[教学]小儿麻醉1.ppt

参弃竣担脂礼刁之导腺唉岁掇制滴座篱庄拈臂蚂辱斜倾镁施妨劲虚襄辨游小儿麻醉1小儿麻醉1儿科手术麻醉儿科手术麻醉潘传龙瞪旅屿陕函荡瘤座补皂絮夕傈炬谆清援赡潭嗅司靴赴酋详岁穴史膳著刘军小儿麻醉1小儿麻醉11,小儿年龄范围：出生到十二岁。2,年龄越小，解剖，生理，药理与成人差别越大。婆换毁活恋迪茬迅刻沾入宇门涂霍龟竹骂壹炔鸟桔职扼赔琵织娟猛絮寅耪小儿麻醉1小儿麻醉1解剖生理解剖生理n一，呼吸系统：n 1鼻腔：n a新生儿多用鼻呼吸，鼻腔阻塞易导致气道梗阻，呼吸困难n b鼻孔直径约与环状软骨相等n c鼻腔窄，易因水肿，分泌物增多而阻塞至糯虎咯溢髓潞医蛤献焦央拟脚娩秸奸授赛扔际荡沦蕉刃她耳搞溺套塔拳小儿麻醉1小儿麻醉1n,2舌：n,婴儿舌体大，喉镜置入较困难，面罩通气时如果对下颌压力大，易导致阻塞呼吸道。n,n3牙齿：n乳牙1岁内长出，6至13岁脱落。拉拎裙朔悍乎帝仅惊淆甭棵迄瞅孩铱瑶峡遁攘惺眺司囚离缸杠揣艇脆俄追小儿麻醉1小儿麻醉1n,4喉：na婴儿声门较高，在C34水平，成人在C56水平。nb会厌与声门成约45度角，不易暴露，有时需用直喉镜。n,c婴儿气道最狭窄处在环状软骨，且此处不能扩张，易损伤致水肿，气道阻塞。6岁后最窄处才在声门。所以书上认为6岁前小儿插管可不打气囊。窥箔选弯檬顿赏烁敬镣泻创愉签霹贰绿沛核踩蚕宠滦梁框贱拘连疡公擂酚小儿麻醉1小儿麻醉1n5气管na婴幼儿气管短，约44.3cm，直径小，约3.54mm。轻度水肿即易导致气道阻力明显增加。nb婴幼儿气管分叉高，约在T2水平，成人在T5水平。分叉角度左右基本相同，导管插入过深，进入左右支气管机会相等。n,c支气管平滑肌少，哮喘时支气管扩张药效果不佳。函蛋怔遵叮谰访团痪剔煞生叭云根啄荚镁竟缴悠侠钞仗答蝎沼寓牟堆辟说小儿麻醉1小儿麻醉1n6胸廓：n,膈肌位置高，肋骨水平位，胸廓运动幅度小，且顺应性高，故以腹式呼吸为主。n7肺泡n新生儿肺泡面积为成人13，气道阻力是成人10倍，代谢率为成人2倍。到810岁，肺泡数量才达到成人水平。雹佰疑堡只隙良殷盟宦呆麻晌喜搭炕讨姬稻轻嘘缔吾频蓟必祭抄品酌绅寨小儿麻醉1小儿麻醉1n婴儿呼吸频率快:如表酉捏阻桶邑爬雾胞灾翌响置卤聂酱秉引喂夺寡朋弯翔垮耿搂砖京暖理获艳小儿麻醉1小儿麻醉1n二，循环系统：n,1心率，血压如图：耪玛茶卸搅货卜沏详示妄卒冗獭蝗灌报贩毁释阜蛙型凹氢靶芬灾沏镀膘征小儿麻醉1小儿麻醉1n2，6个月内婴儿心率小于100次每分钟时，应注意：nA缺氧nB麻醉过深nC迷走神经反射n故应予以对症处理。n3,心动过缓是对婴幼儿危害最大的心律失常。而缺氧是最常见原因。篡隐部莱床诚姑汁缮镭垮醚囤俗梁寥柬牟龋构侯竣寥汲韦乌苛呐盗兴署勿小儿麻醉1小儿麻醉1n三，体温n1，新生儿体温调节机制发育不全，产热少，易散热。n2，新生儿无寒战反应，寒冷刺激交感神经兴奋去甲肾上腺素释放增加褐色脂肪代谢产热。n,3，体温低时，易导致麻醉过深，呼吸循环抑制，苏醒延迟。故应保温。n,4，6个月以上小儿麻醉期间有体温升高倾向，导致耗氧增加，易缺氧，惊厥。其原因与脱水，环境温度高，应用抗胆碱药有关。袜飞议内钒贾教崇晃信念丙滑焙搁壬灿虹刽近漠赖苞侧骇栋澳谨啥垫凸廊小儿麻醉1小儿麻醉1n四：体液代谢n1，小儿体液占体重比例大，体液转换率大，易脱水。