根本原因分析法在护理不良事件中的应用-PPT.pptx

根本原因分析法4护理安全（不良）事件概述1护理安全（不良）事件成因分析2护理不良事件案例3目 录一、护理安全（不良）事件概述何谓护理不良事件？是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。护理不良事件分级标准级事件（警告时间）：非预期死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者与功能损害。级事件（未造成后果事件）：虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，但未形成事实。二、护理安全（不良）事件成因分析5.4.3.1 有针对护理安全(不良)事件案例成因分析及讨论记录【C】1.护理安全（不良）事件有成因分析和讨论。2.定期对护士进行安全警示教育。3.护理部有“不良事件案例成因分析”年度报告【B】符合中“C”，并1.科室有“不良事件案例成因分析”年度书面总结。2.护理部应用年度不良事件案例成因分析报告的结果，修订护理工作制度或完善工作流程，并落实培训。【A】符合“B”，并1.修订后的工作制度或流程执行情况有督查。2.对各科室落实的成效，有评价与持续改进。有护理安全(不良)事件成因分析及改进机制 “优质护理服务落实到位优质护理服务落实到位”、实施、实施“以患者以患者为中心为中心”的整体护理的整体护理为患者提供适宜的护理服务为患者提供适宜的护理服务目标上强调“质量的可持续改进”医院等级评审过程注入了质量改进的要素，将戴明环医院等级评审过程注入了质量改进的要素，将戴明环（PDCAPDCA）应用其中，使得护理质量随着）应用其中，使得护理质量随着PDCAPDCA循环往复循环往复,不断提不断提高，并设立了两大核心指标高，并设立了两大核心指标护理内涵质量提升了吗？护理内涵质量提升了吗？案例1：先来看怎样运输货物在迪士尼，永远有喝不完的可乐、吃不完的巧克力、嚼不完的口香糖，但是人们看不到送货的。东京迪士尼的货物全部都是从围墙的外面送下去，然后进入地道，通过地下的网状组织把货物送到指定的地点，再用升降梯升上去，送到应该送去的地方，基本上没有多少送货站让游客看到，以免破坏整体的氛围。案例1：再来看怎样培训兼职的学生兼职学生，上岗之前需要培训三天。学会各种扫帚学会各种扫帚比如刮树叶的、推纸屑的，用途不同，要能分清楚；学会具体的学会具体的操作方法操作方法学会什么时候学会什么时候不能扫不能扫比如怎么扫树叶不会飘起来，怎么扫灰不会冒起来；比如早上不能扫，晚上关门不能扫，中午吃饭不能扫，客人距离自己大概只有15米时不能扫，等等。第一天上午培训扫地天上午培训扫地案例1：再来看怎样培训兼职的学生兼职学生，上岗之前需要培训三天。第一天下午第一天下午学照相学照相全世界最好的数码相机，柯达的、尼康的、佳能的、松下的、索尼的，全都要学，因为客人有时候会请工作人员帮忙拍照案例1：再来看怎样培训兼职的学生兼职学生，上岗之前需要培训三天。那么第二天上午学什么呢？第二天下午学辨别方向学如何“端”小孩在迪士尼，小孩不可以“抱”,因为那样会勒住他的腰,他会吐奶。在迪士尼，是“端”小孩，左手捧住孩子的臀部，右手扶住其背部，并用食指顶住孩子的颈椎。“先生，我小儿子要去洗手间。先生，我小儿子要去洗手间。”“右前方右前方100100米，右转那个灰黑色的房子。米，右转那个灰黑色的房子。”“小姐，我女儿要买可乐。小姐，我女儿要买可乐。”“往前走往前走3030米左转，那个红白相间的房子。米左转，那个红白相间的房子。”“先生，我要买邮票。先生，我要买邮票。”“左前方左前方9090米，那个绿色的房子。米，那个绿色的房子。”要对整个迪士尼的地图背得滚瓜烂熟案例2：从一例用药错误谈起1例67岁老年男性患者因“低血压、心动过速、视物模糊和头重脚轻”被送入急诊科。患者心电图（ECG）疑似心房纤颤，遂被收入院观察，并请心内科医师会诊。初步诊疗计划为给予地高辛并增加美托洛尔。药师对患者进行药物咨询时，患者描述其进餐时服用0.4 mg坦索罗辛（哈乐）胶囊，每日3次，2周前开始服用。