合阳县医院《病历书写基本规范》.ppt

乡村医师病历书写培训班讲座2012.3 1 1病历书写基本规范 2 2卫生部关于印发卫生部关于印发病历书写基本规范病历书写基本规范的通知的通知（卫医政发卫医政发201020101111号）号）各省自治区直辖市卫生厅局、新疆生产建设兵团卫生局：为规范我国医疗机构病历书写行为，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，根据医疗事故处理条例有关规定，2002年我部印发了病历书写基本规范（试行）（以下简称规范）。规范实施7年多来，在各级卫生行政部门和医疗机构的共同努力下，我国医疗机构病历质量有了很大提高。在总结各地规范实施情况的基础上，结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点，我部对规范进行了修订和完善，制定了病历书写基本规范现印发给你们，请遵照执行。执行中遇到的情况及问题，及时报我部医政司。2010.1.22.3 3合阳县医院病历书写基本规范4 4第一章 基本要求 第一条：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。注解1、从病历资料的建立之时起到整理归档之前称为病历；病历转交到病案室并经病案管理人员整理后归档既成为病案。5 5注解2、不是所有医疗活动过程中形成的文字、符号、图表等资料都归为病案。1、如中间环节需履行文字手续来表达形成的临时性文件，一旦达到了具体医疗行为目的之后就没有存在的价值，医院一般不予保存，不进入病案，如入院须知等。2、病理切片、X线片、CT片、MRI片等只有报告单才是病历的组成部分，申请单也不是病历的组成部分，不在病历中保存；病理切片图像、其他影像资料图片可成为病历的组成部分。6 6 第二条：病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。7 7 第三条：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。（病历书写基本原则）客观：病史上应当尽量根据病人描述的本来意思书写；体征上是医师亲自诊查所感受和检查到的一切阳性和重要阴性结果。真实：医师对病人的病史、症状和体征，通过分析和综合判断，用医学术语和医学理论表达出来，使病历真实再现疾病发生、发展和演变的全过程。8 8 准确:医生从病人陈述中找出与本次患病有关的内容，并进行加工和提炼；查体要技术熟练、力求准确；诊断尽量准确。及时：医务人员必须在规定时间内完成病历记录内容书写。完整：医师询问病史及查体详细、周全，病历中的所有资料不得丢失。规范：医师所记录内容必须符合要求和常规。9 9 第四条：病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。注解：门急诊病历、需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔；过敏药物、上级医师修改、补充病历、取消医嘱用红笔。1010 第五条：病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。注解：词句中的数字一律用阿拉伯数字书写。1111 第六条：病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。1212 第七条：病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。注解：正确的字写在其下方。1313 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。注解：修改时，应当注明修改日期，修改人签名，并保留原纪录清楚可辨。1414 第八条：病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。1515 第九条：病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。1616 第十条：对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动：（1）应当由患者本人签署知情同书；（2）患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；（3）患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；（4）为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。注解：患者无法签字时应提前签署授权委托书。1717 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。1818第二章 门（急）诊病历书写内容及要求 第十一条：门（急）诊病历内容包括：门（急）诊病历首页或门（急）诊手册封面病历记录化验单（检验报告）医学影像检查资料1919 第十二条：门（急）诊病历首页内容包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容包括:患者姓名、性别、年龄、工作单位、住址、药物过敏史等项目。2020 第十三条：门（急）诊病历记录分为 初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录内容包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录内容包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。2121注解：书写要求与示例 1.儿科患者、意识障碍患者、创伤患者、精神病患者就诊，须写明陪伴着姓名及与患者的关系。必要时写明陪伴着工作单位、住址和联系电话。2.急诊患者就诊时，应及时记录BP、P、R、T、意识状态、救治措施、抢救经过，对急诊抢救无效死亡者，要记录参与抢救人员姓名、职称、职务，记录死亡时间、死亡原因、死亡诊断。对急诊收入观察室的患者，应书写观察病历。2222 3.门诊病人如三次不能确诊者，应提出门诊会诊或收住院诊治。凡请示上级医师的事项、上级医师的诊查过程或指示，均应记录在门诊病历中。4.诊断证明、病假证明等医疗证明均应记录在门诊病历上。5.初步诊断分行列出，按主要的、急性的、本科的在先，次要的、慢性的、他科的疾病在后依次排列。2323 6.处理意见写在病历纸的左半部分，按化验、特殊检查、专科会诊、处方、注意事项及给假等顺序书写；治疗方法记录应分行列出，药品应记录药名、剂量、用法，需做过敏试验者应注明。7.急诊病历就诊时间应具体到分钟；对抢救病人，另外书写抢救记录。8.急诊观察病例中的危重患者应由医护人员护送到病房，并做好记录。2424 第十四条：门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。2525 第十五条：急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。注解：新规定对门（急）诊病历记录的内容进行了丰富：明确重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。明确抢救危重患者时应当书写抢救记录。2626第三章 住院病历书写内容及要求 第十六条：住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。