舒张性心功能衰竭的诊治-PPT.ppt

舒张性心功能障碍与舒张性心功能障碍与衰竭衰竭(Diastolic heart failure (Diastolic heart failure DHF)DHF)主要内容主要内容uu舒张性心衰的名称与定义舒张性心衰的名称与定义uu舒张性心衰的流行病学舒张性心衰的流行病学uu舒张性心衰的机制舒张性心衰的机制uu舒张性心衰的临床表现舒张性心衰的临床表现uu舒张性心衰的诊断方法舒张性心衰的诊断方法uu舒张性心衰的治疗与预后舒张性心衰的治疗与预后主要内容主要内容uu舒张性心衰的名称与定义uu舒张性心衰的流行病学舒张性心衰的流行病学uu舒张性心衰的机制（细胞、分子学机制）舒张性心衰的机制（细胞、分子学机制uu舒张性心衰的临床表现舒张性心衰的临床表现uu舒张性心衰的诊断方法舒张性心衰的诊断方法uu舒张性心衰的治疗舒张性心衰的治疗n n舒张功能不全性心力衰竭舒张功能不全性心力衰竭 (DHF)(DHF)正常收缩功能性心力衰竭正常收缩功能性心力衰竭(HF-PSF)(HF-PSF)正常射血分数心力衰竭正常射血分数心力衰竭 (HF-NEF(HF-NEF或或HF-PEF)HF-PEF)术语与名称的演变术语与名称的演变2009：舒张性心衰：舒张性心衰名称与定义名称与定义名称与定义n n舒张性心衰舒张性心衰又称正常射又称正常射血分数心力衰竭（血分数心力衰竭（HF-HF-PEFPEF），是指心脏射血分），是指心脏射血分数数(EF)(EF)正常或接近正常正常或接近正常(0.50 or 0.45)(0.50 or 0.45)但有症状或但有症状或体征和临床表现的心力衰体征和临床表现的心力衰竭。竭。舒张性心力衰竭舒张性心力衰竭(diastolic heartfailure,DHF)n n以心脏收缩功能异常所致的心力衰竭中常有心脏舒张功能受损的表现。在典型的心力衰竭患者中,单纯以心脏舒张功能异常所致心力衰竭的发生率高达20%40%主要内容主要内容uu舒张性心衰的定义舒张性心衰的定义uu舒张性心衰的流行病学舒张性心衰的流行病学uu舒张性心衰的机制舒张性心衰的机制uu舒张性心衰的临床表现舒张性心衰的临床表现uu舒张性心衰的诊断方法舒张性心衰的诊断方法uu舒张性心衰的治疗舒张性心衰的治疗66-10375-8670-8475 50402555-95787675606865年龄段年龄段平均年龄平均年龄美国美国(CHS)芬兰芬兰(Helsinki)英国英国(Poole)丹麦丹麦.(Copen.)西班牙西班牙(Asturias)葡萄牙葡萄牙(EPICA)荷兰荷兰(Rotter.)瑞典瑞典(Vasteras)左心室收缩功能降低的比例左心室收缩功能降低的比例HF-PSF的比例的比例5551684671593971Petrie M,McMurray J.Lancet.2001;358:423-434.Hogg K et al.J Am Coll Card.2004;43:317-327.CHF患病率患病率(%)012345678910流行病学流行病学435178354731020406080100EF 50%EF 45%EF 50%EF 50%Framingham2(n=73)Olmstead1(n=137)CHS3(n=269)NHF Project4(n=19,710)1.Senni M et al.Circulation.1998;98:2282-2289.2.Vasan RS et al.J Am Coll Card.1999;33:1948-1955.3.Gottdiener JS et al.Ann Intern Med.2002;137:631-639.EF 50%EF 50%Owan5(n=4,596)Bhatia6(n=2,802)Patients(%)4.Masoudi FA et al.J Am Coll Card.2003;41-217-223.5.Owan TE et al.N Engl J Med.2006;355:251-259.6.Bhatia RS et al.N Engl J Med.2006;355:260-269.0204060801001、不同的研究中，舒张性心衰比例有一定差距、不同的研究中，舒张性心衰比例有一定差距流行病学流行病学Owan TE et al.N Engl J Med.2006;355:251-259.2.舒张性心衰发生率有增高趋势舒张性心衰发生率有增高趋势心衰人群心衰人群心衰住院人群心衰住院人群流行病学流行病学3.