原因为其注意到药瓶上标有“每日餐后服用”。案例2：从一例用药错误谈起处置：医师决定停用坦索罗辛胶囊，取消应用地高辛和增加美托洛尔剂量的医嘱。第2日早晨该患者血压和心率恢复正常。错误分类：给药错误错误分级：本例用药错误属于E级（错误造成患者暂时性伤害并需要进行治疗或干预）。案例分析坦索罗辛的说明书用法是每日同一餐后服用该药物。正确用法“每日在午餐后服用1粒胶囊”。该案例中药物标签上模棱两可的文字导致患者错误地认为药物正确用法是每餐后均服用药物。本案例错误的预防措施医师、药师、护士应对一些特殊情况下的用药方法 着重向患者交代；教育患者认真阅读药品说明书；患者遇到药物使用说明书表述模棱两可时，应及时 咨询药师或医师。找到根本原因了吗？应建议药品生产厂商修改这种措辞含糊的标签和说明书，从源头上预防这类错误的发生。三、根因分析法根本原因分析(Root Cause Analysis；RCA)为一种回顾性的失誤原因分析,在工业界已运用20余年，特別是在高风险产业，如核电、航空界等；以往医疗卫生系统更多运用流行病学调查；医疗界起步较晚，1997 年美国JCAHO 在医院不良事件调查中引用RCA是回溯性医疗不良事件一种有效的分析工具。重要方法之一重要方法之一进行RCA的主要目标是要发掘目标：发生了什么事?事情为什么会进行到此地步?什么办法能够阻止问题再次发生?为什么？为什么？为什么？为什么？为什么？为什么？为什么？为什么？为什么？为什么？何为根本原因分析法（何为根本原因分析法（RCARCA）？）？是一种医疗不良事件分析工具根本原因分析法根本原因分析当异常事件发生时，以系统性的分析技巧，了解潜在的原因及环境的因素，重点放在整个系统及过程的改善，而非对个人的谴责进行根本原因分析法（RCA）优势 一是：改变过去只针对具体事件，治标不治本的一是：改变过去只针对具体事件，治标不治本的缺点；缺点；二是：帮助找出操作流程和系统设计上的风险或缺陷，并采取正确行动；三是：通过同行间的资料分享和经验交流，可预通过同行间的资料分享和经验交流，可预防未来不安全事件的发生；防未来不安全事件的发生；四是：可了解部门缺少哪些资料，从而帮助建立健全医疗护理不安全事件资料库。根本原因分析法（RCA）-核心价值分析者着眼于整个系统及过程面，而非个人执行上的咎责。找出预防措施的工具。制定可执行的计划，避免未来类似事件再发生。最终成果要产出可行的“行动计划”。营造安全文化的过程 根本原因分析法(RCA)提倡建立“持续改进”管理者管理者部门及科室部门及科室质量管理工具的应用能力数据的收集、整理及分析能力目标：护理质量改进方法提高！根本原因分析法（RCA）解决问题的四个关键要素D.I.V.EDefine the problem 定义问题Investigate the problem 调查问题Verify the root cause 查证根本原因Ensure a mistake proof solution is achieved and implemented 确保形成一个预防错误的解决方案并加以实施哪些事件需要根本原因分析？警讯事件（非预期死亡或非自然病程中永久性功能丧失）不良事件（医疗处置而非原有疾病造成的伤害）迹近错失（因及时的介入而使伤害未真正发生）进行根本原因分析（RCA）的时机-异常事件严重度评估准则SAC严重程度严重程度死亡死亡 极严重极严重重度重度中度中度轻度轻度无伤害无伤害发发生生频频率率数周数周112334一年数次一年数次1123441-2年一次年一次1223442-5年一次年一次1234445年以上年以上233444事件发生后对病人健康的影响程度说明项目名称项目名称说明说明有伤害死亡造成病人死亡极重度造成病人永久性残障或永久性功能障碍。重度除需要额外的探视、评估或观察外，还需住院或延长住院时间做特别的处理。中度除需要额外的探视、评估或观察外，仅需要简单的处理如抽血、验尿检查或包扎、止血治疗。轻度事件虽然造成伤害，但不需要额外处理。无伤害事件发生在病人身上，但是没有造成任何的伤害。几近错失由于不经意或及时的介入，使可能发生的事件并示真正发生于病人身上。