病例分享双联抗血小板聚集治疗.ppt

病例分享双联抗血小板聚集治疗病例分享双联抗血小板聚集治疗2 2病例资料病例资料主诉主诉主诉主诉：患者，女性，：患者，女性，：患者，女性，：患者，女性，5959岁，因岁，因岁，因岁，因“吐词不清吐词不清吐词不清吐词不清5+5+天天天天 ”入院于入院于入院于入院于20142014年年年年2 2月月月月7 7日。日。日。日。现病史：现病史：现病史：现病史：入院前入院前入院前入院前5+5+天无明显诱因出现吐词不清，天无明显诱因出现吐词不清，天无明显诱因出现吐词不清，天无明显诱因出现吐词不清，伴有轻微右侧肢体无力，伴有头晕，无恶心呕吐，伴有轻微右侧肢体无力，伴有头晕，无恶心呕吐，伴有轻微右侧肢体无力，伴有头晕，无恶心呕吐，伴有轻微右侧肢体无力，伴有头晕，无恶心呕吐，无吞咽困难及饮水呛咳，无四肢抽搐、无意识障无吞咽困难及饮水呛咳，无四肢抽搐、无意识障无吞咽困难及饮水呛咳，无四肢抽搐、无意识障无吞咽困难及饮水呛咳，无四肢抽搐、无意识障碍碍碍碍,院外就诊，发现血压高院外就诊，发现血压高院外就诊，发现血压高院外就诊，发现血压高200/100mmHg200/100mmHg，使用，使用，使用，使用静脉药物降压（具体不详），给予口服氨氯地平静脉药物降压（具体不详），给予口服氨氯地平静脉药物降压（具体不详），给予口服氨氯地平静脉药物降压（具体不详），给予口服氨氯地平控制血压，第二天回家后发现血压仍高，自行加控制血压，第二天回家后发现血压仍高，自行加控制血压，第二天回家后发现血压仍高，自行加控制血压，第二天回家后发现血压仍高，自行加用利血平控制血压，入院前用利血平控制血压，入院前用利血平控制血压，入院前用利血平控制血压，入院前1 1天患者吐词不清、头天患者吐词不清、头天患者吐词不清、头天患者吐词不清、头晕无明显缓解入院于我院内分泌科。晕无明显缓解入院于我院内分泌科。晕无明显缓解入院于我院内分泌科。晕无明显缓解入院于我院内分泌科。3 3病例资料既往史既往史:10+:10+年出现血糖升高，随机指血糖年出现血糖升高，随机指血糖28mmol/l28mmol/l，伴有三多一少症状，一直使用，伴有三多一少症状一直使用优泌乐优泌乐2525，早，早22u22u，晚，晚24u IH24u IH。4 4病例资料内分泌科查体内分泌科查体内分泌科查体内分泌科查体：神清，吐词稍欠清，双瞳等大等圆，无面：神清，吐词稍欠清，双瞳等大等圆，无面：神清，吐词稍欠清，双瞳等大等圆，无面：神清，吐词稍欠清，双瞳等大等圆，无面舌瘫，咽反射存在，右侧肢体肌力舌瘫，咽反射存在，右侧肢体肌力舌瘫，咽反射存在，右侧肢体肌力舌瘫，咽反射存在，右侧肢体肌力v-v-v-v-级，右侧偏身痛觉减级，右侧偏身痛觉减级，右侧偏身痛觉减级，右侧偏身痛觉减退，腱反射退，腱反射退，腱反射退，腱反射+，病理征（，病理征（，病理征（，病理征（-），脑膜刺激征（），脑膜刺激征（），脑膜刺激征（），脑膜刺激征（-）。）。）。）。到内分泌科后给予依达拉奉营养神经、拜阿司匹林到内分泌科后给予依达拉奉营养神经、拜阿司匹林到内分泌科后给予依达拉奉营养神经、拜阿司匹林到内分泌科后给予依达拉奉营养神经、拜阿司匹林100mg 100mg 100mg 100mg qdqdqdqd、立普妥、立普妥、立普妥、立普妥20mg qd,20mg qd,20mg qd,20mg qd,拜新同拜新同拜新同拜新同30mg qd,30mg qd,30mg qd,30mg qd,优泌乐优泌乐优泌乐优泌乐25252525控制血糖。控制血糖。控制血糖。控制血糖。入院后血压控制在入院后血压控制在入院后血压控制在入院后血压控制在110/50-130/70mmHg.110/50-130/70mmHg.110/50-130/70mmHg.110/50-130/70mmHg.2 2 2 2月月月月11111111日时感右侧肢体无力加重，右上肢上抬困难，不能日时感右侧肢体无力加重，右上肢上抬困难，不能日时感右侧肢体无力加重，右上肢上抬困难，不能日时感右侧肢体无力加重，右上肢上抬困难，不能下床活动。下床活动。下床活动。下床活动。