2727 第十七条：入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。2828可分为：入院记录再次入院记录多次入院记录24小时内入出院记录24小时内入院死亡记录2929 第十八条：入院记录的要求及内容。（一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。注解：减去了对病史可靠程度的判断。（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。注解：主诉亦可以是体征及持续时间。3030 （三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况；主要症状特点及其发展变化情况；伴随症状；发病后诊疗经过及结果；睡眠和饮食等一般情况的变化；与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。3131发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。3232发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。3333 （四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括：既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。注解：增加了输血史、预防接种史。3434 （五）个人史、婚育史、月经史、家族史个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。婚育史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录生育情况。3535月经史：女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间或闭经年龄，月经量、痛经等情况。家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。3636 （六）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括：体温、脉搏、呼吸、血压一般情况皮肤、粘膜全身浅表淋巴结头部及其器官3737颈部胸部：胸廓、肺部、心脏、血管腹部：肝、脾等直肠肛门，外生殖器脊柱，四肢神经系统等 注解：神经反射要具体，不能写为生理反射存在，病理反射未引出”。3838 （七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。（八）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。3939 （九）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。注解：对入院时诊断不明或诊断不全者，待病情明朗化，在病程记录中记录修正诊断或补充诊断的内容，并在患者出院时据实填写病案首页上的确诊时间、入院诊断、出院诊断等；住院志上不再有“修正诊断”、“补充诊断”、“最后诊断”等。4040 （十）书写入院记录的医师签名。注解：入院记录应当于患者入院后24小时内完成；4141 第十九条：再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。注解：再次或多次入院记录于患者入院后24小时内完成；既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史不能写为“同上次住院”。4242 第二十条：患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。注解：应当于患者出院24小时内完成。4343 第二十一条：患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。注解：应当于患者死亡后24小时内完成。4444注解：表格式病历书写要求 1.必须包含入院记录的全部内容；2.应用表格式病历的科室：儿科、神经科、产科、眼科、耳鼻喉科。3.只限于住院医师（含住院医师）以上技术职称的医师书写。4.实习医师、试用期住院医师仍按规定书写住院病历（俗称大病例）。4545 第二十二条：病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。4646病程记录的要求及内容：（一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录。应当在患者入院8小时内完成。内容包括：病例特点；拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)；诊疗计划等。4747病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面 分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现 和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):根据病例特点，提出初 步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；对下一步诊治措施进行分析。诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。注解：首次病程记录不能简单的重复入院记录的内容；日期具体到年-月-日，时：分。4848 （二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。4949 手术前1天记录术前准备情况和病人情况；术后前3天应至少每天记录1次；会诊当天应有病程记录；侵入性操作当天和次日应有病程记录；病人出院前1天/当天应有病程记录；注解：应根据每一病人特点写出临床表现、观察要点、治疗 计划；切忌记流水账；记录要客观，成功与失败都要如实记录。5050注解：内容包括：病情变化的情况；患者情绪、饮食、睡眠、大小便、等基本情况 症状、体征变化情况 分析发生原因 有无并发症及可能原因 各种辅助检查结果的记录、分析及临床意义；所采取的治疗措施及理由，取得的效果以及不 良反应；医嘱更改及理由；5151 上级医师查房记录；对原诊断的修改及新诊断的确定，并简要说明 诊断依据；记录各科会诊意见及本科采取的建议；定期分析病情（病例讨论记录、阶段小节 等）；记录各种诊疗操作（如换药、拔管、拆线、腰 穿等）的详细过程及结果；患者思想变化、对治疗和护理的要求，已做了 何种解释；向家属及患者告知病情等重要事项。5252 （三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师首次查房记录于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务；补充的病史和体征；诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况定。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务；对病情的分析和诊疗意见等。5353科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录 内容包括查房医师的姓名、专业技术职务；对病情的分析和诊疗意见等。