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正确识别患者与有效沟通正确识别患者与有效沟通 2016.09 林丽美主要内容主要内容正确识别患者正确识别患者有效沟通有效沟通基础基础 护护 理理 安安 全全正正 确确 识识 别别 患患 者者正确识别患者正确识别患者患者身份的重要性患者身份的重要性患者患者：是医疗护理操作的对象是医疗护理操作的对象 患者身份识别是诊疗活动中的重要步骤患者身份识别是诊疗活动中的重要步骤 是确保各项检查、治疗安全、准确执是确保各项检查、治疗安全、准确执行的基础。行的基础。正确识别患者正确识别患者 （一）（一）目的：目的：132增强护士准确核对意识增强护士准确核对意识 防止意外及不良事件发生防止意外及不良事件发生提高护理服务质量提高护理服务质量正确识别患者开放式提问：开放式提问：您好，请问宝宝叫什么名字？几岁了？您好，请问宝宝叫什么名字？几岁了？您好，请问你是您好，请问你是0101床床XXXX吗？吗？正确识别患者正确识别患者（二）确认患者身份：（二）确认患者身份：u至少使用两种身份确认方法至少使用两种身份确认方法u床头卡、腕带床头卡、腕带u使用三种身份识别信息使用三种身份识别信息u姓名、性别、年龄姓名、性别、年龄 禁止仅以床号作为识别患禁止仅以床号作为识别患 儿的唯一依据儿的唯一依据u双向核对双向核对u开放式提问开放式提问u即必须要求患者（家属）自行说出姓名即必须要求患者（家属）自行说出姓名正确识别患者正确识别患者住院患者住院患者门诊患者门诊患者每位患者至少有两种以每位患者至少有两种以上身份识别信息，如：上身份识别信息，如：患者姓名、性别、年龄，患者姓名、性别、年龄，严格禁止仅以患者的床严格禁止仅以患者的床号、病房号作为识别患号、病房号作为识别患者身份的依据者身份的依据 使用使用PDA识别患者识别患者使用患者姓名、年龄、使用患者姓名、年龄、性别三套身份识别信性别三套身份识别信息息正确识别患者正确识别患者腕带腕带腕带上的信息：腕带上的信息：姓名、性别、年龄、姓名、性别、年龄、住院号住院号正确识别患者正确识别患者腕带腕带腕带使用的要求：腕带使用的要求：u全院住院患者统一使用一次性腕带标识，全院住院患者统一使用一次性腕带标识，PICUPICU、新生儿无、新生儿无陪护病房使用陪护病房使用“双腕带双腕带”。u急诊抢救患者使用非条形码腕带，急诊护士在腕带上要注急诊抢救患者使用非条形码腕带，急诊护士在腕带上要注明姓名、性别、年龄等信息明姓名、性别、年龄等信息,字迹清楚。字迹清楚。u由两名护士共同核对无误后给予佩戴，若损坏需更新时，由两名护士共同核对无误后给予佩戴，若损坏需更新时，经两人重新核对后给予佩戴。经两人重新核对后给予佩戴。u患者使用腕带舒适，松紧度以插入一指适宜，皮肤完整，患者使用腕带舒适，松紧度以插入一指适宜，皮肤完整，血运良好。特殊情况系在患者衣服上。血运良好。特殊情况系在患者衣服上。u腕带不可重复使用，不可随意调换、涂改或拆除腕带。腕带不可重复使用，不可随意调换、涂改或拆除腕带。u腕带丢失、模糊、错误的及时更换。腕带丢失、模糊、错误的及时更换。u出院时必须解除腕带。出院时必须解除腕带。正确识别患者正确识别患者腕带腕带正确识别患者正确识别患者腕带腕带如何提高身份识别的依从性？如何提高身份识别的依从性？对策：对策：321 全面落实健康教育全面落实健康教育 规范护士行为规范护士行为 加强监督管理加强监督管理正确识别患者正确识别患者 住院患者身份识别流程住院患者身份识别流程 患者办理住院，由住院处录入信息，病房护士佩戴腕带患者办理住院，由住院处录入信息，病房护士佩戴腕带 （PDAPDA扫描）扫描）病房护士开放式提问，双向核对病房护士开放式提问，双向核对 核对床尾卡，输液卡、治疗卡、化验单上患者信息核对床尾卡，输液卡、治疗卡、化验单上患者信息 （PDAPDA扫描）扫描）开放式提问，双向核对开放式提问，双向核对 确认无误后，开始护理操作确认无误后，开始护理操作操作后再次确认患者身份操作后再次确认患者身份正确识别患者正确识别患者 总结总结 u将正确的治疗护理将正确的治疗护理u在正确的时间在正确的时间u用正确的方法用正确的方法u落实在正确的患者身上落实在正确的患者身上有有 效效 沟沟 通通有效沟通有效沟通（一）定义：（一）定义：指及时、准确、指及时、准确、完整，易于被对方明白的沟通。