2 2 2 2月月月月12121212日行头颅日行头颅日行头颅日行头颅MRIMRIMRIMRI提示左侧基底节及额顶叶多提示左侧基底节及额顶叶多提示左侧基底节及额顶叶多提示左侧基底节及额顶叶多发性新鲜梗塞灶。同时请我科会诊后转入我科继续治疗。发性新鲜梗塞灶。同时请我科会诊后转入我科继续治疗。发性新鲜梗塞灶。同时请我科会诊后转入我科继续治疗。发性新鲜梗塞灶。同时请我科会诊后转入我科继续治疗。5 5转入我科查体：神清，较烦躁，混合性失语，双转入我科查体：神清，较烦躁，混合性失语，双转入我科查体：神清，较烦躁，混合性失语，双转入我科查体：神清，较烦躁，混合性失语，双瞳等大等圆瞳等大等圆瞳等大等圆瞳等大等圆3mm3mm3mm3mm，光反射存在，右侧中枢性面舌瘫，光反射存在，右侧中枢性面舌瘫，光反射存在，右侧中枢性面舌瘫，光反射存在，右侧中枢性面舌瘫，右上肢肌力右上肢肌力右上肢肌力右上肢肌力IIIIIIII级，右下肢肌力级，右下肢肌力级，右下肢肌力级，右下肢肌力IIIIIIIIIIII级，全身浅身感级，全身浅身感级，全身浅身感级，全身浅身感觉无法查，右侧病理征（觉无法查，右侧病理征（觉无法查，右侧病理征（觉无法查，右侧病理征（+）。）。）。）。NIHSS=10NIHSS=10NIHSS=10NIHSS=106 6实验室检查 入院后行血、尿、便常规、肝肾功能、免疫入院后行血、尿、便常规、肝肾功能、免疫入院后行血、尿、便常规、肝肾功能、免疫入院后行血、尿、便常规、肝肾功能、免疫全套正常，凝血三项、肿瘤标志物正常，全套正常，凝血三项、肿瘤标志物正常，全套正常凝血三项、肿瘤标志物正常，全套正常，凝血三项、肿瘤标志物正常，HIVHIVHIVHIV（），梅毒（），梅毒（），梅毒（），梅毒（）。）。）。）。血脂：血脂：血脂：血脂：TCho:7.82mmol/L,LDL-C:5.19mmol/LTCho:7.82mmol/L,LDL-C:5.19mmol/LTCho:7.82mmol/L,LDL-C:5.19mmol/LTCho:7.82mmol/L,LDL-C:5.19mmol/L，TG:2.55mmol/LTG:2.55mmol/LTG:2.55mmol/LTG:2.55mmol/L 糖化血红蛋白糖化血红蛋白A1C:9%A1C:9%7 7检查心电图：正常；心电图：正常；心电图：正常；心电图：正常；胸片：双肺纹理增多胸片：双肺纹理增多胸片：双肺纹理增多胸片：双肺纹理增多TCDTCDTCDTCD：左侧颈内动脉颅外段血流速度减慢：左侧颈内动脉颅外段血流速度减慢：左侧颈内动脉颅外段血流速度减慢：左侧颈内动脉颅外段血流速度减慢心脏彩超：左室舒张功能减低心脏彩超：左室舒张功能减低心脏彩超：左室舒张功能减低心脏彩超：左室舒张功能减低8 8 颈部血管彩超：左侧颈总动脉内膜增厚，左侧颈内颈部血管彩超：左侧颈总动脉内膜增厚，左侧颈内颈部血管彩超：左侧颈总动脉内膜增厚，左侧颈内颈部血管彩超：左侧颈总动脉内膜增厚，左侧颈内动脉斑块形成（混合斑），右侧锁骨下动脉起始段动脉斑块形成（混合斑），右侧锁骨下动脉起始段动脉斑块形成（混合斑），右侧锁骨下动脉起始段动脉斑块形成（混合斑），右侧锁骨下动脉起始段粥样斑块形成（软斑）粥样斑块形成（软斑）粥样斑块形成（软斑）粥样斑块形成（软斑）头颅头颅头颅头颅CTCTCTCT（入院时）：左侧基底节区及侧脑室、左侧（入院时）：左侧基底节区及侧脑室、左侧（入院时）：左侧基底节区及侧脑室、左侧（入院时）：左侧基底节区及侧脑室、左侧顶叶皮层下散在腔隙性脑梗塞。顶叶皮层下散在腔隙性脑梗塞。顶叶皮层下散在腔隙性脑梗塞。顶叶皮层下散在腔隙性脑梗塞。