GGO诊治现状ppt.ppt

肺部磨玻璃样病变肺部磨玻璃样病变(GGO)的诊疗现状的诊疗现状合肥市第三人民医院胸心外科魏祥志目录目录定义定义1流行病学特点流行病学特点2GGOGGO的分类的分类324GGO的临床处理策略的临床处理策略5GGOGGO的的CTCT表现与病理诊断关系表现与病理诊断关系定定 义义磨玻璃影（ground-glassopacity,GGO）：影像表现：CT图像上肺密度轻度增加，支气管、血管束清晰可辨，形似磨玻璃。非特异性征象，CT层厚对病灶显示影响明显，应作HRCT。病理基础：肺泡壁增厚；肺泡腔塌陷；肺泡腔含气量减少，出现细胞、渗出液及组织碎片。GGOGGO的流行病学特点的流行病学特点GGO患者的临床特点不同于确诊肺癌患者：好发于亚洲人群、女性、不吸烟者好发于亚洲人群、女性、不吸烟者与肺腺癌（尤其是与肺腺癌（尤其是EGFR突变）的流行病学有突变）的流行病学有相似之处相似之处Lee CT.Transl Lung Cancer Res,2015,4(5):656-659Bonanno L,et al.Anticancer Res,2010,30(12):5121-5128GGO的分类的分类是否伴有实变：单纯性（pureGGOs,pGGO）、混合性（mixedorpart-solidGGOs,mGGO）时间长久久：一过性、持久性分布范分布范围：局限性、弥漫性pGGO（无实变）mGGO（有实变）单纯性与混合性单纯性与混合性持续时间持续时间 一过性GGO：GGO在肺癌筛查中的检出率约为19%，其中37%70%为一过性。一过性GGO主要见于：炎性疾病灶性出血灶性水肿 FelixL,et al.Eur J Radiol2014;77:410-6LeeSM,et al.Radiology2015;255:242-51右上肺pGGO，3月后基本完全吸收，考虑炎性病变持续性GGO：主要见于良性：局灶性肺纤维化恶性：肺腺癌（2011肺腺癌IASLC/ATS/ERS国际多学科分类）CT特点形状规则，多为圆形边缘光滑，无毛刺征复查无变化术后病理：局灶性肺纤维化持续性持续性GGOGGO：常见于肺腺癌：常见于肺腺癌GGO的恶性概率较实性结节更高肺癌筛查中34%GGO为恶性（pGGO18%，mGGO63%），仅7%实性结节为恶性；GGO提示恶性的征象：直径8mm空泡征、胸膜凹陷征形态不规则，分叶征，周围有毛刺 OdaS,et al.Eur Radiol2009;19:552-60.HenschkeCI,et al.Am J Roentgenol2002;178:1053-7.KimHY,et al.Radiology2007;245:267-75.局限性与弥漫性局限性与弥漫性1.局限性：单个、多个；2.弥漫性：肺炎：过敏性、病毒性、放射性肺水肿肺出血肺泡蛋白沉积症结缔组织疾病合并间质性肺病等GGOGGO的的的的CTCT表现与病理诊断的关系表现与病理诊断的关系表现与病理诊断的关系表现与病理诊断的关系病理分型病理分型浸润前病变浸润前病变不典型腺瘤样增生（AAH）原位腺癌（AIS）微浸润性腺癌（微浸润性腺癌（MIA）贴壁生长为主，直径3cm，浸润5mm浸润性腺癌浸润性腺癌 贴壁生长为主（LPA）腺泡状为主乳头状为主微乳头状为主实性为主变异型变异型浸润浸润性性腺癌腺癌TravisWD,et al.J Thorac Oncol2011;6:244-85.LPAMIAAISAAH肺癌不同时期的表现肺癌不同时期的表现不典型腺瘤样增生（不典型腺瘤样增生（AAHAAH）AAH的典型HRCT表现：AAH的预后：AAH进展缓慢，5年生存率100%，甚至有报道认为可不临床干预。