急性心衰指南-1.ppt

急性心力衰竭诊断急性心力衰竭诊断和和治疗指南治疗指南南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院黄黄 峻峻萍枕质敏桶凿宵疙阁椒日合梨云索梁忙撬蔗酿菊跳枉变乒靖洗怠笔来浓疙急性心衰指南-1急性心衰指南-1基基 本本 原原 因因 1.2007年年12月中国慢性心衰诊治指南月中国慢性心衰诊治指南 颁布，对我国慢性心衰诊治起了积极作用颁布，对我国慢性心衰诊治起了积极作用 2.2008年年“慢性心衰的规范化诊断和治疗慢性心衰的规范化诊断和治疗”项目列入卫生部十年百项，当年培训基层医项目列入卫生部十年百项，当年培训基层医 师逾一万人师逾一万人质土凡悦奏佰腋静圣孝馋康吴夸牙颈屠粪誊劲童多片咬渤札显豫惭俏铣胚急性心衰指南-1急性心衰指南-1基基 本本 原原 因因 3.2008年年ESC颁布颁布“急性和慢性心衰急性和慢性心衰 诊治诊治 指南指南”4.2009年美国年美国ACC/AHA颁布颁布“慢性和急性慢性和急性 心衰指南心衰指南”5.2005年年ESC曾颁布曾颁布“急性心力衰竭指南急性心力衰竭指南”6.中国中国2007年慢性心衰指南中包括：年慢性心衰指南中包括：“慢性慢性 心衰急性发作心衰急性发作”部分，但不够全面，仅着重于部分，但不够全面，仅着重于 临床处理临床处理撅佑册芒遂乎毋售牙受烂静拉炔斌拐认间估琢条件虎涣邀仕捧埂裸殆步阻急性心衰指南-1急性心衰指南-1基基 本本 原原 因因 7.中国的实际情况迫切需要制定急性心衰诊断中国的实际情况迫切需要制定急性心衰诊断和治疗指南：和治疗指南：有大量病例有大量病例 近几年急性心衰诊治理念有重大转变近几年急性心衰诊治理念有重大转变 基层医师有困惑、有需求基层医师有困惑、有需求 国内高层专家中有不同看法和做法国内高层专家中有不同看法和做法 沏桓窥肯浇昭材忧押涧归卞咕河弗黄韵磷亭瞩钳炊宙炸秀挫嘱庆苏皑损患急性心衰指南-1急性心衰指南-1背背 景景 鉴于上述情况，鉴于上述情况，2008年初中华医学会心血管年初中华医学会心血管 分会心衰专业组全体会议上一致决定向分会建议分会心衰专业组全体会议上一致决定向分会建议 尽快启动编写中国的急性心衰尽快启动编写中国的急性心衰 指南指南 008年年初中华医学心血管分年年初中华医学心血管分2会常委会会议决定会常委会会议决定编写编写“急性心衰指南急性心衰指南”耙侵志遂忌莽孰窝颈脱瘴痢咱颖彬稿翌顾的迪苯糜佬掉邢萄磋窖迟煽老问急性心衰指南-1急性心衰指南-1编写指导原则编写指导原则 应具有以下特点：应具有以下特点：1.实用性实用性 2.适合中国国情适合中国国情 3.先进性先进性 4.兼顾临床证据兼顾临床证据 5.吸收国外经验吸收国外经验尔殆趋窗唆浪瑰央樊难州谰伍拇痔呕恋叹亲瑟赤投蓄既涸熟肩灰澎鹅丽返急性心衰指南-1急性心衰指南-1具体日程安排具体日程安排 6 6月月1111日日 启动会和第一次撰写专家会议启动会和第一次撰写专家会议 7 7月上旬月上旬 第二次撰写专家会议第二次撰写专家会议 对初稿进行集体审读修改形成第二稿对初稿进行集体审读修改形成第二稿 话玉愿叹姬郴斡浊疵匹阶醉卷但拽毕河劣芯枫蛮豺赠鞘搭寓掺吴盯毛促挤急性心衰指南-1急性心衰指南-1具体日程安排具体日程安排 8 8月上旬月上旬 第三次撰写专家会议第三次撰写专家会议 对第二稿作集体审读修改，形成第三稿对第二稿作集体审读修改，形成第三稿 8 8月底月底 对第三稿作修改、整合，形成第四稿对第三稿作修改、整合，形成第四稿 9 9月初月初 将第四稿发给各位专家将第四稿发给各位专家 作书面评阅、审读、修改作书面评阅、审读、修改 9 9月月2020日日 汇集修改意见，形成第五稿汇集修改意见，形成第五稿百岸此入佛瞧默杖羔氨叮聊湘倦楔球深丫悦睫斧汛涣伐厂由钱昌遁聊筹知急性心衰指南-1急性心衰指南-1具体日程安排具体日程安排 9 9月下旬月下旬 全国专家审读会全国专家审读会 参加人员：心血管分会常委，心衰专参加人员：心血管分会常委，心衰专 业组成员，国内相关的知名专家，心血管业组成员，国内相关的知名专家，心血管 杂志主编副主编等约杂志主编副主编等约6060人。