头颅头颅头颅头颅MRI+MRI+MRI+MRI+弥散弥散弥散弥散+MRA+MRA+MRAMRA：头颅：头颅：头颅：头颅MRIMRIMRIMRI提示左侧基底节及额顶提示左侧基底节及额顶提示左侧基底节及额顶提示左侧基底节及额顶叶多发性新鲜梗塞灶；叶多发性新鲜梗塞灶；叶多发性新鲜梗塞灶；叶多发性新鲜梗塞灶；MRAMRAMRAMRA：左侧大脑中动脉近中段：左侧大脑中动脉近中段：左侧大脑中动脉近中段：左侧大脑中动脉近中段变窄变窄变窄变窄9 910101111诊 断1 1、左侧基底节及额顶叶多发性新鲜梗塞灶左侧基底节及额顶叶多发性新鲜梗塞灶左侧基底节及额顶叶多发性新鲜梗塞灶左侧基底节及额顶叶多发性新鲜梗塞灶 左侧大脑中动脉闭塞左侧大脑中动脉闭塞左侧大脑中动脉闭塞左侧大脑中动脉闭塞 大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化 低灌注伴栓子清除不良低灌注伴栓子清除不良低灌注伴栓子清除不良低灌注伴栓子清除不良2 2 2 2、2 2 2 2型糖尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病3 3 3 3、动脉粥样硬化症、动脉粥样硬化症、动脉粥样硬化症、动脉粥样硬化症4 4 4 4、高血压病、高血压病、高血压病、高血压病3 3 3 3级极高危级极高危级极高危级极高危1212治疗（转入我科后）脑保护治疗：胞磷胆碱脑保护治疗：胞磷胆碱脑保护治疗：胞磷胆碱脑保护治疗：胞磷胆碱0.2tid,0.2tid,0.2tid,0.2tid,依达拉奉依达拉奉依达拉奉依达拉奉30mg ivgtt bid30mg ivgtt bid30mg ivgtt bid30mg ivgtt bid抗血小板聚集治疗：波立维抗血小板聚集治疗：波立维抗血小板聚集治疗：波立维抗血小板聚集治疗：波立维75mg+75mg+75mg+75mg+拜阿司拜阿司拜阿司拜阿司匹林匹林匹林匹林100mg100mg100mg100mg康复治疗。康复治疗。康复治疗。康复治疗。1313他汀：立普妥他汀：立普妥40mg qd40mg qd（TCho:7.82mmol/L TCho:7.82mmol/L,LDL-C:5.19mmol/L,LDL-C:5.19mmol/L，TG:2.55mmol/LTG:2.55mmol/L）转入我科时血压转入我科时血压125/60mmHg125/60mmHg，暂停用降压，暂停用降压药，两天后血压药，两天后血压170/90mmHg170/90mmHg左右，给予安左右，给予安博维博维150mg qd150mg qd，使血压波动在，使血压波动在150/60mmHg150/60mmHg左右。左右。1414在我科现住院在我科现住院2 2周出院，出院前患者吐词不周出院，出院前患者吐词不清好转，右上肢肌力清好转，右上肢肌力III-III-级，右下肢肌力级，右下肢肌力IIIIII级。级。1515出院服药他汀：立普妥他汀：立普妥40mg qd40mg qd（TCho:7.82mmol/L TCho:7.82mmol/L,LDL-C:5.19mmol/L,LDL-C:5.19mmol/L，TG:2.55mmol/LTG:2.55mmol/L）抗血小板聚集治疗：波立维抗血小板聚集治疗：波立维抗血小板聚集治疗：波立维抗血小板聚集治疗：波立维+阿司匹林（阿司匹林（阿司匹林（阿司匹林（3 3 3 3周内）周内）周内）周内）波立维波立维波立维波立维75mg qd(375mg qd(375mg qd(375mg qd(3周后）周后）周后）周后）安博维安博维150mg qd150mg qd降压，血压在降压，血压在130/60mmHg130/60mmHg左右。左右。1616 讨讨 论论17171.Lisabeth LD,et al.Ann Neurol 2006;60:469-475.1.Lisabeth LD,et al.Ann Neurol 2006;60:469-475.2.Hankey GJ,et al.Stroke 2002;33:1034-1040.2.Hankey GJ,et al.Stroke 2002;33:1034-1040.