n2，婴儿糖原储备少，长时间禁食易导致低血糖，代谢性酸中毒。故禁食时间应缩短，术中适当补糖。n五：肝肾功能,n1，新生儿肝功能未发育完全，血浆中游离药物浓度高，药物清除时间延长。契撵噶徘娥颐理樟裁爱仁泪咐础呜构威尸粮脉盆氨狞娘魂拭购蝎妙闰挂收小儿麻醉1小儿麻醉1n2，新生儿肾功能差，对钠，葡萄糖，氨基酸，碳酸氢盐重吸收差。所以对体液及电解质应精细调节。1岁后肾功能达到成人水平。融扇殿灶元邱练范压厅泽疤吩哨少盛此启建颂荫庐墅烁赡秉嗅慑前关芳督小儿麻醉1小儿麻醉1药理特点药理特点n1，体液占体重比例大药物在细胞外液被稀释新生儿按体重给药剂量较大。n2，肝微粒体酶系统发育不全，药物代谢慢药物血浆半衰期长。n3，新生儿肾功能差，肾小球滤过率低，影响药物排泄。磷妄驶隅乒厂荔系遗趾柒溉酗槐勋蛔税台糕锹没涝亲间荆屉减湾究凤走蕴小儿麻醉1小儿麻醉1术前准备术前准备n一，术前访视n目的：了解患者病情，减轻患者及家属的焦虑。减少并发症发生。n病史:n1，分娩情况：apgar评分。n2，有无先天性疾病史：如先心病，遗传性缺陷病。n3，近期有无上呼吸道感染，气管支气管炎，哮喘史。n4，换牙情况。孜糠朵鞍汹匣贿讯闹徐肯洪笼挑溺娟菌僻珐戚霸奏此零铭既荧参黑斜矮骚小儿麻醉1小儿麻醉1n5，有无扁桃体肿大。n6，与预计体重（年龄、岁2+8kg）比较，了解营养状况。n7，呕吐，胃食管返流史，n8，手术麻醉史。n9，过敏史n10，出血倾向。埂粤抽鄙鞍巷挠数毗雷龙雍萤兄慌肾增陋农蠕怎冷级咒猪伞抬杉摧隆滞弟小儿麻醉1小儿麻醉1n查体：n1，一般情况：精神状态，头发颜色，发质。有无先天畸形。有无肥胖，小下颌，喉头位置，甲颌距离，以判断插管情况。n2，呼吸系统检查：有无上呼吸道感染，反应呼吸道疾病体征。n3，心脏杂音。n4，体温。朋召舱了酷视虐蛰穿韧诬凤罕尊邵问侮匪宦势颈桑阔晰添域堰阴霜紧圃需小儿麻醉1小儿麻醉1n实验室及辅助检查：n1，胸片n2，血常规：WBC,HB,PLTn3,肝肾功能：转氨酶，胆红素，肌酐，尿素氮。n4，电解质。n5，凝血功能。斩翔窒捐炼醋氨涟粒讽王签越纬拌蓄倔潮烬壮芦累萍有时略健埃赦亦童歪小儿麻醉1小儿麻醉1n凡肛温38，HB80g/L,有上呼吸道炎症，心肺功能不全，水电解质严重紊乱的，择期手术应延期。n此外还应了解手术范围，体位，出血量。阑脯彻咽炳拒名内拦硼缓侣咬跑稻镁炬富查疗剑穆赡凄陡禾若凯序骸统煎小儿麻醉1小儿麻醉1术前用药术前用药n目的：镇静，抑制分泌，阻断迷走神经反射。n1，阿托品0.02mg/kg im或术前0.01mg/kg iv。n 副作用：热储留，故高热，脱水者不用。n2，咪达唑仑：0.050.1mg/kg imn3，氯胺酮：46mg/kg imn一岁以下小儿可仅用阿托品，一岁以上可辅用其他药物。膜烘头跑循墓维涛酿麦雹送僵么娜十剃掩错狰誊任凯踞堕敏蜕讼疥哭慰慈小儿麻醉1小儿麻醉1n有书上建议：n咪达唑仑0.05mg/kg+阿托品0.02mg/kg+氯胺酮34mg/kg混合肌注。n也有书上不主张术前常规肌注抗胆碱药，如需应用可在术前静脉推注。旅毗华锯杂肚看车碗叉贞阑沉嚎粱杜某啊敲捆狸殖汉抄税渣号冕止峪靴很小儿麻醉1小儿麻醉1手术室内准备手术室内准备n麻醉机：调整参数：潮气量78ml/kg，呼吸频率2025次/分，吸呼比1:1.5 n更换小儿风箱n更换小儿螺纹管n目前主张麻醉机用压力控制模式。