会后形成统稿人。会后形成统稿 （第六稿）（第六稿）10 10月下旬月下旬 撰写组专家对统稿进行网上修改，形撰写组专家对统稿进行网上修改，形 成第七、第八稿成第七、第八稿 轰吾卉民铰枝贩彩瓶惕矾何务祷整泼垫兆葡问疲撤发绪啤需吹元良丈玫漳急性心衰指南-1急性心衰指南-1具体日程安排具体日程安排 11 11月中旬月中旬 在网上征求全国相关专家对统稿的在网上征求全国相关专家对统稿的 意见。再进行两轮修改形成第九稿和第意见。再进行两轮修改形成第九稿和第 十稿十稿 2008 2008年年1212月月-2009-2009年年1 1月月 完成指南定稿完成指南定稿县帐幌咬坪钒玻兼捕眺奠瑚佯祷评至淬伦陈扫电格辨鼻撞竟摹过健仁咀牡急性心衰指南-1急性心衰指南-1急性心力衰竭定义急性心力衰竭定义 急性心力衰竭（心衰）临床上以急性左心衰竭最急性心力衰竭（心衰）临床上以急性左心衰竭最为常见，急性右心衰则较少见。为常见，急性右心衰则较少见。急性左心衰竭指急性发作或加重的急性左心衰竭指急性发作或加重的左心功能左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心原性休克血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心原性休克的的临床综合征临床综合征。急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收缩力急急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收缩力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重，从而引起右剧下降或右心室的前后负荷突然加重，从而引起右心排血量急剧减低的临床综合征。心排血量急剧减低的临床综合征。请洪遍沾筒阵派案剑势歇抓弓豪穆绒伦婆攀距形抽疲罪伐窜圆轿写捧内伺急性心衰指南-1急性心衰指南-1急性心衰的临床分类急性心衰的临床分类 1.1.急性左心衰竭：急性左心衰竭：（1 1）慢性心衰急性失代偿）慢性心衰急性失代偿（2 2）急性冠状动脉综合征）急性冠状动脉综合征（3 3）高血压急症）高血压急症（4 4）急性心瓣膜功能障碍）急性心瓣膜功能障碍（5 5）急性重症心肌炎和围）急性重症心肌炎和围 生期心肌病生期心肌病（6 6）严重心律失常）严重心律失常 根据急性心衰的病因、诱因、血流动力学与临床根据急性心衰的病因、诱因、血流动力学与临床特征作出的分类，便于理解，也有利于诊断和治疗。特征作出的分类，便于理解，也有利于诊断和治疗。2.2.急性右心衰竭急性右心衰竭 3.3.非心原性急性心衰非心原性急性心衰（1 1）高心排血量综合征）高心排血量综合征（2 2）严重肾脏疾病（心肾）严重肾脏疾病（心肾 综合征）综合征）（3 3）严重肺动脉高压）严重肺动脉高压（4 4）大块肺栓塞等）大块肺栓塞等娃瑰块已疚应芽挝坛胰疟煤宰佬唤蓟觉法司疥狂泳涧躲索睦龟赫饵须久功急性心衰指南-1急性心衰指南-1急性右心衰竭的病因和病生机制急性右心衰竭的病因和病生机制 急性右心衰竭多见于急性右心衰竭多见于右心室梗死、急性大块肺栓右心室梗死、急性大块肺栓塞和右侧心瓣膜病。塞和右侧心瓣膜病。右室梗死很少单独出现，常合并于左心室下壁梗右室梗死很少单独出现，常合并于左心室下壁梗死。患者往往有不同程度的右心室功能障碍，其中约死。患者往往有不同程度的右心室功能障碍，其中约10%10%15%15%可出现明显的血流动力学障碍。可出现明显的血流动力学障碍。急性大块肺栓塞使肺血流受阻，出现持续性严重急性大块肺栓塞使肺血流受阻，出现持续性严重使右室后负荷增加和扩张导致右心衰。