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护理鱼骨头分析法xx医院2016年6月12日目录目录 鱼骨图的应用案例鱼骨图的应用案例鱼骨图分析法的步骤鱼骨图分析法的步骤鱼骨图的类型、基本结构鱼骨图的类型、基本结构 鱼骨图的定义、用法鱼骨图的定义、用法第一部分：定义、用法鱼骨图分析方法定义鱼骨图分析方法定义v1953年，日本管理大师石川馨先生所提出的一种把握结果（特性）与原因（影响特性的要因）的极方便而有效的方法，故名“石川图”。v因其形状很像鱼骨，是一种发现问题“根本原因”的方法，是一种透过现象看本质的分析方法，也既称为“鱼骨图”或者“鱼刺图”。v问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风暴法找出这些因素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理清楚，并标出重要因素的图形就叫“特性要因图”、“因果图”。头脑风暴法头脑风暴法（Brain StormingBS）：一种通过集思广益、发挥团体智慧，从各种不同角度找出问题所有原因或构成要素的会议方法。BS有四大原则：严禁批评、自由奔放、多多益善、搭便车。v鱼骨图是一个非定量的工具，可以帮助我们找出引起问题潜在的根本原因；v它使我们问自己：问题为什么会发生？使项目小组聚焦于问题的原因，而不是问题的症状；v能够集中于问题的实质内容，而不是问题的历史或不同的个人观点；v以团队努力，聚集并攻克复杂难题；v辨识导致问题或情况的所有原因，并从中找到根本原因；v分析导致问题的各原因之间相互的关系；v采取补救措施，正确行动。第二部分：类型、结构鱼骨图分析方法类型鱼骨图分析方法类型各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成团系。鱼头在右，特性值通常以“为什么”来写。整理问题型整理问题型 原因型原因型对策型对策型鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改善”来写。鱼骨图分析方法基本结构鱼骨图分析方法基本结构第三部分：步骤决定问题的特性。简单的说特性就是“工作的结果”，首先，对团队成员讲解会议目的，然后，认清、阐明需要解决的问题，并就此达成一致意见。鱼骨图分析法的步骤鱼骨图分析法的步骤 结结 果果特性和主骨。v特性写在右端，用四方框圈起来。v主骨用粗线画，加箭头标志。鱼骨图分析法的步骤鱼骨图分析法的步骤特特 性性主主 骨骨大骨和要因。v大骨上分类书写36个要因，用四方框圈起来。鱼骨头分析法的步骤结 果要因要因要点：绘图时，应保证大骨与主骨成要点：绘图时，应保证大骨与主骨成60度夹角，中骨与主骨平行。度夹角，中骨与主骨平行。支干要因要因要因要因要因要因中原因小原因更小原因主干支干支干支干中骨、小骨、孙骨。v中骨事实。（不从事实开始的话，要做出对策的要因的真实味就淡了。）v小骨要围绕为什么会那样？来写。v孙骨要更进一步来追查为什么会那样？来写。鱼骨图分析法的步骤鱼骨图分析法的步骤孙骨孙骨曾孙骨曾孙骨中骨中骨大骨大骨小骨小骨记入中骨、小骨、孙骨的“要点”。v要因记入 没有对策的反馈。例：漏入院时间 填写不完整 出院漏评估 漏评估人签字 学习不足 注意不足v反复寻找为什么，摸索探询的话比较好v要因是 主语谓语的形式比较好。例：对标准了解不够责任心欠佳 制度执行不好 流程不严格v现地现物前要围绕事实系统的整理要因。鱼骨图分析法的步骤鱼骨图分析法的步骤鱼骨图分析法的步骤鱼骨图分析法的步骤v 深究要因记入关联事项。v在制成的鱼骨图下栏标注名称。v标注制图日期。v标注制图人姓名。