膀胱相关知识学习与探讨-PPT.ppt

10-29天医泌外同学会 1膀胱相关知识探讨与学习膀胱形态膀胱形态bladder n.膀胱；囊状物，可充气的囊袋。课本定义：储存尿液的肌性囊状器官，其形状、大小、位置和壁的厚度随尿液充程度而异。空虚的膀胱分4部:膀胱尖膀胱底 膀胱体膀胱颈肉眼观膀胱尖膀胱底膀胱体膀胱颈 外面结构外面结构脐尿管反流侧面观膀胱尖膀胱底膀胱颈膀胱体内面结构内面结构膀胱三角膀胱三角 膀胱底内面，左、膀胱底内面，左、右输尿管口和尿道内口之间的右输尿管口和尿道内口之间的三角形区域，此处膀胱粘膜与三角形区域，此处膀胱粘膜与肌层紧密连接，缺少粘膜下层肌层紧密连接，缺少粘膜下层组织，无论膀胱扩张或收缩，组织，无论膀胱扩张或收缩，始终保持平滑，是肿瘤、结核始终保持平滑，是肿瘤、结核和炎症的好发部位。和炎症的好发部位。输尿管间襞输尿管间襞 两输尿管口之间两输尿管口之间的横行皱劈，镜检时为苍白带，的横行皱劈，镜检时为苍白带，膀胱镜检时是临床寻找输尿管膀胱镜检时是临床寻找输尿管口的标志口的标志输尿管口输尿管口尿道内口尿道内口浅三角深三角浅三角区：膀胱外侧输尿管平滑肌当接近输尿管开口时，输尿管顶端的纤维向两侧包绕向下加入到底侧纤维，随后与对侧输尿管纤维回合后向远端走行，组成膀胱三角浅层。男性终止于精阜，女性终止于尿道内口。深部三角区：Walderyer鞘自膀胱之上2-3cm开始，由纵行平滑肌包绕输尿管外层，这些肌肉形成Walderyer鞘穿过膀胱壁，与膀胱逼尿肌纤维相连，进入膀胱后，Walderyer鞘分叉向下汇入底侧纤维，随后展开，与对侧纤维会和，构成深三角。终止于膀胱颈Walderyer鞘与膀胱逼尿肌纤维融合后延伸成深层三角。终止于膀胱颈输尿管肌纤维延伸成浅层三角，男性终止于精阜，女性终止于尿道内口。膀胱输尿管抗反流机制膀胱输尿管成抗反流机制并不依赖于膀胱逼尿肌的收缩，而是依赖于膀胱三角区的张力。排尿前膀胱正常三角区的会提前收缩，牵拉膀胱三角区，促进输尿管口关闭，防止反流。膀胱三角的连续性被破坏-膀胱输尿管反流4.3 4.3 位置与毗邻位置与毗邻正常位于耻骨联合后面，空虚时全部位于小骨盆腔内，充盈正常位于耻骨联合后面，空虚时全部位于小骨盆腔内，充盈时膀胱腹膜返折线可超过耻骨联合上方。时膀胱腹膜返折线可超过耻骨联合上方。直肠前列腺耻骨联合 输精管壶腹 精囊毗邻（男）上方 肠袢 前方 耻骨后隙 侧面 盆壁肌 颈 下邻前列腺 底 上部邻直肠，下部邻精囊和输精管壶腹。膀胱 urinary bladder子宫阴道尿生殖膈毗邻（女）上方 肠袢 前方 耻骨后隙 侧面 盆壁肌 颈 与尿生殖膈相邻 底 邻子宫颈和阴道前壁 膀胱 urinary bladder膀胱空虚 膀胱尖不超过耻骨联合上缘膀胱充盈 膀胱尖可至耻骨联合以上膀 胱膀胱 urinary bladder女性盆腔正中矢状切面男性盆腔正中矢状切面膀胱位于小骨盆的前部，耻骨联合的后方先让患者喝水，使劲憋尿，憋得受不了位置，消毒，麻醉，5ml注射器穿尿 纵行切开1cm，穿刺针穿进去，把枕芯，放输尿管，拔出枕套，打水，ok。穿刺点的口诀“耻骨联合上两横指的腹中线”1.有腹部手术史的患者。此类患者经手术后，腹膜位置变异，盲穿时有进入腹腔的风险。更危险的是更危险的是，由于术后并伴有不同程度的局部粘连，肠管的位置相对固定，进入腹腔后造成肠管损伤的概率非常高！2.膀胱空虚的患者。想尽各种办法往膀胱内注入300-500ml的液体会使操作的风险大大下降。