高血压四项的临床意义ppt-(2).ppt

高血压四项检测注意事项与临高血压四项检测注意事项与临床意义分析床意义分析放免室放免室/廖权利廖权利2011.12 内容提要高血压诊断标准与流行病学高血压诊断标准与流行病学高血压的分类及主要病因高血压的分类及主要病因继发性高血压的主要检查手段继发性高血压的主要检查手段高血压四项的内容及针对人群高血压四项的内容及针对人群高血压四项检测的注意事项（分析前、高血压四项检测的注意事项（分析前、分析中及分析后）分析中及分析后）高血压四项临床意义分析高血压四项临床意义分析实例实例报告单解读报告单解读高血压诊断标准 收缩压收缩压收缩压收缩压140mmHg 140mmHg 和和和和/或舒张压或舒张压或舒张压或舒张压 90mmHg90mmHg 2003 2003 年年年年WHO/ISH WHO/ISH 高血压处理指南高血压处理指南高血压处理指南高血压处理指南 高血压患者血压控制目标：高血压患者血压控制目标：高血压患者血压控制目标：高血压患者血压控制目标：对于一般高血压患者降压目标应是对于一般高血压患者降压目标应是对于一般高血压患者降压目标应是对于一般高血压患者降压目标应是140/90mmHg 140/90mmHg 以下以下以下以下;对于合并糖尿病或肾病等高危病人，血压应降至对于合并糖尿病或肾病等高危病人，血压应降至对于合并糖尿病或肾病等高危病人，血压应降至对于合并糖尿病或肾病等高危病人，血压应降至 130/80mmHg 130/80mmHg 以下。以下。以下。以下。流行病学目前，我国每目前，我国每目前，我国每目前，我国每15 15 秒钟就有一人死于心脑血管疾病，心脑秒钟就有一人死于心脑血管疾病，心脑秒钟就有一人死于心脑血管疾病，心脑秒钟就有一人死于心脑血管疾病，心脑血管疾病的总发病率和死亡率已接近发达国家的水平。血管疾病的总发病率和死亡率已接近发达国家的水平。血管疾病的总发病率和死亡率已接近发达国家的水平。血管疾病的总发病率和死亡率已接近发达国家的水平。2004 2004 年卫生部统计资料表明，我国城市人口心脑血管疾年卫生部统计资料表明，我国城市人口心脑血管疾年卫生部统计资料表明，我国城市人口心脑血管疾年卫生部统计资料表明，我国城市人口心脑血管疾病死亡率为病死亡率为病死亡率为病死亡率为200/10 200/10 万人，农村为万人，农村为万人，农村为万人，农村为142/10 142/10 万人，分别占死万人，分别占死万人，分别占死万人，分别占死亡构成的亡构成的亡构成的亡构成的37%37%和和和和28%28%；居死亡原因首位；居死亡原因首位；居死亡原因首位；居死亡原因首位高血压是造成心脑血管疾病的主要原因之一高血压是造成心脑血管疾病的主要原因之一我国高血压的地区、人群及时间分布二、人群分布三、时间分布1959年、1979年和1991年三次大规模高血压抽样调查显示：高血压的患病率分别为5.11%、7.73%、11.88%，1980 1991年高血压患病率升高了54%。一、地区分布地区差异明显：北高南低，华北和东北属于高发区，沿海高于内地，城市高于农村。02年调查显示，我国18岁以上成人高血压患病率达到18%，全国患病人数约1.6亿，男、女性高血压患病率差别不大，青年期男性略高于女性，中年后女性稍高于男性，高血压的知晓率、治疗率、控制率仅30.2%、24.7%、6.1%。血压升高可导致血血压升高是中国人群脑卒中发病的最重要危险压升高是中国人群脑卒中发病的最重要危险因素因素血压升高是冠心病发病的独立危险因素。血压血压升高是冠心病发病的独立危险因素。血压急剧升高可诱发急性心肌梗死。急剧升高可诱发急性心肌梗死。