二次卒中的死亡率和致残率显著增高二次卒中的死亡率和致残率显著增高卒中复发使致残或死卒中复发使致残或死卒中复发使致残或死卒中复发使致残或死亡风险增加约亡风险增加约亡风险增加约亡风险增加约9 9倍倍倍倍出现过卒中复发出现过卒中复发的幸存者死亡率的幸存者死亡率是未出现过二次是未出现过二次卒中幸存者的卒中幸存者的2.672.67倍倍*2 2共共370370例首次卒中患者，其中例首次卒中患者，其中277277例存活至例存活至3030天，在这些早期幸存者中，天，在这些早期幸存者中，152152例在例在5 5年时尚幸存，对这些年时尚幸存，对这些幸存者的死亡或致残相关危险因素进行多因素分析发现，首次卒中后幸存者的死亡或致残相关危险因素进行多因素分析发现，首次卒中后5 5年时复发性卒中的死亡或致残的风年时复发性卒中的死亡或致残的风险险OROR为为9.4(3.0-30)9.4(3.0-30)1 120002000年至年至20042004年期间，研究人员随访了年期间，研究人员随访了13451345名发生过首次卒中的病人，将再次发生卒中的病人与没有名发生过首次卒中的病人，将再次发生卒中的病人与没有复发卒中的病人作了比较。在整个研究中，共计复发卒中的病人作了比较。在整个研究中，共计13111311名患卒中幸存者有完整的数据可用，其中包括名患卒中幸存者有完整的数据可用，其中包括124124例卒中复发病人和例卒中复发病人和417417例死亡病人的数据例死亡病人的数据*对其他影响健康的因素、年龄和性别进行校正后，卒中复发仍会使对其他影响健康的因素、年龄和性别进行校正后，卒中复发仍会使死亡率升高死亡率升高二次卒中使死亡率翻倍二次卒中使死亡率翻倍二次卒中使死亡率翻倍二次卒中使死亡率翻倍重视卒中高复发风险，二级预防刻不容缓重视卒中高复发风险，二级预防刻不容缓 !复发性卒中患者复发性卒中患者的死亡或致残的死亡或致残风险风险OROR为为9.49.4 (3.0-30)(3.0-30)1818糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病ICASICAS：动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄：动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄多血管床病变：冠状动脉、脑动脉和外周动脉中同时存在多血管床病变：冠状动脉、脑动脉和外周动脉中同时存在2-32-3处症状性动脉病变，其中冠状动脉疾病包处症状性动脉病变，其中冠状动脉疾病包括心梗、不稳定型心绞痛、稳定型心绞痛等括心梗、不稳定型心绞痛、稳定型心绞痛等卒中复发主要高危因素显著增高卒中再发风险卒中复发主要高危因素显著增高卒中再发风险1.1.Krempf M,et al.Am J Cardiol 2010;105:667-671.Krempf M,et al.Am J Cardiol 2010;105:667-671.2.Suzuki N,et al.J Stroke Cerebrovasc Dis 2012;21:245-53.2.Suzuki N,et al.J Stroke Cerebrovasc Dis 2012;21:245-53.3.Steg PG,et al.JAMA.2007;297(11):1197-1206.3.Steg PG,et al.JAMA.2007;297(11):1197-1206.4.Wong KS,et al.Stroke 2003;34:2361-2366.4.Wong KS,et al.Stroke 2003;34:2361-2366.卒中再发风卒中再发风卒中再发风卒中再发风险险险险 45%45%45%45%1 1和首次卒中相比，和首次卒中相比，和首次卒中相比，和首次卒中相比，二次卒中再发风二次卒中再发风二次卒中再发风二次卒中再发风险险险险40%40%40%40%2 2 2 2既往缺血性既往缺血性既往缺血性既往缺血性卒中史卒中史卒中史卒中史缺血再发风险缺血再发风险缺血再发风险缺血再发风险至少至少至少至少1 1 1 1倍倍倍倍3 3 3 3多血管床多血管床多血管床多血管床病变病变病变病变卒中再发风险卒中再发风险卒中再发风险卒中再发风险 57%57%57%57%4 4 4 