高血压机理及用药原则ppt.ppt

门诊药房To：吴继鹏吴继鹏高血压病高血压病 Hypertension目录第一部分高血压病理的演变第三部分用药原则第四部分问题剖析第二部分机制（一）（一）.概述概述 高血压（高血压（hypertensionhypertension）:以体循环动脉血压以体循环动脉血压持续升高为主要临床表现的一种常见的持续升高为主要临床表现的一种常见的临床综合临床综合症症。第一部分第一部分 病理演变原发性高血压原发性高血压(primary or essential hypertension）90%-90%-9595继发性高血压：继发性高血压：(secondary hypertension)良性高血压：良性高血压：9595恶性高血压恶性高血压 症状性高血压症状性高血压继发于其他疾病（肾动脉狭窄、慢性肾炎、继发于其他疾病（肾动脉狭窄、慢性肾炎、肾上腺、垂体肿瘤等）肾上腺、垂体肿瘤等）（二）（二）.分类分类循序渐进1、机能紊乱期、机能紊乱期良性高血压良性高血压 benign hypertension2、动脉病变期、动脉病变期3、内脏病变期、内脏病变期病变特点：全身细、小动脉间歇性痉挛病变特点：全身细、小动脉间歇性痉挛 临床：血压间断性临床：血压间断性升高升高 血管为功能性、可复性改变血管为功能性、可复性改变1、机能紊乱期、机能紊乱期2、动脉病变期、动脉病变期 1 1 全身细、小动脉硬化全身细、小动脉硬化2 2 血压持续性血压持续性升高升高 失去波动性失去波动性 需降压药降压需降压药降压病变特点：病变特点：细动脉细动脉：腔小壁薄，内皮下腔小壁薄，内皮下1 12 2层平层平 滑肌，无内膜、中膜之分。滑肌，无内膜、中膜之分。小动脉：小动脉：平滑肌层多，口径在平滑肌层多，口径在1mm1mm以下以下 如：肾小叶间动脉、肾弓形动脉，脑如：肾小叶间动脉、肾弓形动脉，脑的小动脉的小动脉 如：肾小球入球动脉、视网膜中央动脉、如：肾小球入球动脉、视网膜中央动脉、脾中央动脉脾中央动脉3 3、内脏病变期：、内脏病变期：（主要累及心、脑、肾、视网膜）（主要累及心、脑、肾、视网膜）（1 1 1 1）心脏：）心脏：）心脏：）心脏：主要表现为左心室肥大主要表现为左心室肥大早期：代偿期早期：代偿期：心脏重量增加，左室壁增厚，心脏重量增加，左室壁增厚，心脏重量增加，左室壁增厚，心脏重量增加，左室壁增厚，乳头肌、肉柱增粗。乳头肌、肉柱增粗。乳头肌、肉柱增粗。乳头肌、肉柱增粗。左心腔不左心腔不扩张（向心性肥大）扩张（向心性肥大）晚期：失代偿期晚期：失代偿期晚期：失代偿期晚期：失代偿期：左心腔扩张左心腔扩张（离心性肥大）（离心性肥大）（离心性肥大）（离心性肥大），室壁相对变薄，肉柱、乳头肌变扁平室壁相对变薄，肉柱、乳头肌变扁平（2 2）肾脏）肾脏 原发性颗粒性固缩肾原发性颗粒性固缩肾 primary granular atrophy of the kidneyprimary granular atrophy of the kidney 肾入球动脉玻变，小叶间动脉等小动脉硬化肾入球动脉玻变，小叶间动脉等小动脉硬化肾入球动脉玻变，小叶间动脉等小动脉硬化肾入球动脉玻变，小叶间动脉等小动脉硬化 