高血压是引起心力衰竭的主要病高血压是引起心力衰竭的主要病因之一因之一 高血压患者的心血管风险分层依据血压水平和伴随存在的危险因素对患者进行总体心血管风险分层高血压(mm/Hg)其它风险因素，其它风险因素，OD或疾病或疾病正常正常SBP 120-129或或DBP 80-84正常高值正常高值SBP 130-139或或DBP 85-891度高血压度高血压SBP 140-149或或DBP 90-992度高血压度高血压SBP 160-170或或DBP100-1093度高血压度高血压SBP180或或DBP 110无其它风险因素无其它风险因素平均风险平均风险平均风险平均风险低危低危中危中危高危高危1-2个风险因素个风险因素低危低危低危低危中危中危中危中危极高危极高危3个或更多的风险因素，个或更多的风险因素，MS，OD或疾病或疾病中危中危高危高危高危高危高危高危极高危极高危已有心血管疾病或肾脏疾病已有心血管疾病或肾脏疾病极高危极高危极高危极高危极高危极高危极高危极高危极高危极高危MS：代谢综合征；OD：亚临床器官损害血压调节机制：长期精神不良刺激长期精神不良刺激 （包括遗传易感）（包括遗传易感）大脑皮层功能紊乱大脑皮层功能紊乱 垂体垂体ATCH 血管舒缩中枢形成固定收缩兴奋灶血管舒缩中枢形成固定收缩兴奋灶 肾上腺皮质分泌肾上腺皮质分泌 （盐素（盐素保钠排钾）保钠排钾）交感、肾上腺髓质系统兴奋交感、肾上腺髓质系统兴奋 儿茶酚胺分泌增高儿茶酚胺分泌增高 全身细小动脉痉挛、硬化全身细小动脉痉挛、硬化 肾缺血肾缺血 血压升高血压升高 血容量血容量 水钠潴留水钠潴留 摄钠过多及遗传摄钠过多及遗传 肾素肾素 血管紧张素血管紧张素II 醛固酮醛固酮 钠敏感钠敏感高血压的分类原发性高血压：原发性高血压：以高血压升高为主要临床表现伴或不伴有多种心以高血压升高为主要临床表现伴或不伴有多种心血管危险因素的综合征。血管危险因素的综合征。原发性高血压目前尚无可根治方法。原发性高血压目前尚无可根治方法。继发性高血压：继发性高血压：由某些确定的疾病或病因引起的血压升高。由某些确定的疾病或病因引起的血压升高。可通过手术得到根治或改善，因此，及早明确诊可通过手术得到根治或改善，因此，及早明确诊 断能明显提高治愈率或阻止病情进展。断能明显提高治愈率或阻止病情进展。继发性高血压主要疾病和病因：肾实质性高血压（最常见）肾实质性高血压（最常见）肾血管性高血压肾血管性高血压原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤皮质醇增多症（皮质醇增多症（CCushingushing综合征）综合征）主动脉缩窄主动脉缩窄继发性高血压检查手段继发性高血压检查手段血浆肾素活性血浆肾素活性血及尿醛固酮血及尿醛固酮血及尿儿茶酚胺，血及尿儿茶酚胺，尿尿17羟皮质类固醇羟皮质类固醇 动脉造影动脉造影肾和肾上腺超声肾和肾上腺超声CT CT 或或MRIMRI 高血压四项内容及应用肾素一血管紧张素一醛固酮系统肾素一血管紧张素一醛固酮系统(RAAS)是调节血管功能，维持血是调节血管功能，维持血压的重要的内分泌控制系统。它的生理作用很复杂，涉及的器官广压的重要的内分泌控制系统。它的生理作用很复杂，涉及的器官广泛，几乎全身各系统都有它作用的踪迹。它是人体内环境稳定不可泛，几乎全身各系统都有它作用的踪迹。它是人体内环境稳定不可缺少的调控系统。缺少的调控系统。高血压四项：高血压四项：肾素活性（肾素活性（PRAPRA），醛固酮），醛固酮(ALD)(ALD)高血压四项应用：高血压四项应用：目前检测血浆中肾素活性（目前检测血浆中肾素活性（PRAPRA）和醛固酮（）和醛固酮（ALDALD）已）已成为原发性和继发性高血压分型诊断、治疗及研究的重成为原发性和继发性高血压分型诊断、治疗及研究的重要指标。