无法判定伤害程度 无法判定伤害程度。第四阶段阶段制定和执行改进计划制定和执行改进计划提出改善行动/措施根本原因分析法（RCA）进行步骤 第三阶段确定根本原因找出涉及到哪些系统 将根本原因列成表 问：为什么/如何引起第二阶段 找到近端原因寻找所有和事件可能的原因测量 收集 获得最可能的影响因素的证据第一阶段阶段 RCA RCA前的准备前的准备证实发生了不良事件组织RCA小组定义要解决的问题资料收集第一阶段：进行RCA前的准备步骤一步骤一:组织一个小组组织一个小组(Organize a team）相关流程之一线工作人员审慎考虑是否纳入与事件最直接的关系人最好不超过十人，必要时可多加开放成员的特质具批判性观点，并有优秀的分析技巧 Facilitator:RCA运作的主要负责人 Team leader:具与事件相关之专业知识且能主导团队运作第一阶段：进行RCA前的准备步骤二：情境简述步骤二：情境简述 帮助小组在分析问题及制订改善措施时能清楚的聚焦 好的定义问题是要呈现做错了什么事及造成的結果，而不是直接放在为什么会发生。第一阶段：进行RCA前的准备步骤三：事件相关信息收集步骤三：事件相关信息收集 作为之后分析的左证。事件相关信息最好是能尽快收集，以免重要的细节随着时间就淡忘了。信息收集包括目击者說明与观察资料、物证及书面文件证明三大部分第一阶段：进行RCA前的准备第二阶段：找出近端原因步骤四：步骤四：以更细节具体的方式叙述事情的发生始末（包括人、时、地、如何发生），并确认事件发生的顺序先后。可藉由画出时间线及流程图，来确认事件发生的顺序先后，协助小组成员将焦点放在事件的事实上，而不是一下子就跳到结论。根本原因分析法（RCA）流程图如果问题较复杂 如果问题较简单确定问题画鱼骨图“影响力”分析“5个为什么”分析收集数据分析控制根本原因测试确定问题控制根本原因测试“5个为什么”分析第三阶段：确认根本原因列出与事件相关的组织及系统分类列出与事件相关的组织及系统分类人力资源系统信息管理系统环境设备管理系统组织领导及沟通系统其他从各个系统中筛选出根本原因从各个系统中筛选出根本原因第四阶段：设计及执行行动计划PDCAPDCA循环循环八个步骤八个步骤计划（P P）分析现状，找出问题分析各种影响因素找出主要因素针对主要原因，制定具体实施计划实施（D D）贯彻、执行预定计划和措施检查（C C）检查预定目标执行情况处理（A A）巩固成绩，标准化遗留问题转入下一个管理循环PDCAPDCA循环循环八个步骤如何寻找近端原因与根本原因RCA工具头脑风暴法因果关系图（鱼骨图）因果分析WHY-WHY图什么是头脑风暴？一群人发散性地思考问题，围绕一个特定的兴趣领域产生新观点的时候，这种情境就叫做头脑风暴；头脑风暴是一种运用创造性思维解决困难问题的小组活动其目的是诱发一些新奇的想法，从中找出解决问题的宝贵思想或创意；头脑风暴的核心是发挥人的创造性思维能力；头脑风暴法的原则与步骤收集尽可能多的主意一次一个主意 不批评 不讨论 基于其他主意发散性思维记录主意按顺序依次进行机会均等顺利通过明确地定义问题收集主意 记录主意 鼓励畅所欲言 不进行决断(赞成或反对)阐明和融合 分别阐明每个主意排列优先次序 确定最佳的能满足需要的主意鱼骨图的三种类型各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成团系。鱼头在右，特性值通常以“为什么”来写。整理问题型原因型对策型鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改善”来写。鱼骨图的基本结构大骨和要因。大骨上分类书写36个要因，用四方框圈起来。鱼骨图分析方法要点：绘图时，应保证大骨与主骨成要点：绘图时，应保证大骨与主骨成60度夹角，中骨与主骨平行。度夹角，中骨与主骨平行。6M方法常规图：问题问题/特性特性/结果结果人员人员管理管理环境环境方法方法设备设备材料材料中间原因鱼骨图分析方法绘制方法与步骤绘制方法与步骤需解决的质量问题大要因大要因大要因大要因大要因大要因中要因中要因小要因小要因可以直接可以直接采取措施采取措施人员、管理、人员、管理、设备、材料、设备、材料、方法、环境等方法、环境等为什么患者院内转运风险发生率高?