易发人群 n n 老年人，女性n n 高血压伴左心室肥厚n n 糖尿病n n 冠心病心肌缺血n n 肥胖n n 限制性和浸润性心肌病流行病学流行病学3.易发人群 n n 老年人，女性n n 高血压伴左心室肥厚n n 糖尿病n n 冠心病心肌缺血n n 肥胖n n 限制性和浸润性心肌病流行病学流行病学 舒张性心力衰竭并舒张性心力衰竭并非一种特殊的疾病，而非一种特殊的疾病，而是与高血压、冠心病和是与高血压、冠心病和/或糖尿病共存。基础或糖尿病共存。基础是上述病变引起心血管是上述病变引起心血管系统的结构重构和硬化系统的结构重构和硬化（弹性降低）。（弹性降低）。3.易发人群 n n 老年人，女性n n 高血压伴左心室肥厚n n 糖尿病n n 冠心病心肌缺血n n 肥胖n n 限制性和浸润性心肌病 随着年龄增加，动脉管随着年龄增加，动脉管壁重构，中层胶原增多使动壁重构，中层胶原增多使动脉弹性降低，表现为收缩压脉弹性降低，表现为收缩压和脉压增加。年龄增加加重和脉压增加。年龄增加加重了高血压病引起的心血管系了高血压病引起的心血管系统的重构。统的重构。流行病学流行病学3.易发人群 n n 老年人，女性n n 高血压伴左心室肥厚n n 糖尿病n n 冠心病心肌缺血n n 肥胖n n 限制性和浸润性心肌病 女性患者舒张性心衰的女性患者舒张性心衰的发生率高于男性也说明左室发生率高于男性也说明左室心肌和动脉弹性降低在舒张心肌和动脉弹性降低在舒张性心力衰竭发生过程中起重性心力衰竭发生过程中起重要作用。要作用。流行病学流行病学3.易发人群 n n 老年人，女性老年人，女性n n 高血压伴左心室肥厚高血压伴左心室肥厚n n 糖尿病糖尿病n n 冠心病心肌缺血冠心病心肌缺血n n 肥胖肥胖n n 限制性和浸润性心肌病限制性和浸润性心肌病流行病学流行病学高血压高血压左左室室纤纤维维化化、肥肥厚厚，动动脉脉管管壁壁胶胶原增多原增多左左室室后后负负荷荷增增加加，收收缩缩期期室室壁壁压压力力增增加，舒张受损加，舒张受损刺激左室肥大刺激左室肥大左室舒张性降低左室舒张性降低3.易发人群 n n 老年人，女性老年人，女性n n 高血压伴左心室肥厚高血压伴左心室肥厚n n 糖尿病糖尿病n n 冠心病心肌缺血冠心病心肌缺血n n 肥胖肥胖n n 限制性和浸润性心肌病限制性和浸润性心肌病流行病学流行病学关于糖尿病是否在没有关于糖尿病是否在没有冠心病和高血压的情况冠心病和高血压的情况下，单独引起舒张性心下，单独引起舒张性心力衰竭尚不肯定。力衰竭尚不肯定。3.易发人群 n n 老年人，女性老年人，女性n n 高血压伴左心室肥厚高血压伴左心室肥厚n n 糖尿病糖尿病n n 冠心病心肌缺血冠心病心肌缺血n n 肥胖肥胖n n 限制性和浸润性心肌病限制性和浸润性心肌病流行病学流行病学相对较少相对较少4.诱发因素n n心房颤动n n肺部感染n n肾功能不全n n贫血流行病学流行病学主要内容主要内容uu舒张性心衰的定义舒张性心衰的定义uu舒张性心衰的流行病学舒张性心衰的流行病学uu舒张性心衰的病因和发病机制舒张性心衰的病因和发病机制uu舒张性心衰的临床表现舒张性心衰的临床表现uu舒张性心衰的诊断方法舒张性心衰的诊断方法uu舒张性心衰的治疗舒张性心衰的治疗n nDHF是以存在心力衰竭的症状和体征、射血分数正常、舒张功能异常为特征的临床综合征 DHF的病因主要有：n n(1)原发性心肌硬度增加或心肌病变;n n(2)左室重量增加、室壁顺应性下降;n n(3)左室腔形状的改变;n n(4)心肌缺血或能量代谢异常;n n(5)心肌收缩和舒张不协调;n n(6)正常人退行性变。n nDHF发生机制：n n由于心肌舒张是Ca2+被摄入肌浆网、ATP和受磷蛋白磷酸化的过程,因此心肌弛缓过程需要消耗能量。当心肌缺血、缺氧、能量不足、代谢障碍或心肌肥厚、纤维化、硬化、顺应性降低以及心室腔形状改变时,均使心肌弛缓过程发生障碍。一、左心室向心性重构n n 左心室舒张功能障碍 n n 血管-心室硬度增大，扩张储备功能降低n n 左心室长轴收缩功能减退n n 对运动的心率变时效应减弱n n RAS和交感神经系统激活 机制正常正常收缩性心衰收缩性心衰舒张性心衰舒张性心衰Aurigemma,Zile,GaaschCirculation 2005二、形态学二、形态学三、左心室功能不全的压力/容积机制左心室压力左心室压力左心室容积左心室容积舒张功能不全舒张功能不全高血压高血压 高龄高龄左心室肥厚左心室肥厚向心性重构向心性重构收缩功能不全收缩功能不全心梗、心肌病、心梗、心肌病、容量负荷过重容量负荷过重高血压高血压离心性重构离心性重构Zile MR,Brutsaert DL.Circulation.2002;105;1387-1393.