腰椎间盘突出症-平顶山中医药学校.ppt

腰椎腰椎间盘间盘突出症突出症 平顶山市中医药学校 疼痛科：张跃磊医师5/21/20241.一、什么是腰椎一、什么是腰椎间盘间盘突出症突出症 v腰椎腰椎间盘间盘突出症又称腰椎突出症又称腰椎纤维纤维破裂症。腰椎破裂症。腰椎间盘发间盘发生退行性生退行性变变，或外力作用引起腰椎，或外力作用引起腰椎间间盘盘内、外内、外压压力平衡失力平衡失调调，均可使，均可使纤维纤维破裂，破裂，导导致腰椎致腰椎间盘间盘的髓核突出。的髓核突出。v最常最常见见的症状是腰腿疼。主要是由于突出的椎的症状是腰腿疼。主要是由于突出的椎间盘间盘压压迫神迫神经经根、血管、脊髓、根、血管、脊髓、马马尾神尾神经经所致。好所致。好发发于于20402040岁岁青年，占青年，占80%80%下腰部是下腰部是长发长发部位，占部位，占98%98%，L4/5L4/5、L5/SL5/S多多见见，占，占60%60%。男性多于女性。男性多于女性。5/21/20242.二、病二、病 因因v（一）基本病因（一）基本病因v1、腰椎、腰椎间盘间盘的退行性改的退行性改变变是基本因素是基本因素 v2、损伤损伤 v3、椎、椎间盘间盘自身解剖因素的弱点自身解剖因素的弱点 v4、遗传遗传因素因素 v5、腰骶先天异常、腰骶先天异常 v（二）（二）诱发诱发因素因素v在椎在椎间盘间盘退行性退行性变变的基的基础础上，某种可上，某种可诱发诱发椎椎间间隙隙压压力突然升力突然升高的因素可致髓核突出。常高的因素可致髓核突出。常见见的的诱发诱发因素有增加腹因素有增加腹压压、腰姿、腰姿不正、突然不正、突然负负重、妊娠、受寒和受潮等重、妊娠、受寒和受潮等。5/21/20243.三、三、临临床表床表现现v1 1、腰痛、腰痛 95%95%患者有此症状患者有此症状 以持以持续续性性钝钝痛多痛多见见。v2 2、下肢放射痛、下肢放射痛v3 3、间间歇性跛行歇性跛行v4 4、肌肉、肌肉瘫痪瘫痪v5 5、主、主观观麻木感麻木感v6 6、马马尾尾综综合症合症v7 7、脊髓、脊髓圆锥综圆锥综合症合症5/21/20244.四、分型v1、根据突出物在椎管内位置分为侧突型，中央型，极外侧性。v2、根据突出物的程度分为膨出型，脱出型，游离型。5/21/20245.五、专科检查 v1 1、步、步态态 急性期或神急性期或神经经根受根受压压明明显显者，患者可出者，患者可出现现跛行，一手扶腰或跛行，一手扶腰或患腿，怕患腿，怕负负重及呈跳重及呈跳跃跃式步式步态态等。等。v2 2、腰椎、腰椎侧侧弯畸形弯畸形v3 3、压压痛痛v4 4、直腿抬高直腿抬高试验试验及加及加强强试验试验 患者仰卧，伸膝，被患者仰卧，伸膝，被动动抬高患肢。正常人神抬高患肢。正常人神经经根有根有4mm滑滑动动度，下肢抬高到度，下肢抬高到6070始感始感腘窝腘窝不适。腰椎不适。腰椎间盘间盘突出症患者神突出症患者神经经根受根受压压或粘或粘连连使滑使滑动动度减少或消失，抬高在度减少或消失，抬高在60以内即可出以内即可出现现坐骨神坐骨神经经痛，称痛，称为为直腿抬高直腿抬高试验试验阳性。在阳性病人中，阳性。在阳性病人中，缓缓慢降低患肢慢降低患肢高度，待放射痛消失，高度，待放射痛消失，这时这时再被再被动动屈曲患屈曲患侧侧踝关踝关节节，再次，再次诱诱发发放射痛称放射痛称为为加加强强试验试验阳性。