 等治疗可能导致肿瘤降期从而使部分病人获得手术切 除的机会，降期后切除的肝癌病人可能获得较好的长 期生存效果对于可切除肝癌，术前TACE并不能改善病人生存7.术后治疗 肝癌手术切除后5年肿瘤复发转移率高达40%-70%,这与术前可能已存在微小播散灶或者多中心发生有 关，故所有病人术后需要接受密切随访 一旦发现肿瘤复发，根据肿瘤复发的特征，可以选 择再次手术切除、局部消融、TACE、放疗或系统治 疗等，延长病人生存期 对于高危复发者，有临床研究证实术后TACE治疗有 一定的效果，能发现并控制术后肝内微小残癌，但 该结论需要进一步证实（二）肝移植术.肝癌肝移植适应证肝移植是肝癌根治性治疗手段之一，尤其适用于有失代偿肝硬化背景、不适合切除的小肝癌病人合适的适应证是提高肝癌肝移植疗效，保证宝贵的供肝资源得到公平合理应用的关键肝移植 适应证国际上主要采用米兰（Milan）标准，美国加州大学旧金山分校（UCSF）标准等国内尚无统一标准，已有多家单位和学者陆续提出了不同的标准，包括杭 州标准、上海复旦标准、华西标准和三亚共识等经专家组充分讨论，现阶段本规范推荐采用UCSF标准（二）肝移植术2.肝癌肝移植术后复发的预防术后复 发预防 肝癌肝移植术后的肿瘤复发明显减低了移植后生存率 危险因素：包括肿瘤分期、血管侵犯、AFP水平、免疫抑制剂累积用药 剂量量等 减少移植后早期钙调磷酸酶抑制剂的用量可能降低肿瘤复发率 肝癌肝移植采用mTQR抑制剂的免疫抑制方案亦可能预防肿瘤复发，提 高生存率，但尚需多中心随机临床研究的进一步证实。(三)局部消融治疗主要包括局部消融治疗是借助医学影像技术的引导对肿瘤靶向定位，局部采用物理或化学的方法直接杀灭肿瘤组织的一类治疗手段 射频消融(Radiofrequencv ablation,RFA)微波消融(Microwave ablation,MWA)冷冻治疗 高功率超声聚焦消融(High power focused ultrasound ablation,HIFU)无水乙醇注身寸治疗(Percutaneous ethanol injection,PEI)（三）局部消融治疗局部消融最常用超声引导，具有方便、实时、高效的特点 CT及MRI结合多模态影像系统可用于观察超声 无法探及的病灶 CT及MRI引导技术还可应用于肺、肾上腺、骨 等转移灶的消融等（三）局部消融治疗消融的路径有经皮、腹腔镜、或开腹三种方式大多数的小肝癌可以经皮穿刺消融，具有经济、方便、微创的特点位于肝包膜下的肝癌，特别是突出肝包膜外的肝癌，经皮穿刺消融风险较大，或者影 像学引导困难的肝癌，可考虑经开腹消融和经腹腔镜消融的方法（三）局部消融治疗 局部消融治疗适用于单个肿瘤直径sSicm 或肿瘤结节不超过3个、最大肿瘤直径03cm 无血管、胆管和邻近器官侵犯以及远处转移 肝功能分级为Childiiigli喊B级的肝癌病人,可获得根治性的治疗效果 对于不能手术切除的直径31cm的单发肿瘤 或多发肿瘤，可联合TACEri.常见消融手段包括(1)RFA|(2)MWA:|(3)PEIRFA肝癌微创治疗的最具代表性消融方式，其优点是操作方便，住院时间短，疗效确切,花费相对较低，特别适用于高龄病人知识点 对于直径Vein肝癌病人，RFA的无瘤生存率略逊于手术切除 与PEI相比，RFA具有根治率高、所需治疗次数少和远期生存率高的显著优势 RM治疗的精髓是对肿瘤整体灭活并尽量减少正常肝组织损伤，其前提是对肿瘤浸润范 围和卫星灶的确认 超声造影技术有助于确认肿瘤的实际大小和形态，界定肿瘤浸润范围，检出微小肝癌 和卫星灶，为制定消融方案灭活肿瘤提供了可靠的参考依据MWA我国常用的热消融方法，在局部疗效、并发症发生率以及远期生存方面 与RFA相比都无显著差异知识点 特点：消融效率高，避免RFA所存在的“热沉效应”现在的MWA技术也能一次性灭活肿瘤，血供丰富的肿瘤，可先凝固阻断肿瘤主要滋养 血管，再灭活肿瘤，可以提高疗效 建立温度监控系统可以调控有效热场范围，保证凝固效果 随机对照研究显示，两者之间无论是在局部疗效和并发症方面，还是生存率方面都无 统计学差异，MWA和RFA,这两种消融方式的选择可根据肿瘤的大小、位置，选择更适 宜的消融方式PEI适用于直径03cm以内肝癌的治疗，局部复发率高于RFA,但PEI对直径S2cm的肝癌消融效果确切，远期疗效类似于RFA知识点 优点是安全，特别适用于癌灶贴近肝门、胆囊及胃肠道组织，而热消融治疗（RFA和MWA）可能容易造成损伤的情况下2.