人员人员物品物品方方法法环境环境无医务人员陪同患者神志模糊、情绪焦虑等患者的病情变化接诊科室准备不充分沟通协调能力缺乏护送工人相关知识缺乏夜间通路灯光不足转运医护人员资质不够转运风险告知书缺乏急救药物及设备准备不足药品准备不足仪器设备不足转运平车简陋电梯故障路面不平坦电梯过道拥挤转运交接班本不完善不统一交班缺乏完整性约束固定欠缺途中护理行为不规范医护对患者的病情评估不足护送人员责任心不强无转运流程交接管理混乱转运工具评估不到位交接管理混乱平车及轮椅数量不足案例：为什么患者院内转运风险发生率高?为为什什么么患患者者住住院院期期间间会会发发生生跌跌倒倒?病人病人护士护士环境环境方法方法案例：为什么患者住院期间会发生跌倒？对病人病情未掌握预防措施不到位宣教未落实更换陪护与疾病有关的感觉平衡障碍地面湿滑、无扶手衣服鞋袜不合适呼叫器不能触及风险意识差缺少风险管理培训未风险评估或评估不到位护士人力不足夜间灯光太暗护栏使用不当与使用药物有关文化程度低与病人健康有关与病人心理有关防范设施不完善护理人员重视不够病床不稳缺乏或未使用适当的约束工具病室走廊有障碍物卫生间无警急玲巡视不到位工作量大为什么用药核查存在缺陷?护士护士病人病人环境环境方法方法案例：为什么用药核查存在缺陷？意识不强人力不足督促不力病人不配合床头卡不规范流程规程不够细化宣教不到位瓶贴标识不规范不合理使用治疗用具培训方法不合理病人对反复核对不理解生理、疾病因素时间选择不合理过度自信责任心欠缺管理者认知同行间过度信任配置不合理不按操作规程内容针对性欠缺未贴瓶签无调换补液流程陪护多病室内噪音未及时打印或插入手写、字迹不清楚手写字迹不清鱼骨图分析方法绘制时，重点应放在为什么会有这样的原因，并依照5W1H的方法。1.WHAT1.WHAT做什么做什么去除不必要部门和动作,改善对象是什么？改善目的是什么？是否无其他可做？应该做些什么？2.WHERE2.WHERE何地何地改变场所或场所的组合，作业或作业者的方向是否在正确状态？为什么在那地方做？在何处做才是效率最高？3.WHEN3.WHEN何时何时改变发生的时间、时期或顺序。为何在那时做？是否在别的时间做更有利？4.WHO4.WHO何人何人人的组合或工作的分担，重新加以检查讨论。为何要这个人做？是否有可以做的更好的人？5.HOW5.HOW如何做如何做改变方法或步骤，使所需人力更减少，熟练度较低，使用费用更低的方法。为何要这么做？有无其他可替代的更好的方法？6.WHY6.WHY为何为何将所有的事情怀疑一次，把上面的5个质问，均用WHY来商讨，并找出最好的改善方案。为何要照目前的工作方式进行？有无其他任何补充和改变可以更好？案例：鱼骨图分析方法-依照5W1H的方法whatwhat做什么做什么whywhy为何为何howhow如何做如何做whowho何人何人whenwhen何时何时wherewhere何地何地问题点原因分析对策方案负责人实施日期地点降低病房护士用药核查任务护士意识不强结合实际案例加强安全意识法律法规教育杨6.18起医院会议中心督促不力管理者、同行之间加强督促、提醒李6.18起各护理单元临床培训方法不合理增加情景模拟式培训演练示教室现场考核相结合江6.18起护理示教室选择适宜的培训时间护理人力不足改善护理人力配置，弹性排班史6.18起各护理单元5个为什么5“Why”(相对简单的问题)一种可以一种可以透过迹象透过迹象而发现而发现“根本原因根本原因”的提问技巧的提问技巧问题问题12345这是这是为什么？为什么？这是这是为什么？为什么？这是这是为什么？为什么？这是这是为什么？为什么？原因原因为什么发生？为什么发生？正在发生什么正在发生什么不该有的问题不该有的问题注意：注意：如果你无法控制如果你无法控制最后的答案，最后的答案，返回到前一个问题答返回到前一个问题答案案!