对一些有关肾脏疾病的诊断、治疗以及发病机要指标。对一些有关肾脏疾病的诊断、治疗以及发病机理的探讨有着重要意义。理的探讨有着重要意义。高血压四项针对人群(1)(1)中、重度血压升高的年轻患者；中、重度血压升高的年轻患者；(2)(2)症状、体征或者实验室检查有怀疑线索（如肢体脉动搏症状、体征或者实验室检查有怀疑线索（如肢体脉动搏动不对称性减弱或者缺失，腹部听到粗糙的血管杂音，近动不对称性减弱或者缺失，腹部听到粗糙的血管杂音，近期明显怕热期明显怕热/多汗多汗/消瘦消瘦/血尿血尿/明显蛋白尿等）；明显蛋白尿等）；(3)(3)降压药联合治疗效果很差或者治疗过程中血压曾经控制降压药联合治疗效果很差或者治疗过程中血压曾经控制良好但近期内又明显升高；良好但近期内又明显升高；(4)(4)急进性高血压和恶性高血压患者。急进性高血压和恶性高血压患者。高血压四项检测的注意事项高血压四项检测的注意事项一、分析前一、分析前 EDTA-KEDTA-K2 2抗凝的血浆样本，血清样本不能检测。抗凝的血浆样本，血清样本不能检测。体位（需要申请单及报告单上注明）：体位（需要申请单及报告单上注明）：*基础状态（卧位）：受试者进普通饮食，采血前卧床过夜或卧位基础状态（卧位）：受试者进普通饮食，采血前卧床过夜或卧位1.51.52h2h后再采血，以后再采血，以EDTA-KEDTA-K2 2抗凝；抗凝；*激发状态（速尿激发状态（速尿+立位）：在基础状态下采血后，给受试者注射呋塞米（速尿），按立位）：在基础状态下采血后，给受试者注射呋塞米（速尿），按0.7mg/kg0.7mg/kg体重比例，最大剂量不超过体重比例，最大剂量不超过50mg50mg，保持立位，活动，保持立位，活动2h2h（暂禁食、禁水），（暂禁食、禁水），2h2h后采血，抗凝剂同卧位；后采血，抗凝剂同卧位；卧位时卧位时PRA值约是立位状态时的值约是立位状态时的50左右，而坐位状态的左右，而坐位状态的PRA值约是立位的值约是立位的75左右。左右。2h到高到高峰。峰。ALD浓度在浓度在20-30min后才有延迟的升高，但其最高峰的面积和增加至最高所需的时间与后才有延迟的升高，但其最高峰的面积和增加至最高所需的时间与PRA相似。相似。高血压四项检测的注意事项高血压四项检测的注意事项 患者准备：患者准备：钠摄入量：患者应普钠饮食三天后再进行检测，钠摄入量：患者应普钠饮食三天后再进行检测，钠摄入量高会降低钠摄入量高会降低PRA和和ALD的水平，而摄入量低则能使其提高。的水平，而摄入量低则能使其提高。另外，患者应测定另外，患者应测定取血前取血前2424小时尿钠含量，以供分析结果时参考；小时尿钠含量，以供分析结果时参考；药物因素：药物因素：1，避孕药；，避孕药；2，利尿剂、血管扩张剂、钙离子拮抗剂、，利尿剂、血管扩张剂、钙离子拮抗剂、a受体阻断剂；受体阻断剂；3，受体阻断剂、可乐宁、非甾体类抗炎药受体阻断剂、可乐宁、非甾体类抗炎药 测定前患者应停用降压药测定前患者应停用降压药3 3周以上；停用利尿剂周以上；停用利尿剂4 4周以上；停用避孕周以上；停用避孕药药6 6周以上；不宜停药的患者虑改用对实验影响较小的药物；周以上；不宜停药的患者虑改用对实验影响较小的药物；高血压四项检测的注意事项高血压四项检测的注意事项生物钟节律：新生儿浓度最高，随着年龄增加而不断降生物钟节律：新生儿浓度最高，随着年龄增加而不断降低。月经周期卵泡期降低，黄体期及妊娠时升高低。月经周期卵泡期降低，黄体期及妊娠时升高样本保存：样本应尽快离心样本保存：样本应尽快离心(不要低温离心不要低温离心)，并将血浆，并将血浆于于20 冷冻保存，测定前迅速解冻至室温。但是，长冷冻保存，测定前迅速解冻至室温。