鱼骨图分析法的步骤鱼骨图分析法的步骤 的特性要因图的特性要因图名称名称20201515年年1111月月2525日日*、*、*制图日期及制图人制图日期及制图人鱼骨图分析法的步骤鱼骨图分析法的步骤绘制时，重点应放在为什么会有这样的原因，并依照绘制时，重点应放在为什么会有这样的原因，并依照5W1H的方法。的方法。1.WHAT做什么做什么去除不必要部门和动作,改善对象是什么？改善目的是什么？是否无其他可做？应该做些什么？2.WHERE何地何地改变场所或场所的组合，作业或作业者的方向是否在正确状态？为什么在那地方做？在何处做才是效率最高？3.WHEN何时何时改变发生的时间、时期或顺序。为何在那时做？是否在别的时间做更有利？4.WHO何人何人人的组合或工作的分担，重新加以检查讨论。为何要这个人做？是否有可以做的更好的人？5.HOW如何做如何做改变方法或步骤，使所需人力更减少，熟练度较低，使用费用更低的方法。为何要这么做？有无其他可替代的更好的方法？6.WHY为何为何将所有的事情怀疑一次，把上面的5个质问，均用WHY来商讨，并找出最好的改善方案。为何要照目前的工作方式进行？有无其他任何补充和改变可以更好？头脑风暴研讨会时头脑风暴研讨会时，让所有成员表达心声，应尽可能多而全地找出所有可能原因，而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。对人的原因，宜从行动而非思想态度面着手分析。目标集中，追求设想数量，越多越好。主张独立思考，各抒己见。鼓励巧妙地利用和改善他人的设想。禁止批评和评论，提倡自由发言，任意思考，知无不言，言无不尽。与会人员一律平等，各种设想全部记录。不强调个人成绩，以小组的整体利益为重，创造民主环境。不阻碍个人新观点的产生，激发个人追求更多更好的主意。鱼骨图分析法的步骤鱼骨图分析法的步骤第四部分：应用案例分原因分原因分原因分原因分原因管理因素警示教育不够薄弱环节督导不到位认知因素无菌观念差医、护、患沟通不足护士思想不重视风险意识差其他因素行为因素护理人力不足工作强度大信息系统不完善病情观察不到位未严格执行查对制度不严格执行医嘱未及时巡视病房未严格执行身份识别制度不良事件原因分析入院评估表制度执行不好责任心欠佳对标准了解不够流程不严格工作检查不够护士认知填写不完整漏项漏评估人签字漏入院时间出院漏评估已取消医嘱仍签字已回的特殊检查仍用铅笔标注医生打印不及时抽血漏签名医嘱护士漏签字医生漏签字医生重打医嘱太多医嘱单发烧病人漏复试或降温符号血压体重写错行呼吸写错行或漏写漏住院号年龄漏岁体温单漏页码转入病人漏血压、体重体温、脉搏未连接体温单护理文书质量低分析风险防范意识不强护理人员护士配备不足N0级专业知识缺乏岗位职责履行不到位护士惰性仪器设备系统漏洞确认生成错误系统错误导致医嘱未生成工作量大未及时审核质量监管不到位护士长忙于日常工作，疏于管理操作流程掌握不到操作流程与临床脱节护理人员未严格执行操作流程制度流程护理病历缺陷分析2015年年7月月5日日护理部：白理部：白丽 基础护理基础护理毒麻药品管理毒麻药品管理病区管理病区管理护理技术操作护理技术操作 院感控制院感控制急救器材管理急救器材管理操作无菌技术及三查八对执行欠严格规范各项操作流程抽查执行情况急救车表面时有药滋和灰尘治疗班定时进行清洁有血、尿渍的床单未及时更换组长监督更换输液时两病人之间有时遗忘使用洗手液告知洗手重要性，相互提醒夏日来临出现蚊虫安全使用杀虫剂患者床下杂物较多整理杂物放入床头柜及衣柜 护理缺陷护理缺陷 护理文书护理文书临时医嘱执行后签字不及时半小时签字，由组长检查入院评估表专科疾病及阳性资料描述欠准确加强学习，高年资护士指导填写毒麻药品登记有漏交接班时仔细检查及时填写夜间新入病人的指趾甲护理执行率下降交接班时认真检查及时处理躁动病人床单位整理洁度欠佳增加整理次数本季度出现五例护理差错严格执行各项规章制度及操作流程肛四科半年护理质量分析2015年年7月月5日日护理部：白理部：白丽