基本技术要求 操作医师必须经过严格培训和足够的实践积累，治疗前应该全面而充 分地评估病人的全身状况，肝功能状态，肿瘤的大小、位置、数目等 要注意肿瘤与邻近器官的关系，制定合理的穿刺路径及消融范围，在 保证安全的前提下，达到足够的安全范围 根据肿瘤的大小、位置，强调选择适合的影像引导技术（超声或CT）和消融手段（RFA.MVIffl或PEI）肿瘤距肝门部肝总管、左右肝管的距离应至少为&nm 不推荐对 5 cm的病灶单纯施行消融治疗 对于多个病灶或更大的肿瘤，根据病人肝功能状况，采取治疗前TACE+消 融联合治疗，效果优于单纯的消融治疗消融范围应力求包括5mm的癌旁组织，以获得安全边缘，彻底杀灭肿瘤 对于边界不清晰、形状不规则的浸润型癌或转移癌灶，在邻近肝组织及 结构条件许可的情况下，建议适当扩大消融范围3.对于直径45cm的肝癌治疗选择 数项临床前瞻性随机对照和系统回顾性分析显示，手术切除宜首选 在临床实践中，应该根据病人的一般状况和肝功 能，肿瘤的大小、数目、位置决定，以及从事消 融治疗的医师的技术和经验，全面考虑后选择合 适的初始治疗手段 通常认为，如果病人能够耐受肝切除术，以及肝 癌位置表浅或位于肝脏边缘，应首选手术切除 局部消融可作为手术切除之外的另一种治疗选择 对于24个癌灶位于不同区域、或者位居肝脏深部 或中央型的肝癌，局部消融可以达到手术切 除疗效，获得微创下根治性消融4.肝癌消融治疗后应重视的评估和随访评估局部疗效的规范方法是在消融后1个月左右，复查肝脏动态增强CT或 MRL或者超声造影，以评价消融效果。消融效果可分为经动态增强CT或MRI扫描，或者超声造影随 访，肿瘤所在区域为低密度（超声表现为高 回声），动脉期未见强化完全消融后应定期随访复查，通常情况下每 隔2 3月复查肿瘤标志物、彩超、MRI或CT,以便及时发现可能的局部复发病灶和肝内新 发病灶，利用经皮消融微创安全和简便易于 反复施行的优点，有效地控制肿瘤进展经动态增强CT或MRI扫描，或者超声造影随访，肿瘤病灶内局部动脉期有强化，提示有肿瘤残留对治疗后有肿瘤残留者，可以进行再次消融治疗；若2次消融后仍有肿瘤残留，视为消融治疗失败，应放弃消融疗法，改用其他疗法(四)TACE治疗TACE治疗在国内亦称介入疗法、介入治疗，目前被 公认为肝癌非手术治疗的最常用方法之一1.基本原则(1)要求在数字减影血管造影机下进行(2)必须严格掌握临床适应证(3)必须强调超选择插管至肿瘤的供养血管内治疗(4)必须强调保护病人的肝功能(5)必须强调治疗的规范化和个体化(6)如经过4酚欠TACE治疗后，肿瘤仍继续进展，应 考虑换用或联合其它治疗方法，如外科手术、局部 消融和系统治疗以及放疗等(四)TACE治疗TACE治疗在国内亦称介入疗法、介入治疗，目前被 公认为肝癌非手术治疗的最常用方法之一2,适应证(1)11b期、Illa期和nib期的部分病人，肝功能分级Chlld PughA或B级,ECOG评分0 2(2)可以手术切除，但由于其他原因(如高龄、严 重肝硬化等)不能或不愿接受手术的肋期和Ha期病人；(3)多发结节型肝癌(4)门静脉主干未完全阻塞，或虽完全阻塞但肝动 脉与门静脉间代偿性侧支血管形成(5)肝肿瘤破裂出血或肝动脉门脉静分流造成门静 脉高压出血(6)控制局部疼痛、出血以及栓堵动静脉屡(7)肝癌切除术后，USA造影可以早期发现残癌或复 