有阳性。有时时因髓核因髓核较较大，抬高健大，抬高健侧侧下下肢也可肢也可牵牵拉硬脊膜拉硬脊膜诱发诱发患患侧侧坐骨神坐骨神经产经产生放射痛。生放射痛。5/21/20246.v5 5、屈、屈颈试验颈试验 屈屈颈时颈时，硬脊膜向上移位与突出物相，硬脊膜向上移位与突出物相接触的神接触的神经经根遭受根遭受牵牵拉拉这这。v6 6、股神、股神经牵经牵拉拉试验试验 阳性，提示腰阳性，提示腰34椎椎间盘间盘突出。突出。v7 7、伸拇趾、伸拇趾试验试验 伸拇趾力减弱，提示腰伸拇趾力减弱，提示腰4 4 5 5椎椎间间盘盘突出。突出。v8 8、腱反射、腱反射 膝反射减弱或消失提示腰膝反射减弱或消失提示腰34椎椎间盘间盘突出；跟突出；跟腱反射减弱或消失提腰腱反射减弱或消失提腰5 骶骶1椎椎间盘间盘突出；而腰突出；而腰4 5椎椎间盘间盘突出，膝、跟腱反射往往正常。突出，膝、跟腱反射往往正常。5/21/20247.检查检查v1、腰椎、腰椎X线线平片平片v腰椎腰椎X线线平片不能直接反平片不能直接反应应是否存在椎是否存在椎间盘间盘突出，但突出，但X线线片片上有上有时时可可见见椎椎间间隙隙变变窄、椎体窄、椎体边缘边缘增生等退行性改增生等退行性改变变，是一，是一种种间间接的提示，部分患者可以有脊柱偏斜、脊柱接的提示，部分患者可以有脊柱偏斜、脊柱侧侧凸。此外，凸。此外，X线线平片可以平片可以发现发现有无有无结结核、核、肿肿瘤等骨病，有重要的瘤等骨病，有重要的鉴别诊鉴别诊断意断意义义。v2、CT检查检查v可可较较清楚地清楚地显显示椎示椎间盘间盘突出的部位、大小、形突出的部位、大小、形态态和神和神经经根、根、硬脊膜囊受硬脊膜囊受压压移位的情况，同移位的情况，同时时可可显显示椎板及黄示椎板及黄韧带韧带肥厚、肥厚、小关小关节节增生肥大、椎管及增生肥大、椎管及侧隐窝侧隐窝狭窄等情况，狭窄等情况，对对本病有本病有较较大大的的诊诊断价断价值值，目前已普遍采用，目前已普遍采用。5/21/20248.v3、磁共振（、磁共振（MRI）检查检查vMRI无放射性无放射性损损害，害，对对腰椎腰椎间盘间盘突出症的突出症的诊诊断具有重断具有重要意要意义义。MRI可以全面地可以全面地观观察腰椎察腰椎间盘间盘是否病是否病变变，并，并通通过过不同不同层层面的矢状面影像及所累及椎面的矢状面影像及所累及椎间盘间盘的横切位的横切位影像，清晰地影像，清晰地显显示椎示椎间盘间盘突出的形突出的形态态及其与硬膜囊、及其与硬膜囊、神神经经根等周根等周围组织围组织的关系，另外可的关系，另外可鉴别鉴别是否存在椎管是否存在椎管内其他占位性病内其他占位性病变变。但。但对对于突出的椎于突出的椎间盘间盘是否是否钙钙化的化的显显示不如示不如CT检查检查。v4、其他其他v电电生理生理检查检查（肌（肌电图电图、神、神经传导经传导速度与速度与诱发电诱发电位）可位）可协协助确定神助确定神经损经损害的范害的范围围及程度，及程度，观观察治察治疗疗效果。效果。实实验验室室检查检查主要用于排除一些疾病，起到主要用于排除一些疾病，起到鉴别诊鉴别诊断作用断作用。5/21/20249.5/21/202410.5/21/202411.六、六、诊诊断断 v对对典型病例的典型病例的诊诊断，断，结结合病史、合病史、查查体和影像体和影像学学检查检查，一般多无困，一般多无困难难，尤其是在，尤其是在CT与磁共与磁共振技振技术术广泛广泛应应用的今天。