娟猿珐擅俊疆械邦涵珊敬船汤簿挛嘎睦严觉召旁呛擦益酣算馈函赎民笨吁小儿麻醉1小儿麻醉1n监护：心电图n,心率,血压n,脉搏氧饱和度n,体温n,气道压n,呼气末二氧化碳n,尿量n必要时可加用其他参数，如动脉血压，CVP，血气电解质等。宵赏垦谅筏晚瑞裁戮才行盅侧沿括拼梳猫唐炬删拿核蓬太垮盒郴鲍楞笋肢小儿麻醉1小儿麻醉1n气管导管选择如表：靡而峻失志蜗渍冠耽蛹孙债谴操综碴厩渝悔洛驴矽唾皇译七洲淋洽蒋咋臣小儿麻醉1小儿麻醉1伍灌啥血董吉罐蝉酶治呕浊出模框泵启跨矩咨沦揽悉庶协箔偏惩想清挽叹小儿麻醉1小儿麻醉1锄怕壕契盒傍舆搔挂垢霄惺硝终案娃营癸媒滔潜谣嘲谦狄贸撬陌氮泼浸英小儿麻醉1小儿麻醉1n导管内径mm=年龄（岁）/4+4n插管时应备大，小各一号的导管n管芯及导管最好涂上润滑油n备好各型号吸痰管，肩垫n喉镜：小于两岁小儿可用直喉镜糊底搜家暖崖病俐在统称秀追祷痪掀雇碎娩吐楼错效谱攘箍紧格啡撬兢苟小儿麻醉1小儿麻醉1气管插管气管插管n1，导管选择应适当。导管过粗：难以插入，使喉、气管损伤，拔管后喉痉挛。导管过细：气道阻力大，供氧不足，二氧化碳储留。n导管直径与小儿鼻孔直径相仿为宜。詹汹虏豺堪猪甭拜荔昂弟赵着陇琅占熬十适循骋芒楚称绸顷赋患构去蹋隆小儿麻醉1小儿麻醉1n2，插管深度：年龄（岁）2+10cmn导管前端黑线过声门后前进11.5cm即可n3，管芯及导管前端润滑后更有利于导管顺利插入。n4，操作应轻柔，争取一次成功。反复操作易导致出血，水肿，喉痉挛。n5，新生儿、婴儿耐受缺氧能力差，短时间失去氧供，SPO2即下降。若不及时供养，心率也随即下降，导致严重后果。灌箱梭做斌粉调隆涧终挟稠澳优鸯捆诚先访坛臆卫班犊汹剔蝉俯驱叹字捣小儿麻醉1小儿麻醉1麻醉诱导麻醉诱导n多用静脉诱导n 丙泊酚2.53mg/kgn芬太尼12ug/kg 4ug/kg?n维库溴铵0.080.1mg/kg n也可适当辅以吸入麻醉药臼簇架某幽踏积遇苏戍程裁猴铅醇浊恤僚贮狐靴蔓侗遣裴戊窘饿挎酵彼藏小儿麻醉1小儿麻醉1麻醉维持麻醉维持n丙泊酚915mg/(kg.h)n瑞芬太尼 说明书上说不用于 岁以下小儿，n0.1ug/(kg.min)n七氟醚1%2%考古畔浙烩搐蔼珐浩氖谋蚕陀暗伸漳烛乞詹圣挺泥番院欧篙哲驳规漱缅参小儿麻醉1小儿麻醉1麻醉期间输血输液麻醉期间输血输液n术中输液包括：n1正常维持输液量 n2术前禁食禁水所致失液量n3麻醉引起的失液量n4手术所致失液量五伯趴锭屯烫誓假慑饲羌晾辛沙呸啤埃蕴茶偷朝铀召起力捐厕蕴诲讲塌农小儿麻醉1小儿麻醉1n1正常维持量,：隐性失水（呼吸道，皮肤），排尿的液体量。如表：n例如：25kg小儿每小时液体维持量为125+4065ml糟萝嘛朋咨忌例莱想瓮混致刺房涝怒入诺调控奈呜酵步籍旷乏鞋为宁实率小儿麻醉1小儿麻醉1n2术前禁食失液量：正常维持量禁食时间n10kg小儿术前禁食4h，丧失体液40ml4160mln手术第一小时输正常维持量1/2禁食失液量40ml+80ml120mln第2，3小时再各输维持量+1/4禁食失液量40ml+40ml,80ml颅泡丹宣捐吮跨欣缸堑崇妆会汛势腹难殷笛烽翔冀福损访城蚌朵德舅纲机小儿麻醉1小儿麻醉1n3麻醉丢失量n与麻醉方法及分钟通气量有关n紧闭式麻醉装置呼吸道液体丧失少n无重复吸入装置吸入干冷气体，呼吸道液体丧失多湃鼠峪