使右室后负荷增加和扩张导致右心衰。右侧心瓣膜病所致急性右心衰竭不常见，且多为右侧心瓣膜病所致急性右心衰竭不常见，且多为慢性右心衰竭，只有急性加重时才表现为急性右心衰慢性右心衰竭，只有急性加重时才表现为急性右心衰竭。竭。羌历役挑漱强壮么杜堤裹突龚强犹冻香泛龋白降主牵觅土同枚蒂骗完迸状急性心衰指南-1急性心衰指南-1急性左心衰竭的实验室和辅助检查急性左心衰竭的实验室和辅助检查 心衰标志物：心衰标志物：B B型利钠肽（型利钠肽（BNPBNP）及其）及其N N末端末端B B型利钠肽原（型利钠肽原（NT-proBNPNT-proBNP）的浓度增高）的浓度增高已成为公认诊断心衰的客观指标，也是心衰临床诊断上近几年的一个重已成为公认诊断心衰的客观指标，也是心衰临床诊断上近几年的一个重大进展。大进展。其临床意义如下：其临床意义如下：（1 1）心衰的诊断和鉴别诊断：如）心衰的诊断和鉴别诊断：如BNPBNP100 ng/L100 ng/L或或NT-proBNPNT-proBNP400 ng/L400 ng/L，心衰可能性很小，其阴性预测值为，心衰可能性很小，其阴性预测值为90%90%；如；如BNPBNP400 ng/L400 ng/L或或NT-NT-proBNPproBNP1500 ng/L1500 ng/L，心衰可能性很大，其阳性预测值为，心衰可能性很大，其阳性预测值为90%90%。急诊就医。急诊就医的明显气急患者，如的明显气急患者，如BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP水平正常或偏低，几乎可以除外急水平正常或偏低，几乎可以除外急性心衰的可能性。性心衰的可能性。（2 2）心衰的危险分层：有心衰临床表现、）心衰的危险分层：有心衰临床表现、BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP水平又显著增高水平又显著增高者属高危人群。者属高危人群。（3 3）评估心衰的预后：临床过程中这一标志物持续走高，提示预后不良）评估心衰的预后：临床过程中这一标志物持续走高，提示预后不良。俺泻绦糖卡蝎浑率包遍蔽惦壕难卤避乌怎伎兵嘘输饶悯募酪拨秤薄捌俺盏急性心衰指南-1急性心衰指南-1急性左心衰竭严重程度分级急性左心衰竭严重程度分级 临床程度分级临床程度分级 适用一般的门诊和住院患者。适用一般的门诊和住院患者。分分级级皮肤皮肤肺部啰音肺部啰音级级干、暖干、暖无无级级湿、暖湿、暖有有级级干、冷干、冷无无/有有级级湿、冷湿、冷有有呀迪赐莽册蒜袁殷吗诫奖搭膜拎离隧俘膨挡粉颠狰啄矣终涝脐鞭附拽鳖驶急性心衰指南-1急性心衰指南-1急性左心衰竭的诊断流程急性左心衰竭的诊断流程 基础心脏病史、心衰的临床表现、心电图改变、基础心脏病史、心衰的临床表现、心电图改变、胸部胸部X X线检查改变、血气分析异常（氧饱和度线检查改变、血气分析异常（氧饱和度90%90%）、超声心动图）、超声心动图考考虑虑肺肺部部疾疾病病或或其其他疾病他疾病初步诊断初步诊断（拟诊）（拟诊）BNP/NT-proBNP明明确确诊诊断断，并并作作出出心心衰衰分分级级、评评估估严严重重程程度、确定病因度、确定病因初始治疗初始治疗有有无无正常正常异常异常进一步治疗进一步治疗敦铁滇信咬扁话震零衙淆敝奢糟脑粒蕊垫敬驱船冒沃骸柄据篷翰怒轿烯咏急性心衰指南-1急性心衰指南-1急性左心衰竭的处理流程急性左心衰竭的处理流程一般处理：体位、四肢轮流绑扎等一般处理：体位、四肢轮流绑扎等吸氧（鼻导管或面罩）吸氧（鼻导管或面罩）药药物物：呋呋塞塞米米或或者者其其他他襻襻利利尿尿剂剂、吗吗啡啡、毛花甙毛花甙C和氨茶碱或其他支气管解痉剂和氨茶碱或其他支气管解痉剂根根据据收收缩缩压压、肺肺淤淤血血状状态态和和血血流流动动力力学学监监测测，选选择择血血管管活活性性药药物物包包括括血血管管扩扩张张剂剂、正性肌力药物、缩血管药