4ICASICASICASICAS1919CLAIRCLAIRCLAIRCLAIR研究研究研究研究-轻型卒中亚组：早期短期联合轻型卒中亚组：早期短期联合轻型卒中亚组：早期短期联合轻型卒中亚组：早期短期联合氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷+阿司匹林较单用阿司匹林显著减少微栓子信号阿司匹林较单用阿司匹林显著减少微栓子信号阿司匹林较单用阿司匹林显著减少微栓子信号阿司匹林较单用阿司匹林显著减少微栓子信号RRR 39.2%P=0.452RRR 41.4%P0.001Lau AY,et al.Int J Stroke.2013 Mar 12.doi:10.1111/ijs.12003MES阳性率（%）一项前瞻性、国际多中心、随机、平行对照、结局盲法评定的研究，入选发病一项前瞻性、国际多中心、随机、平行对照、结局盲法评定的研究，入选发病7 7天内的急性缺血性脑卒中或天内的急性缺血性脑卒中或TIATIA的患者，有供应相应脑的患者，有供应相应脑区的颅内外大动脉狭窄，并且区的颅内外大动脉狭窄，并且TCDTCD监测发现有微栓子信号。随机接受连续监测发现有微栓子信号。随机接受连续7 7天的氯吡格雷（天的氯吡格雷（300mg300mg负荷量，继以负荷量，继以75mg Qd75mg Qd）联合阿司匹林）联合阿司匹林（7575160mg160mg）或者阿司匹林）或者阿司匹林7575160mg160mg单药治疗。单药治疗。2020国内外权威指南一致推荐国内外权威指南一致推荐国内外权威指南一致推荐国内外权威指南一致推荐氯吡格雷是缺血性卒中高危患者二级预防的首选药物氯吡格雷是缺血性卒中高危患者二级预防的首选药物氯吡格雷是缺血性卒中高危患者二级预防的首选药物氯吡格雷是缺血性卒中高危患者二级预防的首选药物1.1.中华神经科杂志中华神经科杂志 2010;43:154-160.2010;43:154-160.2.The EUSI Writing Committee.Cerebrovasc Dis 2003;16:311-337.2.The EUSI Writing Committee.Cerebrovasc Dis 2003;16:311-337.抗血小板药物的选择以单药治疗为主，有证据抗血小板药物的选择以单药治疗为主，有证据抗血小板药物的选择以单药治疗为主，有证据抗血小板药物的选择以单药治疗为主，有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患表明氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患表明氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患表明氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患者获益更显著者获益更显著者获益更显著者获益更显著 (I(I(I(I类推荐，类推荐，类推荐，类推荐，A A A A级证据级证据级证据级证据)缺血性卒中二缺血性卒中二缺血性卒中二缺血性卒中二级预防指南级预防指南级预防指南级预防指南 EUSI EUSI EUSI EUSI 卒中处理指卒中处理指卒中处理指卒中处理指南南南南2 2 欧洲卒中促进会卒中处理指南指出，对于高欧洲卒中促进会卒中处理指南指出，对于高欧洲卒中促进会卒中处理指南指出，对于高欧洲卒中促进会卒中处理指南指出，对于高危患者如既往卒中史、合并外周动脉疾病、危患者如既往卒中史、合并外周动脉疾病、危患者如既往卒中史、合并外周动脉疾病、危患者如既往卒中史、合并外周动脉疾病、症状性冠脉疾病和糖尿病，氯吡格雷可作为症状性冠脉疾病和糖尿病，氯吡格雷可作为症状性冠脉疾病和糖尿病，氯吡格雷可作为症状性冠脉疾病和糖尿病，氯吡格雷可作为首选药物首选药物首选药物首选药物2013 2013 2013 2013 抗血小板治疗抗血小板治疗抗血小板治疗抗血小板治疗中国专家共识中国专家共识中国专家共识中国专家共识3 3 3 3EUSIEUSI：欧洲卒中促进会：欧洲卒中促进会sICASsICAS：症状性动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄：症状性动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄3.3.