案例：5“Why”，用药错误问题：问题：患者每日患者每日3 3次次 服用了坦索罗服用了坦索罗 辛胶囊造成了辛胶囊造成了 严重的用药错严重的用药错 误误患者注意到瓶签上标有患者注意到瓶签上标有“每日餐后服用每日餐后服用”WhyWhy医生和药师没有交代具体用法医生和药师没有交代具体用法医生药师认为患者可以按说明服药医生药师认为患者可以按说明服药瓶签说明语意模糊瓶签说明语意模糊审批部门疏于审核审批部门疏于审核WhyWhyWhyWhyWhyWhyWhyWhy案例：5“Why”，用药错误液液体体未未滴滴完完拔拔了了针针不知道还有液体，没找到不知道还有液体，没找到WhyWhy按照操作规程该有巡视卡，如果没有按照操作规程该有巡视卡，如果没有如果有，如果有，还拔错？还拔错？是护士不想写还是不知道要写？是护士不想写还是不知道要写？我们有流程吗？护士都会吗？我们有流程吗？护士都会吗？我们修订完善我们的流程，我们修订完善我们的流程，并且人人都会，都按规范的去做。并且人人都会，都按规范的去做。WhyWhyWhyWhyWhyWhy结果是结果是根本原因测试-你是否已经找到了根本原因？根本原因的说明是否能确定过程中的元素?是!根本原因是可控制的吗?是!你可能会因为多一次“为什么”而得到另一个可控制的根本原因吗?不!我们所识别的根本原因是过程中断或失败的主要原因吗?是!如果我们纠正/改进已识别的根本原因，能确保此类问题不再发 生吗?是!我们是否已确定了问题的根本原因?是!你是否已核查过我们所确定的根本原因适用于多个部件或过程?是!通过彻底的改进来减少错误颜 色设 计高危药品管理提示音通过彻底的改进来减少错误颜 色通过彻底的改进来减少错误设 计特殊药品管理的具体要求3512有高浓度电解质、听似、看似等易混淆的药品贮存与识别要求。【】1对高浓度电解质、化疗药物等特殊药品及易混淆的药品有标 识和贮存方法的规定。2对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存 放有明晰的“警示标识”3相关员工知晓管理要求、具备识别技能。【】符合“”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【】符合“”，并对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物做到全院 统一“警示标识”，符合率100%。高危药品标识图1.高危药品专用标识该标识用于高危药品管理。可制成标贴粘贴在高危药品储存处，也可嵌入电子处方系统、医嘱处理系统和处方调配系统，以提示医务人员正确处置高危药品。高危药品管理措施高危药品应有专用药柜或专区贮存，药品储存处粘贴专用标识，有专人管理，并定期核查备用情况。病区抢救车上也应贴有明显标识的高危药品。病区发放高危药品必须使用高危药品专用袋，应进行专门的用药交代。医生、护士和药师工作站在处置高危药品时应有明显警示信息；如有疑问应及时向医生或药房查询，提醒护士注意。护理人员调配和使用静脉用高危药品时，应严格按照法定给药途径和必须注明“高危”，有双人核对并签字。提示一种药品有多种规格提示看起来外观相似的药品提示听起来发音相似的药品根据心理学的人类错误分类80/20法则80%工作流程问题与出错的系统有关20%流程问题为员工可控或与个体行为有关容易犯错是人的天性我们不能改变人的天性我们能够改变人们工作的系统改变人们工作的系统关注系统而不是个人从人类历史上最惨重的空难说起1977年西班牙特纳里费岛空难两架飞机相撞 582人丧生！事故直接原因该机场空中交通管制员的人误是这起事故的直接诱 因。当时一名交通管制员正指挥一架大型客机降落 到机场跑道，又听到另一架大型客机要求着陆。该 管制员的工作记忆立刻被新任务占据，忘记了继续 指挥停在跑道上的飞机转移到停机坪。新降落的飞 机呼啸着冲向那架飞机，！事故的根本原因？为什么会发生人误？许多医疗差错都归因于一个简单的事实，就是那些提供有效而安全的医疗服务所需要的知识已经超出了人脑所能储存的容量；研究表明，人误主要与有限的工作记忆和操作过程受到干扰相关联。工作记忆是人信息加工的核心环节，相当于计算机的内存，但其资源有限，只有72个组块。当心智操作或动作操作过程被其他事件干扰时，有限的工作记忆资源被干扰事件挤占，极易发生人误；王二平.