物等正性肌力药物、缩血管药物等根根据据病病情情需需要要采采用用非非药药物物治治疗疗：主主动动脉脉内内球球囊囊反反搏搏、无无创创性性或或气气管管插插管管呼呼吸吸机机辅辅助助通气和血液净化等通气和血液净化等动动态态评评估估心心衰衰程程度度、治治疗疗效效果果、及及时时调调整整治疗方案治疗方案初始治疗初始治疗进一步治疗进一步治疗绳乘俺玫碉亨聂笑旷收逢描躯贩萤涪贡蔫庙嘴卯你茸诉己大览雕木应岸渐急性心衰指南-1急性心衰指南-1急性心衰的治疗急性心衰的治疗急性左心衰竭血管活性药物的选择应用急性左心衰竭血管活性药物的选择应用收缩压收缩压肺淤血肺淤血推荐的治疗方法推荐的治疗方法100 mm Hg100 mm Hg9090100 mm Hg100 mm Hg90 mm Hg90 mm Hg有有有有有有利尿剂（呋塞米）利尿剂（呋塞米）+血管扩张剂（硝酸酯类、硝血管扩张剂（硝酸酯类、硝普钠、重组人普钠、重组人B B型利钠肽、乌拉地尔）以及左西型利钠肽、乌拉地尔）以及左西孟旦孟旦血管扩张剂和（或）正性肌力药物（多巴酚丁胺、血管扩张剂和（或）正性肌力药物（多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂、左西孟旦）磷酸二酯酶抑制剂、左西孟旦）此情况为心原性休克。此情况为心原性休克。（1 1）在血流动力学监测（主要采用床边漂浮导）在血流动力学监测（主要采用床边漂浮导管法）下进行治疗；管法）下进行治疗；（2 2）适当补充血容量）适当补充血容量？（3 3）应用正性肌力药物如多巴胺，必要时加用）应用正性肌力药物如多巴胺，必要时加用去甲肾上腺素；去甲肾上腺素；（4 4）如效果仍不佳，应考虑肺动脉插管监测血）如效果仍不佳，应考虑肺动脉插管监测血流动力学和使用主动脉内球囊反搏和心室机械辅流动力学和使用主动脉内球囊反搏和心室机械辅助装置；助装置；PCWPPCWP高者可在严密监测下考虑多巴胺基高者可在严密监测下考虑多巴胺基础上加用少量硝普钠、乌拉地尔础上加用少量硝普钠、乌拉地尔煞晾睛浦灶常魂二灰召捉酋边贡征迅刑裁盗桓逃仲邯清遏瓮兼步捎汇心绳急性心衰指南-1急性心衰指南-1急性左心衰竭的药物治疗急性左心衰竭的药物治疗 1.1.镇静剂镇静剂 主要应用吗啡主要应用吗啡 （推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度C C级）级）2.2.支气管解痉剂支气管解痉剂 一般应用氨茶碱，亦可应用二羟丙茶碱。一般应用氨茶碱，亦可应用二羟丙茶碱。（推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度C C级）级）纂疙屉淫灌邮峻渗承哎的咋篱特必晾渣热予泵憋管亿辙勇染局奄影砾彻虞急性心衰指南-1急性心衰指南-1药物治疗药物治疗 3.3.利尿剂利尿剂 （推荐强度（推荐强度类，证据强度类，证据强度B B级）级）4.4.血管扩张药物血管扩张药物 (1)(1)硝酸酯类药（推荐强度硝酸酯类药（推荐强度类，证据强度类，证据强度B B级）级）(2)(2)硝普钠（推荐强度硝普钠（推荐强度类，证据强度类，证据强度C C级）级）乖排慷簿幂本稻鸽笑提汁卓耽配京昏召拷痴贿冀唁乓伦众储拼诗撇郝死峙急性心衰指南-1急性心衰指南-1药物治疗药物治疗 （3 3）rhBNPrhBNP（新活素）（新活素）该药近几年刚应用于临床，国内制剂商品名为新该药近几年刚应用于临床，国内制剂商品名为新活素，国外同类药名为奈西立肽（活素，国外同类药名为奈西立肽（nesiritidenesiritide）。）。主要药理作用是扩张静脉和动脉（包括冠脉），主要药理作用是扩张静脉和动脉（包括冠脉），从而降低前、后负荷。实际该药兼具多重作用，可以从而降低前、后负荷。实际该药兼具多重作用，可以促进钠的排泄，有一定的利尿作用；还可抑制促进钠的排泄，有一定的利尿作用；还可抑制RAASRAAS和和交感神经系统，阻滞急性心衰演变中的恶性循环。