对比剂肾病指南的解读ppt.ppt

对比剂肾病指南的解读对比剂肾病指南的解读（Contrast Medium-induced Nephropathy)郁胜强郁胜强上海长征医院肾内科上海长征医院肾内科解放军肾脏病研究所解放军肾脏病研究所对比剂肾病（对比剂肾病（CIN）v定义定义v流行病学流行病学v发病机制发病机制v高危因素高危因素v对比剂的选择对比剂的选择v预防措施预防措施概 况 介入影像学在临床诊治中应用越来越多介入影像学在临床诊治中应用越来越多 对比剂引起的肾损伤是一个重要的临床对比剂引起的肾损伤是一个重要的临床问题问题对比剂肾病已成为住院患者急性肾损伤对比剂肾病已成为住院患者急性肾损伤的第三大常见病因的第三大常见病因心血管疾病介入治疗所占心血管疾病介入治疗所占50%。概 况 2010年欧洲泌尿系统放射学会年欧洲泌尿系统放射学会(The European Society of Urogenital Radiology，ESUR)对比剂安全对比剂安全委员会委员会(The Contrast Media Safety Committee，CMSC)对对1999年的对比年的对比剂肾病（剂肾病（Contrast medium-induced nephropathy,CIN）指南进行更新，并于）指南进行更新，并于2010年年10月在月在CMSC会议通过。会议通过。European Society Radiology.21:2527-2541,2011 定 义 血管内注射对比剂后三日内出现肾血管内注射对比剂后三日内出现肾功能损伤，血清肌酐值升高功能损伤，血清肌酐值升高0.5mg/dl(44mol/L)或比基础值升高或比基础值升高25%，需，需排除其他原因。排除其他原因。vEuropean Society Radiology.21:2527-2541,2011 延用延用1999年年CMSC对对CIN的诊断标准的诊断标准绝对值或相对值？绝对值或相对值？有专家提出肌酐增加量不适于肌酐基线值正有专家提出肌酐增加量不适于肌酐基线值正常的患者，常的患者，SCr从从0.6 mg/dl升高至升高至0.75 mg/dl（52.8-66 umol/L，升高，升高25%），不具有临），不具有临床意义。床意义。vEuropean Society Radiology.21:2527-2541,2011 v肌酐绝对值升高比相对值升高对诊断肌酐绝对值升高比相对值升高对诊断CIN更有意义更有意义v提示：提示：假阳性？假阳性？v急性肾损伤协会（急性肾损伤协会（AKIN）建议绝对和相对）建议绝对和相对SCr变化可作变化可作为为2个独立的个独立的CIN终点终点vAKI的诊断标准：的诊断标准：48小时内，小时内，SCr升高升高0.3mg/dl(26.4umol/L)，或，或SCr升高升高50%(基线值的基线值的1.5倍倍),或尿量或尿量减少（尿量减少（尿量60ml/min）的患者，）的患者，eGFR的准确的准确性尚未得到验证性尚未得到验证对肾功能下降（对肾功能下降（eGFR60ml/min）的患者，）的患者，eGFR可能更可能更准确的反映准确的反映GFR变化变化vEuropean Society Radiology.21:2527-2541,2011 vGFR下降下降25%尚不能广泛应用于尚不能广泛应用于CIN诊断诊断检测时机？检测时机？v检测血肌酐的时机又是一个争论的焦点检测血肌酐的时机又是一个争论的焦点AKIN建议建议48小时诊断小时诊断CIN，是急性且有代表性，是急性且有代表性Molitoris BA.Nat Clin Pract Nephrol.3:419-442、2007有研究者认为：一些肌酐亚急性增高的患者可能未被确有研究者认为：一些肌酐亚急性增高的患者可能未被确定定 Weikar SS.J Am Soc Nephrol.20:672-679、2009 vEuropean Society Radiology.21:2527-2541,2011 v肌酐亚急性增高的意义及临床结果尚未明确肌酐亚急性增高的意义及临床结果尚未明确检测次数？