MyrnaCB,et al.J Thorac Imaging 2012;27:240-6.pGGO直径多5mm，少数可达10-20mm形态规则AAH：pGGO；10mm。MIA的预后：与原位癌类似，手术切除后5年生存率可达100%。LeeHY,et al.Am J Roentgenol 2014;202:W224-33.TravisWD,et al.J Thorac Oncol 2011;6:244-85.AAH、AIS和MIA病理上均无明显浸润，HRCT表现以pGGO为主，直径逐渐增大，密度逐渐增高，而磨玻璃程度以及圆形占比逐渐减少因肿瘤无明显浸润，故预后均较好，5年生存率几乎都可达100%。AAHAAHAISAISMIAMIA浸润性腺癌：贴壁生长为主浸润性腺癌：贴壁生长为主贴壁生长为主的浸润性腺癌：肿瘤细胞沿肺泡壁生长，但至少有一个浸润灶5mm，HRCT表现为：部分实性（mGGO）或实性结节，很少为pGGO。预后：结节中pGGO部分为贴壁生长的肿瘤细胞，实性部分为浸润的肿瘤细胞，因此，实性病灶的比例越小，患者预后越好（实性成分最大径/病灶最大径（C/T）值0.5的肿瘤中约12%发生淋巴结转移，提示预后不良）LeeHY,et al.Am J Roentgenol 2014;202:W224-33.MyrnaCB,et al.J Thorac Imaging 2012;27:240-6.其它类型浸润性腺癌腺泡状为主乳头状为主微乳头状为主实性为主HRCT表现：实性或以实性为主的结节/肿块。预后：较以贴壁生长为主的浸润性腺癌差。实性结节或肿块GGO的临床处理策略GGO的诊疗现状双肺多发性GGO的特点与处理GGO的诊断手段GGO的随访方案GGO的外科手术治疗GGOGGO的临床处理策略的临床处理策略Company LogoGGO的诊疗现状的诊疗现状共识：1.密切动态随诊复查；2.主张手术探查；分歧及困难：1.定性诊断困难；2.手术定位困难；3.手术具体术式争议；4.病理取材难；5.双肺多发GGO的诊疗措施。双肺多发性GGO多发性GGO的特点：一般为非浸润性病变；多为多中心起源，非肺内转移。临床启示与处理：既然多发性GGO一般为非浸润性病变且多中心起源而非转移，因此，手术切除局部病灶可达到治疗目的，无需过度化疗。ChungJH,et al.J Thorac Oncol2009;4:1490-5.GGO术前诊断手段术前诊断手段影像学诊断 CT：HRCT的广泛应用以及近年开展的低剂量螺旋CT筛查肺癌,使GGO的检出逐渐增多。(2)PET/CT对GGO的诊断价值低,是PET-CT检查的盲区GGO（尤其是pGGO）惰性特征PET/CT诊断敏感性低；GGO（尤其是pGGO）转移可能性小PET/CT分期敏感性低。GGO成分50%的GGN发生淋巴结和远处转移的可能性6%，术后复发的可能性4%。PET/CT主要用于实性或部分实性结节（mGGO，且实性部分10mm）的诊断和分期。MyrnaCB,et al.J Thorac Imaging 2012;27:240-6.SuzukiK,et al.Ann Thorac Surg2006;81:413-9.病理学诊断手段经气道超声引导下(EBUS)穿刺活检CT引导下经皮细刺活检术(TFNB)虚拟支气管镜导航（VBN）纤维支气管镜检活检VATS下活检GGOGGO的随访原则与方案的随访原则与方案3C3C3C3C原则原则原则原则 重要(Crucial)：GGO有恶性演进的可能持续(Continuous)：GGO生长缓慢随访应至少35年仔细(Careful)：注意观察结节直径、密度的变化 如何随访？如何随访？