人误与组织错误减少用药错误的措施使用限制性功能；提供标准化工作程序（SOP）；避免对记忆的依赖；海恩法则的启示不安全行为不安全行为不安全状态不安全状态1000000300无伤害事故无伤害事故轻伤害轻伤害29死亡、重伤害死亡、重伤害1海恩法则强调两点：一是事故的发生是量的积累的结果；二是再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。四、护理不良事件案例RCA应用实务案例1-遗漏留取标本1、事件类別:未及时执行标本留取2、时 间:2009年 10月 19日3、报告科室:小儿外科4、发生地点:NICU5、事件描述:患者入院4天，护士仍未执行大小便常规及尿培养标本的留取RCA应用实务案例1-遗漏留取标本事件经过（记事法）事件经过（记事法）某患者于2009年10月14日18:20入院，入院后行右额颞顶瓣开颅减压颅内血肿清除术，术后于23:00转入NICU监护治疗至2009年10月19日11:30转出，在转回普通病房后，病房护士发现该患者住院4天还尚未执行大小便常规及尿培养标本的留取，发现后及时留取标本送检。事件经过（时序法）时间时间事件事件14/10 14/10 18:2018:20患者入院患者入院,测量测量T T、P P、R R、BPBP。XXXX签署知情同意书，行右额颞顶瓣开颅减压颅内血肿清除术签署知情同意书，行右额颞顶瓣开颅减压颅内血肿清除术23:0023:00转入转入NICUNICU监护监护19/10 19/10 11:3011:30转回小儿外科转回小儿外科14:3014:30责任护士发现该患者住院责任护士发现该患者住院4 4天还尚未执行大小便常规及尿培养天还尚未执行大小便常规及尿培养标本的留取标本的留取16:3516:35责任护士协助患儿留取大小便常规及尿培养标本责任护士协助患儿留取大小便常规及尿培养标本 RCA应用实务案例1-遗漏留取标本RCA应用实务案例1-遗漏留取标本事件定性：轻度缺陷事件定性：轻度缺陷留取标本时间延误，但没影响检查，结果为轻度缺陷留取标本时间延误，但没影响患者病情诊断、治疗，结果为轻度缺陷RCA应用实务案例1-遗漏留取标本严重度分析（严重度分析（SACSAC）1、未影响检查结果2、偶然发生，仍有再发生的可能3、严重度级数：SAC=4级4、进行RCA分析近端原因分析1.N班工作时间长达12小时，容易引起护士疲劳，导致注意力不集中。2.NICU当天满床，护理工作量大，容易发生工作疏忽。3.科室环境嘈杂，易造成护士记忆力下降，一些不明显的工作细节不容易被发现和纠正。RCA应用实务案例1-遗漏留取标本剔除原因剔除原因1 1、2 2、3 3，问题还会发生吗，问题还会发生吗?这些是直接原因？还是这些是直接原因？还是RCARCA？RCA应用实务案例2-产妇跌倒案例分析1、事件类別:住院病人跌倒2、时 间:2011年1月9日3、报告科室:三病区4、发生地点:NICU5、事件描述:产妇分娩5半小时后，到卫生间自解小便从坐便器上站起时突感头晕跌倒在地。RCA应用实务案例2-产妇跌倒案例分析事件经过（记事法）事件经过（记事法）产妇于2011年1月8日晚上18时30分平产分娩，20时30分轮椅返回病房，嘱尽早解小便。于23时，起床到卫生间自解小便，从便器上站起时突感头晕跌倒在地，致左脸颧骨处皮肤轻微擦伤。主诉：感脸颊部疼痛，无恶心、呕吐,轻微头晕，无头痛。双侧瞳孔等大等圆约0.25cm，对光反射灵敏，测P:76次/分，R:20次/分，BP：110/70mmHg。医嘱予碘伏消毒伤处皮肤，并用无菌纱布覆盖，头颅CT，密切观察血压、意识2小时。患者无恶心、呕吐、头痛症状及不良后果。如何让事实重现？事件经过（时序法）时间时间事件事件8 8/1/1 18:18:3 30 0产妇分娩2 20 0:3 30 0返回病房23:0023:00起床到卫生间自解小便，从便器上站起时突感头晕跌倒在地，致左脸颧骨处皮肤轻微擦伤。23:023:08 8主诉：感脸颊部疼痛3分，无恶心、呕吐，轻微头晕，无头痛。