压力高，压力高，容积小容积小机制心衰时心衰时正常时正常时收缩期延长收缩期延长有效舒张有效舒张期更短期更短等容舒张等容舒张期延长期延长收缩期收缩期舒张期舒张期有效舒有效舒张期张期（EAEA 间期）间期）EA四、有效舒张期的改变四、有效舒张期的改变机制机制收缩期收缩期舒张期舒张期EA等容舒等容舒张期张期长长心室心室因素因素心房心房因素因素PR间期间期过长过长/短短影响影响E/A间期（有间期（有效舒张期）效舒张期）机制机制1 1、心衰患者舒张期缩短、心衰患者舒张期缩短 舒张期相对缩短舒张期相对缩短 收缩功能下降，收缩功能下降，收缩期延长收缩期延长 有效舒张期缩短有效舒张期缩短 A.A.等容舒张期延长等容舒张期延长 B.PRB.PR短：短：A A峰切尾峰切尾 PRPR长：长：E E峰切尾峰切尾心衰时心衰时机制机制心衰时心衰时正常时正常时收缩期延长收缩期延长有效舒张有效舒张期更短期更短等容舒张等容舒张期延长期延长收缩期收缩期舒张期舒张期有效舒有效舒张期张期（EAEA 间期）间期）EA机制机制2.E峰受损 心室肌肥厚、僵硬、心室肌肥厚、僵硬、限制、心包、年龄，均限制、心包、年龄，均可引起心室充盈受损可引起心室充盈受损收缩期收缩期舒张期舒张期快速快速充盈充盈缓慢缓慢充盈充盈机制机制2.E2.E峰受损峰受损 心室肌肥厚、僵硬、限心室肌肥厚、僵硬、限制、心包、年龄，均可引制、心包、年龄，均可引起心室充盈受损起心室充盈受损收缩期收缩期舒张期舒张期快速快速充盈充盈缓慢缓慢充盈充盈青青年年中年中年老老年年机制机制3.3.心房因素心房因素n n心房的辅助泵作用约占舒心房的辅助泵作用约占舒张期功能的张期功能的30%30%n n心房肌纤维化、房颤、房心房肌纤维化、房颤、房室间期不良，均可导致心室间期不良，均可导致心房辅助泵功能下降房辅助泵功能下降，影响影响舒张功能舒张功能机制机制4.PR4.PR间期过长间期过长/短可使有效舒张期短可使有效舒张期（EAEA间期）明显缩短间期）明显缩短n n此时此时PRPR间期的不适当，可使间期的不适当，可使EAEA间间期更短，舒张功能受损更重期更短，舒张功能受损更重 （1 1AVAV间期过短间期过短：A A峰被切尾，峰被切尾，E E峰峰A A峰（有效舒张期）缩短峰（有效舒张期）缩短（2 2）AVAV间期过长间期过长：E E峰被峰被A A峰切尾峰切尾 （EAEA融合），融合），E E峰峰A A峰（有效舒峰（有效舒 张期）缩短张期）缩短 AVAV间期过短间期过短QAQAEAEA间期缩短间期缩短AVAV间期过长间期过长QAQAEAEA间期缩短间期缩短机制机制主要内容主要内容uu舒张性心衰的流行病学舒张性心衰的流行病学uu舒张性心衰的机制（细胞、分子学机制）舒张性心衰的机制（细胞、分子学机制）uu舒张性心衰的临床表现舒张性心衰的临床表现uu舒张性心衰的诊断方法舒张性心衰的诊断方法uu舒张性心衰的定义舒张性心衰的定义uu舒张性心衰的治疗舒张性心衰的治疗临床表现临床表现n n症状和体征包括呼吸症状和体征包括呼吸困难、咳嗽、心肺听困难、咳嗽、心肺听诊异常。诊异常。n n同时也可能有右心衰同时也可能有右心衰竭的征象，包括颈静竭的征象，包括颈静脉怒张等脉怒张等参数参数收缩性心衰收缩性心衰舒张性心衰舒张性心衰病史病史 冠心病冠心病 高血压高血压 糖尿病糖尿病 瓣膜性心脏病瓣膜性心脏病 阵发性呼吸困难阵发性呼吸困难+体格检查体格检查 心界扩大心界扩大 心音低钝心音低钝 S3 S3 奔马律奔马律 S4 S4 奔马律奔马律 高血压高血压 瓣膜返流瓣膜返流 啰音啰音 水肿水肿 颈静脉充盈颈静脉充盈+胸部胸部X X线线(X-ray)(X-ray)心脏扩大心脏扩大 肺淤血肺淤血+临床表现临床表现主要内容主要内容uu舒张性心衰的定义舒张性心衰的定义uu舒张性心衰的流行病学舒张性心衰的流行病学uu舒张性心衰的机制（细胞、分子学机制）舒张性心衰的机制（细胞、分子学机制）uu舒张性心衰的临床表现舒张性心衰的临床表现uu舒张性心衰的诊断方法舒张性心衰的诊断方法uu舒张性心衰的治疗与预后舒张性心衰的治疗与预后诊断方法诊断方法n n病史、临床检查、心脏功能降低的客观指标。