中华心血管病杂志中华心血管病杂志 2013;41:183-194.2013;41:183-194.抗血小板药物优于口服抗凝药物，可选氯吡格雷抗血小板药物优于口服抗凝药物，可选氯吡格雷抗血小板药物优于口服抗凝药物，可选氯吡格雷抗血小板药物优于口服抗凝药物，可选氯吡格雷 (75mg/d)(75mg/d)(75mg/d)(75mg/d)或阿司匹林或阿司匹林或阿司匹林或阿司匹林(75-150mg/d)(75-150mg/d)(75-150mg/d)(75-150mg/d)对于高危患者对于高危患者对于高危患者对于高危患者(如合并糖尿病或如合并糖尿病或如合并糖尿病或如合并糖尿病或MI)MI)MI)MI)，氯吡格雷优，氯吡格雷优，氯吡格雷优，氯吡格雷优于阿司匹林于阿司匹林于阿司匹林于阿司匹林21212014年ASA/AHA指南1 1 1 1、缺血性卒中、缺血性卒中、缺血性卒中、缺血性卒中/TIA/TIA/TIA/TIA的二级预防推荐使用抗血小板聚集治疗而不是口的二级预防推荐使用抗血小板聚集治疗而不是口的二级预防推荐使用抗血小板聚集治疗而不是口的二级预防推荐使用抗血小板聚集治疗而不是口服抗凝药物（服抗凝药物（服抗凝药物（服抗凝药物（I,AI,AI,AI,A）；）；）；）；2 2 2 2、可单用阿司匹林、可单用阿司匹林、可单用阿司匹林、可单用阿司匹林(50(50(50(50 325 mg/d)325 mg/d)325 mg/d)325 mg/d)（I,AI,AI,AI,A）或使用阿司匹林）或使用阿司匹林）或使用阿司匹林）或使用阿司匹林25mg+25mg+25mg+25mg+双双双双嘧达莫缓释剂嘧达莫缓释剂嘧达莫缓释剂嘧达莫缓释剂200mg bid200mg bid200mg bid200mg bid（I,BI,BI,BI,B）作为缺血性卒中）作为缺血性卒中）作为缺血性卒中）作为缺血性卒中/TIA/TIA/TIA/TIA的二级预防；的二级预防；的二级预防；的二级预防；3 3 3 3、2014201420142014年美国年美国年美国年美国ASA/AHAASA/AHAASA/AHAASA/AHA指南提出使用氯吡格雷指南提出使用氯吡格雷指南提出使用氯吡格雷指南提出使用氯吡格雷75mg75mg75mg75mg作为卒中二级预防作为卒中二级预防作为卒中二级预防作为卒中二级预防是合理的（是合理的（是合理的（是合理的（IIa,BIIa,BIIa,BIIa,B）；同时指南提出发病在）；同时指南提出发病在）；同时指南提出发病在）；同时指南提出发病在24242424小时内的小卒中小时内的小卒中小时内的小卒中小时内的小卒中/TIA/TIA/TIA/TIA可可可可考虑短期给予阿司匹林考虑短期给予阿司匹林考虑短期给予阿司匹林考虑短期给予阿司匹林+氯吡格雷（氯吡格雷（氯吡格雷（氯吡格雷（IIb,BIIb,BIIb,BIIb,B，新推荐）；，新推荐）；，新推荐）；，新推荐）；4 4 4 4、二级预防药物的选择要个体化，要根据危险因素、费用、耐受性、二级预防药物的选择要个体化，要根据危险因素、费用、耐受性、二级预防药物的选择要个体化，要根据危险因素、费用、耐受性、二级预防药物的选择要个体化，要根据危险因素、费用、耐受性、有效性选择（有效性选择（有效性选择（有效性选择（I,CI,CI,CI,C）；）；）；）；6 6 6 6、双联抗血小板聚集长期使用（、双联抗血小板聚集长期使用（、双联抗血小板聚集长期使用（、双联抗血小板聚集长期使用（2-32-32-32-3年）较单药使用可增加出血风险，年）较单药使用可增加出血风险，年）较单药使用可增加出血风险，年）较单药使用可增加出血风险，因此不推荐作为常规二级预防方案（因此不推荐作为常规二级预防方案（因此不推荐作为常规二级预防方案（因此不推荐作为常规二级预防方案（III,AIII,AIII,AIII,A）2222 谢谢 谢！谢！