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手术室外的气管插管手术室外的气管插管东海县人民医院麻醉科 徐海龙曾梦想仗剑走天涯 却害怕半夜接电话 每一位受到正规训练的麻醉医生，手术室外插管是必修课！基于以下几点评估可做出是否需急诊插管的决断:气道是否通畅和(或)气道保护是否存在;通气和(或)氧合是否足够;预计转归是否会导致前两项的发生;同时要权衡插管的利弊;不是来了就插、插了就走，而应确实做到“stop and think”三思而后行 快速的气道评估常用LEMON工具L：look externally检视外观：有无颌面外伤、络腮胡、大舌头、小下颌等E：Evaluate the 3-3-2 rule有无张口度3指、甲颏距离3指、甲颏距离2指；M：Mallampati分级，一般3-4级认为有插管困难风险；O：Obstruction，梗阻风险：有无气道异物、巨大肿瘤压迫等N：Neck mobility，颈部活动度：有无颈椎损伤、烧伤畸形、强直性脊柱炎等。急诊气管插管方法常规经口明视（盲探）视频喉镜纤支镜喉罩经鼻盲探有创性气管或环甲膜切开物品准备 急救包里多几样不同喉镜，各种型号的镜片，大小不同的气管导管（里面放好金属导丝，切记），喉罩（强调），口咽通气道，联合导管，听诊器等；药品准备midazolampropofoletomidateSuccinylcholinelidocaine 经口气管插管优点1、插管路径较经鼻插管短，段时间内可建立人工气道，现场急救首选经口插管2、插管引起的呼吸道黏膜损伤较经鼻插小3、呼吸道封闭严密，便于正压通气和防止误吸 经口气管插管缺点1、清醒患者行经口气管插管痛苦比较大，插管成功后耐受性不好2、插管过程中并发症增多，如牙齿脱落，心血管应激反应显著3、操作者要经过严格训练4、对气道有一定的要求 经鼻盲探插管适应症解剖学使用直接喉镜困难，难以接近口腔需要插管并保留自主呼吸 经鼻盲探插管禁忌症凝血方面疾病鼻孔不通腺样体肥大颅底骨折可疑颈椎损伤上呼吸道外伤或堵塞面部鼻腔外伤致鼻部解剖结构变形呼吸暂停（减小成功率）经鼻盲探插管提高成功率方法气管导管前端由鼻腔进入口咽部后，对导管套囊充气15 ml，囊套充气后使导管前端受到囊套推压，导管的弯度增大，前端抬起，继续推进导管，使导管前端进入声门，当充气的套囊碰到声门时，导管的推进就会遇到阻力，此时，将套囊放气，继续推进导管，将导管插入气道。判断气管插管是否在位方法 1.压胸部时，导管口有气流。2.人工呼吸时，可见双侧胸廓对称起伏，并可听到清晰的呼吸音。3.如用透明导管时，吸气时管壁清亮，呼气时可见明显的“白雾”样变化。4.患者如有自主呼吸，接麻醉机后可见呼吸囊随呼吸而张缩。5.如能监测呼气末二氧化碳（PETCO2）则更易判断，PETCO2图形有显示则可确认无误。6、气管插管鉴定囊 判断气管插管是否在位方法直接征象1、明视导管在声带之间2、纤支镜视气管环及隆突3、鉴定囊迅速膨胀气管插管鉴定囊 由一个很薄可膨胀的乳胶套囊和一个短接管组成，短管的一端可与气管导管连接。它的应用原理是：如果导管位于气管内，当按压两侧胸壁或上腹部时，胸内压增加，肺内气体流向乳胶套囊使之充盈膨胀；当压力解除时，胸内压下降，肺内负压将乳胶套囊内的气体吸回肺内，套囊也随之萎陷。建议用多种方法，以确定导管在位。