所属的肾小球萎缩，纤维化，玻变所属的肾小球萎缩，纤维化，玻变所属的肾小球萎缩，纤维化，玻变所属的肾小球萎缩，纤维化，玻变；所属肾小管萎缩，消失所属肾小管萎缩，消失“凹陷凹陷凹陷凹陷”病变较轻或正常的肾小球代偿性肥大，病变较轻或正常的肾小球代偿性肥大，病变较轻或正常的肾小球代偿性肥大，病变较轻或正常的肾小球代偿性肥大，肾小管代偿性扩张肾小管代偿性扩张肾小管代偿性扩张肾小管代偿性扩张“颗粒颗粒颗粒颗粒”间质纤维组织增生，淋巴细胞浸润间质纤维组织增生，淋巴细胞浸润间质纤维组织增生，淋巴细胞浸润间质纤维组织增生，淋巴细胞浸润原发性颗粒性固缩肾原发性颗粒性固缩肾VS 正常肾正常肾（3）脑脑 脑水肿脑水肿 细小动脉引起细小动脉引起 脑出血脑出血 最常见的死因最常见的死因小 结 其实，高血压相关疾病主要是以动脉血管、血压为纽带，涉及到其他靶向器官心、脑、肾等一系列病变。第二部分第二部分 病因、发病机制病因、发病机制（一）病因（一）病因1 1 1 1、遗传和基因因素：遗传和基因因素：遗传和基因因素：遗传和基因因素：家族聚集性，家族聚集性，75%75%高血压患者具有遗传素质，肾高血压患者具有遗传素质，肾素血管紧张素系统（素血管紧张素系统（RASRAS）基因有多态性或突变）基因有多态性或突变 2 2 2 2、饮食因素、饮食因素、饮食因素、饮食因素 :3 3、社会心理应激因素、社会心理应激因素、社会心理应激因素、社会心理应激因素 4 4 4 4、其他因素：、其他因素：、其他因素：、其他因素：肥胖、吸烟、年龄肥胖、吸烟、年龄摄钠过多、摄钠过多、摄钠过多、摄钠过多、低血钾、低血钙低血钾、低血钙（二）症状、体征1.1.症状症状 大多无明显症状；常见呈轻度持续性症状：头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸等 较重症状：视力模糊、鼻出血等2.体征体征 血压升高；主动脉瓣区第二心音亢进、收缩期杂音、收缩早期喀喇音；颈部或腹部血管杂音。高血压高血压每日一次使用能够控制每日一次使用能够控制24h血血压的降压药物，使血压达到治压的降压药物，使血压达到治疗目标疗目标在非药物治疗的基础上，相关指在非药物治疗的基础上，相关指南推荐的起始与维持抗高血压药南推荐的起始与维持抗高血压药物物高血压治疗目标高血压治疗主要目标是血压达标，高血压治疗主要目标是血压达标，最大程度降低心脑血管病并发症及最大程度降低心脑血管病并发症及死亡率死亡率中国高血压防治指南第三部分第三部分 高血压药物治疗策略高血压药物治疗策略降压药物应用的基本原则降压药物应用的基本原则小剂量小剂量 尽量应用长效尽量应用长效制剂制剂联合用药联合用药个体化个体化增加降压效果又不增加不良反应根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或长期承受能力，选择适合患者的降压药物小剂量开始，根据需要，逐步增加剂量使用每日1次给药而有持续24 h降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压常用的降压药常用的降压药 1.1.血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI）2.2.血管紧张素受体阻断剂（血管紧张素受体阻断剂（ARBARB）3.3.阻断剂（阻断剂（BBBB）4.4.钙通道阻断剂（钙通道阻断剂（CCBCCB）5.5.利尿剂利尿剂 6.6.阻滞剂 1.1.血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)(ACEI)1.1.有较好的降压作用有较好的降压作用 2.2.