科室护理查房.ppt

护护理理理理查查房房房房肺外肺外结核科核科二月份二月份查查房目的房目的房目的房目的 1.熟悉糖尿病熟悉糖尿病肾病相关知病相关知识2.熟悉熟悉败血症，耐血症，耐药菌相关知菌相关知识3.掌握腰椎掌握腰椎结核核护理（理（腰腰2、3椎体椎体结核并核并椎旁椎旁脓肿形成，脊髓不完全形成，脊髓不完全瘫痪）4.掌握冠心病，心功能分掌握冠心病，心功能分级目目目目录录1.病例介病例介绍2.护理理诊断及断及护理措施理措施3.糖尿病糖尿病肾病相关知病相关知识4.败血症、耐血症、耐药菌相关知菌相关知识5.讨论及及总结病例病例病例病例报报告告告告病例病例资料料 患者：杜患者：杜汉江，男性，江，男性，7777岁主主诉：因腰背部：因腰背部庝痛痛5 5月月入院入院时间：20172017年年1 1月月2323日日17:4017:40平平车推送入院推送入院病史病史病史病史汇报汇报1.1.现病史病史 患者于患者于5 5月前无明月前无明显诱因出因出现腰背部疼痛，呈持腰背部疼痛，呈持续性性胀痛性痛性质,以夜以夜间明明显，咳嗽、弯腰活咳嗽、弯腰活动、卧床翻身、卧床翻身时加加剧，卧床休息，卧床休息时可可缓解，疼痛向臀部解，疼痛向臀部及双下肢放射，与天气及双下肢放射，与天气变化无关，并逐化无关，并逐渐出出现行走活行走活动受限，起床困受限，起床困难，伴有双下肢麻木，日常生活不能自理，伴咳嗽、咳痰，咳少，伴有双下肢麻木，日常生活不能自理，伴咳嗽、咳痰，咳少许白白色粘痰，量色粘痰，量约10-20ml/10-20ml/日，痰液无日，痰液无恶臭及分臭及分层，晨起及睡前明，晨起及睡前明显，伴，伴活活动后气促，后气促，间断出断出现双下肢浮双下肢浮肿，无，无发热，无畏寒、寒，无畏寒、寒战，起病以，起病以来精神、睡眠、食欲差，体重来精神、睡眠、食欲差，体重较前无明前无明显下降，大便正常，小便量少下降，大便正常，小便量少病史病史病史病史汇报汇报2 2.既往史既往史 5050年前曾患年前曾患“肺肺结核核”，抗，抗结核核6 6月，患月，患“高血高血压病病”3030余余年，年，“冠心病冠心病”2 2年史，否年史，否认“肝炎肝炎”“”“疟疾疾”病史，病史，“糖尿病糖尿病”2 2年，年，20082008年年诊断断为“脑梗塞梗塞”，否，否认“精神疾病精神疾病”3.3.个人史个人史 生于原籍，否生于原籍，否认血吸虫疫水接触史，有血吸虫疫水接触史，有4040年吸烟史，年吸烟史，饮酒史，酒史，已戒已戒8 8年年4.4.家族史家族史 父母均已去世，无家族父母均已去世，无家族遗传史史病史病史病史病史汇报汇报入院入院时生命体征生命体征：体温：体温：36.836.8 脉搏：脉搏：105105 呼吸：呼吸：2222 血血压：114/74 114/74 血氧血氧饱和度：和度：98%98%慢性慢性肾病病容，意病病容，意识：清醒清醒 语言：清楚言：清楚 皮肤皮肤:破破损（烫伤8*8cm)8*8cm)饮食：低食：低盐低脂糖尿病低脂糖尿病自理能力自理能力评估：重度依估：重度依赖跌倒跌倒坠床累床累计评分：分：55 55 压疮评分：分：1212病人病人MEWSMEWS评分分:3:3入院入院入院入院诊诊断断断断1.