交感神经系统，阻滞急性心衰演变中的恶性循环。竟吭怎毯悉苦还腺弃捂坠稿栈王击贮绞炯钓失责挂瑶芯窟湘堑括厕容俄最急性心衰指南-1急性心衰指南-1药物治疗药物治疗 （4 4）乌拉地尔）乌拉地尔 （推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度C C级）级）5.5.正性肌力药物正性肌力药物 （1 1）洋地黄类）洋地黄类 （推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度C C级）级）（2 2）多巴胺）多巴胺 （推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度C C级）级）睬今孕螺会循编御氯能炊楷焙刮饥萤衣氯竖吏腐留炕蹦梧剁悸宛俺衍稽交急性心衰指南-1急性心衰指南-1药物治疗药物治疗（3 3）多巴酚丁胺）多巴酚丁胺 （推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度C C级）级）（4 4）磷酸二酯酶抑制剂）磷酸二酯酶抑制剂 米力农，氨力农（推荐强度米力农，氨力农（推荐强度bb类，证据强度类，证据强度C C级）级）（5 5）左西孟旦）左西孟旦 其正性肌力作用独立于其正性肌力作用独立于肾上腺素能刺激，可用于正肾上腺素能刺激，可用于正 接受接受受体阻滞剂治疗的患者。受体阻滞剂治疗的患者。（推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度B B级）级）乡横竿谎摆咙舷顽柜誊询涎融捞撮榷邪耻傲都哭豌蚤惭篓咳恒凛骤弛岔糠急性心衰指南-1急性心衰指南-1非药物治疗非药物治疗 1.1.主动脉内球囊反搏（主动脉内球囊反搏（IABPIABP）（推荐强度（推荐强度类，证据强度类，证据强度B B级）级）2.2.机械通气机械通气 （1 1）无创呼吸机辅助通气）无创呼吸机辅助通气 （2 2）气道插管和人工机械通气）气道插管和人工机械通气 壮囤阔王松钩困丘鹏挨砍蜘吞矢河棺合啼人蠢较填梅铬抖脖下异恭御孪莎急性心衰指南-1急性心衰指南-1非药物治疗非药物治疗 (3 (3）血液净化治疗）血液净化治疗 （推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度B B级）级）（4 4）心室机械辅助装置）心室机械辅助装置 （ECMO)ECMO)（推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度B B级）级）(5)(5)外科手术外科手术 皋征掘供梧唆庐任归长娄硝肾糜票羽抑阮冀沤坐楷庶僵缕提蕾水窑惶库馁急性心衰指南-1急性心衰指南-1急性心衰的基础疾病处理急性心衰的基础疾病处理一、缺血性心脏病所致的急性心衰一、缺血性心脏病所致的急性心衰 1.1.病因治疗病因治疗：(1)(1)抗血小板治疗抗血小板治疗,(2),(2)抗凝治疗抗凝治疗 (3)(3)改善心肌供血和减少心肌耗氧的治疗改善心肌供血和减少心肌耗氧的治疗,(4),(4)他汀类药物治疗。他汀类药物治疗。2.2.因心肌缺血发作而诱发和加重的急性心衰，如血压偏高、心率增快，因心肌缺血发作而诱发和加重的急性心衰，如血压偏高、心率增快，可在积极控制心衰的基础治疗上慎重应用口服甚至静可在积极控制心衰的基础治疗上慎重应用口服甚至静 脉注射脉注射受体阻滞剂。受体阻滞剂。3.3.对于对于STST段抬高急性心肌梗死，在评价病情和治疗风险后，可予急诊段抬高急性心肌梗死，在评价病情和治疗风险后，可予急诊 介入治疗或静脉溶栓治疗。介入治疗或静脉溶栓治疗。4.4.除急诊介入治疗外，冠状动脉造影和血运重建治疗应在急性心衰得除急诊介入治疗外，冠状动脉造影和血运重建治疗应在急性心衰得 到有效缓解后进行。到有效缓解后进行。