能逆转血管壁、心脏的重塑，恢复其结构和功能逆转血管壁、心脏的重塑，恢复其结构和功能。能。3.3.能改善胰岛素抵抗，对糖、脂肪等代谢无不良能改善胰岛素抵抗，对糖、脂肪等代谢无不良作用。作用。4.ACEI 4.ACEI能预防或逆转肾小球基底膜的糖化，有效能预防或逆转肾小球基底膜的糖化，有效地延缓胰岛素依赖型糖尿病患者，特别是伴有蛋白地延缓胰岛素依赖型糖尿病患者，特别是伴有蛋白尿患者肾脏病变的进程，改善患者的预后。尿患者肾脏病变的进程，改善患者的预后。2.2.血管紧张素血管紧张素受体阻滞剂受体阻滞剂(ARB)(ARB)近年推出的血管紧张素近年推出的血管紧张素受体阻滞剂在血液动力受体阻滞剂在血液动力学上的特性与学上的特性与ACEI较为接近，但对心脏与肾脏的远较为接近，但对心脏与肾脏的远期益处是否与期益处是否与ACEI相似，尚有待于更多的临床验证。相似，尚有待于更多的临床验证。这类药物较之这类药物较之ACEI的优点是没有咳嗽副作用。的优点是没有咳嗽副作用。3.-3.-阻滞剂阻滞剂 大规模临床试验证明它可减少冠心病事件，对心大规模临床试验证明它可减少冠心病事件，对心肌梗死肌梗死(MI)具有二级预防作用。与利尿剂、钙拮抗具有二级预防作用。与利尿剂、钙拮抗剂合用有良好的降压效果。剂合用有良好的降压效果。（强调联合作用）（强调联合作用）分类：分类：1.选择性选择性1受体阻滞剂如美多心安受体阻滞剂如美多心安(倍他乐克倍他乐克)、比索、比索洛尔等，洛尔等，2.非选择性非选择性(12)受体阻滞剂如心得安等受体阻滞剂如心得安等 3.兼有兼有受体阻滞剂作用受体阻滞剂作用的的受体阻滞剂如柳胺苄心受体阻滞剂如柳胺苄心 定、定、卡维地洛等。卡维地洛等。前两种对血甘油三酯、血糖等有不良作用。前两种对血甘油三酯、血糖等有不良作用。4.4.钙拮抗剂钙拮抗剂(一一)（1 1）分类：）分类：类：二氢吡啶类：短效如硝苯地平，中效如尼群地类：二氢吡啶类：短效如硝苯地平，中效如尼群地 平，长效如络活喜、波依定、拜心同等（血管：心脏平，长效如络活喜、波依定、拜心同等（血管：心脏=20=20：1 1）类：类：苯噻氮唑类：地尔硫卓苯噻氮唑类：地尔硫卓 介于介于类和类和类之间类之间类：苯脘胺类：异搏定，尤其缓释型更适用于降压类：苯脘胺类：异搏定，尤其缓释型更适用于降压（血管：心脏（血管：心脏=1：20）（2）评价：评价：其中以血管选择性最强的二氢吡啶类应用最多，其中以血管选择性最强的二氢吡啶类应用最多，用于治疗高血压和冠心病，取得了良好效果。用于治疗高血压和冠心病，取得了良好效果。WHO-ISH公布的高血压治疗指南指出对所有高血公布的高血压治疗指南指出对所有高血压各亚组病人钙拮抗剂均能有效降压，且耐受性好，压各亚组病人钙拮抗剂均能有效降压，且耐受性好，在老年高血压病患者中有预防脑卒中的益处。在老年高血压病患者中有预防脑卒中的益处。5.利尿剂利尿剂 （1 1）分类）分类 保钾利尿剂：安体舒通保钾利尿剂：安体舒通 噻嗪类：双氢克尿噻、吲达帕胺噻嗪类：双氢克尿噻、吲达帕胺 髓袢利尿剂：速尿髓袢利尿剂：速尿 （2 2）评价：特别强调利尿剂在高血压治疗中作为首选治）评价：特别强调利尿剂在高血压治疗中作为首选治疗药物；降压效果佳，价格便宜。另外，利尿剂能增加联合用药的疗药物；降压效果佳，价格便宜。另外，利尿剂能增加联合用药的疗效。建议对无并发症的大多数高血压病人，应首先选择噻嗪类利疗效。建议对无并发症的大多数高血压病人，应首先选择噻嗪类利尿剂单独或与其他类抗高血压药物联合应用。