完整，易于被对方明白的沟通。有效的沟通可以减少差错，从而提高病人安全。沟有效的沟通可以减少差错，从而提高病人安全。沟通的形式包括电子、通的形式包括电子、口头或书面。口头或书面。有效沟通有效沟通（二）（二）目标：目标：123正确执行医嘱正确执行医嘱 传达信息及时传达信息及时确保患者安全确保患者安全（三）内容：（三）内容：护患护患医护医护护技护技沟通沟通 有效沟通有效沟通有效沟通有效沟通u医护有效沟通：医护有效沟通：执行条件：本院拥有医师资格证和执业证和处方权执行条件：本院拥有医师资格证和执业证和处方权的医师开具的正确医嘱的医师开具的正确医嘱口头医嘱执行口头医嘱执行案例一案例一 02 02：00 00 丁一丁一 T39.0 T39.0，医生已休息，护士，医生已休息，护士告知医生后，医生未诊查患儿即口头下达医嘱予口告知医生后，医生未诊查患儿即口头下达医嘱予口服退热药。服退热药。案例二案例二 丁一丁一 T39.0 T39.0，发生惊厥，医生到达现场，发生惊厥，医生到达现场后下达口头医嘱予地西泮后下达口头医嘱予地西泮10mg10mg静脉注射。静脉注射。我们可以执行口头医嘱吗？我们可以执行口头医嘱吗？口头医嘱执行口头医嘱执行口头医嘱可以执行条件：口头医嘱可以执行条件：1危重患者危重患者抢救时抢救时2医生进行医生进行无菌操作时无菌操作时3不能写医嘱不能写医嘱急需处理时急需处理时怀疑医嘱怀疑医嘱存在错误，存在错误，护士有权护士有权拒绝执行，拒绝执行，并向医生并向医生提出质疑提出质疑A非抢救等非抢救等特殊情况，特殊情况，医生不可医生不可下口头医下口头医嘱嘱B对于特殊对于特殊药物，如：药物，如：剧毒剧毒 、麻醉等麻醉等 C非执业医非执业医师及注册师及注册护士，不护士，不可下达或可下达或执行医嘱。执行医嘱。D口头医嘱不可以执行条件：口头医嘱不可以执行条件：M DOLOR口头医嘱执行口头医嘱执行口头医嘱执行流程口头医嘱执行流程“双向双向”校对校对 双重检查双重检查 保留用物保留用物补充书面医嘱补充书面医嘱 1 1、医生下达口头医嘱后，护士需向医生复诵一遍，这是一个、医生下达口头医嘱后，护士需向医生复诵一遍，这是一个“双向双向”校对的校对的过程：护士听到医生口头医嘱后把它复诵出来是一次校对，医生鉴别护士的复过程：护士听到医生口头医嘱后把它复诵出来是一次校对，医生鉴别护士的复述内容是二次校对。述内容是二次校对。2 2、在执行口头医嘱给药时，有双重检查的要求：护士核对药物的名称、在执行口头医嘱给药时，有双重检查的要求：护士核对药物的名称、浓度、浓度、剂量及给药途径后，需请医生核查药物后方可执行。同时护士要观看时间，并剂量及给药途径后，需请医生核查药物后方可执行。同时护士要观看时间，并将以上内容临时记录于纸上，以备事后核查。将以上内容临时记录于纸上，以备事后核查。3 3、抢救中保留用过的安瓶、抢救中保留用过的安瓶、输液袋、输液袋、输血袋等，需经两人核查后方可弃去。输血袋等，需经两人核查后方可弃去。4 4、抢救结束要求医生及时补充书面医嘱并核对后签字，同时确保医疗记录和、抢救结束要求医生及时补充书面医嘱并核对后签字，同时确保医疗记录和护理记录的一致性。护理记录的一致性。口头医嘱执行流程：口头医嘱执行流程：抢救时医生下达口头医嘱抢救时医生下达口头医嘱 护士复诵一遍护士复诵一遍 医生确认正确医生确认正确 护士核对药物护士核对药物 医生核查药物无误医生核查药物无误 保留用过的安瓶、输液袋、输血袋保留用过的安瓶、输液袋、输血袋 医生补记医嘱护士核对、签字医生补记医嘱护士核对、签字 护患有效沟通护患有效沟通u目的：取得信任，了解病情，发现问题目的：取得信任，了解病情，发现问题u沟通技巧：沟通技巧：十个一点：十个一点：微笑多一点微笑多一点 爱心多一点爱心多一点 仪表美一点仪表美一点 照顾全一点照顾全一点 语言甜一点语言甜一点 要求严一点要求严一点 观察细一点观察细一点 效益高一点效益高一点 操作稳一点操作稳一点 服务诚一点服务诚一点 总结总结1.1.确认患者身份方法确认患者身份方法2.2.使用三种身份识别信息使用三种身份识别信息3.3.身份识别的流程身份识别的流程4.4.口头医嘱执行口头医嘱执行5.5.有效沟通有效沟通 谢谢大家！谢谢大家！