检测次数？v24小时单次检测血肌酐与小时单次检测血肌酐与48小时再次检测确诊的小时再次检测确诊的CIN患者相比，可能漏诊患者相比，可能漏诊58.2%CIN患者患者Davidson CJ.Ann Inter Med.110:119-124,1989v对比剂使用后对比剂使用后3-5日血肌酐达到高峰，日血肌酐达到高峰，1-3周内恢复周内恢复或接近基线水平或接近基线水平McCullough.Rev Cardiovasc Med.4:53-59,2003vEuropean Society Radiology.21:2527-2541,2011 v诊断期限内诊断期限内SCr的检测次数会影响诊断结果，的检测次数会影响诊断结果，v建议制定统一标准建议制定统一标准排除其他原因（假阳性排除其他原因（假阳性)？v为了避免过度诊断为了避免过度诊断CINCIN，要了解肌酐水平的生理，要了解肌酐水平的生理波动以及任何的病理情况或药物都可能影响到肾波动以及任何的病理情况或药物都可能影响到肾功能功能vCINCIN研究要重视更多或严重的临床结果，特别是研究要重视更多或严重的临床结果，特别是长期结果，如肾脏替代治疗等长期结果，如肾脏替代治疗等v为排除其他原因引起的急性肾损伤，在应用对比为排除其他原因引起的急性肾损伤，在应用对比剂前至少检测两次剂前至少检测两次eGFReGFR以评估肾功能的稳定性以评估肾功能的稳定性对比剂肾病（对比剂肾病（CIN）v定义定义v流行病学流行病学v发病机制发病机制v高危因素高危因素v对比剂的选择对比剂的选择v预防措施预防措施vCIN发生率发生率Kidney Int Suppl.2006(100):S11-5.%v流行病学流行病学Kidney Int Suppl.2006(100):S11-5.v心血管造影心血管造影v(7586)vPCIv(1826)3.3%14.5%0.3%0.7%J.Am Coll Cardiol 2002 79:168-17379:168-173N=8,268 consecutive patients who underwent PCI from 1994-1999%PCI术后术后CIN患者的院内不良事件发生率高患者的院内不良事件发生率高Circulation 2002：69:238-24569:238-245v美国美国 MAYO CLINICAL 长达长达4年的研究经验年的研究经验:vN=7,586 patients experiences at Mayo clinic from Jan 96 to May 00%PCI术后术后CIN患者的长期死亡率高患者的长期死亡率高预后指标预后指标有有CIN没有没有CINP 值值住院死亡住院死亡（%）4.70.90.0003住院心脏原因死亡住院心脏原因死亡（%）2.40.70.07住院其他原因死亡住院其他原因死亡（%）2.40.20.004住院时间（住院时间（天）天）9.6 7.24.9 6.40.0001住住ICU时间时间（天）（天）2.3 4.40.6 1.80.0001血液透析血液透析（%）1200.00011年死亡率年死亡率（%）32.313.90.0001J Am Coll Cardiol.2002;39:2ACIN对预后的影响对预后的影响对比剂肾病（对比剂肾病（CIN）v定义定义v流行病学流行病学v发病机制发病机制v高危因素高危因素v对比剂的选择对比剂的选择v预防措施预防措施对比剂肾病对比剂肾病(CIN)的发病机制的发病机制肾小管内的渗透压肾小管内的渗透压升高升高肾脏髓质血管收缩肾脏髓质血管收缩刺激血管活性物质刺激血管活性物质（内皮素、腺苷）（内皮素、腺苷）的释放的释放肾脏髓质缺血缺肾脏髓质缺血缺氧损伤氧损伤对比剂的高渗性对比剂的高渗性红细胞变形红细胞变形能力降低能力降低肾脏髓质肾脏髓质血粘滞度血粘滞度增加增加球管反射球管反射造成入球小动脉的收缩造成入球小动脉的收缩 