病史、临床检查、心脏功能降低的客观指标。n n症状和体征包括呼吸困难、咳嗽、心肺听诊异症状和体征包括呼吸困难、咳嗽心肺听诊异常。同时也可能有右心衰竭的征象，包括颈静常。同时也可能有右心衰竭的征象，包括颈静脉怒张等。脉怒张等。n n血流动力学标准包括：左室舒张功能降低、左血流动力学标准包括：左室舒张功能降低、左室舒张顺应性显著降低，左室充盈压力增加。室舒张顺应性显著降低，左室充盈压力增加。n n诊断舒张性心力衰竭必须要有客观的证据。n n由于通常不用侵入性检查方法，客观的诊断证据常依据非侵入性检查方法得出，因而有一定的局限性。n n最重要的依据来自于组织多普勒超声，包括心脏功能和结构参数。诊断方法诊断方法舒张性心力衰竭的诊断标准舒张性心力衰竭的诊断标准 主要标准主要标准1.1.临床临床 心衰证据心衰证据弗莱明翰标准弗莱明翰标准(2(2个主要或个主要或1 1个主要个主要2 2个次要标准个次要标准)波士顿标准波士顿标准 (5-7(5-7分分:可能可能HF;8-12HF;8-12分分:确诊确诊HF)HF)血浆血浆BNPBNP升高升高 (400 pg/ml(400 pg/ml3 3)或胸部或胸部X-X-线示肺淤血线示肺淤血心肺运动试验示肺功能减弱心肺运动试验示肺功能减弱2.2.LVEFLVEF及心腔大小正常及心腔大小正常3.3.左心室舒张、充盈异常，舒张期僵硬左心室舒张、充盈异常，舒张期僵硬明确证据明确证据1.1.左心室肥厚或向心性重构左心室肥厚或向心性重构2.2.左房扩大左房扩大(无房颤无房颤)3.3.多普勒超声心动图或导管检查有舒张功能不全的证据多普勒超声心动图或导管检查有舒张功能不全的证据诊断方法诊断方法HF的症状或体征的症状或体征LVEF 50%且且 左心室舒张末期容积指数左心室舒张末期容积指数(LVED VI)12 mmHg或或左心室舒张末压左心室舒张末压16 mmHg组织多普勒组织多普勒NT proBNP 220 pg/mlBNP 200 pg/mlE/E 1515 E/E 8超声血流多普勒超声血流多普勒:.E/A DT.肺静脉血流肺静脉血流.左房扩大左房扩大.左心室肥厚左心室肥厚.房颤房颤NT proBNP 220 pg/mlor BNP 200 pg/ml舒张性心衰舒张性心衰组织组织多普勒多普勒E/E 8 2007ESC2007ESC诊断流程诊断流程无创性检查UCGUCG：左室充盈方式的评价左室充盈方式的评价 肺静脉、跨二尖瓣和心室充盈情况反映了左室舒张功能。常规测肺静脉、跨二尖瓣和心室充盈情况反映了左室舒张功能。常规测量跨二尖瓣血流速度，在此基础上，定义了量跨二尖瓣血流速度，在此基础上，定义了3 3种不同的充盈方式，种不同的充盈方式，并以此作为舒张功能障碍分级的基础。并以此作为舒张功能障碍分级的基础。n n舒张功能障碍早期，左室舒张降低，引起舒张功能障碍早期，左室舒张降低，引起E E峰流速降低，峰流速降低，A A峰流速增加。峰流速增加。E/AE/A比值减小，其是比值减小，其是舒张功能障碍的典型表现舒张功能障碍的典型表现。n n随着心脏舒张功能降低，左房压力增加，舒张早期跨二尖瓣随着心脏舒张功能降低，左房压力增加，舒张早期跨二尖瓣压力阶差增加，压力阶差增加，E E峰速度增加，峰速度增加，E/AE/A比值进而趋于正常，其比值进而趋于正常，其被称为被称为左室舒张假性正常化左室舒张假性正常化。n n当心衰进一步加重，左房压力显著增加，舒张早期跨二尖瓣当心衰进一步加重，左房压力显著增加，舒张早期跨二尖瓣压力阶差增加，导致压力阶差增加，导致E E峰速度超正常化。峰速度超正常化。诊断方法诊断方法诊断方法诊断方法n n由于二尖瓣血流速度单独不能用于区分假性正常由于二尖瓣血流速度单独不能用于区分假性正常或正常的充盈方式，需要应用额外的检察方法，或正常的充盈方式，需要应用额外的检察方法，最佳的和最简单的方法是测量二尖瓣环速度最佳的和最简单的方法是测量二尖瓣环速度（EE），假性正常化的患者），假性正常化的患者EE值降低。值降低。n n简单来说，简单来说，EE是反映左室舒张早期充盈容积的是反映左室舒张早期充盈容积的指数，跨二尖瓣指数，跨二尖瓣E E峰反映跨二尖瓣压力阶差，如果峰反映跨二尖瓣压力阶差，如果跨二尖瓣跨二尖瓣E E峰高，而峰高，而EE峰低，提示跨二尖瓣压力阶峰低，提示跨二尖瓣压力阶差较大，而左室充盈容积较小，提示左室僵硬度差较大，而左室充盈容积较小，提示左室僵硬度增加，顺应性降低，提示左室舒张功能降低。增加，顺应性降低，提示左室舒张功能降低。