腰痛腰痛查因：腰椎因：腰椎结核？核？2.继发型肺型肺结核（浸核（浸润性）双上中下涂（未）复治并感染性）双上中下涂（未）复治并感染 3.胸腔胸腔积液液查因：因：结核性？低蛋白血症？核性？低蛋白血症？4.2型糖尿病：型糖尿病：(1)糖尿病糖尿病肾病病V期期(2)慢性慢性肾功能衰竭尿毒症期功能衰竭尿毒症期 5.高血高血压病病3级极高危极高危组 6.冠心病（缺血性心肌病型）心功能冠心病（缺血性心肌病型）心功能3-4级 7.肾性性贫血血 8.陈旧性旧性脑梗死梗死 9.多多处皮肤皮肤溃疡并感染并感染 实验实验室室室室检查检查时间时间血常规血常规肝功能肝功能(g/L(g/L）肾功能肾功能BNP(pg/BNP(pg/ml)ml)降钙素降钙素(ng/ml)(ng/ml)E4A(k:mE4A(k:mmol/L)mol/L)超敏肌超敏肌钙蛋白钙蛋白(ng/ml(ng/ml 细菌培细菌培养养凝血常规凝血常规1.23RBC2.67HB86白蛋白24.4肌酐553尿素氮14.84.170.142凝血酶时间25.4s1.29HB7123.3肌酐574尿素氮19.8450005.275.440.842白念（痰）2.4HB89肌酐580.7尿素氮22.4327775.271.420凝血酶时间21.3s2.8肌酐335.6尿素氮21.431179.35.27金葡菌2.139022.1肌酐695尿素氮28.781759.105.51108凝血酶时间36.1辅辅助助助助检查检查及阳性及阳性及阳性及阳性结结果果果果 1月月23日日心心电图示心房示心房颤动，下壁及前壁异常，下壁及前壁异常Q波，波，V1-4r波波递增不增不良，多良，多导联T波改波改变，提示心肌缺血。，提示心肌缺血。2月月2日日心心电图示心房示心房颤动，下壁，前，下壁，前侧壁心梗（壁心梗（陈旧性？），旧性？），V1-3导联R波波递增不良，增不良，侧壁壁ST段下移。段下移。2月月4日日心心电图示示示示窦性心律、性心律、陈旧性心梗改旧性心梗改变，考，考虑尿毒症性心尿毒症性心肌肌损害有关害有关2月月11日日万古霉素血万古霉素血药浓度度检测：万古霉素：万古霉素 26.83g/ml；尿常；尿常规：尿潜血尿潜血+1；蛋白；蛋白质+-；考；考虑与与肾功能不全有关；大便常功能不全有关；大便常规+隐血：血：颜色色 黄色；黄色；隐血血 阳性阳性(+)；辅辅助助助助检查检查头颅及肺部及肺部CT示示检查所所见：双：双侧基底基底节区、双区、双侧脑室旁室旁脑实质内均可内均可见小小片状片状类圆形低密度灶，形低密度灶，边界界较清，最大者位于右清，最大者位于右侧，大小，大小约4*5mm，部分呈部分呈对称性分布，余称性分布，余脑实质内未内未见异常密度。异常密度。脑室系室系统大稍大稍扩张。脑沟裂加深增沟裂加深增宽。中。中线结构居中。所构居中。所见颅骨未骨未见异常。异常。“考考虑两肺两肺继发型型肺肺结核合并感染可能，核合并感染可能，请结合合临床。双床。双侧胸腔胸腔积液。液。心心脏增大，主增大，主动脉及冠状脉及冠状动脉硬化。