肾小管的水、钠渗漏肾小管的水、钠渗漏激活远曲小管的致密斑激活远曲小管的致密斑肾小管重吸收水分肾小管重吸收水分和钠离子减少和钠离子减少发病机制发病机制v局部肾血流量改变导致肾髓质局部肾血流量改变导致肾髓质缺血、缺氧缺血、缺氧v氧化应激状态氧化应激状态v直接细胞毒作用直接细胞毒作用Cronin RE.Pediatr Nephrol.25:191-201,2010对比剂肾病（对比剂肾病（CIN）v定义定义v流行病学流行病学v发病机制发病机制v高危因素高危因素v对比剂的选择对比剂的选择v预防措施预防措施患者相关的危险因素患者相关的危险因素European Society Radiology.21:2527-2541,2011 主动脉内球囊反搏（主动脉内球囊反搏（IABP）操作操作前后低血压前后低血压低红细胞压积低红细胞压积年龄超过年龄超过70岁岁合并合并使用肾毒性药物使用肾毒性药物糖尿病肾病糖尿病肾病脱水脱水充血性心力衰竭（充血性心力衰竭（NYHA3-4 级）或低级）或低LVEF(左室射血分数减左室射血分数减 低低)近期心肌梗死（近期心肌梗死（24小时）小时）动脉内注射对比剂，动脉内注射对比剂，eGFR60ml/min/1.73m2静脉内注射对比剂，静脉内注射对比剂，eGFR45ml/min/1.73m2已知或疑似急性肾衰竭已知或疑似急性肾衰竭合并以下情况合并以下情况患者相关的危险因素患者相关的危险因素-CKD是是CIN最重要的危险因素，且是独立危险因素最重要的危险因素，且是独立危险因素MDRD公式：与种族、性别、年龄、公式：与种族、性别、年龄、SCr相关；相关；不适用于肾功能不稳定、饮食异常、严重肝病不适用于肾功能不稳定、饮食异常、严重肝病患者患者CKD-EPI：可能更准确：可能更准确European Society Radiology.21:2527-2541,2011 对比剂操作相关的危险因素对比剂操作相关的危险因素动脉内注射动脉内注射高渗性对比剂高渗性对比剂大剂量大剂量数天内多次应用数天内多次应用European Society Radiology.21:2527-2541,2011 v肾动脉以上的动脉内注射对比剂与静脉用药相比，发生肾动脉以上的动脉内注射对比剂与静脉用药相比，发生CIN的风险明显增加的风险明显增加v增强增强CT静脉用药比动脉用量少，肾脏中对比剂浓度也相静脉用药比动脉用量少，肾脏中对比剂浓度也相对降低对降低v增强增强CT检查的患者较少伴有血流动力学不稳定，动脉注检查的患者较少伴有血流动力学不稳定，动脉注射过程中动脉血栓脱落引起胆固醇栓塞，发生假性射过程中动脉血栓脱落引起胆固醇栓塞，发生假性CIN的风险较低的风险较低European Society Radiology.21:2527-2541,2011 对比剂操作相关的危险因素对比剂操作相关的危险因素对比剂肾病（对比剂肾病（CIN）v定义定义v流行病学流行病学v发病机制发病机制v高危因素高危因素v对比剂的选择对比剂的选择v预防措施预防措施临床现状 对比剂肾病是急性肾损伤的一种重要病对比剂肾病是急性肾损伤的一种重要病因，已为临床医师和实验室研究人员所关注。因，已为临床医师和实验室研究人员所关注。与其他原因所致急性肾损伤不同，可准确判与其他原因所致急性肾损伤不同，可准确判断肾脏受损时间，并可进行早期诊断和干预断肾脏受损时间，并可进行早期诊断和干预性治疗。性治疗。临床应用的对比剂类型临床应用的对比剂类型分子结构分子结构 名称名称 含碘量（含碘量（mg/ml）渗透压（渗透压（mOsm/kgH2O）低渗离子型二聚体低渗离子型二聚体 甲基葡安碘克酸甲基葡安碘克酸 320 580碘克沙酸葡胺钠（海赛显碘克沙酸葡胺钠（海赛显 320 580低渗非离子型单体低渗非离子型单体 碘帕醇（碘必乐）碘帕醇（碘必乐）300 616碘海醇（欧乃派克）碘海醇（欧乃派克）300 640碘佛醇碘佛醇 300 645碘葡罗胺（优维显）碘葡罗胺（优维显）300 610高渗离子型单体高渗离子型单体 异泛影葡胺异泛影葡胺 325 1843泛影葡胺泛影葡胺 306 1530等渗非离子型二聚体等渗非离子型二聚体 