诊断方法诊断方法左室充盈压的评价左室充盈压的评价左室充盈压的评价左室充盈压的评价E/EE/E是目前临床应用最广泛最佳的非侵入性测量方法。是目前临床应用最广泛最佳的非侵入性测量方法。是目前临床应用最广泛最佳的非侵入性测量方法。是目前临床应用最广泛最佳的非侵入性测量方法。左房压力增加时，左房压力增加时，左房压力增加时，左房压力增加时，E/EE/E比值增大提示两种情况：比值增大提示两种情况：比值增大提示两种情况：比值增大提示两种情况：E E峰增大：提示跨二尖瓣压差增大，峰增大：提示跨二尖瓣压差增大，峰增大：提示跨二尖瓣压差增大，峰增大：提示跨二尖瓣压差增大，EE峰减小：提示左室舒张减慢，最小舒张压增高；峰减小：提示左室舒张减慢，最小舒张压增高；峰减小：提示左室舒张减慢，最小舒张压增高；峰减小：提示左室舒张减慢，最小舒张压增高；E E峰增大，峰增大，峰增大，峰增大，EE峰减小提示左房压力增大。该指标不受年龄增加的影响，是峰减小提示左房压力增大。该指标不受年龄增加的影响，是峰减小提示左房压力增大。该指标不受年龄增加的影响，是峰减小提示左房压力增大。该指标不受年龄增加的影响，是反映充盈压的指标。反映充盈压的指标。反映充盈压的指标。反映充盈压的指标。当当当当E/EE/E值值值值1515，提示左室充盈压，提示左室充盈压，提示左室充盈压，提示左室充盈压15mmHg15mmHg；当；当；当；当E/EE/E值值值值88，提示充盈压，提示充盈压，提示充盈压，提示充盈压正常。正常。正常。正常。E/EE/E值在值在值在值在815815之间提示应考虑其他原因影响之间提示应考虑其他原因影响之间提示应考虑其他原因影响之间提示应考虑其他原因影响LVEDPLVEDP。需要注。需要注。需要注。需要注意的是，意的是，意的是，意的是，EE值是经由组织多普勒超声测得的，当应用二维超声检测的值是经由组织多普勒超声测得的，当应用二维超声检测的值是经由组织多普勒超声测得的，当应用二维超声检测的值是经由组织多普勒超声测得的，当应用二维超声检测的平均速度值较峰值速度低平均速度值较峰值速度低平均速度值较峰值速度低平均速度值较峰值速度低20%30%20%30%。诊断方法诊断方法n n血生化标记物血生化标记物n nBNPBNP升高：支持心衰，但升高：支持心衰，但一般不单独用于评价心衰一般不单独用于评价心衰n nBNPBNP正常：不诊断心衰，正常：不诊断心衰，其他心脏或非心衰疾病可其他心脏或非心衰疾病可以考虑以考虑诊断方法诊断方法n nHFPEFHFPEFHFPEFHFPEF的排除标准的排除标准的排除标准的排除标准n n1 1、如患者述呼吸困难，不伴体液负荷，、如患者述呼吸困难，不伴体液负荷，BNPBNP100pg/ml,100pg/ml,或或NT-NT-proBNPproBNP120pg/ml120pg/ml，可排除任何形式的心衰，可排除任何形式的心衰n n2 2、如、如LVEFLVEF50%50%，LVEDV1LVEDV176ml/M76ml/M2 2,无无AF,AF,无心房扩张，无无心房扩张，无LVHLVH，无低，无低的的TDSTDS或高的或高的TD E/E,HFPEFTD E/E,HFPEF的诊断可以除外的诊断可以除外。如何排除LVEF正常的HF HFNEFHFNEF是一个最难鉴别的呼吸困难性疾病，尤其是无液体潴留体征时。是一个最难鉴别的呼吸困难性疾病，尤其是无液体潴留体征时。如果无体液潴留体征的呼吸困难患者其如果无体液潴留体征的呼吸困难患者其NTNTproBNPproBNP120pg120pgmlml或或BNPlOOpgBNP50LVEF50 、LVEDVI76mLLVEDVI76mLm m2 2 、病人无心房颤动、心房扩张，左室肥厚，、病人无心房颤动、心房扩张，左室肥厚，低低TD STD S或高或高TD ETD EE E，即可排除，即可排除HFNEFHFNEF的诊断。的诊断。主要内容主要内容uu舒张性心衰的定义舒张性心衰的定义uu舒张性心衰的流行病学舒张性心衰的流行病学uu舒张性心衰的机制舒张性心衰的机制uu舒张性心衰的临床表现舒张性心衰的临床表现uu舒张性心衰的诊断方法舒张性心衰的诊断方法uu舒张性心衰的治疗与预后舒张性心衰的治疗与预后治疗与预后治疗与预后治疗总评价治疗总评价1.1.1.1.有效治疗方法目前没有肯定：有效治疗方法目前没有肯定：有效治疗方法目前没有肯定：有效治疗方法目前没有肯定：2.2.2.2.