双侧瞳孔等大等圆约0.25cm，对光反射灵敏，测P:76次/分，R:20次/分，BP：110/70mmHg23:3023:30头颅CT，密切观察血压、意识2小时。患者无恶心、呕吐、头痛症状及不良后果。RCA应用实务案例2-产妇跌倒案例分析RCA应用实务案例2-产妇跌倒案例分析护士长调查经过：当班护士在产妇返回病房时曾经详细宣教：产后体虚，起床时家属予以扶持，体位从低到高时可能头晕，等适应后再走路。产妇及家属示理解，但未引起足够重视，导致产妇从厕所出来时跌倒。事情发生时夜班护士正在巡视其他病房 伤害级别？风险评估级别？降低产妇产后跌倒发生率?病人病人护士护士环境环境方法方法RCA应用实务案例2-产妇跌倒案例分析更换陪护对病人病情未掌握预防措施不到位宣教未落实护理人员重视不够进食少文化程度低巡视不到位地面湿滑防范设施不完善产后虚弱卧床时间过久风险意识差缺少风险管理培训未风险评估或评估不到位护士人力不足夜间灯光太暗生产时体力消耗大生活照顾不到位病室无卫生间更换陪护主动服务意识不强RCA应用实务案例3-患儿烫伤案例分析1、事件类別:住院患儿烫伤2、时 间:2009年6月30日3、报告科室:心外科4、发生地点:心外科5、事件描述:患儿到饮水机旁接水，被开水水溅到眼睑部发生烫伤。RCA应用实务案例3-患儿烫伤案例分析事件经过（记事法）事件经过（记事法）患儿，郭某，男，5 岁，入院诊断：先天性心脏病房间隔缺损 2009年6月30日郭某手术日，因凌晨00：00禁食水，于9点多趁护工不在时，从拦好的儿童床上跳下，到饮水机旁接水，被水溅到眼睑部，此处发红，护工发现后，通知护士，给予冷水袋冷敷后约30 min，眼睑处微红，继续观察 于12：00病人前往手术室时，眼睑下微红面积3cm 2cm，其中有0.2cm0.4cm颜色较深。事件经过（时序法）3030/6 69 9:0 00 0郭某手术日，因凌晨00：00禁食水9 9:0 00 0趁护工不在时，到饮水机旁接水，被水溅到眼睑部，此处发红，9:109:10护工发现后，通知护士，给予冷水袋冷敷后约30 min，眼睑处微红，继续观察12:0012:00患儿前往手术室时，眼睑下微红面积3cm 2cm，其中0.2cm0.4cm颜色较深RCA应用实务案例3-患儿烫伤案例分析降低患儿烫伤发生率?人员人员设备设备环境环境方法方法RCA应用实务案例3-患儿烫伤案例分析护理人员床挡未拉起预防措施不到位宣教未落实重视不够安全隐患意识差巡视不到位防范设施不完善无自我防护意识水杯放在床头桌上年龄小无相应的健康教育看护患儿的职责不明确患儿护理人员短缺饮水机插电源无人看护预防相关烫伤相关措施不健全未进行风险评估RCA应用实务案例3-患儿烫伤案例分析为什么患儿会烫伤护士忙于进行上午的集中治疗工作，把看护患儿的护士忙于进行上午的集中治疗工作，把看护患儿的工作交给护工；工作交给护工；WhyWhy护工清点病服，离开患儿时未把床挡上到最高，以护工清点病服，离开患儿时未把床挡上到最高，以致患儿可以下床；致患儿可以下床；未对家属进行安全宣教，以致家属在探视时自行插未对家属进行安全宣教，以致家属在探视时自行插上饮水机的电源；上饮水机的电源；交接班时未把安全列入交接班内容，以致未发现饮交接班时未把安全列入交接班内容，以致未发现饮水机接电源；水机接电源；患儿术前水杯仍留在床头桌上，导致患儿口渴时有患儿术前水杯仍留在床头桌上，导致患儿口渴时有容器盛水容器盛水WhyWhyWhyWhyWhyWhyWhyWhyRCA应用实务案例4-造影剂过敏性案例分析1、事件类別:冠状动脉CT造影剂过敏性休克2、时 间:2008年7月23日3、报告科室:放射科4、发生地点:CT5、小组活动次数：4次RCA应用实务案例4-造影剂过敏性案例分析根本原因分析法（根本原因分析法（RCARCA）小组）小组组长：医务部主任（）主要成员：医务部：2人（）放射科：2人（）药剂科：2人（）急诊科：1人（）麻醉科：1人（）内一科：1人（）内二科：1人（）一、事件详细描述时时 间间过程描述过程描述9:50患者及其家属到放射科前台，护士接待患者，测心率，填写基本信息，登记。10:00医生询问患者病史和过敏史，患者在CT冠脉造影检查知情同意书确认签字。医生签字并开医嘱（检查过程所需药物）。