碘曲伦碘曲伦 300 320碘克沙醇（威视派克）碘克沙醇（威视派克）320 290临床研究显示对比剂对肾脏的损伤，高渗对临床研究显示对比剂对肾脏的损伤，高渗对比剂大于低渗，低渗又大于等渗比剂大于低渗，低渗又大于等渗对比剂类型的选择对比剂类型的选择v尽管证据仅来自于尽管证据仅来自于CKD患者动脉应用对比剂的患者动脉应用对比剂的观察，但仍认为高渗对比剂是观察，但仍认为高渗对比剂是CIN的危险因素的危险因素vCMSC以往的指南提出使用低渗或等渗对比剂以往的指南提出使用低渗或等渗对比剂有有CIN风险，风险，2011年指南对此观点未做修改年指南对此观点未做修改European Society Radiology.21:2527-2541,2011 对比剂的应用途径对比剂的应用途径v静脉内应用对比剂可显著降低静脉内应用对比剂可显著降低CIN的发生的发生率率v动脉应用对比剂存在动脉应用对比剂存在CIN风险的患者，静风险的患者，静脉给药可降低脉给药可降低CIN的发生率的发生率European Society Radiology.21:2527-2541,2011 对比剂的剂量对比剂的剂量（一）（一）vCIN的发生与对比剂剂量密切相关，在所有患者的发生与对比剂剂量密切相关，在所有患者中都应避免过量使用中都应避免过量使用v推荐的标准剂量以对比剂含量（碘推荐的标准剂量以对比剂含量（碘1克）适合或克）适合或等同于等同于eGFR 1 ml/min，或对比剂容量，或对比剂容量/肌酐清除肌酐清除率比值率比值 3.7European Society Radiology.21:2527-2541,2011 对比剂的剂量（二）对比剂的剂量（二）European Society Radiology.21:2527-2541,2011 没有绝对的安全剂量，对于高危患者即没有绝对的安全剂量，对于高危患者即v 使极少量的对比剂也可导致使极少量的对比剂也可导致CIN 对于所有患者均应选择对比剂的最小剂对于所有患者均应选择对比剂的最小剂v 量量对比剂的应用间隔对比剂的应用间隔vCMSC认为在临床工作中，血管内注射对比剂认为在临床工作中，血管内注射对比剂的最佳间隔时间至关重要的最佳间隔时间至关重要v理想的间隔时间为理想的间隔时间为2周（周（AKI恢复所需时间）恢复所需时间）v如果不能间隔如果不能间隔2周时间，应在临床允许的情况周时间，应在临床允许的情况下尽可能延长间隔时间下尽可能延长间隔时间European Society Radiology.21:2527-2541,2011 对比剂肾病（对比剂肾病（CIN）v定义定义v流行病学流行病学v发病机制发病机制v高危因素高危因素v对比剂的选择对比剂的选择v预防措施预防措施CIN预防措施建议的强度等级预防措施建议的强度等级等级等级 含含 义义I I级级证据和证据和/或共识：治疗或操作或共识：治疗或操作有利、有用、有效有利、有用、有效II II级级有争议的证据和有争议的证据和/或零散的观点，涉及治疗或操作或零散的观点，涉及治疗或操作有用性或有效性有用性或有效性IIaIIa证据证据/观点观点倾向于有用或有效倾向于有用或有效IIbIIb证据证据/观点观点很少涉及有用性很少涉及有用性/有效性有效性IIIIII级级证据或共识：治疗或操作并非证据或共识：治疗或操作并非有用有用/有效，并且在某些场合有害有效，并且在某些场合有害European Society Radiology.21:2527-2541,2011 European Society Radiology.21:2527-2541,2011 CIN预防措施的证据水平预防措施的证据水平水平水平 含含 义义 A数据来自数据来自多个多个随机临床试验或荟萃分析随机临床试验或荟萃分析 B数据来自数据来自单中心单中心随机临床试验或大样本非随机试验随机临床试验或大样本非随机试验 C专家的专家的观点和观点和/或小样本研究或小样本研究、回顾性研究、等级资料、回顾性研究、等级资料择期影像学检查需监测肾功能状态的患者择期影像学检查需监测肾功能状态的患者European