注解：对上级医师查房记录要有标示。上级医师包括主治医师、副主任医师、主任医师。5454注解：住院医师查房记录要求：每天至少完成早、晚查房各一次，把主要情况记入病 程记录中。主治医师查房记录要求：首次查房记录：内容包括查房医师姓名、职称、补充 的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分 析及 诊疗计划等。完成时间为病危者入院当天、病重者 入院次日、一般患者入院48小时内。5555 常规查房记录：病危者至少每天1次、病重者每天1 次/隔日1次、最长不得超过3天、一般患 者每周1-2次、病情变化快者每周2-3次。主任医师及副主任医师查房记录要求：每周至少查房1次、危重患者入院48小时内。内容为对病情的分析及诊疗意见。对诊断不清、治疗不顺利、危重疑难病例，必须及时请科主任/副主任医师以上人员会诊。5656 （四）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期；主持人；参加人员姓名及专业技术职务；具体讨论意见；主持人小结意见等。5757 （五）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。5858内容包括入院日期、交班或接班日期；患者姓名、性别、年龄；主诉；入院情况、入院诊断；诊疗经过；目前情况、目前诊断；交班注意事项或接班诊疗计划；医师签名等。5959 （六）转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书 写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时 内完成。6060内容包括入院日期、转出/转入日期、转出/转入科室；患者姓名、性别、年龄；主诉；入院情况、入院诊断、诊疗经过；目前情况、目前诊断；转科目的及注意事项/转入诊疗计划 医师签名等。6161 （七）阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。内容包括入院日期、小结日期；患者姓名、性别、年龄；主诉；入院情况、入院诊断、诊疗经过；目前情况、目前诊断、诊疗计划；医师签名等。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。注解：阶段小节每月1次。6262 （八）抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况；抢救时间及措施；参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。注：记录抢救时间应当具体到分钟。6363 （九）有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。6464内容包括操作名称；操作时间；操作步骤；结果；患者一般情况，记录过程是否顺利、有无 不良反应；术后注意事项及是否向患者说明；操作医师签名。6565 （十）会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应简要载明患者病情及诊疗情况；申请会诊的理由和目的；申请会诊医师签名等。6666 常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成；急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录包括会诊意见；会诊医师所在的科别或者医疗机构名称；会诊时间；会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。6767 （十一）术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情；术前诊断；手术指征；拟施手术名称和方式；拟施麻醉方式；注意事项；手术者术前查看患者相关情况等。6868 （十二）术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。6969内容包括术前准备情况；手术指征；手术方案；可能出现的意外及防范措施；参加讨论者的姓名及专业技术职务；具体讨论意见；主持人小结意见；讨论日期；记录者的签名等。7070 （十三）麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。7171内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号；患者一般情况、简要病史；与麻醉相关的辅助检查结果；拟行手术方式；拟行麻醉方式；麻醉适应证；麻醉中需注意的问题；术前麻醉医嘱；麻醉医师签字并填写日期。7272 （十四）麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写。7373内容包括患者一般情况；术前特殊情况；麻醉前用药；术前诊断；术中诊断；手术方式及日期、麻醉方式；麻醉诱导及各项操作开始及结束时间；麻醉期间用药名称、方式及剂量；麻醉期间特殊或突发情况及处理；手术起止时间；麻醉医师签名等。7474 （十五）手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。应当在术后24小时内由术者完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，7575内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）手术日期；术前诊断；术中诊断；手术名称；手术者及助手姓名；麻醉方法；手术经过；术中出现的情况及处理等。7676 （十六）手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。7777 （十七）手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录。应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写。内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）；手术日期；手术名称；术中所用各种器械和敷料数量的清点核对；巡回护士和手术器械护士签名等。7878 （十八）术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间；术中诊断；麻醉方式；手术方式；手术简要经过；术后处理措施；术后应当特别注意观察的事项等。7979 （十九）麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页；也可在病程中记录。8080内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号；患者一般情况；麻醉恢复情况、清醒时间；术后医嘱、是否拔除气管插管等；如有特殊情况应详细记录；麻醉医师签字并填写日期。8181 （二十）出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结。应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期；出院日期；入院情况；入院诊断；诊疗经过；出院诊断；出院情况；出院医嘱；医师签名等。8282 （二十一）死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录。