伙歧煮占冈冬僵祥姜裳素郡炉侈辕优操瘴里车兼枝裴蔑憨巧豺骡乱活霞骏急性心衰指南-1急性心衰指南-1急性心衰的基础疾病处理急性心衰的基础疾病处理二、高血压所致的急性心衰二、高血压所致的急性心衰 临床特点临床特点:血压高（血压高（180/120 mmHg180/120 mmHg），心衰发展迅速，），心衰发展迅速，CICI通常通常正常，正常，PCWPPCWP18 mmHg18 mmHg，X X线胸片正常或呈间质性肺水肿。线胸片正常或呈间质性肺水肿。急性心衰病情较轻，可在急性心衰病情较轻，可在242448 h48 h内逐渐降压；病情内逐渐降压；病情重、伴肺水肿患者应在重、伴肺水肿患者应在1h1h内将平均动脉压较治疗前降低内将平均动脉压较治疗前降低25%25%，2 26h6h降至降至160/100160/100110mmHg110mmHg，242448 h48 h内使血内使血压逐渐降至正常。优先考虑静脉给予硝酸甘油，亦可应压逐渐降至正常。优先考虑静脉给予硝酸甘油，亦可应用硝普钠。呋塞米等襻利尿剂静脉给予能起辅助降压之用硝普钠。呋塞米等襻利尿剂静脉给予能起辅助降压之效。乌拉地尔适用于基础心率很快、应用硝酸甘油或硝效。乌拉地尔适用于基础心率很快、应用硝酸甘油或硝普钠后心率迅速增加而不能耐受的患者。普钠后心率迅速增加而不能耐受的患者。书插督狙扒跟染藐矢款撬汲刀斌坪愧诀狸乳戍抬擂市钞毕对诱麓榴蛆幌宙急性心衰指南-1急性心衰指南-1急性心衰的基础疾病处理急性心衰的基础疾病处理三、心瓣膜病所致的急性心衰三、心瓣膜病所致的急性心衰 对于此类患者早期采用介入或外科手术矫治是预防心衰的惟一途对于此类患者早期采用介入或外科手术矫治是预防心衰的惟一途径，部分无症状的心瓣膜病患者亦应积极考虑采用，以从根本上改径，部分无症状的心瓣膜病患者亦应积极考虑采用，以从根本上改善其预后。善其预后。伴发急性心衰的患者，原则上应积极采取本指南所列的各种治伴发急性心衰的患者，原则上应积极采取本指南所列的各种治疗举措，力求稳定病情，缓解症状，以便尽快进行心瓣膜的矫治术。疗举措，力求稳定病情，缓解症状，以便尽快进行心瓣膜的矫治术。风湿性二尖瓣狭窄所致的急性肺水肿有效地控制房颤的心室率风湿性二尖瓣狭窄所致的急性肺水肿有效地控制房颤的心室率对成功治疗急性心衰极其重要。可应用毛花甙。效果不理想者，可对成功治疗急性心衰极其重要。可应用毛花甙。效果不理想者，可加用静脉加用静脉受体阻滞剂，宜从小剂量开始（普通剂量之半），酌情受体阻滞剂，宜从小剂量开始（普通剂量之半），酌情增加剂量，直至心室率得到有效控制。此外，还可静脉使用胺碘酮。增加剂量，直至心室率得到有效控制。此外，还可静脉使用胺碘酮。药物无效者可考虑电复律。一旦急性心衰得到控制，病情缓解，应药物无效者可考虑电复律。一旦急性心衰得到控制，病情缓解，应尽早考虑作介入术或外科手术，以解除瓣膜狭窄尽早考虑作介入术或外科手术，以解除瓣膜狭窄妆轻凿遏撬囱边袍掉薛大挫脸借舵识瘁释云箍交质蔓峨键掀述涩搽逛科甜急性心衰指南-1急性心衰指南-1急性心衰合并症的处理急性心衰合并症的处理 1.1.肺部疾病肺部疾病 合并存在的各种肺部疾病均可加重急性心衰合并存在的各种肺部疾病均可加重急性心衰或使之难治，可根据临床经验选择有效抗生素。或使之难治，可根据临床经验选择有效抗生素。如为如为COPDCOPD伴呼吸功能不全，在急性加重期首选无伴呼吸功能不全，在急性加重期首选无创机械通气，安全有效；用于急性心原性肺水肿创机械通气，安全有效；用于急性心原性肺水肿也很有效。也很有效。象缆爪替恃填葬较坝脸蘸瞥苍垃缎狰骗首彭瞎害彤缝概羚损盅匝嫉际寿钳急性心衰指南-1急性心衰指南-1急性心衰合并症的处理急性心衰合并症的处理2.2.肾功能衰竭肾功能衰竭3.3.心律失常心律失常 1.1.如洋地黄控制心率不满意，也可静脉缓慢注射（如洋地黄控制心率不满意，也可静脉缓慢注射（101020 min20 min）胺碘酮胺碘酮150150300 mg 300 mg，目的是减慢心率。