为证实与收缩性心衰治疗相同，临床试验正在进行为证实与收缩性心衰治疗相同，临床试验正在进行为证实与收缩性心衰治疗相同，临床试验正在进行为证实与收缩性心衰治疗相同，临床试验正在进行3.3.3.3.因可应用资料有限，目前给出肯定的推荐尚有困难因可应用资料有限，目前给出肯定的推荐尚有困难因可应用资料有限，目前给出肯定的推荐尚有困难因可应用资料有限，目前给出肯定的推荐尚有困难4.4.44.目前似乎已有理由用收缩功能减退药物缓解症状目前似乎已有理由用收缩功能减退药物缓解症状目前似乎已有理由用收缩功能减退药物缓解症状目前似乎已有理由用收缩功能减退药物缓解症状n n治疗要点：治疗要点：1.1.1.1.控制血压控制血压控制血压控制血压2.2.2.2.利尿减少充血症状和体征利尿减少充血症状和体征利尿减少充血症状和体征利尿减少充血症状和体征3.3.3.3.避免心率加速避免心率加速避免心率加速避免心率加速DHF的治疗原则的治疗原则n n减慢心率减慢心率,控制房颤控制房颤,恢复正常心律恢复正常心律;n n治疗肺充血治疗肺充血;n n去除引起去除引起DHFDHF的因素的因素:如积极控制血压改善心肌缺血如积极控制血压、改善心肌缺血,严重房室传导阻滞者应安装房室顺序起搏器严重房室传导阻滞者应安装房室顺序起搏器;n n松弛心肌松弛心肌,逆转心肌肥厚逆转心肌肥厚,消退心肌纤维化消退心肌纤维化治疗方法治疗方法n n1 1、积极控制血压、积极控制血压n n2 2、控制房颤心率和心律、控制房颤心率和心律n n3 3、应用利尿剂、应用利尿剂n n4 4、血运重建、血运重建n n5 5、逆转左室肥厚，改善舒张功能、逆转左室肥厚，改善舒张功能n n6 6、地高辛、地高辛n n 不推荐用于舒张性心衰不推荐用于舒张性心衰n n7 7、如同时有收缩性心衰，则以治疗后者为主、如同时有收缩性心衰，则以治疗后者为主n n 受体n n 钙拮抗剂n n ACEIn n ARBn n 利尿剂n n 醛固酮拮抗剂六种药物可用六种药物可用：治疗与预后治疗与预后美国心衰协会美国心衰协会2006年指南治疗推荐年指南治疗推荐 低钠饮食低钠饮食 C 容量过度复核患者使用噻嗪类或襻利尿剂容量过度复核患者使用噻嗪类或襻利尿剂 C 使用使用ARBs或或ACEIs ARBs:B,ACEI:C 合并冠心病或糖尿病患者使用合并冠心病或糖尿病患者使用ACEIs或或ARBs C 使用使用阻滞剂阻滞剂 心肌梗死史心肌梗死史 A 高血压高血压 B 需要控制心室率的心房颤动需要控制心室率的心房颤动 B 使用使用CCB diltilzem或或verapamil用于用于阻滞剂不能耐受的心房颤动阻滞剂不能耐受的心房颤动 C 心绞痛症状心绞痛症状 A 高血压高血压 C治疗与预后治疗与预后DHF治疗治疗的药物的药物n n钙离子拮抗剂(CCB)b级推荐n n钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂(CCB)(CCB)CCB CCB 是治疗是治疗是治疗是治疗DHFDHF的有效药物的有效药物的有效药物的有效药物,对伴有心绞痛、高血压、心律失常者疗效更佳。对伴有心绞痛、高血压、心律失常者疗效更佳。对伴有心绞痛、高血压、心律失常者疗效更佳。对伴有心绞痛、高血压、心律失常者疗效更佳。n n有研究认为有研究认为有研究认为有研究认为CCB(CCB(尤其是维拉帕米尤其是维拉帕米尤其是维拉帕米尤其是维拉帕米)能改善高血压患者的舒能改善高血压患者的舒能改善高血压患者的舒能改善高血压患者的舒张期充盈和张期充盈和张期充盈和张期充盈和DHFDHF患者的运动能力患者的运动能力患者的运动能力患者的运动能力,维拉帕米对部分维拉帕米对部分维拉帕米对部分维拉帕米对部分DHFDHF患患患患者可能有效。美国心脏病学会者可能有效。美国心脏病学会者可能有效。美国心脏病学会者可能有效。美国心脏病学会/美国心脏协会美国心脏协会美国心脏协会美国心脏协会(ACC/AHA)(ACC/AHA)指南也对指南也对指南也对指南也对CCB CCB 做了做了做了做了b b级推荐。级推荐。级推荐。级推荐。DHF治疗治疗的药物的药物n n血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACE I)和和血管紧血管紧张素张素受体阻滞剂受体阻滞剂(ARB)n n血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素(Ang(Ang)可使成纤维细胞增殖合成胶原可使成纤维细胞增殖合成胶原可使成纤维细胞增殖合成胶原可使成纤维细胞增殖合成胶原,使心肌肥大使心肌肥大使心肌肥大使心肌肥大,僵硬度增大僵硬度增大僵硬度增大僵硬度增大,ACE I,ACE I通过抑制通过抑制通过抑制通过抑制AngAng生成生成生成生成,减弱减弱减弱减弱上述效应。