Society Radiology.21:2527-2541,2011 eGFR60ml/min/1.73m2动脉注射对比剂，和动脉注射对比剂，和eGFR45ml/min/1.73m2静脉注射对比剂的标准静脉注射对比剂的标准European Society Radiology.21:2527-2541,2011 急诊影像学检查的高危患者急诊影像学检查的高危患者检查前准备检查前准备考虑是否有不应用碘对比剂的其他影像考虑是否有不应用碘对比剂的其他影像学方法学方法尽早开始水化疗法：（水化扩容疗法方尽早开始水化疗法：（水化扩容疗法方案同择期检查）案同择期检查）European Society Radiology.21:2527-2541,2011 减少减少CIN发病率的预防措施发病率的预防措施v检查过程中检查过程中高危患者：使用低渗或等渗对比剂高危患者：使用低渗或等渗对比剂 使用可以进行诊断的最小剂量使用可以进行诊断的最小剂量非高危患者：使用可以进行诊断的最小剂量非高危患者：使用可以进行诊断的最小剂量v检查后检查后高危患者：继续水化高危患者：继续水化 使用对比剂使用对比剂48-72小时检测小时检测eGFREuropean Society Radiology.21:2527-2541,2011 停用肾毒性药物停用肾毒性药物（一）（一）推荐等级推荐等级IIa 证据水平证据水平Cv袢利尿剂、非甾体抗炎药、昔布类药物、氨基糖苷类、两袢利尿剂、非甾体抗炎药、昔布类药物、氨基糖苷类、两 性霉素性霉素B等可能增加等可能增加CIN发病率发病率v接受顺铂治疗的患者也曾发生过接受顺铂治疗的患者也曾发生过CINvACEI类药物可能增加类药物可能增加CIN危险，也可能降低发生率危险，也可能降低发生率Alamatine E.Eur J Inter Med.14:426-431,2003Naughton CA.Am Fam Physician.78:743-750,2008Pannu N.Crt Care Med.36:S216-223，2008v以往的指南建议高危人群至少在应用对比剂前以往的指南建议高危人群至少在应用对比剂前24小时小时停用肾毒性药物停用肾毒性药物Fashman N.Acta Radiology.49:310-320,2008 European Society Radiology.21:2527-2541,2011 v 肾功能稳定的患者可以酌情继续使用肾功能稳定的患者可以酌情继续使用ACEI类、袢类、袢利尿剂、小剂量非甾体抗炎药及抗血小板凝集药，暂时利尿剂、小剂量非甾体抗炎药及抗血小板凝集药，暂时停药可能对患者更为不利。停药可能对患者更为不利。停用肾毒性药物停用肾毒性药物（二）（二）European Society Radiology.21:2527-2541,2011 v CMSC认为停用肾毒性药物仍没有充分认为停用肾毒性药物仍没有充分的证据，的证据，因此因此推荐推荐CIN危险人群应用对比剂危险人群应用对比剂前是否停用肾毒性药物应咨询医生，权衡利前是否停用肾毒性药物应咨询医生，权衡利弊关系后决定。弊关系后决定。停用肾毒性药物停用肾毒性药物（三）（三）水化扩容疗法水化扩容疗法（一）（一）推荐等级推荐等级IIa，证据水平，证据水平Cv优先采用静脉补液来进行扩容优先采用静脉补液来进行扩容v0.9%生理盐水优于生理盐水优于0.45%盐水盐水v碳酸氢钠等效或优于等渗盐水碳酸氢钠等效或优于等渗盐水碱化尿液可减少氧自由基产生碱化尿液可减少氧自由基产生清除活性氧，增加尿量清除活性氧，增加尿量等渗盐水中大量氯离子可致血管收缩等渗盐水中大量氯离子可致血管收缩European Society Radiology.21:2527-2541,2011 