但是，长期低温保存的血浆标本的血管紧张素期低温保存的血浆标本的血管紧张素水平会升高，影响水平会升高，影响检测结果。检测结果。二、分析中二、分析中1、反应温度、反应温度2、酶反应时间、酶反应时间3、PH值（值（6.0）4、质控：由于常规质控品不能监控酶反应阶、质控：由于常规质控品不能监控酶反应阶段，故采用留样核查进行质量控制段，故采用留样核查进行质量控制高血压四项检测的注意事项高血压四项检测的注意事项高血压四项检测的注意事项高血压四项检测的注意事项三、分析后三、分析后临床意义分析，详见下一章节临床意义分析，详见下一章节临床意义分析临床意义分析 血浆血浆醛固酮升高醛固酮升高 醛固酮降低（或正常）醛固酮降低（或正常）肾素增高（或正肾素增高（或正常）常）继发性醛固酮增多症继发性醛固酮增多症（肝硬化、肾病、心功能（肝硬化、肾病、心功能不全、妊娠中毒症、失钠不全、妊娠中毒症、失钠性肾炎、肾血管性高血压性肾炎、肾血管性高血压病、神经性厌食、病、神经性厌食、Bartter综合征）综合征）原发性肾上腺机能不全原发性肾上腺机能不全（阿狄森病）（阿狄森病）肾素减低肾素减低 原发性醛固酮增多症、原发性醛固酮增多症、ACTH依赖性醛固酮增多依赖性醛固酮增多症症 17-羟化酶缺乏症，羟化酶缺乏症，地塞米松依赖性高血压、地塞米松依赖性高血压、DOC增多症、增多症、一部分原发性高血压一部分原发性高血压 肾素活性、醛固酮对某些疾病的鉴别诊断肾素活性、醛固酮对某些疾病的鉴别诊断临床意义分析1、肾实质性高血压：、肾实质性高血压：存在肾素存在肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系醛固酮系统活化统活化2、肾血管性高血压：、肾血管性高血压：存在肾素存在肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统活化醛固酮系统活化 3、原发性醛固酮增多症、原发性醛固酮增多症（肾上腺皮质）（肾上腺皮质）4、嗜铬细胞瘤、嗜铬细胞瘤（肾上腺髓质）（肾上腺髓质）原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症（简称原醛症）是原发性醛固酮增多症（简称原醛症）是1954年由年由Conn JW首次报道的一种以高血压、低血钾、低首次报道的一种以高血压、低血钾、低血浆肾素及高血浆醛固酮水平为主要特征的临床血浆肾素及高血浆醛固酮水平为主要特征的临床综合征，又称综合征，又称Conn综合征，它是一种继发性高血综合征，它是一种继发性高血压，其发病年龄高峰为压，其发病年龄高峰为3050岁，女性病人多于岁，女性病人多于男性。原醛症是由于肾上腺皮质肿瘤或增生，分男性。原醛症是由于肾上腺皮质肿瘤或增生，分泌过多的醛固酮所致，但以腺瘤为多见，故经手泌过多的醛固酮所致，但以腺瘤为多见，故经手术切除肾上腺腺瘤后，原醛症可得到治愈，但是术切除肾上腺腺瘤后，原醛症可得到治愈，但是如不能早期诊断和及时治疗，则长期高血压可导如不能早期诊断和及时治疗，则长期高血压可导致严重的心、脑、肾血管损害。致严重的心、脑、肾血管损害。原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症近年研究认为原醛症已成为继发性高血压中最常见的形式，以前报告原醛症在高血压人群中的患病率为0.5 2%，但随着检查诊断手段的改进和提高，诊断为原醛症的病例数逐渐增多，如1994年Gordon等报告在199例正常血钾的高血压病人中，原醛症病人占8.5%；而在美国Mayo门诊，原醛症病人的年患病率在过去五年内已增加了十倍以上；其他学者报告原醛症在高血压病人中的患病率也高达14.4-16.6%。