脉硬化。治治治治疗疗用用用用药药结核核药：对氨基水氨基水杨酸异烟酸异烟肼利福平利福平比比嗪酰胺胺抗感染：莫西沙星抗感染：莫西沙星美美罗培南培南万古霉素万古霉素利奈利奈唑胺胺抗真菌：氟康抗真菌：氟康唑护肝肝药：促肝：促肝细胞生胞生长素素复方二复方二氯醋酸二异丙胺醋酸二异丙胺调节免疫力免疫力:草分枝杆菌草分枝杆菌薄芝糖薄芝糖肽营养神养神经，治，治疗贫血：腺苷血：腺苷钴胺，促胺，促红细胞生胞生长素素降降压护心：苯磺酸左旋氨心：苯磺酸左旋氨氯地平地平比格雷片比格雷片曲美他曲美他嗪地高辛地高辛护胃：雷胃：雷贝拉拉唑铝碳酸碳酸镁奥美拉奥美拉唑降血脂：阿托伐他降血脂：阿托伐他订钙止痛：曲止痛：曲马多多布洛芬布洛芬缓释胶囊胶囊通便：麻仁胶囊通便：麻仁胶囊腰椎旁穿刺，腰椎旁穿刺，结核病灌注治核病灌注治疗：异烟：异烟肼5/W住院期住院期住院期住院期间间病情病情病情病情变变化及治化及治化及治化及治疗疗、抢抢救救救救1.2916:00患者突然出患者突然出现呼之不呼之不应，心，心电监护示示HR160次次SAO297%,BP69/50mmHg，查：意：意识模糊，双模糊，双侧瞳孔等大等瞳孔等大等圆，对光反光反应迟钝，直径，直径3mm。急。急测快速血糖快速血糖5.4MMOL/L,予生理予生理盐水水30ML+多巴胺多巴胺200MG升升压治治疗，急，急查心心电图提示快速型房提示快速型房颤，予，予5%葡萄糖葡萄糖20ML+去乙去乙酰毛花苷毛花苷0.2MG减慢心率，予下病危、减慢心率，予下病危、动态观察心肌察心肌酶，肌，肌钙蛋白，心蛋白，心电图；2.可可给予多巴酚丁胺予多巴酚丁胺针以以2.5ug-10ug/kg/min静脉静脉泵入，改善心功能；入，改善心功能；3.若无禁忌若无禁忌给予阿司匹林予阿司匹林肠溶片溶片0.1qd或或氯吡格雷吡格雷75mgqd；4.请神神经内科、血透室会内科、血透室会诊住院期住院期住院期住院期间间病情病情病情病情变变化及治化及治化及治化及治疗疗、抢抢救救救救01-3012:00 患者呈嗜睡状患者呈嗜睡状态，呼之能，呼之能应2.10患者存在尿毒症患者存在尿毒症肾功能不全，患者功能不全，患者难以耐受万古霉素以耐受万古霉素针抗感染，改利奈抗感染，改利奈唑胺注射液抗感染（耐甲氧西林金葡萄球菌感染）；氟康胺注射液抗感染（耐甲氧西林金葡萄球菌感染）；氟康唑抗真菌抗真菌02-1312:00 11:15患者突患者突发意意识丧失，呼之不失，呼之不应，体，体查：HR0次次/分，分，R0次次/分，分，BP0mmHg，SaO20%，深昏迷，呼之不，深昏迷，呼之不应，双，双侧瞳孔等大等瞳孔等大等圆，直径直径约3mm，对光反射消失，心光反射消失，心脏及大及大动脉搏脉搏动消失，立即予下病危，胸消失，立即予下病危，胸外心外心脏按按压，间断吸痰数次，吸出少量白色粘痰，并予断吸痰数次，吸出少量白色粘痰，并予肾上腺素上腺素 1mg静脉静脉推注推注强心，洛心，洛贝林林3mg、尼可刹米、尼可刹米0.375静脉推注静脉推注兴奋呼吸，多巴胺呼吸，多巴胺 200mg加入加入5%葡萄糖葡萄糖 250ml中静滴升中静滴升压，碳酸，碳酸氢钠 