至少以至少以1.0-1.5ml/kg/h的速度在对比剂应用前和的速度在对比剂应用前和后后6小时静脉输注等渗盐水小时静脉输注等渗盐水对比剂应用前对比剂应用前1小时按小时按3ml/kg/h，和对比剂应用，和对比剂应用后按后按1ml/kg/h、6小时输注等渗盐水（急诊患者）小时输注等渗盐水（急诊患者）碳酸氢钠方案比等渗盐水方案迅速，可能更适碳酸氢钠方案比等渗盐水方案迅速，可能更适合于门诊患者合于门诊患者European Society Radiology.21:2527-2541,2011 水化扩容疗法水化扩容疗法（二）（二）药物预防药物预防（一）（一）推荐等级推荐等级IIb 证据水平证据水平Av常用药物包括：诺多泮、多巴胺、常用药物包括：诺多泮、多巴胺、CCB、心房利钠肽、心房利钠肽、L-精氨酸、精氨酸、PGE、呋塞米、甘露醇、内皮素受体拮抗剂。药、呋塞米、甘露醇、内皮素受体拮抗剂。药物试验有局限性、争议性物试验有局限性、争议性v一些药物可能有潜在益处，如他汀类、抗坏血酸及伊洛，一些药物可能有潜在益处，如他汀类、抗坏血酸及伊洛，但还需要进一步验证但还需要进一步验证v没有一个药物是持续有效的，其中一些（茶碱和氨茶碱）没有一个药物是持续有效的，其中一些（茶碱和氨茶碱）可能还有有害作用，不建议应用可能还有有害作用，不建议应用European Society Radiology.21:2527-2541,2011 vN-乙酰半胱氨酸（乙酰半胱氨酸（NAC）有抗氧化和扩血管作用，）有抗氧化和扩血管作用，价格便宜，容易获得，可减低价格便宜，容易获得，可减低CIN发生率发生率v观察结果不一致，存在争议观察结果不一致，存在争议v静脉应用大剂量静脉应用大剂量NAC，可出现低血压和支气管痉挛，可出现低血压和支气管痉挛European Society Radiology.21:2527-2541,2011 药物预防药物预防（二）（二）v 结论：结论：CMSC认为认为NAC的有效性及其他的有效性及其他药物减少药物减少CIN的发生率尚不确切，不推荐使用。的发生率尚不确切，不推荐使用。血液透析血液透析 和血液滤过和血液滤过（一）（一）v对比剂的药代动力学特征对比剂的药代动力学特征 水溶性水溶性 蛋白结合率低蛋白结合率低 可通过肾小球滤过排泄可通过肾小球滤过排泄 无代谢产物无代谢产物 能被透析有效清除能被透析有效清除Cronin RE.Pediatr Nephrol.25:191-200、2011v 血液透析：血液透析：推荐等级推荐等级III 证据水平证据水平A 对比剂使用后立即血液透析可以清除对比剂，但不能预对比剂使用后立即血液透析可以清除对比剂，但不能预防防CIN发生，因此发生，因此CMSC不推荐预防性血液透析不推荐预防性血液透析v血液滤过：血液滤过：推荐等级推荐等级IIb 证据水平证据水平B 极高危患者（极高危患者（CKD5期和期和ICU患者）使用对比剂后需要进患者）使用对比剂后需要进行血液滤过行血液滤过European Society Radiology.21:2527-2541,2011 血液透析血液透析 和血液滤过和血液滤过（二）（二）对比剂肾病：对比剂肾病：-解读解读ESUR对比剂安全委员会指南对比剂安全委员会指南v相同剂量的对比剂，静脉给药致相同剂量的对比剂，静脉给药致CIN风险明显低于风险明显低于动脉给药动脉给药v eGFR45ml/min/1.73m2的患者静脉给予对比剂可的患者静脉给予对比剂可增加增加CIN风险风险v碳酸氢钠或生理盐水水化疗法可有效预防碳酸氢钠或生理盐水水化疗法可有效预防CIN发生发生小小 结结（Take Home Message）vCIN是一种常见的急性肾损伤病因，增加死亡率及医是一种常见的急性肾损伤病因，增加死亡率及医疗费用疗费用v高危因素包括患者和对比剂操作两个方面，具有易患高危因素包括患者和对比剂操作两个方面，具有易患因素的患者发病率更高因素的患者发病率更高v尽量使用低渗或等渗对比剂、尽可能减少对比剂的用尽量使用低渗或等渗对比剂、尽可能减少对比剂的用量以及延长使用的间隔时间量以及延长使用的间隔时间v预防措施主要有停用肾毒性药物、水化疗法、药物预预防措施主要有停用肾毒性药物、水化疗法、药物预防以及肾脏替代治疗等防以及肾脏替代治疗等谢谢！谢谢！