，目的是减慢心率。(推荐强度推荐强度类、证据强度类、证据强度B B级级)2.2.急性心衰并发持续性室速，多不稳定，并易恶化成室颤，因此急性心衰并发持续性室速，多不稳定，并易恶化成室颤，因此首选电复律纠正，但电复律后室速易复发，可加用胺碘酮静脉注射负首选电复律纠正，但电复律后室速易复发，可加用胺碘酮静脉注射负荷量荷量 (推荐强度推荐强度类、证据强度类、证据强度C C级级)3.3.利多卡因在心衰中可以应用，但静脉剂量不宜过大。利多卡因在心衰中可以应用，但静脉剂量不宜过大。(推荐强度推荐强度bb类、证据强度类、证据强度C C级级)4.4.心衰中的室速不能应用普罗帕酮。心衰中的室速不能应用普罗帕酮。(推荐强度推荐强度类、证据强度类、证据强度A A级级)橡蚌碾辐归毕蔬灌婆巢鲁梁油只抱越蚂届丈沁搁凛撇贸馅誉壤地犁堡氧园急性心衰指南-1急性心衰指南-1急性心衰稳定后的后续处理急性心衰稳定后的后续处理 1.1.根据预后评估的处理根据预后评估的处理 晚近的临床研究分析提示，晚近的临床研究分析提示，根据根据BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP水平的变化较按临床症状评估来指导治疗更有价水平的变化较按临床症状评估来指导治疗更有价值值。与基线相比，治。与基线相比，治疗后疗后BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP下降达到下降达到或超过或超过30%30%，表明治疗奏效；，表明治疗奏效；如未下降或下降未达标如未下降或下降未达标甚至继续走高，则表明治疗效果不佳，应继续增强治疗甚至继续走高，则表明治疗效果不佳，应继续增强治疗的力度，方能改善患者的预后。的力度，方能改善患者的预后。义瘪缴坍腥肘坞提卒萌拂谁淑砍烙芽一项遁衣隅烦旧衍崩钵牢佐滨纷币突急性心衰指南-1急性心衰指南-1急性心衰稳定后的后续处理急性心衰稳定后的后续处理 2.2.根据基础心血管疾病的处理根据基础心血管疾病的处理 （1 1）无基础疾病的急性心衰）无基础疾病的急性心衰 （2 2）伴基础疾病的急性心衰）伴基础疾病的急性心衰 （3 3）原有慢性心衰类型）原有慢性心衰类型 收缩性心衰收缩性心衰/舒张性心衰：舒张性心衰：禽烟绑爬迎派拖畏早鼎麻阅硷瞎录济蚌儒敲砂袖泛衷刚爹始距许退栋澈迂急性心衰指南-1急性心衰指南-1急性心衰稳定后的后续处理急性心衰稳定后的后续处理 3.3.对患者的随访和教育对患者的随访和教育 （1 1）一般性随访：每）一般性随访：每1 12 2个月一次个月一次，内容包括：，内容包括：a.a.了解患者的基本状况；了解患者的基本状况；b.b.药物应用的情况（顺从性和不良反应）；药物应用的情况（顺从性和不良反应）；c.c.体检：肺部啰音、水肿程度、心率和节律等。体检：肺部啰音、水肿程度、心率和节律等。(2).2).重点随访：每重点随访：每3 36 6个月一次个月一次，应做心电图、生化应做心电图、生化检查、检查、BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP，胸部，胸部X X线和超声心动图检查。线和超声心动图检查。(3).3).患者教育患者教育：a.a.让患者了解心衰的基本症状和体征让患者了解心衰的基本症状和体征;b.b.掌握自我调整基本治疗药物的方法掌握自我调整基本治疗药物的方法 c.c.知晓应避免的情况知晓应避免的情况;d.d.知道需去就诊的情况。知道需去就诊的情况。驯令婴稍叠虹擒犁啥匆散拙措篆柑灿炎陵磁湿滑睹隶釜比朋堵猪藩泰毙竭急性心衰指南-1急性心衰指南-1急性心衰诊断和评估要点急性心衰诊断和评估要点应根据基础心血管疾病、诱因、临床表现（病史、症状和体征）以及各种应根据基础心血管疾病、诱因、临床表现（病史、症状和体征）以及各种检查（心电图、胸部检查（心电图、胸部X X线检查、超声心动图和线检查、超声心动图和BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP）作出急性心）作出急性心衰的诊断，并做临床评估包括病情的分级、严重程度和预后。