尿剂单独或与其他类抗高血压药物联合应用。利尿剂对心力衰竭、冠心病高危因素、糖尿病、预防卒中再利尿剂对心力衰竭、冠心病高危因素、糖尿病、预防卒中再发等均是适合的治疗药物。发等均是适合的治疗药物。欧洲高血压指南推荐利尿剂作为治疗老年高血压及收缩期欧洲高血压指南推荐利尿剂作为治疗老年高血压及收缩期高血压的药物。高血压的药物。（3 3）副作用：副作用：长期临床较大剂量使用噻嗪类利尿长期临床较大剂量使用噻嗪类利尿剂已发现有升高血糖、血脂、血尿酸及降低胰岛素敏剂已发现有升高血糖、血脂、血尿酸及降低胰岛素敏感性等副作用。感性等副作用。小剂量噻嗪类利尿剂能明显降低脑卒中和冠心病小剂量噻嗪类利尿剂能明显降低脑卒中和冠心病事件的发生和逆转左室肥厚，且对糖、脂肪、电解质事件的发生和逆转左室肥厚，且对糖、脂肪、电解质代谢无不良影响。小剂量利尿剂不会引起多尿，血钾代谢无不良影响。小剂量利尿剂不会引起多尿，血钾降低；而联合用药最好加用降低；而联合用药最好加用ACEI和（或）和（或）ARB，因它，因它们均有轻微升血钾作用，可弥补因应用利尿剂导致血们均有轻微升血钾作用，可弥补因应用利尿剂导致血钾降低。钾降低。第四部分第四部分 问题的解决问题的解决1.什么是高血压危象？高血压危象是指发生在高血压病过程中的一种特殊临床现象，也可见于症状性高血压。它是在高血压的基础上，周围小动脉发生暂时性强烈收缩，导致血压急剧升高的结果。可发生在缓进型高血压病的各期（尤其是第一、二期），亦可见于急进型高血压病。高血压危象可发生在各级缓进型高血压患者，亦可见于各种急进型高血压。临床表现有神志变化、剧烈头痛、恶心呕吐、心动过速、面色苍白、呼吸困难等，其病情凶险，如抢救措施不力，可导致死亡。2.为什么早晨血压偏高？从一个活动量特别少的睡眠状态转入活动量大的状态中，机体的各种激素水平和功能状态都要跟着做出相应的调整来适应这种活动，比如说你早上还在被窝的时候感觉不到饿，当你起来后就觉得肚子饿了，血压也是这种原理，起床后血流要加速，心脏泵血量要增加，所以血压增加了 晨起的时候心搏出量增加，血小板粘滞度增加，儿茶酚胺分泌过多，多种机制共同作用引起血压升高，在24 h内，血压变异程度最大的时间段是在清晨，即从睡眠状态转为清醒并开始活动时，血压从相对较低的水平在短时间内迅速上升到较高的水平，甚至达到一天内最高的水平。3.两种常见血压器有什么区别？（1）水银柱式血压计 水银柱式血压计测量的准确性和稳定性较高。但由于使用时需要配合听诊器来监听声音测量血压，所以对使用者的技术要求较高。如果技术不到位、操作不当，很容易使测得的血压产生误差。水银柱式血压计目前主要由医院使用。（2）电子血压计电子血压计 外观轻巧，携带方便，操作简便，显示清晰，心率、血压测量一次完成。一般不需要太多的保养，只要注意平时不摔打、不沾水就可以了，比较适合一般家庭。目前市售的电子血压计，如按测量部位来划分，可分为手腕式与手臂式;如按测量方式来划分，可分为全自动式与半自动式。4.长期服药安全吗？国际上众多的临床研究证明了长期服用推荐药物的安全性。在减少高血压并发症及心脑血管疾病死亡率的同时，也减少了总死亡率，说明药物治疗的利远大于弊。所以患者无需过分忧虑而使治疗不能坚持。当然，和其他药物一样，降血压药物也存在不良反应。但相对地讲，推荐药物不良反应发生率是比较低的。况且医生也会根据患者的情况综合分析，合理用药，尽可能避免不良反应。再者，某些不良反应与药物剂量、药物的相互：作用有关，所以患者不要自行改变用法、增减药物。