有些医生盲目的相信自己的超声水平，觉得自己在超声仪上能看到液性区域，穿刺针沿探头方向进入就可以了。没错，这样是一定能进入膀胱的，可从腹壁到膀胱壁的过程中穿刺针如何能保证不进入腹腔或不损伤肠管或血管呢？我请教过我们医院的B超主任，超声对肠管的辨识度相对是较差的，特别是肠管扩张不明显时更是如此。这时最好的办法时请医院超声科的同事帮忙辨认或行CT薄层平扫薄层平扫3.体型较瘦的患者。此类患者腹膜外脂肪少，对腹腔的支持力较弱，所以腹膜反折及腹腔的位置较低，穿刺时要多多注意。有条件的话，采取头低脚高位或是垫高臀部可能使腹膜及肠管的位置朝头侧移动。4.穿刺方向的问题。经典的方向是垂直腹壁垂直腹壁进入，注意，不是竖直方向，也不是向耻骨后方向。如果膀胱充盈不佳，除了刚才提到的进入腹腔风险外，还会使得穿刺方向严重偏离，这是会非常容易损伤到背深静脉丛或是前列腺组织，造成短时间内的大量出血，使术者处于非常被动的地位。膀胱血供膀胱的主要血液供应来自骼内动脉前支之膀胱上下动脉。膀胱上动脉供应上侧壁，下动脉供应底部、前列腺及上1/3尿道。次要的为痔中、闭孔、及阴部内动脉等。在女性，除膀胱动脉以外，尚有阴道及子宫动脉供应膀胱。膀胱的静脉并不与其动脉伴行，在膀胱壁内段或其表面构成丰富的静脉丛，在膀胱的下侧和前列限的两侧形成膀胱静脉丛或膀胱前静脉丛，该静脉注入髂内静脉。膀胱静脉丛向后与直肠静脉丛交通，而女性则与子宫阴道静脉丛交通，向前与阴部静脉交通，因此行膀胱切除时膀胱静脉丛结扎不老可造成大出血！膀胱血供淋巴回流膀胱的淋巴回流到膀胱淋巴结，髂外淋巴结，髂内淋巴结和髂总淋巴结。膀胱的神经膀胱的神经有内脏神经和体神经所分布，其中重要的交感神经来自第11、12胸节和第1、2腰节，经盆丛随血管分布至膀胱壁，使膀联平滑肌松弛，尿道内括约肌收缩而储尿。副交感神经为来 自脊髓第24骶节的盆内脏神经，可兴奋膀胱逼尿肌，抑制尿道括约肌，是与排尿有关的主要神经。传出通路中副交感神经走行盆神经中，交感神经走行与腹下神经中。排尿反射排尿反射是一种简单反射，也称为非条件反射。膀胱被动扩张，使膀胱壁内牵张感受器受到刺激而兴奋，冲动沿盆神经传入纤维传到骶髓的排尿反射初级中枢；同时由脊髓再把膀胱充胀的信息上传至大脑皮层的排尿反射高级中枢，并产生尿意大脑皮层向下发放冲动，传至骶髓初级排尿中枢，引起盆神经（副交感神经行走其中，支配膀胱逼尿肌）传出纤维兴奋，同时抑制阴部神经（支配尿道为括约肌），从而引起膀胱壁逼尿肌收缩，内、外括约肌舒张，交感神经行走与腹下神经到达膀胱（作用于副交感相反），交感神经被抑制。当逼尿肌开始收缩时，又刺激了膀胱壁内牵张感受器，由此导致膀胱逼尿肌反射性地进一步收缩，并使收缩持续到膀胱内尿液被排空为止。当尿液进入后尿道时，尿液还可刺激尿道的感受器，冲动沿盆神经再次传到骶髓排尿中枢，进一步加强其活动（正反馈）。此外，提肛肌和会阴肌的松弛，也可缩短后尿道并减小尿道的阻力。与此同时，声门关闭，膈肌下降和腹壁收缩，先是使腹内压增加，随后膀胱内压也升高，也加速了尿的排出。排尿结束后，尿道外括约肌立即收缩，随后内括约肌紧张性慢慢地增强，膀胱逼尿肌舒张，内压降低至零。粘膜感受器骶髓脊神经节 骶干脊髓丘脑侧束中脑桥中枢大脑皮层促进或抑制中脑桥排尿中枢刺激副交感，抑制交感神经抑制阴部神经逼尿肌收缩松弛括约肌神经源性膀胱上神经元损害，神经源性膀胱骶髓排尿中枢以上损伤引起痉挛性膀胱-急性尿失禁。下神经元损害，骶髓排尿中枢及以下水平损伤讲导致松弛型膀胱，引起尿潴留。10-29天医泌外同学会 30