125ml静滴静滴纠酸，同酸，同时予气管插管，复予气管插管，复苏囊囊辅助呼吸，助呼吸，11:20患者呈深昏迷状患者呈深昏迷状态住院期住院期住院期住院期间间病情病情病情病情变变化及治化及治化及治化及治疗疗、抢抢救救救救体体查：HR、BP、R为0，深昏迷，双瞳孔等大等，深昏迷，双瞳孔等大等圆，直径，直径约4mm，对光反射消光反射消失，心失，心脏及大及大动脉无搏脉无搏动，继续予予肾上腺素上腺素 1mg静脉推注静脉推注强心，加快多巴胺心，加快多巴胺滴速升滴速升压治治疗，同，同时继续予胸外心予胸外心脏按按压，复，复苏囊囊辅助呼吸。助呼吸。11:25及及11:30患者患者HR、BP、R仍仍为O，深昏迷，双，深昏迷，双侧瞳孔等大等瞳孔等大等圆，直径，直径约5mm，对光反光反射消失，先后两次予射消失，先后两次予肾上腺素上腺素 2mg静脉推注静脉推注强心治心治疗，继续多巴胺升多巴胺升压，胸，胸外心外心脏按按压，复，复苏囊囊辅助呼吸治助呼吸治疗。11:35及及11:40患者心跳、呼吸、血患者心跳、呼吸、血压仍仍未恢复，呈深昏迷状未恢复，呈深昏迷状态，双，双侧瞳孔等大等瞳孔等大等圆，直径，直径约5mm，对光反射消失，光反射消失，再次先后两次予再次先后两次予肾上腺素上腺素 4mg静脉推注静脉推注强心治心治疗，多巴胺升，多巴胺升压，胸外心，胸外心脏按按压，复，复苏囊囊辅助呼吸治助呼吸治疗。11:45患者心跳、呼吸、血患者心跳、呼吸、血压仍仍为0，心，心电图呈一呈一直直线，双瞳孔散大固定，宣告，双瞳孔散大固定，宣告临床死亡。床死亡。护护理理理理诊诊断断断断1.疼痛：与疼痛：与结核杆菌侵入腰椎形成椎旁核杆菌侵入腰椎形成椎旁脓肿有关，（与心前区有关，（与心前区疼痛有关）疼痛有关）2.活活动障碍：与腰椎疼痛有关障碍：与腰椎疼痛有关3.营养失养失调：与：与贫血、食欲降低、蛋白血、食欲降低、蛋白质摄入量减少和入量减少和丢失有失有关关4.皮肤完整性受皮肤完整性受损：与神志改：与神志改变、卧床、低蛋白血症有关、卧床、低蛋白血症有关5.有感染（的危有感染（的危险）加重的可能，肺部感染、）加重的可能，肺部感染、导管感染，菌群管感染，菌群失失调，二重感染，二重感染护护理理理理诊诊断断断断6.有有传播感染危播感染危险：与：与实验室室检查出白色念珠菌、耐金黄色出白色念珠菌、耐金黄色葡萄球菌有关葡萄球菌有关7.有窒息、有窒息、误吸危吸危险：与痰液粘稠、咳嗽咳痰无力有关：与痰液粘稠、咳嗽咳痰无力有关8.活活动无耐力：与无耐力：与进食少、心肌需氧量有关食少、心肌需氧量有关9.潜在并潜在并发症：低血糖、高血症：低血糖、高血压危象、心律失常、出血、猝危象、心律失常、出血、猝死、心死、心肾功能衰竭、栓塞、功能衰竭、栓塞、脑血管意外、感染性休克血管意外、感染性休克10.执行治行治疗方案无效方案无效护护理措施理措施理措施理措施1.按按传染科、骨科、糖尿病、染科、骨科、糖尿病、肾病内科病内科护理理2.绝对卧床休息，卧硬板床，行卧床休息，卧硬板床，行轴线翻身，抬高双下肢，床翻身，抬高双下肢，床上大小便上大小便3.