发灶，并给予介入治疗_(四)TACE治疗TACE治疗在国内亦称介入疗法、介入治疗，目前被 公认为肝癌非手术治疗的最常用方法之一3,禁忌证(1)肝功能严重障碍(Chlld-PiigliC级)，包括黄疸、肝性脑 病、难治性腹水或肝肾综合征(2)凝血功能严重减退，且无法纠正(3)门静脉主干完全被癌栓栓塞，且侧支血管形成少(4)合并活动性肝炎或严重感染且不能同时治疗者(5)肿瘤远处广泛转移，估计生存期 3个月者(6)恶液质或多器官功能衰竭者(7)肿瘤占全肝比例”0%癌灶(如果肝功能基本正常,可考 虑采用少量碘油乳剂分次栓塞)(8)外周血白细胞和血小板显著减少，白细胞 3.0 x1 09/1(非绝对禁忌，如脾功能亢进者，与化疗性白细胞减少有所不 同)，血小板50 x1 09/1(9)肾功能障碍：肌酊2mg/dl或者肌酊清除率 30ml/miii4.操作程序要点和分类 肝动脉造影，通常采用Seldinger方法，经皮穿刺股动脉插管，导管置 于腹腔干或肝总动脉行造影，造影图像采集应包括动脉期、实质期 及静脉期 应做肠系膜上动脉造影、注意寻找侧枝供血 仔细分析造影表现，明确肿瘤的部位、大小、数目以及供血动脉根据肝动脉插管化疗、栓塞操作的不同，通常分为肝动脉灌注化疗：经肿瘤供血动脉灌注化疗，常用化疗药物有意环类、粕类等 肝动脉栓塞：单纯用栓塞剂堵塞肝肿瘤的供血动脉。肝动脉化疗栓塞：把化疗药物与栓塞剂混合在一起，经肿瘤的供血动脉支注入TACE治疗最常用的栓塞剂就是碘油乳剂、标准化明胶海绵颗粒，还有药物洗脱 微球。先灌注一部分化疗药物，一般灌注时间不应20mill。然后将另一部分 化疗药物与碘油混合成乳剂进行栓塞。碘油用量一般为品20 ml,不超过30 ml在透视监视下依据肿瘤区碘油沉积是否浓密、瘤周是否已出现门静脉小分支影 为界限。在碘油乳剂栓塞后加用颗粒性栓塞剂（如：标准化明胶海绵颗粒、微 球、聚乙烯醇颗粒等）。提倡使用超液化乙碘油与化疗药物充分混合成乳剂，尽量避免栓塞剂返流栓塞 正常肝组织或进入非靶器官。1栓塞时应尽量栓塞肿瘤的所有供养血管，以尽量使肿瘤去血管化5.TACE术后常见不良反应介入治疗术后的不良反应会持续5-7天，经对症治疗后大多数病人可以完全恢复不良反应栓塞后综合症，是TACE治疗的最常见不良反应，主 要表现为发热、疼痛、恶心和呕吐等发热、疼痛的发生原因是肝动脉被栓塞后引 起局部组织缺血、坏死，而恶心、呕吐主要 与化疗药物有关穿刺部位出血、白细胞下降、一过性肝功能异常.肾功能损害以及排尿困难等其他常见不良反应6疗效评价根据实体瘤mREQST评价标准以及EASL评价标准评估肝癌疗效指标为病人总生存时间(Overall survival,OS)短期 疗效评价指标为肿瘤的影像学应答和手术至疾 病进展时间(Time to progress,TTP)7.影响TACE远期疗效的主要因素主要因素(1)肝硬化程度、肝功能状态(2)血清AFP水平(3)肿瘤的容积和负荷量(4)肿瘤包膜是否完整(5)门静脉有无癌栓(6)肿瘤血供情况(7)肿瘤的病理分型8.随访及TACE间隔期间治疗一般建议第一次TACE治疗后3-6周时复查CT和/或MRL 肿瘤相关标志物、肝肾功能和血常规检查等；若影 像学检查显示肝脏的瘤灶内的碘油沉积浓密、瘤组 织坏死并且无增大和无新病灶，暂时不做TACE治疗至于后续TACE治疗的频率应依随访结果而定，主要 包括病人对上一次治疗的反应、肝功能和体能状况 的变化随访时间可间隔1-3个月或更长时间，依据CT和/或 MRI动态增强扫描评价肝脏肿瘤的存活情况,以决定 是否需要再次进行TACE治疗9.TACE治疗时注意点提倡用微导管超选择性插管。