原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症当血浆醛固酮水平及尿醛固酮排量明显增加，同当血浆醛固酮水平及尿醛固酮排量明显增加，同时血浆肾素活性及血管紧张素水平受到严重抑制时血浆肾素活性及血管紧张素水平受到严重抑制时，有助于原醛症的确诊。使用以下三项指标同时，有助于原醛症的确诊。使用以下三项指标同时监测，不论有无低血钾，其诊断符合率为时监测，不论有无低血钾，其诊断符合率为94%1、高醛固酮：醛固酮分泌增多，且不被高钠负荷、高醛固酮：醛固酮分泌增多，且不被高钠负荷产生的高血容量所抑制；产生的高血容量所抑制；2、低肾素：肾素分泌受抑制，且不因立位及低钠、低肾素：肾素分泌受抑制，且不因立位及低钠刺激而增高；刺激而增高；3、正常皮质醇：尿、正常皮质醇：尿17羟皮质类固醇或皮质醇水平羟皮质类固醇或皮质醇水平正常。正常。原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症 血浆肾素活性血浆肾素活性(PRA)：低：低PRA水平且不因低钠、脱水或站水平且不因低钠、脱水或站立体位等刺激而增高，为诊断原醛症的标准之一，但有一立体位等刺激而增高，为诊断原醛症的标准之一，但有一定局限性，因约定局限性，因约35%的原醛症病人在上述刺激时的原醛症病人在上述刺激时PRA水平水平可升高可升高,而而40%的原发性高血压病人的的原发性高血压病人的PRA也可被抑制。也可被抑制。血浆醛固酮水平：原醛症病人的血浆醛固酮水平升高，但血浆醛固酮水平：原醛症病人的血浆醛固酮水平升高，但部分原醛症和原发性高血压病人的血浆醛固酮浓度部分原醛症和原发性高血压病人的血浆醛固酮浓度(PAC)有重叠。为了提高有重叠。为了提高PAC和和PRA测定的诊断符合率，目前大测定的诊断符合率，目前大多数学者提出用多数学者提出用PAC与与PRA的比值的比值(PAC/PRA)来鉴别原醛来鉴别原醛症或原发性高血压，如症或原发性高血压，如PAC(ng/dl)/PRA(ng/ml/h)25，高度提示原醛症的可能，而，高度提示原醛症的可能，而PAC/PRA350，则可基本，则可基本确诊原醛症。如果同时运用下述标准确诊原醛症。如果同时运用下述标准:PAC/PRA30,PAC20ng/dl,其诊断原醛症的灵敏性为其诊断原醛症的灵敏性为90%，特异性为，特异性为91%。但是腺瘤也和正常人一样，其醛固酮分泌可有波动。但是腺瘤也和正常人一样，其醛固酮分泌可有波动，因此计算，因此计算PAC/PRA比值时，最好用立位比值时，最好用立位2h测定值，其测定值，其诊断符合率较卧位值高。诊断符合率较卧位值高。原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症定位诊断定位诊断1、肾上腺、肾上腺CT扫描扫描2、肾上腺核磁共振显象、肾上腺核磁共振显象(MRI)3、肾上腺静脉血浆醛固酮水平测定、肾上腺静脉血浆醛固酮水平测定 肾上腺腺瘤肾上腺腺瘤(APA)与增生与增生(IHA)的鉴别的鉴别 1）症状与体征）症状与体征；2）体位变化）体位变化；3）血浆）血浆18-羟皮质酮羟皮质酮(18-OH-B)或或18-羟皮质醇羟皮质醇(18-OH-F)；4）地塞米松抑制试验；）地塞米松抑制试验；5）肾上）肾上腺影象学检查腺影象学检查 报告单解读 筛选实验室已发报告单，判断患者高血压筛选实验室已发报告单，判断患者高血压鉴别倾向，但由于缺少患者病史、体征及鉴别倾向，但由于缺少患者病史、体征及其它检测指标，故本其它检测指标，故本 报告单解读无任何指报告单解读无任何指 向性，仅用于内部学向性，仅用于内部学 习分析供大家参考！习分析供大家参考！12345678