如用的今天。如仅仅有有CT、MRI表表现现而无而无临临床症状，不床症状，不应诊应诊断本病断本病。5/21/202412.七、治七、治疗疗 v 1、非手术治疗v腰椎间盘突出症大多数病人可以经非手术治疗缓解或治愈。其治疗原理并非将退变突出的椎间盘组织回复原位，而是改变椎间盘组织与受压神经根的相对位置或部分回纳，减轻对神经根的压迫，松解神经根的粘连，消除神经根的炎症，从而缓解症状。主要适用于：年轻、初次发作或病程较短者；症状较轻，休息后症状可自行缓解者；影像学检查无明显椎管狭窄。5/21/202413.v（1）绝对卧床休息 初次发作时，应严格卧床休息，强调大、小便均不应下床或坐起，这样才能有比较好的效果。卧床休息3周后可以佩戴腰围保护下起床活动，3个月内不做弯腰持物动作。此方法简单有效，但较难坚持。缓解后，应加强腰背肌锻炼，以减少复发的几率。v（2）牵牵引治引治疗疗 采用骨盆牵引，可以增加椎间隙宽度，减少椎间盘内压，椎间盘突出部分回纳，减轻对神经根的刺激和压迫，需要专业医生指导下进行。5/21/202414.v（3）理）理疗疗和推拿、按摩和推拿、按摩 可缓解肌肉痉挛，减轻椎间盘内压力，但注意暴力推拿按摩可以导致病情加重，应慎重。v（4）皮）皮质质激素硬膜外注射激素硬膜外注射 皮质激素是一种长效抗炎剂，可以减轻神经根周围炎症和粘连。一般采用长效皮质类固醇制剂+2%利多卡因行硬膜外注射，每周一次，3次为一个疗程，24周后可再用一个疗程 5/21/202415.v（5）髓核化学溶解法）髓核化学溶解法 利用胶原蛋白利用胶原蛋白酶酶或木瓜或木瓜蛋白蛋白酶酶，注入椎，注入椎间盘间盘内或硬脊膜与突出的髓核内或硬脊膜与突出的髓核之之间间，选择选择性溶解髓核和性溶解髓核和纤维环纤维环，而不，而不损损害神害神经经根，以降低椎根，以降低椎间盘间盘内内压压力或使突出的髓核力或使突出的髓核变变小从而小从而缓缓解症状。但解症状。但该该方法有方法有产产生生过过敏反敏反应应的的风险风险。v2.经经皮髓核切吸皮髓核切吸术术/髓核激光气化髓核激光气化术术通过特殊器械在X线监视下进入椎间隙，将部分髓核绞碎吸出或激光气化，从而减轻椎间盘内压力达到缓解症状目的，适合于膨出或轻度突出的病人，不适合于合并侧隐窝狭窄或者已有明显突出的患者及髓核已脱入椎管内者。5/21/202416.v3.3.手手术术治治疗疗v（1）手）手术术适适应证应证 病史超病史超过过三个月，三个月，严严格保格保守治守治疗疗无效或保守治无效或保守治疗疗有效，但有效，但经经常复常复发发且疼且疼痛痛较较重者；重者；首次首次发发作，但疼痛作，但疼痛剧剧烈，尤以下烈，尤以下肢症状明肢症状明显显，患者，患者难难以行以行动动和入眠，和入眠，处处于于强强迫迫体位者；体位者；合并合并马马尾神尾神经经受受压压表表现现；出出现单现单根神根神经经根麻痹，伴有肌肉萎根麻痹，伴有肌肉萎缩缩、肌力下降；、肌力下降；合并椎管狭窄者。合并椎管狭窄者。5/21/202417.v（2）手）手术术方法方法 经经后路腰背部切口，部分椎板和后路腰背部切口，部分椎板和关关节节突切除，或突切除，或经经椎板椎板间间隙行椎隙行椎间盘间盘切除。中央切除。中央型椎型椎间盘间盘突出，行椎板切除后，突出，行椎板切除后，经经硬脊膜外或硬硬脊膜外或硬脊膜内椎脊膜内椎间盘间盘切除。