5.什么是高血压的三级预防？一级预防又称病因预防在高血压并未发生时某些危险因素已经存在,如肥胖,从事精神紧张度高的工作,嗜盐饮食等。为社区医生应教会居民做好以下几点:养成良好生活习惯,定期进行健康教育。改善日常饮食,减少脂肪摄入,积极宣传。改善工作环境。二级预防也称“三早”预防早期发现,早期诊断,早期治疗。世界卫生组织研究表明:人类三分之一的疾病通过早期发现可以得到有效控制,作为一级预防的健康体检能帮助人们早期发现疾病,提高疗效。三级预防亦称康复治疗目的是防止因疾病而致残,恢复生活与劳动能力达到病而不残,残而不废,促进健康。借助适当的治疗,防治疾病继续恶化,提供良好的设备限制残疾的升级和减少病人死亡,不致形成永久性残疾。6.高血压的联合用药（价值、相互作用）（一）以利尿剂为基础的联合用药：1.利尿剂+ACEI/ARB：2.利尿剂+阻滞剂和/或阻滞剂合用（二）以CCB为基础的联合用药：1.CCB加ACEI/ARB：2.CCB加阻滞剂：3.二氢吡啶与非二氢吡啶类CCB合用：4.二氢吡啶类CCB与阻滞剂合用：降压药的联合应用降压药的联合应用 加框者为经临床试验证实为有益的药物。实线相连为合理的组合。加框者为经临床试验证实为有益的药物。实线相连为合理的组合。高血压患者日常注意事项戒烟和限制饮酒量控制热能和脂肪、胆固醇的摄入多吃含钾、钙丰富而含钠低的食品，多吃绿色蔬菜和新鲜水果低盐饮食是高血压、心力衰竭等病人的基础治疗方法医生常会告知低钾血症病人多吃点含钾丰富的食物；高血压病人适当多吃点含钾丰富的食物也有好处。多吃高纤维素食物控制体重治疗高血压需注意！1.不能完全应用任何剂型中药去治疗真正的高血压病 中药可能对表面症状有些好处，但实际血压还是忽高忽低，比较不稳定，高血压患者最怕的就是血压不稳，容易脑出血。2.所有保健品，仔细阅读说明书，都属于“食字号”或“保健字号”，都不是药品 只是一些为了牟取利益的人，从中宣传从而牟利而已。同时患者不能吃什么保健品对血压进行治疗，存在侥幸心理，属于自欺欺人。3.高血压必须服用西药来维持，才能使血压平稳 西药的确存在很多副作用，但临床上，如果把这些副作用变成辅助治疗作用，那是最完美的。服用降压药物，身体有一个适应过程，经常更换药物不利于保持血压稳定。高血压治疗误区1、以自我感觉来估计血压的高低。2、血压一降，立即停药。3、早锻炼后服药。早晨血压变换规律大致使心脑血管事件易在早晨发生。弥补的办法就是每天清晨醒后尽早服药，从而缓解清晨醒后的血压剧烈变化，使血压处于比较平衡的状态。血压稳定后再锻炼，也更安全。4、片面追求快速降压。5、治而不达标。不少人认为只要服药就完成了治疗任务，不管服药后血压究竟如何。监测血压.6、单纯依赖降压药，不做综合性的治疗。高血压的危害主要在于心脑血管病，而后者往往还有其他原因共同作用。因此，要取得良好的抗高血压疗效，需要采取综合性的措施。高血压十怕歌一怕性子急，冲动发脾气；二怕有苦衷，心情受压抑；三怕事忙乱，烦扰多难题；四怕灾祸至，精神强刺激；五怕贪酒肉，体胖脉腔细；六怕久失眠，熬夜不节欲；七怕头猛震，抬举出过力；八怕大便干，努争腹压急；九怕烈日晒，风寒亦应避；十怕病吓倒，又怕太大意。按歌自检点，可防脑血溢。熟悉其病理演变 掌握用药原则储备好日常知识总总 结结Thank You！Hope to make progress together with everybody.2014-10-22