予低予低盐低脂低脂优质蛋白、糖尿病蛋白、糖尿病饮食，食，(限制限制钠、钾、磷的、磷的摄入），必要入），必要时请营养科会养科会诊，保，保证正常量正常量优质蛋白蛋白0.6-0.8g/kg.d，钠盐摄入入2-3g/d,每日适量多每日适量多饮水，水，总入量入量=前一前一天尿量天尿量+500ml,保持保持饮食量及尿量在食量及尿量在1500-2000ml左右，以利左右，以利于代于代谢物的排出物的排出 护护理措施理措施理措施理措施4.症状症状护理：理：维持体温持体温稳定，定，严格控制血糖、血格控制血糖、血压，密切，密切监测血糖血糖变化，血糖异常及化，血糖异常及时报告医生，遵医嘱及告医生，遵医嘱及时准准确注射胰确注射胰岛素，遵医嘱准确素，遵医嘱准确记录24小小时出入水量，注意出入水量，注意患者生命体征、神志面色瞳孔、皮肤温度、尿量的患者生命体征、神志面色瞳孔、皮肤温度、尿量的变化，化，观察心察心电图、血液指、血液指标，警惕心梗、心衰、心源性休克，警惕心梗、心衰、心源性休克发生生5.用用药护理：注意理：注意观察用察用药后反后反应，避免服用，避免服用对肾脏有有损害的害的药物，特物，特别是注意降糖是注意降糖药物与心血管活性物与心血管活性药物的相物的相互影响、心率失常互影响、心率失常药物及物及结核核药物用物用药后的反后的反应，患者，患者疼痛明疼痛明显，遵医嘱予止痛，遵医嘱予止痛药或中或中药敷敷贴治治疗护护理措施理措施理措施理措施7.防止感染，做好口腔、皮肤防止感染，做好口腔、皮肤护理，皮肤理，皮肤溃疡面面换药Qd,擦浴擦浴Qd,修剪指甲，禁止搔抓皮肤，防止皮肤破修剪指甲，禁止搔抓皮肤，防止皮肤破损扩大感染蔓延，大感染蔓延，保持床保持床单位清位清洁干燥干燥8.正确采集各正确采集各项标本，本，协助助实验室室检查及判断病情及判断病情变化及治化及治疗效果，效果，观察察实验室指室指标如血小板如血小板计数、出凝血数、出凝血时间，静脉采，静脉采血血时血液有无迅速凝固等血液有无迅速凝固等现象，警惕高凝状象，警惕高凝状态。（内。（内脏栓塞，栓塞，如如肾脏栓塞引起腰痛、血尿、少尿、肺栓塞引起呼吸困栓塞引起腰痛、血尿、少尿、肺栓塞引起呼吸困难、紫紫绀，脑栓塞引起栓塞引起头痛、昏迷等。）注意有无循痛、昏迷等。）注意有无循环功能障碍功能障碍症状症状护护理措施理措施理措施理措施8.加加强病房病房环境消毒及管理，床旁境消毒及管理，床旁实施接触隔离措施，施接触隔离措施，备好好防防护用品，做好手用品，做好手卫生，生，严格格执行无菌技行无菌技术操作操作规程，抗程，抗菌菌药物合理物合理应用，根据用，根据药敏合理想用抗生素，治敏合理想用抗生素，治疗护理最理最后集中后集中进行，接触患者一切生活垃圾及医用垃圾行，接触患者一切生活垃圾及医用垃圾换至双至双层黄色垃圾袋，并有警示黄色垃圾袋，并有警示标识，防止交叉感染，防止交叉感染9.心理心理护理理向患者及家属介向患者及家属介绍疾病的相关知疾病的相关知识，责任任护士士耐心聆听患者主耐心聆听患者主诉，及，及时解决患者相关解决患者相关问题，保持良好心，保持良好心态，树立立战胜疾病信心疾病信心