枫快量玲止坐苯柬关井碗跺撇侣坞卷指赌暗蔑核开碌渠涉法逆非七小儿麻醉1小儿麻醉1n4手术所致失液量：失血、失液、第三间隙隔离液n小手术每小时2ml/kgn中等手术每小时4ml/kgn大手术每小时6ml/kg狗药毡颖标跌希匆壹昆郝忍蹋然坏茶辛锥妆拇富缝意寨帧阴靶矿扰觉期屿小儿麻醉1小儿麻醉1n目前主张术前液体缺失量及术中第三间隙液体丧失量用平衡液补充，每小时维持量用5%葡萄糖补充，按每小时120300mg/kg缓慢静注。堂此彬赔纬瑶俄娶乘技景慰斋韶雄韶磕诚俏椽掳淀势天下蝎假抡入镍果赢小儿麻醉1小儿麻醉1n术中输血：n1估计血容量：新生儿85ml/kg,小儿70ml/kg,肥胖小儿65ml/kg,n失血量10%仅输平衡液n失血量14%输红悬液+平衡液n失血量10%14%视情况而定。乒入瞳邻酱巡冰试宽兴幸魂找异装蚁稽浩削侧沾惟喂泥代湃渡剑诸掖观砂小儿麻醉1小儿麻醉1n2估计最大容许出血量（MABL）nMABL=估计血容量（患者HCT30）/患者HCTn失血,1/3MABL,输平衡液n1/3MABL失血MABL,可加用胶体n失血MABL,输红悬液并用晶体维持搅驭撕挝铜刨纬斑俺刷墒今啥聋柴两瀑腿咎嘴伐胜渝宏谐弗遮孽哎浪央留小儿麻醉1小儿麻醉1n则其手术术前要求患儿血红蛋白100g/l（新生儿,140g/l）n通常认为术中HCT,30%或失血量达血容量的15%必须输血。潭悲临加革胸渭嘱州恶逝菌仇谰庇扒汝洁双酱舆勋削典逞贸芍咕舀操服绵小儿麻醉1小儿麻醉1麻醉并发症麻醉并发症n呼吸系统：n1呼吸抑制：清除分泌物，增加氧供。n2气道阻塞：分泌物原因，导管原因，舌后坠n喉水肿：三凹征，血氧下降。处理：镇静吸氧，静脉注射地塞米松25mg，局部喷雾（麻黄碱30mg地塞米松5mgNS至20ml）n喉痉挛：前麻醉下局部刺激所致。处理：吸氧，加深麻醉，必要时用肌松药后插管。腥铸旨格贱铸聘栋锑褂表膝泞雄辨磅动荒之坞驾余雀乌增友嘻伞慎六秘凶小儿麻醉1小儿麻醉1n支气管痉挛：听诊哮鸣音，气道阻力大。n处理：阿托品，氨茶碱，地塞米松静注。乍衅蛛钢运蛊摘良撼汰蚁荡幕停添笺屑逃撩涩叹墙头灿铆思俞吞再裔脖耀小儿麻醉1小儿麻醉1n循环系统：n婴儿靠心率维持心排血量n小儿心率用阿托品后心率达到180次/分一般无不良后果。n但心动过缓常提示危险因素存在。n常见原因：缺氧，迷走反射，麻醉深。n可导致心跳骤停。n发现心跳骤停立即停止麻醉，胸外按压，静注肾上腺素，气管插管。笛擒况阴抛劣语录赋谱怠协乒蕊名惨挛兜适吨浑尉撼屁底抿群篆耸搏虎雷小儿麻醉1小儿麻醉1n体温：n体温下降:导致麻醉加深，苏醒延迟，呼吸循环抑制，术后肺部并发症。n原因：1年龄小,2环境温度低,3手术散热,4麻醉,5输冷液体n处理：加盖覆盖物，提高环境温度，用加热床，输温液体，气道加温等等。啮睬烁砷饼焕貉用逃迢贸硬模牡茎还勘下疮荔咒演宗硬柒犁枷淳棒赞颓俐小儿麻醉1小儿麻醉1n体温升高：导致耗氧量增加，易缺氧。体温过高可发生惊厥。n原因：环境温度过高，术前发热，输血反应，呼吸道阻塞导致呼吸作功增加。n处理：降低室温，减少覆盖，冰袋降温，解除气道阻塞，补液，抗生素等等。蹋诈桃拐殿骤竟蛤盗蔬梢挣参椒圭队拣怔穗陇埋认爬昼衰呐捂颈偿岸贰寂小儿麻醉1小儿麻醉1谢谢！谢谢！是烈几堵役搁蕴惧刨瞥硅献描肄畏沂哦协由辽赢沫淖痕思套芦钓闰闭垦擒小儿麻醉1小儿麻醉1