护士执行医嘱，静脉留置针。10:15患者进入CT扫描室；技师连接心电监护，向患者讲解检查流程及需配合事项；按医嘱准备造影剂、盐水，并将高压注射器延长管和患者静脉留置针进行连接、确认静脉通畅；患者舌下含服硝酸甘油0.5mg。10:20开始CT扫描、高压注射造影剂欧乃派克50ml，生理盐水40ml，流速4.5ml/s，完成检查；患者扫描中的心率为62-64次/分。10:25患者在检查床上出现咳嗽、口吐白沫、呼吸困难、寒颤，心率增至130次/分，血压测不到，意识丧失。其他医技人员赶到现场，保持患者平卧、头后仰侧偏以保持呼吸道通畅，面罩吸氧，静脉注射地塞米松5mg。心率逐渐下降到40次/分，遂行胸外按压，使心率维持在70-80次/分；同时电话通知急诊科及麻醉科，请求支援。急诊科医师接到电话：“我们这里出现了造影剂过敏患者，请赶快来急救！”。当时急诊科无患者待诊，急诊抢救室亦无患者。急诊当班医师只有一人。一、事件详细描述时时 间间过程描述过程描述10:28 麻醉科值班医师携带急救设备跑到CT室，行气管插管，手捏皮球给氧。急诊科医师未听清事件发生地点，分别打电话给介入中心和放射科，确认事发地点后，与一名护士携带急救箱跑到CT室。发现CT室没有平车，急诊科护士打电话给急诊室要求急送平车。同时，急诊科医生下达医嘱推注肾上腺素1mg，护士在急救车内未找到药品，后取用急诊科急救箱内备药。再次推注肾上腺素1mg、地塞米松10mg，加压静脉输注生理盐水，使心率维持在120次/分，但仍然摸不到脉搏。急诊室另一护士跑步将平车送抵CT室。随后赶来的急诊科主任携急诊科医生、两名急诊科护士、放射科两名医师、两名技师及麻醉科医生跑步用平车将患者转运至急诊科抢救室。10:33 患者转到急诊抢救室后，心率120次/分，脉搏摸不到、血压测不到，神志不清。进行心电监护，呼吸机辅助呼吸，深静脉置管，快速补液。10：38患者心脏骤停，给予心肺复苏、抗过敏、抗休克。急诊科主任、护士长，CCU三名医生参加急救。同时，急诊科主任报告医务部。医疗主管到场，抢救有序进行。12:38 患者复苏成功，生命指征平稳，转入CCU。为什么发生造影剂过敏?人人设备设备方法方法RCA应用实务案例4-造影剂过敏性案例分析对病人病情未掌握练制度管不到位缺乏急救培训和演练放射科医生和技师心肺复苏不熟冠脉CT风险告知不全未风险评估或评估不到位无药品不良反应报告制度CT室急救车药品准备不足人力不足无固定平板车急救设备管理不位静脉通道无输液准备患者有过敏史，问病史不详细放射科医生询问病史不细致急救呼叫用语混乱急救呼叫流程不明确制度不健全急诊医师只有1人，遇到急诊忙碌，难以及时到现场急救抢救流程可操作性差风险意识差医患沟通不到位根本原因分析系统原因近端原因1、急救制度不合理无法落实急诊医师只有1人急救呼叫用语混乱急救呼叫流程不明确2、急救设备管理不到位CT室急救车药品不足静脉通道无输液准备转送无平板车3、缺乏急救训练和演练放射科医生和技师心肺复苏不熟练4、医患沟通不到位患者有过敏史，问病史不详细冠脉CT风险告知不全放射科医生询问病史不细致5、药品不良反应报告（ADR）无报告制度实施方案组织心肺复苏培训与考试造影剂不良反应应急预案培训和考核全院应急演练急救车备药月查患者充分告知抽查总结实施情况持续改进目标制定院内急救预案完善造影剂不良反应应急预案全院急救车备药标准化管理鱼骨图分析方法-依照5W1H的方法what做什么why为何how如何做who何人when何时where何地问题点原因分析对策方案负责人实施日期地点为为什什么么发发生生造造影影剂剂过过敏敏？急救制度不健全1、制定院内急救预案2、完善造影剂不良反应应急预案3、造影剂过敏反应报告专人负责医务部7.23起医院会议中心急救设备管理不到位1.全院急救车备药标准化管理2.固定平车位置放射科7.23起放射科缺乏急救训练和演练1.组织心肺复苏培训与考试2.全院应急演练3.造影剂不良反应应急预案培训和考核护理部医务部药剂科设备部8.1起全院医患沟通不到位1.修订冠脉CT风险告知书2.强化医生充分告知，病人完全理解和自主选择医务部放射科8.1起全院