上述效应。上述效应。上述效应。ARB ARB 特异性地作用于血管紧张素特异性地作用于血管紧张素特异性地作用于血管紧张素特异性地作用于血管紧张素受体受体受体受体,具有具有具有具有与与与与ACE IACE I相似的改善相似的改善相似的改善相似的改善DHFDHF的作用的作用的作用的作用,Yamamoto,Yamamoto 等研究发现等研究发现等研究发现等研究发现,ACE IACE I与与与与ARBARB可以相同程度地减轻左室重量指数可以相同程度地减轻左室重量指数可以相同程度地减轻左室重量指数可以相同程度地减轻左室重量指数DHF治疗治疗的药物的药物n n-受体阻滞剂受体阻滞剂 n n -受体阻滞剂可以减慢心率受体阻滞剂可以减慢心率受体阻滞剂可以减慢心率受体阻滞剂可以减慢心率,延长充盈时间延长充盈时间延长充盈时间延长充盈时间,减少心肌减少心肌减少心肌减少心肌耗氧和缺血作用耗氧和缺血作用耗氧和缺血作用耗氧和缺血作用,从而改善心室舒张功能及逆转左室肥厚从而改善心室舒张功能及逆转左室肥厚从而改善心室舒张功能及逆转左室肥厚从而改善心室舒张功能及逆转左室肥厚;还可以抑制交感神经还可以抑制交感神经还可以抑制交感神经还可以抑制交感神经,扩张血管扩张血管扩张血管扩张血管,降低后负荷降低后负荷降低后负荷降低后负荷,抑制肾素抑制肾素抑制肾素抑制肾素-血血血血管紧张素管紧张素管紧张素管紧张素-醛固酮系统的作用醛固酮系统的作用醛固酮系统的作用醛固酮系统的作用,减轻钠水潴留减轻钠水潴留减轻钠水潴留减轻钠水潴留n n利尿剂利尿剂n 利尿剂的作用主要是减少血容量和回心血量利尿剂的作用主要是减少血容量和回心血量利尿剂的作用主要是减少血容量和回心血量利尿剂的作用主要是减少血容量和回心血量,减减减减轻肺淤血。由于左室壁僵硬、顺应性下降轻肺淤血。由于左室壁僵硬、顺应性下降轻肺淤血。由于左室壁僵硬、顺应性下降轻肺淤血。由于左室壁僵硬、顺应性下降,舒张容舒张容舒张容舒张容量减少量减少量减少量减少,左室只能通过足够的舒张期压力才能保证左室只能通过足够的舒张期压力才能保证左室只能通过足够的舒张期压力才能保证左室只能通过足够的舒张期压力才能保证舒张末期有足够的容量舒张末期有足够的容量舒张末期有足够的容量舒张末期有足够的容量,以保证心排出量以保证心排出量以保证心排出量以保证心排出量DHF治疗治疗的药物的药物n n硝酸酯类制剂硝酸酯类制剂n n此类药物可扩张血管此类药物可扩张血管此类药物可扩张血管此类药物可扩张血管,减轻舒张期负荷减轻舒张期负荷减轻舒张期负荷减轻舒张期负荷,改善心肌改善心肌改善心肌改善心肌缺血缺血缺血缺血,n n降低升高的左室充盈压降低升高的左室充盈压降低升高的左室充盈压降低升高的左室充盈压,减轻肺淤血减轻肺淤血减轻肺淤血减轻肺淤血n n洋地黄类药物洋地黄类药物n n射血分数正常的患者应用地高辛将增加心肌收缩射血分数正常的患者应用地高辛将增加心肌收缩射血分数正常的患者应用地高辛将增加心肌收缩射血分数正常的患者应用地高辛将增加心肌收缩力和心肌耗氧量力和心肌耗氧量力和心肌耗氧量力和心肌耗氧量,抑制舒张期心肌细胞内钙离子的抑制舒张期心肌细胞内钙离子的抑制舒张期心肌细胞内钙离子的抑制舒张期心肌细胞内钙离子的清除清除清除清除,加重心肌弛张功能的损害加重心肌弛张功能的损害加重心肌弛张功能的损害加重心肌弛张功能的损害,故不应用于故不应用于故不应用于故不应用于DHFDHF但在快速心房颤动或心房扑动时但在快速心房颤动或心房扑动时但在快速心房颤动或心房扑动时但在快速心房颤动或心房扑动时,地高辛对控制心地高辛对控制心地高辛对控制心地高辛对控制心室率有着很重要的室率有着很重要的室率有着很重要的室率有着很重要的DHF 治疗的新思路治疗的新思路n n1、MCC-135(calderet)可通过阻断钠钾交换增强心肌细胞肌浆网钙的摄取,减轻心肌细胞钙超载,改善心脏舒张功能n n2、他汀类药物可以降低DHF患者的病死率,其原因可能为抗心肌纤维化、轻度降血压及增加动脉壁的顺应性 Owan TE et al.N Engl J Med.2006;355:251-259;Bhatia RS et al.N Engl J Med.2006;355:260-269.