合并腰椎不切除。合并腰椎不稳稳、腰椎管狭窄、腰椎管狭窄者，需要同者，需要同时时行脊柱融合行脊柱融合术术。5/21/202418.康复康复评评定定v1.腰椎活动度的评定：腰椎的运动范围较大，运动形式多样，表现为屈曲、伸展、侧弯、旋转等多方向的运动形式。L4-L5和L5-S1节段是腰椎动度最大的节段。评定主动运动时，患者取站立位，观察患者腰椎各向动度是否受限，并观察主动活动是否自如，是否伴有疼痛、痉挛或僵硬。若患者主动运动不受限，可在主动运动达最大动度时施加外力。如患者做某个动作时出现了症状，应该让患者在该诱发症状的体位停留10s-20s，观察症状是否加重。5/21/202419.v2.2.腰椎肌力和耐力腰椎肌力和耐力评评定定 v（1）躯干屈肌肌力评定：患者仰卧，屈髋屈膝位，双手抱头能坐起为5级肌力；双手平伸于体侧，能坐起为4级肌力；仅能抬起头和肩胛为3级肌力；仅能抬起头部为2级肌力；仅能扪及腹部肌肉收缩为1级肌力。v（2）躯干伸肌肌力评定：患者俯卧位，胸以上在床缘以外，固定下肢，能对抗较大的阻力抬起上身为5级肌力；对抗中等阻力抬起上身为4级肌力；仅能抬起上身不能对抗阻力为3级肌力；仅能抬起头为2级肌力；仅能扪及腰背部肌肉收缩为1级肌力。5/21/202420.v（3）腹内和腹外斜肌肌力）腹内和腹外斜肌肌力评评定：用以定：用以测测定一定一侧侧的腹内的腹内斜肌和斜肌和对侧对侧的腹外斜肌的共同肌力。患者仰卧位，嘱患的腹外斜肌的共同肌力。患者仰卧位，嘱患者尽力抬起者尽力抬起头头和一和一侧侧的肩部，双手抱的肩部，双手抱头头能屈曲旋能屈曲旋转转腰椎腰椎为为5级级，双臂胸前交叉能屈曲旋，双臂胸前交叉能屈曲旋转转腰椎腰椎为为4级级，双臂前伸，双臂前伸能旋能旋转转屈曲腰椎屈曲腰椎为为3级级，仅仅能抬起能抬起头头部部为为2级级，仅仅能能扪扪及及肌肉收肌肉收缩为缩为1级级。v（4）躯干屈肌耐力）躯干屈肌耐力评评定：患者仰卧位，双下肢伸直，定：患者仰卧位，双下肢伸直，并并拢拢抬高抬高45，测测量能量能维维持持该该体位的体位的时间时间，正常，正常值为值为60秒秒。v（5）躯干伸肌耐力）躯干伸肌耐力评评定：患者俯卧位，双手抱定：患者俯卧位，双手抱头头，脐脐以上在床以上在床缘缘以外，固定下肢，以外，固定下肢，测测量能保持躯干水平位的量能保持躯干水平位的时间时间，正常，正常值为值为60秒秒。5/21/202421.康复治疗v（1）急性发作期：此期神经根水肿和无菌性炎症明显，应以卧床休息为主，卧床时间不应超过1周；活动时可借助腰围固定；理疗时禁用温热疗法；牵引距离不宜过大，时间不宜过长；手法治疗以肌松类手法为主；应避免腰背部的等张运动训练。5/21/202422.（2）恢复期：可用温）恢复期：可用温热热物理治物理治疗疗，改善血液循，改善血液循环环；手法治；手法治疗疗以松以松动动手法手法为为主，如推拿的旋扳主，如推拿的旋扳手法；手法；进进行腰背肌和腹肌的肌力行腰背肌和腹肌的肌力训练训练，改善腰，改善腰椎椎稳稳定性；鼓励适度活定性；鼓励适度活动动；避免可能加重症状；避免可能加重症状的体位和姿的体位和姿势势；减少腰背受力，改善工作；减少腰背受力，改善工作环环境，境，预预防疾病复防疾病复发发。5/21/202423.谢谢5/21/202424.