应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期；死亡时间；入院情况 入院诊断；诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）；死亡原因；死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。8383 （二十二）死亡病例讨论记录是指在患者死亡1周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术 职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期；主持人及参加人员姓名、专业技术职务；具体讨论意见；主持人小结意见；记录者的签名等。8484 （二十三）病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院号/病案号、床位号、页码；记录日期和时间；出入液量；体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察；护理措施和效果；护士签名等。记录时间应当具体到分钟。8585注解：实习医师/试用期医务人员不具备书写下列医疗文书资格：入院记录 首次病程记录 阶段小节 交接班记录 抢救记录 死亡记录 死亡讨论必须由执业医师书写。8686 第二十三条、手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断；手术名称；术中或术后可能出现的并发症；手术风险；患者签署意见并签名；经治医师和术者签名等。8787 第二十四条、麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。8888内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别；术前诊断；拟行手术方式、拟行麻醉方式；患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况 麻醉中拟行的有创操作和监测；麻醉风险；可能发生的并发症及意外情况；患者签署意见并签名；麻醉医师签名并填写日期。8989 第二十五条、输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号；诊断；输血指征、拟输血成份；输血前有关检查结果；输血风险及可能产生的不良后果；患者签署意见并签名；医师签名并填写日期。9090 第二十六条、特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称；特殊检查、特殊治疗目的；可能出现的并发症及风险 患者签名；医师签名等。9191注解：对手术同意书、特殊检查/特殊治疗同意书的书写内容和签字对象进行了明确规定，要求由手术者（操作者）/第一助手签字。9292 第二十七条、病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别；目前诊断；病情危重情况；患方签名；医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。9393 第二十八条、医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单；临时医嘱单；备用医嘱：长期备用医嘱 临时备用医嘱 9494长期医嘱单内容患者姓名、科别、住院/病案号；页码 起始日期和时间;长期医嘱内容、停止日期和时间;医师签名;执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容医嘱时间；临时医嘱内容；医师签名；执行时间、执行护士签名等。9595注解：医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚。每项医嘱只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样，并用红色笔在签字栏内签全名。一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。9696医嘱中不得使用化学元素符号。每页医嘱单第一行日期和时间栏内均应写年、月、日、时、分。开写医嘱时在医嘱栏内顶格书写，如一行写不完 应在第二行的行首空一格书写，如第二行仍未写 完，第三行第一个字应与第二行第一个字对齐。9797长期医嘱顺序：护理常规类别；护理级别；病危与否；饮食；体位；药物；各种治疗手段等。开写转入、手术后、分娩后医嘱，应先在原有医 嘱的最后一行下划一红色横实线，表示以上医嘱 作废。然后在红线一下格内书写转入、手术后、分娩后医嘱。9898重整医嘱时，应先在原有医嘱的最后一行下划一 红色横实线，然后在红线下的日期、时间和医嘱栏内用红笔分别写上日期、时间和“重整医嘱”四个字及重整医嘱者全名，再将需要继续执行的长期医嘱按原来日期排列顺序，抄写在下面的相应格内。整理后医嘱应由第二人核对并签名。9999长期备用医嘱（p.r.n）每执行1次后，应在临时医嘱栏内做记录，并 注明执行时间；常用于手术后病人/患晚期癌症有持续疼痛的病人；有效期24小时以上；由医师注明停止时间方为失效。100100临时医嘱指有效时间在24小时以内的医嘱 原则上在20min内执行；抢救医嘱立即执行；在限定时间内执行（如专科、会诊、手术、特殊检查等）。临时医嘱内容：各种辅助检查项目；特殊检查（治疗）方法；拟施行手术名称、时间、麻醉术式、书前准备；药敏试验；即刻应用的药物；会诊、抢救、出院、转科、死亡等医嘱。101101药敏试验（+）表示阳性、（-）表示阴性。临时备用医嘱（SOS）仅在医师开写12小时内有效；必要时用，护士执行后写明执行时间并签名；过时未执行则失效，在该医嘱后用红笔写“取消”，并 用红笔在其后签名；102102 第二十九条、辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院/病案号；检查项目；检查结果；报告日期；报告人员签名或者印章等。注解：首次对基本项目和归入病历时间进行了规定，收到报告24小时内贴入病历内。103103 第三十条、体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院/病案号 日期、手术后天数；体温、脉博、呼吸、血压；大便次数；出入液量；体重；住院周数等。104104注解：病历首页的书写要求患者出院/死亡后24小时内完成。红笔填写过敏药物全名。超过1次以上的转科，用“”连接。入院日、出院日只计算1天。损伤的外部原因如意外触电、公路上翻车不可笼统的填写车祸、外伤；引起中毒的物质如误服药物中毒不可笼统的填写中毒。105105注解：住院期间病历排列体温单（逆序）医嘱单（逆序）住院病历（大病历）入院记录病程记录（顺序）病历讨论记录（顺序）会诊记录（逆序）手术记录、手术同意书、手术护理记录麻醉记录、麻醉同意书特殊治疗（检查）记录单及同意书106106其他知情同意书化验粘贴单（逆序）其他辅助检查单护理记录出院记录住院病历首页 出院病历排列住院病历首页出院记录/死亡记录入院记录住院病历（大病历）病程记录（顺序）107107病历讨论记录（顺序）会诊记录（顺序）手术记录、手术同意书、手术护理记录麻醉记录、麻醉同意书特殊治疗（检查）记录单及同意书其他知情同意书化验粘贴单其他辅助检查单医嘱单（顺序）体温单（顺序）护理记录（顺序）108108由 于 本 人 能 力 有 限不 妥 之 处请 批 评 指 正109109谢 谢 ！110110