预后：死亡率预后：死亡率29322225治疗与预后治疗与预后射血分数正常的患者射血分数正常的患者射血分数正常的患者射血分数正常的患者射血分数降低的患者射血分数降低的患者射血分数降低的患者射血分数降低的患者危险病例数危险病例数年年生存率生存率预后：五年生存率：预后：五年生存率：DHF的5年病死率约为50%,与收缩性心力衰竭类似治疗与预后治疗与预后再住院率 Hogg K et al.J Am Coll Card.2004;43:317-327.再住院率再住院率 (%)(%)PhilbinPhilbin et al et alMalkiMalki et al et alSmith et alSmith et alDautermanDauterman et et al al舒张性心衰舒张性心衰(HF-PEF)(HF-PEF)4444262646465858收缩性心衰收缩性心衰(SHF)(SHF)4242333346465858治疗与预后治疗与预后小小 结结uu舒张性心衰的舒张性心衰的名称与定义名称与定义uu舒张性心衰的舒张性心衰的流行病学流行病学uu舒张性心衰的舒张性心衰的机制机制uu舒张性心衰的舒张性心衰的临床表现临床表现uu舒张性心衰的舒张性心衰的诊断方法诊断方法uu舒张性心衰的舒张性心衰的治疗与预后治疗与预后n nDHFDHFDHFDHF在心力衰竭中所占比例高，但其诊断较困难，并且无在心力衰竭中所占比例高，但其诊断较困难，并且无在心力衰竭中所占比例高，但其诊断较困难，并且无在心力衰竭中所占比例高，但其诊断较困难，并且无明确的治疗策略。目前认为，具有心力衰竭症状或体征而明确的治疗策略。目前认为，具有心力衰竭症状或体征而明确的治疗策略。目前认为，具有心力衰竭症状或体征而明确的治疗策略。目前认为，具有心力衰竭症状或体征而LVEFLVEFLVEFLVEF代偿代偿代偿代偿(preserved)(preserved)(preserved)(preserved)或相对正常或相对正常或相对正常或相对正常(relative norma1)(relative norma1)(relative norma1)(relative norma1)并有并有并有并有舒张功能减退者即为舒张功能减退者即为舒张功能减退者即为舒张功能减退者即为DHFDHFDHFDHF。诊断上除了临床症状和体征评。诊断上除了临床症状和体征评。诊断上除了临床症状和体征评。诊断上除了临床症状和体征评价，主要依靠超声心动图进行左室收缩和舒张功能的评价，价，主要依靠超声心动图进行左室收缩和舒张功能的评价，价，主要依靠超声心动图进行左室收缩和舒张功能的评价，价，主要依靠超声心动图进行左室收缩和舒张功能的评价，并可应用血并可应用血并可应用血并可应用血BNPBNPBNPBNP或或或或NT-proBNPNT-proBNPNT-proBNPNT-proBNP水平测定结合超声心动图检查水平测定结合超声心动图检查水平测定结合超声心动图检查水平测定结合超声心动图检查明确或排除心力衰竭的诊断。明确或排除心力衰竭的诊断。明确或排除心力衰竭的诊断。明确或排除心力衰竭的诊断。治疗上应对高血压患者进行积极的降压治疗，治疗上应对高血压患者进行积极的降压治疗，治疗上应对高血压患者进行积极的降压治疗，治疗上应对高血压患者进行积极的降压治疗，RAASRAASRAASRAAS阻断剂阻断剂阻断剂阻断剂可能有益；利尿剂可有效改善症状；心房颤动伴快速心室可能有益；利尿剂可有效改善症状；心房颤动伴快速心室可能有益；利尿剂可有效改善症状；心房颤动伴快速心室可能有益；利尿剂可有效改善症状；心房颤动伴快速心室率患者控制心室率；对于伴有冠心病的率患者控制心室率；对于伴有冠心病的率患者控制心室率；对于伴有冠心病的率患者控制心室率；对于伴有冠心病的DHFDHFDHFDHF患者如伴有症患者如伴有症患者如伴有症患者如伴有症状或有明确心肌缺血对心功能产生不良影响，可以行冠状状或有明确心肌缺血对心功能产生不良影响，可以行冠状状或有明确心肌缺血对心功能产生不良影响，可以行冠状状或有明确心肌缺血对心功能产生不良影响，可以行冠状动脉血运重建；地高辛作为强心剂改善动脉血运重建；地高辛作为强心剂改善动脉血运重建；地高辛作为强心剂改善动脉血运重建；地高辛作为强心剂改善DHFDHFDHFDHF患者症状，以患者症状，以患者症状，以患者症状，以及对伴有心房颤动的患者进行转复和维持窦性心律治疗的及对伴有心房