1、
洁牙知情同意书
患者姓名：----------- 性别：----------- 年龄：------------ 病历号：------------
很高兴为您服务，为保证您的身体健康并确保您在我院享受到优质的医疗服务请您务必详细了解以下内容。谢谢。
一、 洁牙治疗前确认：拟治疗方案
1. 预计总费用 元
2. 预计总费用 元
二、 特别注意事项：
（1） 有口腔急性炎症症状，如：急性牙髓炎
2、根尖周炎，急性间隙感染，急性牙龈感染，冠周炎等的患者最好能先治疗待疼痛缓解之后，再予以洁牙。
（2） 口腔肿瘤头面部放疗，化疗过程中的患者不能予以洁牙。
（3） 心脏病患者，包括半年内发生过的心肌梗塞，充血性心力衰竭伴肺心病者；以及近期曾做过心脏手术，心脏搭桥手术后，安有心脏起搏器患者；有明显心动过速症状者；有明显为控制的高血压，超过140/100mmHg的患者应慎重洁牙，血压超过180/120mmHg的患者严禁洁牙。
（4） 带有血液型疾病，严重贫血，再生障碍性贫血，白血病，出血性紫癜，血小板减少，血友病等凝血机制异常患者应禁止洁牙，以免出现血流不止或其它异常情况的出现。
（5）
3、未经控制的糖尿病患者，血糖浓度大于百分之160mm或有酮症酸中毒症状的患者严禁洁牙，以免引发无法控制的泛发性感染。
（6） 肝病，急性肝炎患者，特别是乙肝患者应在肝炎得到有效控制（无传染性）后方可予以洁牙；以免引发无法控制的泛发性感染。
（7） 急性传染者（如；传染性口炎，急性流感期间等）不能洁牙，以免导致病情恶化。
（8） 妇女月经期，孕妇妊娠期应禁止洁牙，以免造成流血异常现象。
（9） 有严重的肺心病，甲亢危象，肺炎支气管炎，鼻炎或身体过于虚弱，情绪过于波动的患者应在症状得到有效控制后，无明显自发不适时，再洁牙。
（10） 对患有严重牙周疾病的患者，请您在洁牙后，及时遵从洁牙操作
4、人员向您提出的诊疗建议，及时进行有关牙周疾患的诊疗，以避免出现因牙周疾患久拖不愈，从而牙齿松动，被迫拔出。（对于松动牙，以避免发生牙齿意外脱落现象的发生，我们将不予洁治。）
（11） 请您务必负责地向医生报告自己的健康状况，既往病史，家族史，如有隐瞒我们将不承担由此引起的一切后果。
我对以上有关洁牙治疗的过程及方法已经有了充分了解，并接受拟施行的第 治疗方案及其费用，时间等。在治疗过程中由于客观条件限制，我同意对治疗方案进行相应改变以及由此引起的费用变动。
患者签名 签名日期： 年 月 日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名----------------与患者关系------------------
签名日期： 年 月 日
洁牙师签名： 年 月 日
THANKS !!!
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