GGO随访方案应基于GGO的生物学特性而制定GGO的体积倍增时间（volumedoublingtime,VDT）GGO的形态与恶性程度的关系VDT肺腺癌的VDT与其组织病理类型明显相关，从浸润前病变到浸润性腺癌，VDT明显缩短：不典型腺瘤样增生AAH（988470）d原位癌AIS（567168）d浸润性腺癌（384212）d根据以上不难推断:AAH/AIS的生长速度明显慢于实性结节（浸润性）。MyrnaCB,et al.J Thorac Imaging 2012;27:240-6.GGOGGO形态变化形态变化GGO恶性程度增加的影像学改变：直径增大出现新的实性成分病灶边缘分叶、毛刺征象比例增加符合浸润前病变到浸润性病变浸润程度逐渐增加的特点实性成分最大径/病灶最大径（C/T）值0.5的肿瘤中约12%发生淋巴结转移，提示预后不良 JinX，etal.Euradiol，2015，25(9):2532-2540 四川大学华西医院40GGOpGGO5mm不随访或1年/次HRCT5mm3月后复查HRCT消失或减小停止随访或1年/次HRCT稳定1年/次HRCT直径或密度长大手术mGGO3月后复查HRCT消失或减小停止随访或1年/次HRCT稳定或长大手术GGO的外科手术治疗 手术干预时机：美国胸科医师学会(2013版)推荐，持续存在的直径大于mm或初诊直径大于15mm的mGGO可考虑手术活检或手术切除美国国家综合癌症网络(NCCN)非小细胞指南(2017版)推荐，持续存在的实性成分直径大于或随访过程中明显增大（2mm）的GGO则可考虑活检或手术切除病灶直径大于病灶直径大于1.0cm1.0cm、病灶中、病灶中实变成分大于实变成分大于5mm5mm、病灶中出、病灶中出现典型的肿瘤微现典型的肿瘤微血管征或支气管血管征或支气管充气征，或高度充气征，或高度怀疑恶性，尽快怀疑恶性，尽快手术探查。手术探查。混合性混合性GGO病人拒绝有创诊断及手术时，定期复查CT，间隔时间不能长于3个月病灶大于病灶大于15mm15mm，随诊期间随诊期间GGOGGO密度增密度增浓、增大（大于浓、增大（大于2mm2mm）、出现结节病）、出现结节病灶，应行手术探查。灶，应行手术探查。经抗感染治疗后经抗感染治疗后随诊随诊3 3个月以上病变个月以上病变不消失，建议手术不消失，建议手术单纯性单纯性GGOGGO病灶变淡、消散、吸收，提示良性病变。GGO的外科手术治疗目前尚无公认的GGO外科手术方案。病灶边缘切除肺段切除肺叶切除淋巴结清扫LeeHY,et al.Am J Roentgenol 2014;202:W224-33.KohnoT,et al.Ann Thorac Surg2010;89:S2114-7.YoshiokaM,et al.Ann Thorac Cardiovasc Surg2009;15:82-8.GGO的诊疗现状单发GGO常用方案 VATS下肺楔形切除术术中快速病理学检查对于10mm以下、侵袭程度较低的pGGO可行楔形切除或肺段切除，无需淋巴结清扫 多发GGO应当同期或分期切除所有的GGO？多因素分析主病灶大和C/T值0.5预后不良切除主病灶后，无论剩余的GGO病灶继续生长还是出现新的GGO病灶，或剩余的GGO病灶未处理，都不会影响患者的总生存率 kimHK,etal.JThoracOncol,2015,10(6):930-936小结肺内局限性、持续性GGO一般为肺纤维化或腺癌，后者更常见；GGO较实性结节生长缓慢，但恶性程度更高；GGO一般为非转移性病灶；GGO的随访主要依靠HRCT，应长期进行，至少35年，一旦直径增加和/或出现新的实性病灶，即应积极手术切除，术后预后较好。