因为有时直视下或视频喉镜下观察气管导管通过“声带”，还不一定能确信插管成功。有时候，插管医师可能会把不是声门的结构“臆想”成声门；还有某些时候，食道口结构确实看起来像声门。并发症(1)误入食管：误入食管：最为常见，部分患者因声门暴露不清或遇到肺水肿、颅脑外伤、脑血管意外、不断从呼吸道涌出分泌物或遇到消化道频繁溢出胃内容物遮盖咽喉部，使操作者看不清声门，将导管误入食管。并发症(2)呼吸道梗阻和呼吸道漏气：呼吸道梗阻和呼吸道漏气：呼吸道梗阻可因气管分泌物多，插管时没及时吸净或牙齿脱落误人气道，舌后坠未及时拉出而堵塞呼吸道。漏气可由于选择导管过细或气囊内注气过少，或气囊漏气使气道封闭不严以及插管过程中病人牙齿划破套囊而导致。并发症(3)误入一侧支气管：误入一侧支气管：多由于插管过深滑入一侧支气管，而对侧肺不张。并发症(4)机械性损伤：机械性损伤：多因插管时操作不当，喉镜用力过猛或插入过深而损伤口唇至气管各部。造成门齿松动或脱落、喉水肿、咽后壁粘膜损伤引起血肿、出血。并发症(5)心动过缓或心跳骤停：心动过缓或心跳骤停：插管时，镜片顶端及导管刺激会厌反射性地兴奋迷走神经，使部分患者出现心动过缓，甚至心跳骤停。喉罩介于面罩和气管插管之间的有效器具，非麻醉医师可将其作为过渡性措施，以体现“时间就是生命”技术难度低，一次插入成功率约为80%喉罩适应症通气困难喉镜暴露困难或直接喉镜插管失败喉罩紧急通气后需做气管插管的喉罩禁忌症1、严重的上呼吸道梗阻2、张口受限3、饱胃或潜在的胃反流（可选择性使用）4、气道分压超过20cmH2O的正压通气喉罩优点1.插入安全、迅速、简便，通气有效2.喉罩插入时，对上呼吸道损伤小3.能保障有效的供氧，进行人工呼吸4.一般可防止胃内容物进入气管，但不能保障5.颈椎、上颌骨及面部外伤患者，只要呼吸道无损伤，也能应用喉罩 友情提醒1、条件允许情况下，最好签署气管插管同意 书2、告知家属插管并发症和插管失败可能3、尽量让家属离开抢救现场，减缓心里压力很多传染性疾病可通过呼吸道或密切接触传播,如SARS,因此外出插管时个人防护是极其必要的。较完善的自我保护装备应包括N95 口罩、手术帽、眼罩或防护面具等讨 论意识清醒的病人插管时需不需要用药?用什么药?怎样用?是否需用阿片镇痛药?硫喷妥钠硫喷妥钠目前主要用于癫痫持续状态者的快诱导插管。依托咪酯依托咪酯是目前所有诱导药中血流动力学最稳定的,很少引起呼吸和心肌抑制,还可降低颅内压,在所有诱导药中最安全。苯二氮苯二氮 类类由于起效慢、剂量的个体差异显著以及心肌抑制、低血压等副作用,在急诊快诱导插管中的应用不及依托咪酯普及,但在镇静、遗忘方面苯二氮 类的作用是不可比拟的,此外,还可用于插管后镇静。异丙酚异丙酚能提供良好镇静，但其降低颅内压的作用是以降低灌注压为代价,在心肌抑制和扩张血管方面也较硫喷妥钠明显,以上原因限制了异丙酚在急诊气管插管中的应用。氯胺酮氯胺酮主要适用于哮喘或其它反应性气道疾病,患者应没有急性重度头颅损伤、低血压或低血容量。此外,氯胺酮还可增加分泌物和导致喉痉挛,需合用阿托品。司可林司可林是目前唯一的真正速效、超短效的肌松药,应用于急诊饱胃者的气管插管已有四十余年的历史。急诊情况下,除外已知高血钾、有显著高钾风险者(大面积烧伤、挤压伤、去神经支配和神经肌肉病等)或 ECG 提示高钾者,司可林仍是首选。与死神赛跑 我们一直On Call