衰的诊断，并做临床评估包括病情的分级、严重程度和预后。常见的临床表现是急性左心衰竭所致的呼吸困难，系由肺淤血所致，严重常见的临床表现是急性左心衰竭所致的呼吸困难，系由肺淤血所致，严重患者可出现急性肺水肿和心原性休克。患者可出现急性肺水肿和心原性休克。BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP作为心衰的生物学标志物，对急性左心衰竭的诊断和鉴别作为心衰的生物学标志物，对急性左心衰竭的诊断和鉴别诊断有肯定的价值，对患者的危险分层和预后评估有一定的临床价值。诊断有肯定的价值，对患者的危险分层和预后评估有一定的临床价值。急性左心衰竭病情严重程度分级有不同的方法。急性左心衰竭病情严重程度分级有不同的方法。KillipKillip法适用于基础病因法适用于基础病因为急性心肌梗死的患者；为急性心肌梗死的患者；ForresterForrester法多用于心脏监护室、重症监护室及法多用于心脏监护室、重症监护室及有血流动力学监测条件的场合；临床程度分级则可用于一般的门诊和住院有血流动力学监测条件的场合；临床程度分级则可用于一般的门诊和住院患者。患者。急性右心衰竭主要常见病因为右心室梗死和急性大块肺栓塞。根据病史、急性右心衰竭主要常见病因为右心室梗死和急性大块肺栓塞。根据病史、临床表现如突发的呼吸困难、低血压、颈静脉怒张等，结合心电图和超声临床表现如突发的呼吸困难、低血压、颈静脉怒张等，结合心电图和超声心动图检查，可以作出诊断。心动图检查，可以作出诊断。拣裁清赦擒掀瞧营袖济肘血绿龚纬讨过挪诉迅培属革岿葱溶寒黑胞荧弥张急性心衰指南-1急性心衰指南-1急性心衰处理要点确诊后即应采用规范的处理流程。先进行初始治疗，继以进一步治疗。确诊后即应采用规范的处理流程。先进行初始治疗，继以进一步治疗。初始治疗包括经鼻导管或面罩吸氧，静脉给予吗啡、襻利尿剂（如呋塞米）初始治疗包括经鼻导管或面罩吸氧，静脉给予吗啡、襻利尿剂（如呋塞米）、毛花甙、毛花甙C C、氨茶碱（或二羟丙茶碱）等。、氨茶碱（或二羟丙茶碱）等。初始治疗仍不能缓解病情的严重患者应做进一步治疗，可根据收缩压和肺初始治疗仍不能缓解病情的严重患者应做进一步治疗，可根据收缩压和肺淤血状况选择应用血管活性药物包括正性肌力药、血管扩张药和缩血管淤血状况选择应用血管活性药物包括正性肌力药、血管扩张药和缩血管药。药。病情严重或有血压持续降低（病情严重或有血压持续降低（90 mmHg90 mmHg）甚至心原性休克者，应在血流）甚至心原性休克者，应在血流动力学监测下进行治疗，并酌情采用各种非药物治疗方法包括动力学监测下进行治疗，并酌情采用各种非药物治疗方法包括IABPIABP、机、机械通气支持、血液净化、心室机械辅助装置以及外科手术。械通气支持、血液净化、心室机械辅助装置以及外科手术。BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP的动态测定有助于指导急性心衰的治疗，其水平在治疗后的动态测定有助于指导急性心衰的治疗，其水平在治疗后仍高居不下者，提示预后差，需进一步加强治疗；治疗后其水平降低且仍高居不下者，提示预后差，需进一步加强治疗；治疗后其水平降低且降幅降幅30%30%，提示治疗有效，预后较好。，提示治疗有效，预后较好。要及时矫正基础心血管疾病，控制和消除各种诱因。要及时矫正基础心血管疾病，控制和消除各种诱因。缘第毅腊应屑冰榆辰指迁猾网朵五锡突住岁橙乘未见千彻辈肉蓄预银赔刊急性心衰指南-1急性心衰指南-1谢谢 谢！谢！浙浴份煞脾寡眼驭契措圆课邵娶首碴舷龄荡耘辖辑词衷高寞空玩既恐壁泣急性心衰指南-1急性心衰指南-1