插入肿瘤的供血动脉支，精准地注入碘油乳 剂和颗粒性栓塞剂，提高疗效和保护肝功能可使用门静脉内支架置放术和碘“25粒子条或碘125粒子门静脉支架置 放术，有效处理门静脉主干癌栓MCE联合消融治疗：目前有两种TACE联合热消融治疗方式先行TACE治疗，术后14周内加用 射频或微波消融在TACE治疗时，同时给予射频 或微波消融，可以明显提高临 床疗效，并减轻肝功能损伤在MCE治疗时，同时给予射频或微波消融，可以明显提高临床疗效，并减轻肝功能损伤 包括标准化明胶海绵颗粒、聚乙烯醇颗粒、微球、药物洗脱微球等 常规1ME常使用标准化明胶海绵微粒与碘油联合。药物性洗脱微球(Drug-eluting beads,DEB)是一种新的栓塞剂，可携带化疗药物 文献报道DEB在肿瘤客观有效率及总获益率方面具有优势。但是，近期文献报 道结果显示两种方法治疗肝癌的疗效无显著性差异重视局部加局部治疗和局部联合全身治疗1TACE联合消融RFA、MWA等胎疗TACE联合放射治疗：主要指门静脉主干癌栓、下腔静脉癌栓和局限性 大肝癌介入治疗后的治疗TACE联合H期外科手术切除：大肝癌或巨块型肝癌在TACE治疗后缩小并 获得手术机会时，推荐外科手术切除TACE联合全身治疗：包括联合分子靶向药物三氧化二碑、放射免疫靶 向药物、基因治疗、免疫治疗及全身化疗等（五）放射治疗外放疗内放疗外放疗是利用放疗设备产生的射线（光子或粒子）从体外对肿瘤照射 内放疗是利用放射性核素，经机体管道或通过针道植入肿瘤内1.外放射治疗适应证 对伴有门静脉/下腔静脉癌栓或肝外转移的Hla期、HIU期肝癌病人，多属 于姑息性放疗，有一部分病人肿瘤缩小或降期，可获得手术切除机会 肝外转移包括淋巴结转移、肺转移、骨转移、肾上腺转移、脑转移、腹膜 和胸腔内膜转移等，也可用于等待肝癌肝移植前的治疗 对肝外转移的病人，外放疗可减轻疼痛、梗阻或出血等症状，使肿瘤发展 减缓，从而延长生存期 中央型肝癌切缘距肿瘤sicm的窄切缘术后可以辅助放疗1.外放射治疗照射靶区 大体肿瘤体积(Gross Tumor Volume,GTV)在增强CT中定义，必要时也需要参考 MRI影像。肝癌出现淋巴引流区转移较少见，因此，临床靶体积(Clinical Target Volume,CTV)不包括淋巴引流区 对于已经出现淋巴结转移的病人，必须包括其下一站的淋巴引流区，作为CTV。其 余情况(如局限于肝内、癌栓、肾上腺、肺转移等)的CTV为影像学可见的病灶外 扩2到4 mm。肿瘤移动度可以通过透视评估，但4D模拟CT技术更为准确。在常规放疗技术情况 下，计戈(靶体积(Planning Target Volume,PTV)一般在CTV基础上夕卜放品15 mm。肝内靶区的勾划必须有动脉相、静脉相互相参考；MRI对肝内病灶较清楚,PET/CT 可以了解肝外病灶情况，靶区的确定尽量多种影像学资料互相参考。肝癌放疗野设计的一个重要原则是充分利用正常肝组织所具有的强大再生能力，在设计放射野时，尤其是大肝癌，最好能保留一部分正常肝组织不受照射，从而 使部分正常肝组织能得到再生。1.外放射治疗照射剂量立体定向放疗时，肝功能为Chihl-PiigliA级，正常肝体积超过700mL 800ml,18Gvx3次是安全剂量；一般推荐放疗剂量N30-60 GW3-6次对姑息性放疗的肝癌病人，肿瘤的放疗剂量基本上取决于全肝和/或周围胃肠道的 耐受量，大部分的报道以4M0GV常规分割剂量正常组织耐受剂量肝功能为ChilibPiigliA者，常规分割放疗时，全肝的耐受量为28-30 Gv,或非常规 低分割放疗（每次分割剂量&8GV）全肝的耐受量为23 GV肝功能为ChilibPiigliB者，肝脏对射线的耐受量明显下降由于亚洲HCC病人常伴有肝硬化和脾功能亢进，导致胃肠道瘀血和凝血功能差，胃肠道的放射耐受剂量低于RT0G推荐的剂量1.外放射治疗放疗技术 建议应用三维适形放疗、调强放疗、图像引导放疗或立体定向放疗，图像引导下 的调强放射治疗技术优于三维适形放疗，螺旋断层放疗设备作为图像引导下的调 强放疗，适合多发病灶的肝癌病人 肝癌的立体定向放射治疗必须